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脱髓鞘性病变
周围神经病知多少？症状持久原因难明难治愈
最新改动和调整内容：一、案例解读二、周围神经病的发病机理三、周围神经病的病因四、周围神经病的诊断和鉴别诊断五、周围神经病的预防六、周围神经病的治疗和预后附录2：关于周围性面瘫的治疗（举例）。附录3：我习惯用的西药常用处方附录4：对麻木有用的一中药偏方附录5：悬壶济世非虚名,妙手神丹缘仁心--我极不情愿展示的一个案例&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&一、案例解读（200909保健时报记者转问）湖北读者孟女士问：我心脏一直不好，4年前，突然出现了手脚发麻的症状，严重时连路都走不了，要休息一会才能缓和，当时去医院检查说是颈椎的问题，做了核磁共振，结果显示颈椎没事，后来又做了些检查确诊是末梢神经炎，开了些药吃了几天症状消失后把药停了，最近我的手脚又开始发麻，脸也有点麻，只要在紧张和兴奋的情况下就会出现这种症状，请问我这种情况该如何治疗？1.什么是末梢神经炎？2.主要有哪些症状？3.引起该病有哪些原因？4.治疗手段有哪些？5.针对文章中孟女士的情况采取哪种手段适宜？（详谈）治疗后有复发的概率吗？&6.生活中又何需要注意的?闵宝权医生：该病人症状应该讲是属于末梢神经炎，但受情绪的影响，是否同时有焦虑症的表现？这需要医生当面看病通过多方询问才能决定的。我下面系统讲讲末梢神经炎（同时包括周围神经病）的相关知识吧（后来扩展为本文）。二、（末梢神经炎及其症状组成暨）周围神经病的发病机理1、末梢神经炎：末梢神经炎系由多种原因引起的多发性末梢神经损害的总称,表现为肢体远端对称性感觉、运动和植物神经功能障碍,故亦称多发性神经炎或多发性周围神经炎，属于周围神经病里最常见的一个亚型。主要表现为手足或四肢麻木，可伴有疼痛、无力感、检查常有腱反射减弱或消失。可伴有神疲乏力、肢端皮肤发凉、苍白、潮红或轻度发绀、少汗或多汗、等表现。个别的可能会出现自立性血压下降。以上症状在受寒、受风、劳累或着急等情况下易加重。休息、泡热水、环境气温升高后可部分缓解。有些病人在夜间睡眠时指端麻疼发作，以至麻醒，或者早晨起床后双手困胀，麻木不适僵硬感，稍作活动后可缓解。2、周围神经病：个别患者还有一些复杂的异常感觉，脚底如踩棉花或鹅卵石样异常感、或者触物刺痛感、烧灼感、触电感。病程严重时可伴有肌肉无力或肌萎缩。但多数患者病情初期肢体运动功能可以正常，一般不影响工作生活，化验检查神经系统也无明显损害病变（个别患者肌电图可能异常）。病理改变主要是周围神经的节段性脱髓鞘改变，少数可伴有轴突变性,或两者兼有。少数病例可伴有神经肌肉连接点的改变。上面讲末梢神经炎属周围神经脱髓鞘病范畴（末梢神经炎是其中比较轻的类型），相对应中枢神经类似损害的是称为中枢神经脱髓鞘病或多发性硬化（MS）。末梢神经炎还可同时有周围神经根受累，常见于格林巴利综合征（GBS）(也翻译为吉兰巴雷综合征)，有时末梢神经炎也可以与中枢神经脱髓鞘病同时存在。时间超过2-3个月的（仍有加重），可称为慢性炎性脱髓鞘性周围神经病（CIDP），有时也称为慢性GBS。二、周围神经病的发病机理1、脱髓鞘病是常见的基础病理改变：经常有病人问我什么是脱髓鞘病？可以打个比方：电线外面有层皮，这层皮是保护电线芯的。同样不管是在中枢神经中的神经纤维还是周围神经的神经纤维，其结构象电线一样，中心的是神经轴索，外绕了一层外衣即称为髓鞘，它的功能比电线皮还重要，除了保护神经轴索外，还负责神经电冲动的传导（所以我们才能有各种正常感觉传到大脑，运动指令才能从脑部通过脑干脊髓传到头面部和四肢嘛）。周围神经又主要分为运动和感觉神经，运动神经的轴索或髓鞘损害后以肌无力为主要表现；感觉神经的轴索或髓鞘损害后以麻木疼痛（还可伴有温度觉或体位感觉损害）为主要表现。髓鞘损害（即脱髓鞘）有轻有重，末梢神经炎算是比较轻的了，合并轴索损害时自然症状偏重了。普通着凉感冒腹泻等常为主要诱因（见下文）。局部缺血往往可以直接导致周围神经的坏死、炎性渗出，同时可能伴随脱髓鞘改变等。故周围神经脱髓鞘病既可以表现为单纯无力，也可以表现为单纯麻木疼痛的（此病人即是），也可以兼而有之的。2、周围神经脱髓鞘病有哪些？