北京世纪坛医院-就医指南-医保指南-医保就诊小知识--“特殊病种”就诊
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医保就诊小知识--“特殊病种”就诊
&&发表日期：日8:27&&&
来源：医疗保险办公室
作者：王　丹
&&&本页责编：王占荣，原驰
1．“特殊病种”的申请范围
参加北京市基本医疗保险的参保人员，符合以下情况可以提出“特殊病种”申请：
患恶性肿瘤需放射治疗或化学治疗
肾功能不全需长期肾透析治疗
肾移植术后需长期服用抗排异药治疗
门诊治疗血友病
再生障碍性贫血治疗
肝移植术后抗排异治疗
2．“特殊病种”如何选择医院
1) “特殊病种”定点医疗机构只能确定一家。
2) 参保人员可在本人选定就医的二、三级定点医疗机构或专科、中医、A类定点医疗机构中，确定一家作为“特殊病种”定点医疗机构。
3) 异地安置或长期派驻外地工作的患“特殊病种”的参保人员，可在个人选择的两家当地医疗保险定点机构中，认定一家作为异地“特殊病种”定点医院。
3．“特殊病种”的申批流程
如选定北京世纪坛医院为“特殊病种”定点医院，参保人员需持我院医生开具的“诊断证明书”和“患者社保卡”，到医保办领取《北京市城镇居民特殊病种申报审批单》，由专科医生填写病情确诊情况，经医保办核实盖章，再携带审批单、社保卡和诊断证明书，到患者单位、区县医保经办机构办理相关审批手续。
特殊病申请批准后，特病信息会输入社保卡。参保人员需将审批单第三联“医疗机构联”交到我院医保办。
特殊病种每次审批周期为360天，批准期限到期前，参保人员需再次办理特殊病种的审批手续。
4．门诊“特殊病种”注意事项
1) 门诊特殊病待遇，仅限在审批的特殊病定点医疗机构。
2) 持社保卡在门诊挂“特种病”号时，需建立门诊“特殊病种病历”，加盖特殊病种印章。
3) 患者就医情况，由临床医生填写到“特殊病种病历”中。
4) 就诊结束，持社保卡、处方、化验单、诊疗单，到门诊一层特种病结算窗口交费。
5．“特殊病种”的待遇
1) 在门诊因特殊病种病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品享受住院医疗费报销待遇。
2) 特殊病种一个结算周期内只收取一个起付线。
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安徽省直医保特殊病种门诊政策和流程介绍
发表日期：
　　特殊病门诊简单解释：对患有冠心病、高血压病三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后等八种病的省直参保人员，申请了特殊病门诊后，每月在门诊定点医院针对特殊病发生的门诊费用，可以比照住院的政策报销（不同医院每月报销上限有所不同）。举例来说，如果某人患有糖尿病，申请了安徽省中医学院的特殊病门诊后，每月到中医学院拿糖尿病的药，那么前600元不能报销（相当于住院的门槛费），其余费用可以每月报销400元。&　　特殊病门诊申请流程：1、准备能证明患有特种病的出院小结等材料，填写《特殊病种门诊申请表》，到三级医院诊断盖章；2、带以下材料到拟申请的门诊定点医院的医保办办理：①《特殊病种门诊申请表》；②社保卡；③身份证；④一张一寸照片；⑤申请高血压的要带出院小结（三级、二级医院都可以）；3、由定点医院到省医保中心代为办理，办理成功后本人到定点医院领取特种病门诊卡后，即可享受，以后每次带特种病门诊卡到定点医院拿特殊病的药可以享受报销。&　　填表说明：1、“医疗保险号个人不必填写。2、根据病情按“特殊病种范围”规范填写“申请病种名称”（冠心病、高血压病三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后）。3、“三级定点医院诊断结论”个人不需填写（需在合肥三级医院签订、精神病由精神病专科医院鉴定，异地安置人员也可以在异地三级医院鉴定）。4、“申请门诊定点医院名称”必填，个人可自愿选择一家省直基本医疗保险定点机构（异地安置人员可选择异地三个定点医院中的一个）。5、“定点医院意见”由特殊病种门诊定点医院签署意见。&　　如何变更慢特病定点医院：于每年的12.1-12.15日将本人的《慢特病就诊卡》交新选择的定点医院医保办，由医院医保办到省医保办理变更，月底或次月初到医保办领取新的《慢特病就诊卡》，并于次月在新选择的医院享受相应待遇。&　　附件：《安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表》&&&　　&&　　&&　　人教处咨询电话：，&& 联系人：张艳辉 2号楼326房间&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&& 省医疗保险基金管理中心&　　&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &2006年2月印刷&
