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手术体位引发副损伤的原因分析及预防措施
作者：王宇，杜百茹　王 倩&&&&作者单位：710032 陕西西安，第四军医大学西京医院外科手术室　(△耳鼻咽喉头颈外科，△△骨科)
【关键词】& 手术体位;副损伤;预防措施
&以病人为中心&是现代护理模式的核心。手术体位是患者为适应手术治疗需要所采取的一种强迫体位。手术室护士正确地摆放手术所需体位，既要能满足手术治疗的需要、方便手术医生操作，又要能维持患者的正常生命体征，增进舒适度，避免组织损伤;反之，影响手术操作，造成组织损伤。为减少临床实践中手术体位摆放不合理不正确给病人造成不必要的损伤，现将常用手术体位易引起的损伤及预防措施报告如下。
　　1 常用手术体位及其临床意义[1]
　　1.1 仰卧位 凡是从人体前面经路施行的手术，一般采用仰卧位，如面部器官手术，肝、胆、胰、脾、肠等手术需采用仰卧位。
　　1.2 侧卧位 凡是从人体侧方经路施行的手术，均采用侧卧位，如肺叶切除术、肾切除术及全髋关节置换术等。
　　1.3 俯卧位 凡是由人体背部经路施行的手术，均采用俯卧位，如后颅窝手术，颈、胸、腰脊柱手术，臀部，腘窝等手术。
　　1.4 截石位 适用于会阴部及尿道等手术，包括腹会阴联合切口手术，外阴、尿道手术，经阴道子宫切除术、肛门手术等。
　　1.5 坐位 适用于后颅窝手术、咽部手术，包括局麻扁桃体摘除术、乳房再造术或缩小术等。
　　1.6 垂头仰卧位 适用于颈、肩部手术，包括甲状腺摘除术，咽、喉、气管切开手术，前入路颈椎手术及胸锁乳突肌切断术等。
　　1.7 骨科牵引手术床 适用于股骨粗隆间骨折、股骨干骨折闭合内固定手术。
　　2 手术体位易引发的副损伤及其原因分析
　　2.1 循环系统并发症 病人在麻醉后循环代偿功能减弱，如果突然改变体位，可诱发急性循环功能不全和血压骤降，甚至导致猝死，多见于血容量不足、心肌劳损、贫血虚弱等病人[2]。郑素婷等[3]研究表明，截石位手术结束后，同时放下双侧下肢，由于重力作用血液重新分布，部分血液突然涌入下肢，减少回心血量，引起血压下降。山慈明等[4]研究证实了全麻下由侧卧位转变成平卧位时血压有明显下降。
　　2.2 呼吸系统并发症 摆放俯卧位或侧卧时，如果将颈前屈过甚，容易导致上呼吸道梗阻。气管插管全麻的患者，也有导管折曲梗阻的可能[2]。
　　2.3 脊髓损伤 全身麻醉后，由于患者全身松弛，全身关节处于无支持无保护状态[2，3]。在翻身摆放体位时，未将头颈部与脊柱同时转动，或头颈部过度后仰位，造成脊髓损伤。
　　2.4 周围神经损伤
　　2.4.1 臂丛神经损伤 摆放手术体位时，上肢外展过度，如施行乳癌根治术时，行腋窝淋巴结清扫手术操作牵拉或术者身体靠近上肢推拉;施行截石位手术时，由于无菌区较短(身材矮小患者)，参加手术人员较多(4名以上)，术者挤靠牵拉上肢等，造成上肢长时间过度外展，并伴有外旋，可致臂丛一束或主干神经损伤，以后束、桡神经或腋神经近端最常见;肩托位置不当也会压迫臂丛神经[5]。
　　2.4.2 桡神经损伤 上之外展时，托手板未衬垫或衬垫不当，肘关节长时间置于硬物体上，可致桡神经损伤。
　　2.4.3 坐骨神经损伤 摆放截石位，注重肛门的暴露，常将臀部皱褶处置于手术床折缘，使尾骶部长时间受压，引起坐骨神经损伤。
　　2.4.4 腓总神经损伤 摆放截石位时，双下肢置于腿架上，由于腿架的高低，角度不合适，未衬垫或衬垫不当，腘窝长时间受到腿架前外缘的挤压，造成腓总神经损伤[6]。
　　2.5 软组织损伤