周围神经脱髓鞘病不仅可累及支配四肢的神经根、神经干、神经末梢，也可累及头面部的神经，比如动眼神经炎--眼球活动受限和复视、面神经炎--面瘫、三叉神经炎--面部麻木、后组颅神经炎--咽喉痛/言语含糊/饮水呛咳、耳大神经痛、枕大神经痛和支配头皮的其它小分支神经受损引起的局部头皮疼痛等。不妨推荐下文中注1的药方试试，最多仅能部分见效。当脱髓鞘病累及神经根时，可出现：臂丛神经炎--肩颈上肢疼痛和部分集群无力、肋间神经炎--胸腹部条索状疼痛、（骶髓）圆椎马尾炎--会阴部麻木疼痛阳痿、腰骶神经根炎--臀部至下肢某部位麻木疼痛等。当脱髓鞘病累及神经干时，即可累及单神经干，称为单神经炎，如面神经炎、尺神经炎、桡神经炎、腓深神经炎等。也可累及多个神经干，如多发单神经炎等。具体症状视受累及的神经干而定。注：凡是累及脊髓、脑干、小脑、大脑里的神经纤维的脱髓鞘均可称为中枢神经脱髓鞘，由于累及部分、范围、程度不一样，症状会有所差别，神内科大夫心里应能明了的。三、周围神经病的病因多数病人的末梢神经炎常常找不到明确病因，能查明的可能会引起末梢神经炎(更大范围讲各种周围神经病也适用)的病因大致有以下几类:1、感染: 常伴发或继发于各种急性和慢性感染,如、气管支气管炎、肺炎、痢疾、结核,传染性,伤寒,腮腺炎等,少数可因病原体直接侵犯周围神经所致,如麻风神经炎等。梅毒和艾滋病等既可以导致中枢神经受损，也可导致周围神经病变。病人受风着凉后未必会出现明显的感染症状时，也可出现单纯的末梢神经炎症状，严重的可以引起神经干、神经根的症状。2、营养代谢障碍: 如B族维生素或叶酸缺乏、甲状腺功能低下、糖尿病、尿毒症、慢性消化道疾病、肝病和妊娠等。长期饮酒即可很容易直接导致周围神经病。长期大量抽烟的人除得肿瘤和心脑血管病外，其实也容易得周围神经病的。3、中毒或药物性:重金属（如铅、砷、汞、磷、铊等）、呋喃类（如痢特灵）、黄连素、异烟肼、链霉素、苯妥英钠、卡马西平、化疗药（如长春新碱等）、染发剂以及有机磷农药和多种化工制剂等有机化合物。4、过敏,变态反应: 如血清治疗或疫苗接种后神经炎、各种原因导致的过敏反应等，也应包括各种结体组织病，比如红斑狼疮、干燥综合征等。我也接触过数例如下病例：有的人接种疫苗后，感觉有麻木，或身体各种不适感，各种检查均正常，这些症状随情绪波动而波动，通过抗焦虑药或/和心理暗示后明显消失了。5、各种恶性肿瘤：导致周围神经病也十分常见的。且可在原发病灶出现临床症状之前数月出现围神经病的症状,应引起警惕。故反过来讲，当有周围神经病的表现后应要除外潜在恶性肿瘤的可能性，尤其是在老年病人。6、遗传性压力敏感性周围神经病：临床也有其特征性症状，即不小心某部位稍受压迫即容易出现麻木或/和无力症状。周围神经活检提示具有腊肠体样周围神经病的临床电生理和病理特点。其周围神经的髓鞘发育有问题，最终根源在基因。7、其它: 如各种原因（骨子增生、间盘突出、占位性病变、弯曲肿胀的血管、筋膜和肌肉等）导致的嵌压、压迫和挤压、各种结缔组织疾病、血液病、球蛋白血症、遗传性疾病如腓骨肌萎缩症、遗传性共济失调性周围神经炎、遗传性感觉运动性周围神经病、遗传性感觉性神经根神经病等。8、起码有80%以上的患有周围神经病的病人，尤其是末梢神经炎这样的病人，不管做什么检查（肌电图、肌肉活检等），往往查不到具体病变的直接证据相应检查：不妨查血生化全项、血尿常规、甲状腺功能、肿瘤指标、叶酸、维生素B12、一些主要的免疫指标、颈椎相（正、侧、双斜位）、胸片、腹部B超等等。主治医生根据病人的个体情况可能会挑选不同的化验检查项目。四、周围神经病的诊断和鉴别诊断&根据对称性肢体远端为著的运动,感觉和植物神经功能障碍特点, 末梢神经炎诊断不难，只是需要查查有无上述原因。有时需作肌电图及神经传导速度测定或神经,肌肉活检帮助诊断.病因诊断需根据病史,临床症状特点和有关的化验检查结果等确定。在实际临床工作中大部分病人可能找不到明确的病因。周围神经病里单发或多发单神经病可以不对称的，原因也是视具体情况来定的。鉴别诊断方面应注意排除下列疾病:1、红斑性肢痛症: 由于血管舒缩机能障碍致肢端小血管阵发性扩张引起的疾病。以双下肢多见,表现为肢端剧痛,局部皮温增高,发红,多汗或轻度凹陷性水肿。发作时将患肢浸于冷水中疼痛可减轻或缓解,受热后血管扩张可使症状加重。2、雷诺氏病: 本病由于肢端小血管间歇性收缩或痉挛致局部缺血引起。