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地址:安徽省合肥市蜀山湖路350号
邮编:230031北京大学第三医院医保患者门诊就诊须知-更新版
作者：沈扬
&&来自：本网&&时间： &&文章点击率：&&栏目点击率：
北京大学第三医院医保患者门诊就诊须知-更新版
尊敬的医疗保险患者：
当您在我院门诊就医时，请注意以下须知：
(一)医保患者门诊就医流程：
1.先到门诊楼一层办卡窗口，办理北医三院“就医卡”，并在本窗口和“社保卡”进行关联后再到挂号窗口挂号。挂号时请务必出示“就医卡”和“社保卡”挂号。
2.科室就诊时给医生出示“就医卡”与“社保卡”。
3.到收费处交费时，请务必出示“社保卡”时实结算（生育除外）。如果参保人员只使用北医三院“就医卡”交费，所发生费用则全由个人自费承担，医保基金不予支付。
(二)医保患者门诊开药规定：根据医保政策要求
1.开药种类：每次每张处方西药不超过5种、中药不超过3种。
2.开药量：
（1）急诊病不超过三日药量、慢性病不超过七日量、行动不便者可开两周
（2）对病情稳定需长期服用同一类药物的以下十种疾病，可放宽到不超过
一个月量（高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大）
（3）以上十种疾病的伴随症或并发症需要长期服用同一类药物的，开药量可放宽到不超过一个月量。例如：冠心病患者伴有高脂血症、糖尿病患者继发周围血管病变、周围神经病变、眼病、肾病；高血压患者继发肾病等。
（4）参保人员服药期内 重复开药、超量开药，医保中心均不予报销。
（5）参保人员使用医保目录以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，需患者同意签字方可使用，费用由个人自费。
（6）参保人员需要外购药品时，持医生开出的处方到门诊楼一层盖章处审核盖章，然后到医保定点药店购药，方可报销。
注：重复开药，指当参保人员在所取药品还有剩余超过5天以上的药量时，在同一家医院又开具同一种药品，则视为重复开药。
3.& 开药人员
（1） 强调实名制就医，“见人见病”医师才会给您开药。
（2） 当参保人员病情稳定需长期服用同类药品，但因患有精神病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可委托家属代开药。代开药者须持患者身份证、社保卡，以及确诊医院的门诊病历或出院诊断证明。
4、医疗保险审核拒付原则和处理办法
& 拒付处理原则
（1）拒付全部费用：
&&&& 将违规费用全部拒付，含乙类项目的个人先行负担部分。包括：靠收费；加收费有误；分解收费；申报项目与实际应用项目不符（实际应用项目不在医疗保险支付范围内）；申报数量有误等情况。
（2）拒付医保内费用：
&&&& 将违规费用中的医疗保险范围内金额拒付。包括：超医保药品目录限制；开药超量；超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗；不合理用药；不合理使用材料、检查、治疗；申报项目与实际应用项目不符（二者均在医保支付范围内）等情况。
&& （3）拒付数量的计算方法：
&&&& 对于超量开药的情况，在拒付时需考虑药品最小包装的问题，即计算出符合开药量规定的最小包装数量，拒付超出最小包装量的药品金额。
& 对有关问题的进一步明确
&& （1）提前开药的问题
&&&& 在实际工作中，经常遇到参保人员提前开药的问题，即在上次开出的药没有用完的情况下，再次到医院开具同一个药品，导致累计药量过多的情况。由于目前医疗保险开药量规定“急三慢七，行动不便两周量，十种慢性病可放宽到不超过一个月量”都是指单次就医而言，对上述提前开药的情况如何处理，在政策中并未明确。
（2）在目前的实际审核工作中，为了保证参保人员用药的连续性，同时防止个别人员利用政策漏洞多次开药、囤药、倒药等不良行为的出现，对于提前开药的问题暂按以下办法处理：
对于参保人员在开出的药品还有5天以上的药量时，再次到同一家医院开具同一个药品的，视为异常情况。在审核时对累计超量部分的医保内费用进行拒付。
备注：此第四段内容文字摘录政策原文。
(三)门诊触摸屏查询系统使用须知
1.门诊触摸屏查询系统的用途
触摸屏界面显示：信息查询 综合服务 报告打印 出诊信息。患者可根据自
身需求进行查询。
2.门诊触摸屏查询系统得安装位置
门诊楼的二层、三层、四层大厅的中央部位均设有自助电子系统。有“自助打印区”字样的提示。
（四）门诊转诊转院治疗程序
1. 因病情需要转诊转院治疗时，须由主治医师以上人员填写“北京市医疗保险转诊单”两联。
2.到新门诊楼一层大厅收费处对面玻璃房子盖章处审核盖章。