　　2.5.1 衬垫部位软组织牵拉伤 由于手术需要充分暴露术野，常规在施行某些脏器切除时，在相应体表投影部位放置一软枕;如肝胆切除时，在右侧背部肋缘下放置一软枕，脾切除时，放在左侧;盆腔脏器切除时，在骶尾部垫一软枕等，均由于相应部位处于过伸状态，组织处于受压状态，若手术时间较长，将会造成此部位的肌肉和韧带受到挤压，而因缺血疲劳而损伤，病人术后会感觉腰、背、骶尾部等酸胀疼痛，严重者可使局部受压部位的血液循环出现障碍，致使皮肤压疮。
　　2.5.2 皮肤压疮 俯卧位时，头部出现静脉充血导致视觉器官的供氧不足[7]，若眼睑较长时间接触头托而压迫眼球，引起结膜充血水肿或眼睑压红。同时，俯卧位时身体的主要受力点是两侧肩峰的前侧面、两侧肋骨、髂前上棘、膝、胫前等部位，且均为骨隆突、肌肉、脂肪较薄处，因术中施力传导，受压而引起损伤[8]。侧卧位时，身体的着力点是一侧耳部、肩部、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝[9]，尤其在施行开颅术及内耳手术时，使用电钻施力传导，易引起耳廓受压红肿;施行肾脏手术及髋部手术时，受重力的影响，易引发对侧髋部、膝部、内外踝压伤。
　　2.5.3 生殖器官压伤 摆放体位时，注意女性乳房;避免挤压损伤;使用骨盆固定器及骨科牵引手术床时，注意男性生殖器官及女性会阴部挤压损伤。
　　2.6 暴露性角膜炎 常见于睑裂闭合不全的各种病变。垂头仰卧位时，因病人较长时间处于后仰姿势，容易造成睑裂闭合不全;手术时，无影灯持续地照在头面部，强光照射及其所散发出来的热量使角膜容易发生干燥[10]。
&&&&&&&& 3 预防手术体位副损伤的措施
　　3.1 手术体位的摆放原则 使患者感到安全舒适;手术部位暴露充分;保持呼吸道通畅;大血管、神经不受压，静脉回流良好、肢体固定要加衬垫、松紧适度;上肢外展不得超过90&，四肢不可过分牵引，应保持静脉输液通畅。
　　3.2 手术体位摆放技巧及注意事项
　　3.2.1 手术体位摆放的关键 设法减轻或消除机体各着力点在体位变化后所承受的异常压力，以及体位垫、约束带等对大血管、神经等组织可能造成的压迫。摆放体位时动作要轻柔，避免拖拉推，应由3人以上抬起患者，并妥善固定体位垫的位置，约束带的松紧要合适，注意保护好各种管道通畅[11]，以防脱落，扭曲阻塞。
　　3.2.2 手术体位摆放的时机 麻醉前摆放手术体位能明显提高患者的舒适程度,也可缩短摆放患者体位的时间[12]。是提高患者舒适感受和满意度的有效措施，由于患者处于清醒状态，身体知觉未丧失，能配合操作者完成每一步操作，护士可根据患者手术的需要及其个体差异(年龄、性别、身体况状等)，给患者安置一个较为舒适的体位,既能充分暴露手术部位，维持正常的生命体征;又是以病人为中心的护理模式的具体体现。
　　3.2.3 手术体位摆放的注意事项 正确摆放手术体位，是手术成功的基本保证。手术体位具有不易更改、持续时间长的特点，这就要求手术护士根据手术需要正确摆放手术体位：(1)在摆放体位过程中,床单应平整,动作应轻柔、安全，摆放体位等一切操作均做到稳、正、轻;两上肢不宜过度外展,以免损伤臂丛神经,给病人带来不适,以上肢与身体成70&～80&为宜; 将病人各部位妥善固定,减少术后并发症[13]。(2)在摆放体位时，应注意患者身体各系统的适应能力和各部位所能承受的压力,应按人体力学要求,摆放安全有效,既暴露切口,又减少各部位压力。(3)摆放垂头仰卧位时,注意眼角膜的保护。术前双眼均匀地涂上一层金霉素眼膏,以润滑角膜,防止水分蒸发,再覆以消毒的纱布或眼垫,并用透气的3M 透明敷贴固定,以确保双眼睑完全闭合[10]。
　　3.2.4 正确摆放手术体位的方法