双上肢多见，主要症状为双侧手指苍白、发凉、麻木、烧灼感和疼痛。指端呈青紫色，也可因继发性毛细血管扩张而略显红肿。晚期可发绀、溃烂，寒冷时因血管收缩可使症状加重。有时因上述症状继发于其他疾病也可称雷诺氏症。3、癔病性肢体麻木: 也可称为心因性躯体化症状，常由精神因素（如紧张、焦虑、恐、惧和郁闷等）诱发,肢体麻木程度,持续时间长短不一,且可伴有其它躯体不适症状。腱反射多活跃,手套式感觉障碍范围常超过肘关节, 或袜套式感觉障碍范围常超过膝关节,或边界变化不定。此病人提及“只要在紧张和兴奋的情况下就会出现这种症状”，不排除她的症状属于此类范畴,或患末梢神经炎，同时症状受情绪的影响而波动。4、心身疾病里的躯体化症状:病人主观感受明显，但查体无阳性体征，各种检查正常。除麻木外可能或多或少有下列的一种或多种身体的不适，比如：头晕、头痛、颈部僵硬疼痛、咽喉异物感、肩酸背痛、心慌胸闷、腹胀纳差、四肢酸软发凉和全身窜痛等。细询问常可以发现病人可能存在紧张、焦虑、恐惧、心境低落、失眠多梦等不良情绪障碍的表现。或发病前有过明显的外界心理性刺激因素(请参阅我另一科普文章《神经症或躯体化症状:药物加心理疏导1+1&2 》)。躯体化症状可以单独出现，也可以与器质性的各类症状同时出现，各占比例多少，有时难以界定的。不管是癔病性肢体麻木还是心身疾病里的躯体化症状，建议病人同时找神经内科医生和心理医生看病，除服用必要的抗焦虑抑郁药物外，心理疏导也能起一定作用。五、周围神经病的预防应以预防为主,如改善劳动保护条件,改善生活条件。冬天注意保暖，避免受风淋雨着凉，夏天不要过分贪凉，空调的温度最好不要低于24度(清醒不睡觉时)或26度(睡觉时)，尤其是睡眠时不要一直把空调开着呼呼吹，且温度偏低（睡眠时人体的抵抗力偏低）。睡眠时不要让室外的风畅通无阻地直接吹到我们头部面部和四肢(有适当的窗帘遮挡)。预防金属和农药中毒,尽量少用呋喃类药物（如需要服用时,可同时加服维生素B族药物）等。要避免过劳、情绪剧烈波动等。一旦出现神经症状和体征,应尽快发现和解除病因,改善神经营养功能,并增强体质。营养代谢障碍所致者,应寻找营养障碍原因并予以相应处理;由糖尿病引起者应同时治疗糖尿病,当然发现其它少见原因的也应做相应处理的。一般来讲，一旦出现末梢神经炎的症状，尤其是肢端麻木，虽通过上述治疗症状可能部分缓解，但仍有好一部分病人的麻木很难完全消失(只是难受而已，往往没有大碍的)。即使完全恢复，今后遇到相应致病条件，仍可能复发。六、周围神经病的治疗和预后1、常见治疗措施：可使用神经营养代谢药（维生素B1和B12为主）和血管扩张药以促进神经传导功能的恢复，严重的视情况可能需用免疫球蛋白或激素冲击治疗。也可以用理疗和按摩等辅助措施的。具体如何用药，建议病友们应去医院面诊医生，接诊的医生会视情况决定取舍的。激素冲击治疗请参阅：《。2、预后：若病情较轻，较早施予中肯的治疗，部分恢复效果不错。但冰冻三尺，非一日之寒，不管什么原因，若已经导致周围神经损害，不管损害程度如何，不管如何治疗，往往很难完全痊愈，很容易遗留部分后遗症，尤以麻木最难消除。若有焦虑、抑郁、心烦意乱和失眠等问题，不妨试试抗焦虑药，请参阅《抗焦虑抑郁药-应剂量足,时程长,勿随意停服》&有周围神经病的病人，平时尽可能避免过劳、着凉、感冒、发热、腹泻、外伤，保持心情平和，减少复发几率。康复锻炼要适度，若抽烟或酗酒，应戒掉。若有高血压或糖尿病，应规律服药的。每晚睡前不妨用热水泡泡手或脚。若要做检查，可以做血常规、尿常规、血附录1：附录2：关于周围性面瘫的治疗（举例）。周围性面瘫常见的原因是面神经炎，中枢性面瘫常常由脑血管病所致。面神经炎和脑血管病的治疗的大方向是明显差别的，前者应首选激素（中剂量静滴或口服均可），后者应以活血化瘀、扩血管和抗血小板为主。但如何鉴别周围性面瘫还是中枢性面瘫很需要临床大夫查体能做的快速和中肯的。先不说鉴别面瘫是周围性还是中枢性。让我不解的是有时某些大夫不重视面神经炎的激素治疗，西医大夫仅给予B族维生素和神经营养药，中医仅予针灸和中药治疗。其实轻的面神经炎（周围性面瘫）适当用点B族维生素或针灸数次或什么措施都不给予，过10余日会自然好的。但中度或严重的面神经炎（严重周围性面瘫），若仅用B族维生素、神经营养药或针灸，是很难治好的。