3.转诊条件：
①医疗保险患者，转往的医院必须是医疗保险定点的综合、专科或中医医
院。临终病人可转一级医院。
②公费医疗患者，仅限于政府直属卫生系统二、三级综合医院及专科医院。
临终病人可转一级医院。公费医疗患者不能转往军队医院检查治疗。
③ 基层社区医院转诊到我院就诊，需经门诊楼一层盖章处进行登记盖章。
(四)门诊特殊疾病患者须知
特殊疾病种类；六种
（1）恶性肿瘤门诊放化疗、
（2）肾移植、
（3）肾透析、
（4）肾移植或肝移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药、
（5）血友病、
（6）再生障碍性贫血。
附；门诊特种病办理流程及到如何交费；
患者先在新门诊楼一层东侧盖章处领取特病申请单 → 交由就诊科室医师填写完整 → 患者再返回门诊楼一层盖章处审核、盖章 → 带盖章后的特病申请单回患者单位或所属街道审核 → 最后到所属区、县医保中心审核 → 医保中心审核好后，再拿回到我院住院处备案（外科大楼一层特病窗口）
完成特种病申请审批后的患者在我院门诊就医流程提示：
特种病患者在门诊就诊时产生的所有诊疗单据应到外科大楼一层住院处特种病收费窗口交费 → 再返回门诊取药、检查。
（六）急诊患者未用“社保卡”时实交费而使用现金交费后，患者不要担心不能报销，收据可以拿回到医保中心进行手工结算。
（七）急诊患者持续在急诊看24小时后，一定叫医生开急诊留观证明。急诊留观的医疗费按住院医疗费结算。
（八）参保人员门、急诊起付线和一年内最高支付额
1.参保人员在一个自然年度内（1月1日――12月31日）只扣一个起付线；
在职人员1800元，退休人员1300元。
2.超过起付线以上部分，一年内门诊医保基金最高报销到2万元。
（九）老年人及无业居民门、急诊就诊须知
1.老年人及无业居民首次就诊必须在社区就医。要想到上级医院看病，必需经过社区转诊后方可到上级医院就诊，急诊除外。
2.参保人员在一个自然年度内（1月1日――12月31日）只扣一个起付线，起付线是650元。
3.超过起付线以上部分，一年内门诊医保基金最高报销到2000元。
（十）北京市参保儿童须知
1.参保儿童在一个自然年度内（1月1日――12月31日）只扣一个起付线，起付线是650元。
2.超过起付线以上部分，一年内门诊医保基金最高报销到2000元。
（十一）海淀区新型农村合作医疗（简称新农合）：
适用于本区行政区域内具有农业户口的农村居民、中学毕业由农业户口转为城镇户口尚未参加工作的居民、父母为农业户口而本人为城镇户口的新生儿童。住院和特殊病门诊在一个年度内所发生的医疗费用，扣除自费部分后累计在1500元以下（包括1500元），不予补偿；1500元以上部分，三级医院补偿比例为50%，最高补偿额为6万元。符合补偿范围的门诊费用原则上2000元以下（包括2000元）不予补偿，门诊累计最高补偿额为2万元，具体补偿标准由门诊筹资情况而定。
（十二）在职职工和退休人员在本市社区卫生服务机构就医，门诊医疗费用报销比列规定如下
在职职工在本市社区卫生服务机构就医，门诊医疗费用报销比例为90%；在本市社区卫生服务机构以外的其它定点医疗机构就医，门诊医疗费用报销为70%。
70岁以下退休人员在本市社区卫生服务机构就医，门诊医疗费用报销为90%；在本市社区卫生服务机构以外的其它定点医疗机构就医，门诊医疗费报销为85%。
70岁以上退休人员在本市社区卫生服务机构及其他定点医疗机构就医，门诊医疗费报销为90%。
（十三）北京医保患者因病情需要转往异地就诊流程；
请患者在海淀区人社局网站自行打印《北京市基本医疗保险转外就医申请表》，不方便自行打印的患者可以直接到所属区、县社保所领取转外就医表。→ 到医院相关科室找医生填写后签字 → 持表到门诊楼一层盖章处审核盖章 →到区、县社保所审核盖章。
(十四)门（急）诊实时结算票据说明
医疗保险范围内金额 = 总费用－（“自付二” + 自费）
个人自付自费金额 = “自付一” + “自付二” + 自费
“自付一” ： 医保范围内按比例计算个人应负担的金额（其中包括起付金额）;
“自付二” ： 在药品所列目录中凡标有“②”字样的，说明该药品有需要个人负担的医疗费用（如药品：10%或50%；检查费：8%；材料费：30%；人工器官定额报销）;
自费：报销范围（即药品、诊疗、服务设施）以外完全由个人负担的医疗费用和医保不予报销的费用
医疗保险基金支付金额 = （医疗保险范围内金额－起付金额）×报销比例
年度门诊大额余额 =门（急）诊大额基金最高支付限额（封顶线）是指在－个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额。年度封顶线门（急）诊最高2万。
北医三院医疗保险办公室
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