　　3.2.4.1 摆放90&侧卧位时，腋下放置的体位垫不可过于宽厚，应按患者的年龄、身高、体重选择，成人5cm&7cm，小儿3cm&5放置位置，应距离腋窝二横指，可避免下侧上肢强行过度外展损伤臂丛神经;女性还应避免乳房挤压损伤;头部固定时要放置头圈,耳廓置于头圈中空处;用骨盆固定器固定骨盆时，应在骨盆固定器与支撑点之间垫上厚海绵垫;注意男性外生殖器不能与体位垫接触避免受压。手术结束，应避免侧卧位直接改变为平卧位，可采用逐步放平身体的方法，即由侧卧90&位&侧卧45&位&平卧位的方法，对患者循环系统影响较小[4]。
　　3.2.4.2 摆放俯卧位时，头颈部固定要根据颈部生理弯曲,调节头架或头托于适当的位置,固定牢靠,并在颈部垫一软枕,防止术中颈椎晃动而损伤颈髓;固定头托时避免在眉弓上以防眶上神经受压;将患者眼部放于头托凹陷处,避免眼睑部皮肤接触头托而压迫眼球;同时注意调整面部皮肤与头托的接触部位,使前额和两侧颧骨受力点对称均匀;根据患者胸廓的宽窄和腹腔的容量调节中间空隙,达到胸部、腹部不受挤压的目的,使患者在通气时,胸腔自行舒缩,以维持正常的呼吸频率、通气功能及静脉回流;女性患者将双侧乳房护送至体位垫中空处,并展平胸下中单,使双侧乳房不受任何挤压;男性患者要注意外生殖器的保护,使其不与体位垫接触,避免阴茎受压发生水肿;两侧肩峰前侧面、两侧肋骨、髂前上棘、前额、膝、胫前等骨隆突、肌肉、脂肪较薄处,应加垫海绵及琼脂垫,以缓解局部压力;双上肢尽量不要外展,应采取向上屈肘包头式，避免臂丛神经受损;双侧腋窝、前臂和手的大小鱼际不应承受身体的任何重量,防止尺、桡神经损伤;下肢约束带固定在腘窝上方8cm 处,避免神经受压损伤[14]。
　　3.2.4.3 摆放截石位时，支腿架外侧要垫上软垫，支腿架不宜过高，应与大腿仰卧屈髋时的高度相等。大腿与躯干纵轴呈90&～100&，腿托应托小腿肌肉丰满部位，与小腿平行，膝关节弯曲90&～100&，双下肢分开约80&～90&[15]，以患者一侧肩与对侧髋、膝中轴点连成一直线，可有效预防髋部肌肉牵拉伤;腘窝部衬垫应选择质地柔软的海绵，并有3cm的厚度，才能保证长时间手术腓总神经不受损伤[16];双上肢尽量不要外展，应妥善固定在身体两则，可防止臂丛神经损伤。
　　3.2.4.4 摆放垂头仰卧位时,应将病人背部正好放置于手术台头端折口处，肩下橫垫一长方枕，头枕部垫一头圈，项部垫一圆柱形脖垫，双上肢固定于身体两则。手术开始，将手术床调置于头高脚低位，倾斜度为30&，有利于头颈部静脉回流 ;头板下调15&使颈部保持过伸位[17]，可有效保持正确体位，既能充分暴露术野，又能预防头颈部过度后仰造成的脊髓损伤。手术时局麻病人,应嘱其睑裂闭合。全麻病人,手术前应双眼涂金霉素眼膏,覆盖消毒的纱布，用透气的3M透明敷贴固定,以确保双眼睑完全闭合,有效预防暴露性角膜炎。
　　3.2.4.5 摆放坐位时，应将病人臀部及膝关节正好放置于手术台两个折口处，将背板摇高75&，使病人坐起;腿板摇低45&，使双腿自然屈膝，有利于体位的保持;双上肢妥善固定在身体两则，注意皮肤勿与手术床边缘接触，防止灼伤。
　　3.2.4.6 使用骨科牵引手术床时，一定要医护三人合作，先将牵引架定于手术床两侧，再将病人下移，使臀部至腿板折口处，两人托起双下肢，一人取掉腿板，将会阴柱放置于会阴部，拉出牵引臂并分开45&，根据身高调节活动臂的长短，将双足妥善固定于足托架上。注意保护会阴部、足跟、踝关节，防止皮肤受压损伤;牵引手术床各个关节一定要固定牢靠，避免手术中摇动造成不良后果。
　　总之，手术室护士掌握正确的手术体位摆放原则、技巧、放置方法，可有效防止手术体位副损伤，提高手术治疗安全性，提升医院的服务质量满意度，使医院的经济效益和社会效益得以保障。
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　　(编辑：齐 永)
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