对于这些严重的周围性面瘫我不敢说激素用上就很灵光，用上激素可能会有部分效果，减少后遗症的严重程度，也可能没效果。但若不用，激素的这部分可能的好处肯定就没有了。因为针对对神经炎的消炎消水肿没有哪种措施哪种药物能与激素媲美。而神经炎的早期治疗重之重就是消炎消水肿，消多少算多少。即使暂用不了B族维生素、神经营养药或针灸，也尽量要使用激素。这一点即使不少临床大夫未必能明了！！更枉论普通百姓了。举例1：一62岁的男性病人，得了严重的周围性面瘫，西医大夫建议使用激素，他老先生怕副作用，去找中医大夫，仅用B族维生素和针灸，4周后无效（效果有无应该大致明了的吧？）。来门诊找到我，我做了上面的解释，用激素权当试试，毕竟发病已经4周了，不太好办了，他马上同意，且签了风险知情同意书。静滴中剂量的激素（地塞米松15mg用7天，10mg再用7天，），用2周后症状好了20%，改口服激素（强的松60mg/日，逐渐减量），4周后又好了20%。就这样，老先生已经很知足了，只是后悔没在发病早期使用激素。我估计，若早使用激素，可能能好个60-70%，总比一个月后才被迫使用激素要强些。举例2：我一50岁的女性病人，得了中等程度的周围性面瘫，我给其口服强的松60mg/日，逐渐减量，前2周就恢复了50%。随去中医院扎针灸（同时继续服药激素的），有过了4周基本恢复（90%）。逢人边说扎针灸把面瘫扎好了，我估计针灸大夫也很得意啊（其实每位大夫都有一些效果好的案例，其中有些不过是误打误撞好了，当然也包括我个人的某些案例）！此后不久她的一女性邻居也得了周围性面瘫，我先不说严重程度。得，赶紧去找那位针灸大夫吧（之前我治疗过那位50岁的邻居也使劲推荐啊），扎针灸加上服中药，折腾2个多月，效果很微弱（不知针灸大夫如何总结经验教训？），这时才姗姗来迟找到我(也是那位50岁的邻居才提及，其实更早之前找我服过激素的）。这位病人找我时已经发病3个多月了，我就一看知道，她的周围性面瘫已经是后遗症了，而且是重度的。我摇摇头，告知她已经错过最佳的激素治疗时机了。由于她使用了除激素以外的B族维生素、神经营养药(包括最高档的)、针灸、药覆、埋线、耳贴和中药，均不怎么见效，她强烈要求我给她使用激素，若再没效果或有副作用也认了。由于我预计这时再用激素，不管多大剂量，肯定没什么效果，我坚决拒绝了她。她后来去找我科其他大夫，勉强给她口服强的松60mg，那位大夫后来私下告诉我2个月后确实也没见到什么新的效果了。类似的案例我经历不少，经我手治疗的周围性面瘫多数使用激素的效果确实不错，但仍然有部分严重的案例用激素的效果很不理想。年轻的恢复好，年长的恢复不太好。我的既往经验总结一句话就是：周围性面诊一定要想办法尽早用上激素，不管是口服还是静滴。中重度周围性面瘫自然没说的，即使轻度的，用上少量口服激素也有好处，增加好转几率，减少早期加重的可能性。不要太害怕激素的副作用，周围性面瘫常使用的激素量不会太大，故副作用出现几率不大，即使出现也比较轻，况且面瘫见好后，激素就慢慢减量了停用了。关于周围性面瘫，最后总结：若您的周围性面瘫比较轻，您愿用什么措施都可能好。若比较重（一侧的眼睑不能完全闭合和呲牙时这侧口角没一点活动迹象），千万要用激素，越早用，效果越可能好一些；若某位大夫看病后承认是周围性面瘫，但不给您用激素（不管口服还是静滴）（若您原本没有激素禁忌的话：出血、溃疡、严重糖尿病或高血压等），您尽管悄悄转身离开就是了，马上再去找位愿给您使用激素的大夫，不管是西医还是中医的。若已经用上了激素，至于何时加上针灸？西医说7天后，中医说尽早加，都可以，无所谓的啦附录3：我习惯用的西药常用处方（用之前最好先面诊和征求一下当地神内科大夫的意见，应由面诊大夫处方的）：下面推荐的基本药方（红字部分的药方起神经营养的作用，具有普遍适用性）属于对症治疗，适用病症如下：不管对何原因引起身体任何部位的无力、麻木、疼痛、发凉、烧灼感和某些难以描述的不适感（包括招风寒后头皮神经炎所致的局部头痛和麻木)等均有一定效果。引起这些症状的总体原因概括讲包括：中枢神经系统脑和脊髓的脱髓鞘、周围神经系统脱髓鞘和文中所列举的种种原因，自然还有一部分无法找出具体原因的。某些头晕头痛、肢体酸软不适等，比如是着凉劳累后所致的，也可以试试的。A：维生素B1& 100mg &&im（肌肉注射）& 1次/日 &&5-10 天&&&&& 维生素B12 1.0mg &&&im（肌肉注射）& 1次/日& &5-10 天& （& 维生素B1可以直接和维生素B12合在一起注射，无需另加注射用水。维生素B12也可以用甲钴胺或腺苷钴胺替代）B：七叶皂苷钠20mg 加入&0.9%氯化钠 250ml iv drip（静脉点滴） &&&&&&&&&&&&&&&&&&& 1次/日&&5-10 天& 注：需缓慢静滴，至少1.5小时以上输完，当然也可以将七叶皂苷钠20mg放入500毫升的液体里静滴的。 输液时手臂上局部血管可能稍有些疼痛和肿胀的，一般无大碍。可以事后用温毛巾湿敷，过几天就会好的。有极个别病人，若此类反应非常强烈的话，无法忍受的话，那就最好别继续用了。说明书上提及肾功障碍者慎用。肾功能正常者，即使曾经不正常过，一般都可以用的，可以承受的。我个人的习惯时，先用1-5次看看，然后再继续多开几天。&注：A和B针剂用完后可以继续口服维生素B1、甲钴胺、迈之灵的。C：马来酸桂派齐特(克林澳)2支 加入&0.9%氯化钠 250ml iv drip（静脉点滴） &1次/日& 5-10 天& 注：马来酸桂派齐特有改善微循环和神经营养的作用。当地没有此药的话，也可以用银杏叶制剂替代。D：口服药：&&&&&& 天麻片或胶囊 2粒&& 3次/每日&&&&&& 钙片 1粒&&&& 2次/每日& E：对身体某些疼痛部位也可热毛巾热敷，或超短波照射理疗。是否可以使用激素？请见附录4后面的文字内容。附录4：脑白质变性有时难区分是脱髓鞘还是缺血性的，若病症比较轻的话，也可以试用上面的药。关于脑白质变性请另参阅另一篇文章《头晕常见:先找器质性病因,再考虑功能性可能 》里的注4：“何为脑白质变性？需要处理吗？”注：限于头皮局部的阵发性或针扎样头痛，可能与局部头皮曾遭风寒或碰击有关，若头CT 或核磁没问题，可以考虑是头皮神经炎后遗症，经治疗症状可能会部分减轻，但往往无法根除的。治疗方法除使用附录3中推荐的针剂药方外，也可同时加用：西比灵& 5mg&& 睡前服通天口服液& 1支&& 3次/日）。若经济条件较好的，也可同时使用：普瑞巴林& 1粒&&&& 2次/日。或神经生长因子 1支 &&im（肌肉注射）& 1次/日 &&10 天在用上面推荐药的同时，也可加用（非必需）下面其它一两种改善微循环药、神经营养药或抗氧化制剂。&& 其它神经营养药大致还有：脑蛋白水解物、乙酰谷酰胺、CTP、ATP、辅酶Q、复合辅酶、神经节苷酯GM1、神经生长因子等）&&&其它改善微循环药大致还有：银杏叶制剂、奥扎格雷钠、马来酸桂派齐特、前列地尔、长春西汀、血栓通、丹参注射液、川芎注射液等。&& 抗氧化制剂：硫辛酸，依达拉奉。& 是否能使用激素治疗？若使用了附录3的药方后效果不明显的话，可以使用激素。对比较重的周围神经病，在使用次此附录里列出的药物时，在没有明显的禁忌症（严重的或未控制好的高血压、糖尿病、胃溃疡、、感染病变等）的情况下，可以酌情使用口服或静滴激素（务必由面诊的神内科大夫决定）。当然，若真的使用激素时，七叶皂苷钠就没必要同时使用了。对病情很重的案例，推荐直接使用中等剂量后大剂量激素冲击治疗，具体方案请参阅《脱髓鞘病:早诊断,早激素冲击,附其它治疗法》附录5A：对麻木有用的一中药偏方：不管是何原因导致的周围神经病，其主要症状之一是麻木，麻木非常难以消失，我无意间看BTV健康大教堂节目，有位中医专家提供一个简单中药方子治疗麻木，大家不妨试试。他是广安门中医院内分泌科的刘喜明大夫。按他所讲，不需辨明寒热，为大众方子。具体用药为：鸡血藤 30g，炒桑枝30g，地龙12g，每天泡水喝，一日一方。可以与任何西药配合使用。&&&&& B:对老寒腿（腿冷、腿痛、腿僵硬）的方子（用于泡脚）:桂枝、附子、干姜、细辛、吴茱萸、当归、川芎、羌活各15克，煎水。每晚睡前泡脚沐足15-30分钟（微信上朋友发给我的）。附录6：悬壶济世非虚名，妙手神丹缘仁心--我极不情愿展示的一例网上咨询案例我本及不情愿将此网上咨询案例放在这儿的，但想想广大一般老百姓真实的诸多不易，还是放上吧，但愿同行们能理解，更能在实际工作中多些换位思考，而不仅仅是把自己想象成华佗在世，自己的大笔一挥，神丹即从葫芦里哗哗倒出来了.......。华佗让大家记住的好像是他精湛的医学技能，但背后支撑他的信念呢？那时没有“全心全意为人民服务”的口号，但他是一个单纯的人，单纯的热爱医学，单纯的尽力为老百姓服务，为找他帮助的人服务......。liuxiaoyan611提问：急性格林巴利综合症& 所患疾病： 急性格林巴利综合症，成都。病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：春节前（1月21号）弟弟患感冒，之后出现四肢麻木，面神经瘫痪，吃饭喝水都会流出来，汗水很多。2月3号住进XX市的36X医院，通过各种检查，最后确诊为&急性格林巴利综合症”曾经治疗情况和效果：医生坚持要用静点人体免疫球蛋白，每天24gx5天，也就是要用3万多元，弟弟家里很穷，把家里所有，包括房子都卖了也凑不够3万元想得到怎样的帮助：恳求能给我一个既能救弟弟，又花钱不多的治疗方案。闵宝权大夫回答1：&打个比方，成都某个大老板肚子饿了，既可以在街边吃一碗面（花20元），又可以到锦江饭店吃鲍鱼面加上几碟开胃小菜（花2000元）。当然，若李嘉诚或某个大大的人物而言……，您尽可去想象吧。一个打工者或来自伟大祖国某个风景自然的原生态土地（房地产的疯狂阳光照不过去呀，要不卖房还是能筹够那区区3万元的），若要吃顿非吃不可的饭，去哪儿吃呢？答案不言而喻的。8年前我主管的病区收治一位香港男病人，来北京玩嘛，突然脑梗塞了，衣着很光鲜的啦，但我查房时发现其谈吐和精气神一般。我随后让住院医生私下给其讲3个输液治疗方案可供他选择：A 元/每日；B元/每日；C400-200元/每日。至于效果嘛，给他讲清楚，差别不会特别大的（当时我让住院医生用某人饿了，是选用宫保鸡丁还是鲍鱼鱼海参来比喻的）。那位病人实际选用了C，这在我当时的预料之中的。我目前管辖的病区9天前刚收一位急性格林巴利综合症的男病人，行走困难（一般工薪阶层），34岁。若我坚持给他用免疫球蛋白，我想他还不至于卖房凑款吧。但我给他推荐2个方案，让他和家人自己选：A丙球—3--4万元（教科书上为首选），B 激素冲击—元以内搞定。后来他选B（激素冲击），这不，7天过去了，效果还很不错的，能较好地行走了。假设，即使当初选用丙球，我想效果也不过如此吧，可能还不如用激素呢。不过用大剂量激素冲击以前，我们反复向家属交待可能的效果和风险并签了知情同意书的：A未必有效；B 最大风险，，甚至股骨头坏死，C 消化道溃疡，甚至出血，D；E；F；G；H……；J其它未知风险，等等。 （由于家属内部意见不统一，瞻前顾后，2天时间内我多次反复给不同家属解释，当然，我反复强调，最终主意应由直系家属做决定，我们医方尊重他们的决定）当时其妻子也非常理解我们的举措，反复解释说家中还有得病的老人，孩子还小。若激素用后不见效的话，再勒紧裤带凑钱试用丙球（男方那边的家属想选择丙球，但就是不提及支援点人民币）。而且她还要反复给她老公的家人做说服工作后才达成一致意见的（试用激素冲击治疗，不行再用丙球）。其实，只要我们真心为患者做各方面的考虑，我们这么做工作，即使股骨头坏死真的不幸发生了(1-4%的概率)，我相信家属不会为难我们的。若家属真要去告我们，我们也问心无愧了。心无愧，自然，心无畏！！虽然对于治疗格林巴利这样的急性周围神经病，文献及教科书上确实首先推荐静滴丙球，但也没有完全否认激素冲击治疗的啊！只是提及到激素治疗激素格林巴利的疗效如何，各方说法不一。至于激素治疗格林巴利，效果如何？不妨试试呗。20年以前（我刚在北京协和医院神内科工作时），丙球没有普及以前，急性格林巴利综合症不都是用激素冲击的吗？总体效果还是不错的嘛。在临床上我经治过不少格林巴利的病例，有的当用过激素冲击治疗，有的单用过丙球（不止一个疗程），有的两者都用过，在我的总体印象里，激素的疗效只会比丙球强，并不弱于丙球的，再考虑费用因素，应该说激素的性价比要高于丙球的，激素不好的一面就是其相关副作用（见前面）。不知何故，现在文献、教科书和治疗指南一边倒，不太认可激素治疗？也不提供多种治疗选择，仅推荐丙球治疗。虽然丙球治疗此病为首选，副作用较少，但费用确实太贵不说，货源也非常紧俏啊！建议那些编教科书的大佬们适当静下心来后，应结合国情，是否也应该适当推荐适合普通老百姓的经济实惠的方案呢（包括其它疾病）？那些年轻大夫，他们习惯于跟从教科书或治疗指南行事，或习惯听从上级大夫的指示，很难在短期内有独立思维或换位思考能力的。世人爱有新品、贵品、高档品--店家纷纷推出“鲍鱼面”“海参鱿鱼面”，大谈营养如何丰富，但何必忘了旧品“牛肉面”、“清汤挂面”“榨菜肉丝面”呢？方案B（激素冲击治疗，原则是“足量足疗程”），具体如何用药？请参阅：不妨把此段话及文章打印下来，让主管医生他们参考，仅供参考嘛。我仍强调：最终主意要你们自己拿的。若你目前所在的店家坚持仅提供“鲍鱼面”“海参鱿鱼面”，不提供“牛肉面”、“清汤挂面”“榨菜肉丝面”的话，大不了再换一家试试呗。哎，仅提供高档昂贵的选择，搞得人家要卖房都还筹不齐吃高档面的面钱，何苦呢？但若医生不知道此病除使用丙球外还可以使用激素冲击，那就另当别论了。提示至少他们还需增加储备相应知识的。但他的上级大夫呢？我当初是四川某县穷乡僻壤某村里最穷那户的，上小学每学期的3元学费要分3次才能交齐。一旦家里有人得稍大的病，那真是犹如天要塌下来似。我12岁时眼睛外伤住县医院，我妈妈硬是背我走了20多里地，更让人刻苦铭心的是筹备住院费用的窘迫啊！往事真的不堪回首啊！！故在此我某种情绪的闸门洞开，思绪乱飞了……。上研究生时（18年前），跟随导师出门诊帮抄药方，有位看病的农民佰佰说昨晚在医院的墙边睡的觉，当时我导师说“你们农村不是早就包产到户了吗？万元户不是很多吗？” ，他还问我：“你家是万元户吧？”。我只有苦笑而已（我当时已在北京协和医院工作3年，当时每月也不过挣100-150元左右，仅够一人吃饭罢了，更本不敢有其它花费的奢望）。哎，我琢磨当下某些城市人对农村真实情况的了解，恐远比美国人对中国人的认识还要想当然啊！！！一年又一年，又过了18年，现实情况有时未必有大的改善啊？！！ &闵宝权大夫当晚补充回答2：本不该说这么多的，我还强忍着删了几句话。哎......，一言难尽啊！！！！我马上把此案例放到上文的末尾了，希望今后有缘的同行们能读到，领会到，尔后某种原本就有的温情温柔悲天悯人的情愫开始苏醒、生根发芽，在人性心灵的深处，犹如漆黑的夜空，远处隐约有星光闪烁！！附录7：关于周围性面瘫(周围性面神经炎)的治疗。周围性面瘫常见的原因是面神经炎，中枢性面瘫常常由脑血管病所致。面神经炎和脑血管病的治疗的大方向是明显差别的，前者应首选激素（中剂量静滴或口服均可），后者应以活血化瘀、扩血管和抗血小板为主。但如何鉴别周围性面瘫还是中枢性面瘫很需要临床大夫查体能做的快速中肯的。先不说鉴别面瘫是周围性还是中枢性。让我不解的是有时某些大夫不重视面神经炎的激素治疗，西医大夫仅给予B族维生素和神经营养药，中医仅予针灸和中药治疗。其实轻的面神经炎（周围性面瘫）适当用点B族维生素或针灸数次或什么措施都不给予，过10余日会自然好的。但中度或严重的面神经炎（严重周围性面瘫），若仅用B族维生素、神经营养药或针灸，是很难治好的。对于这些严重的周围性面瘫我不敢说激素用上就很灵光，用上激素可能会有部分效果，减少后遗症的严重程度，也可能没效果。但若不用，激素的这部分可能的好处肯定就没有了。因为针对各种神经炎（包括面神经炎）的消炎消水肿作用没有哪种措施哪种药物能与激素媲美（这就是我常说的&药不在贵贱，在于对症和中肯与否&）。而神经炎的早期治疗重之重就是消炎消水肿，能消多少算多少，越早用激素效果越好!!!!怎么强调都不为过。即使暂用不了B族维生素、神经营养药或针灸，也尽量要使用激素。这一点即使不少临床大夫未必能明了这一重要性（针灸大夫和中医大夫尤其如此）！！更枉论普通百姓了。具体如何使用激素请参考《脱髓鞘病:早诊断,早激素冲击,附其它治疗法 》。通常口服强的松。量要相对足，而不是6片以下，口服不到10日就停了（除非面瘫的症状很轻）。面瘫很重时，也可以使用静滴激素，中等剂量即可。关于面神经炎，我门诊经给病人常讲的话有：1、发病7-10天之内可能还会加重，即使在服药过程中。2、前2周内用药最为重要，适当延长至4周。但过了4周一般就稳定下来，再增加疗效就很难了（不管再用任何药）。故我个人强调早期及时诊断，及早及时使用激素治疗。3、该用的药用上后，后面的效果就听天由命了。同样的病情，同样的药方，有的恢复达80%及以上，有的仅恢复20%甚至接近00。总体上讲老人恢复查些，年轻相对好些。举例1：一62岁的男性病人，得了严重的周围性面瘫，西医大夫建议使用激素，他老先生怕副作用，去找中医大夫，仅用B族维生素和针灸，4周后基本无效（效果有无病人和家属应该在心里是大致明了的吧？）。来门诊找到我，我做了上面的解释，用激素权当试试，毕竟发病已经4周了，不太好办了，他犹豫一会儿同意（他已经试过一个月的中药、针灸和面部药敷了），且签了风险知情同意书。静滴中剂量的激素（地塞米松15mg用7天，10mg再用7天，），用2周后症状好了20%，改口服激素（强的松60mg/日，逐渐减量），4周后又好了20%。就这样，老先生已经很知足了，只是后悔没在发病早期使用激素。我估计，若早使用激素，可能能好个60-80%，总比一个月后才被迫使用激素要强些。举例2：我一50岁的女性病人，得了程度很重的周围性面瘫，我仅给其口服强的松60mg/日，逐渐减量，前2周就恢复了50%。随后继续服激素，同时去中医院扎针灸（同时继续服药激素的），又过了4周基本恢复（大致90%）。她逢人便说扎针灸把面瘫扎好了，我估计针灸大夫也很得意啊（其实每位大夫都有一些效果好的案例，其中有些不过是误打误撞好了，当然也包括我个人的某些案例）！此后不久她的一女性邻居也得了周围性面瘫，严重程度给她差不多。得，赶紧去找那位针灸大夫吧，我治疗过那位50岁的女病人也使劲推荐的，扎针灸加上服中药，折腾1个多月，效果很微弱（不知那位针灸大夫如何总结经验教训？），这时才姗姗来迟找到我(也是我那位50岁的病人建议的）。这位病人找我时已经发病2个多月了，我就一看知道，她的周围性面瘫已经是后遗症了，而且是重度的。我摇摇头，告知她已经错过最佳的激素治疗时机了。由于她使用了除激素以外的B族维生素、神经营养药(包括最高档的)、针灸、药覆、埋线、耳贴和中药，均不怎么见效，她这时强烈要求我给她使用激素，若再没效果或有副作用也认了。由于我预计这时再用激素，不管多大剂量，肯定没什么效果，我坚决拒绝了她。她后来去找我科其他大夫，勉强给她口服强的松50mg，那位大夫后来私下告诉我2个月后确实也没见到什么新的效果了。后来她又用了神经生长因子和神经节苷脂（非常昂贵），效果均很微弱。类似的案例我经历不少，经我手治疗的周围性面瘫多数使用激素的效果确实不错，但仍然有部分严重的案例用激素的效果很不理想。年轻的恢复好，年长的恢复不太好。我的既往经验总结一句话就是：周围性面诊一定要想办法尽早用上激素，不管是口服还是静滴。中重度周围性面瘫自然没说的，即使轻度的，用上少量口服激素也有好处，增加好转机率，减少早期加重的可能性。不要太害怕激素的副作用，周围性面瘫常使用的激素量不会太大，故副作用出现机率不大，即使出现也比较轻，况且面瘫见好后，激素就慢慢减量了停用了。关于周围性面瘫，最后总结：若您的周围性面瘫比较轻，您愿用什么措施效果都可能比较好。若比较重（一侧的眼睑不能完全闭合和呲牙时这侧口角没一点活动迹象），千万要用激素，越早用，效果越可能好一些；若某位大夫看病后承认是周围性面瘫，但不给您用激素（不管口服还是静滴）（若您原本没有激素禁忌的话：出血、溃疡、严重糖尿病或高血压等），您尽管悄悄转身离开就是了，马上再去找位愿给您使用激素的大夫，不管是西医还是中医的。若已经用上了激素，至于何时加上针灸？西医说7天后，中医说尽早加，都可以，无所谓的啦。
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发表于： 16:46
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头晕、头痛、肩颈酸痛、痴呆、脱髓鞘病、抑郁、焦虑、失眠人际关系困扰、各种难以解释的躯体症状和感觉、青少年各种心理问题和学习障碍等等。简单明了的病情能通过网上文字提问或拟近日来京找我直接面诊的，就不必打咨询电话了。若某位病友的期望值很高，希望我电话或网上咨询能给具体的诊断和治疗方案的，最好就近找大夫面诊，就不必电话咨询或网上咨询我了（有医生陪同的远程视频会诊例外）。常见病，普通症状，能找其他大夫看病的，最好就近看病。已经来京的，先找其他大夫看病吧。实在看不明白的，再来找我试试吧。
我网上简短的回答和电话咨询很难详细作答的，一般也不具体指导治疗，只是给个大概方向的建议，也仅供病人和其相关面诊大夫参考。我主张广大患友尽量就近找医生面诊（尤其是一些不太难的问题。也可以网上搜查相关信息），并就近买药。好大夫无处不在，需要您悉心去发现，耐心去验证；好医生就在您身边，需要你们去发现，去反馈，去呵护和惠顾。何必非要舍近求远呢？当然，若非要来京就诊的，务必带上所有的材料。目前很多医院的检查是通用的，您可以拒绝重复做同样的检查，除非医生更合理的解释。