王幸福中医文集二（医方真谛）
王幸福中医文集二（医方真谛）
王幸福中医文集二（辨证心悟）医灯续传（杏林薪传姊妹篇）&-------古道瘦马中医实践与补遗文集&作者简介&王幸福（网名：古道瘦马）男&1956年10月生&大学文化&祖籍河南，飘零豫陕，定居西安。16岁起随祖父习医，18岁始独自行医，中途亦官亦医，晚年定心阪依中医。一贯奉行：读万卷医书，治万计病人。崇尚大道至简，效法仲景；鄙视装神弄鬼，故弄玄虚。一生无可炫耀之光环，亦无可挟之技，仅治过数十以万计病者，借古文卖油翁一言自我评价，“无他，但手熟尔”。曾写过几篇豆腐块文章，出过临床心悟文集一部《杏林薪传》。由于《杏林薪传》一书，写的比较仓促，很多话没有说透，且有言未犹尽之遗憾，故再补写续集以弥之，风格依旧，实话实说，希望大家喜欢。此书已完成大部分，估计明年能出版。目&录1、辩证知机：“方证临床标准”如何建立2、辩证心悟----关于脱发辩证治疗的认识3、辩证心悟-----痛经一症辨证治疗的体会4、辨证心悟-------妇女更年期调理方药谈5、辩证心悟------治疗哮喘病的方法谈6、辩证心悟----慢性复发性口腔溃疡治疗的体会7、辩证心悟----------谈脾胃病中阴虚证的辨别运用8、辩证心悟------谈特异诊断在临床的运用9、辨证心悟----------失眠治疗的几种思考10、辨证心悟--------3.低血压治疗的思考11、辩证心悟——4.胀满治疗三步曲辩证知机：“方证临床标准”如何建立请看如下案例：案1：&于某某，女，15岁。前月患感冒，发热38.5°C，经用解热镇痛药和抗生素类药物，体温降低，但低热不除，每天体温37.5°C左右，已20多天。血、尿常规，胸透，抗“O"测定等检查，均未发现异常。某医投以清热解毒中药，服2剂无效。现症：时有头痛，微恶风，动则汗出，倦怠乏力，纳食不佳，二便正常，面色萎黄，精神颓靡，舌质淡红，苔薄白，脉寸浮缓，尺微弱。[作者独立解读]辨证论治的切入可从“辨病机”、“辨病症”、“辨方证”三种不同的道路切入，至于到底选择哪一个，根据你自己的善巧方便，甚或灵机一动也未尝不可。（一）、本案例如果从“辨病机”切入，则如此解析：脉寸浮缓，尺微弱，寸浮缓，为表虚证；尺微弱为里胃气虚或里津血虚证。舌质淡红，苔薄白，为病邪初起或表证。微恶风，发热/低热不除，为表阳证（太阳病）。动则汗出，为表虚之桂枝汤证，也可能是桂枝加附子汤证。时有头痛，头痛很多证都有，至少不与桂枝汤证冲突。精神颓靡，有可能陷入阴证，此时要看是否脉微细之类。本案脉尺微弱，也有陷入阴证之桂枝加附子汤或麻黄附子细辛汤证可能。倦怠乏力，纳食不佳，面色萎黄，并非特异指征，暂不考虑。综合而论，此为表虚证或里虚证。选用桂枝汤或桂枝加附子汤。到底选择哪一个，要看尺脉微弱的程度，微弱程度不甚，则选择桂枝汤，如果尺脉微弱程度颇甚，则选择桂枝加附子汤。（二）、本案例如果从“辨病症”切入，则如此解析：因为本案例最令患者、令医生揪心、着急、亟待解决的焦点问题，就是“低热发烧居然长达20多天之久”，所以，其他的症状都变得微乎其微，必须首先把这个最让人揪心的病症“搞定”！发热有各种证候，表阳证之热（如桂枝汤证）、里阳证之热（如白虎汤证）、半阳证之热（如小柴胡汤证）。乃至表阴（如麻黄附子细辛汤证）、里阴（如四逆汤证）、半阴之假热（如柴胡桂枝干姜汤证，真寒迫热外出）。更有气郁化热、水湿化热、血瘀化热。所以，要进行对“热类证”进行逐项排查，最后锁定为表阳证之热——桂枝汤证。具体辨析在以后的医案中还要详谈，在此不多赘述。（三）、本案例如果从“辨方证”切入，则如此解析：脉寸浮缓，恶风，发热，汗出，头痛，此为标准的桂枝汤证。尺微弱，精神颓靡，此为标准的少阴病证。舌质淡红，苔薄白，二便正常，无特异性病症。倦怠乏力，纳食不佳，面色萎黄，并非特异指征，暂不考虑。综合而论，选用桂枝汤或桂枝加附子汤。（到底选择哪一个，要看尺脉微弱的程度，微弱程度不甚，则选择桂枝汤，如果尺脉微弱程度颇甚，则选择桂枝加附子汤。）好，下面让我们看看教材医案的解析：本案以低热为主诉，患病20余日，症状较复杂，但观其证候，仍具备“头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓”等太阳中风的主要脉证，从而辨为“邪恋肌腠，致使营卫不和”，投以桂枝汤解肌祛邪，调和营卫。然在具体用药上，考虑到患者罹病日久，已有面色萎黄，精神颓靡等正虚之象，恐不任大剂辛散走窜之品，故在原方中稍减桂枝用量（但非倍芍药，仍为桂枝汤）。此乃外感……邪未尽解，邪恋肌腠，致使营卫不和而发热。治宜解肌退热法，投以张仲景桂枝汤治之。&桂枝10g,白芍15g,甘草10g,生姜6g,大枣3枚,水煎服，2剂。1剂热退，2剂诸症悉除。追访未再复发。（柯利民.中医药学报，）有人会问：为何你的解析结果，和教材所附医案的原始解析结果并不完全相同。其实，只要能与病机“严丝合缝”，那么，不管用什么方药都会有类同的结果。案2：&林某某，青年渔民，福建省文关岛人。体素健壮，某年夏天，午饭后汗渍未干，潜入海中捕鱼，回家时汗出甚多，自此不论冬夏昼夜，经常自汗出。曾就诊数处，以卫阳不固论治，用玉屏风散及龙牡、麻黄根等，后来变用桂枝汤加黄芪，均稍愈而复发。经治年余，体益疲乏，皮肤被汗渍呈灰白色，汗孔增大，出汗时肉眼可见。自觉肢麻，头晕，饮食如常。虽未病倒，但不能参加劳动。脉浮缓，重按无力，汗出虽多，但口不渴，尿量减少。流汗时间以午、晚多而上午少，清晨未起床前，略止片刻。[作者独立解读]辨证论治可以从“辨病机、辨病症、辨方证”这三个角度任意切入。前医所用玉屏风散及龙牡、麻黄根，桂枝汤加黄芪等，可视为已从“辨病症”——经常自汗出的角度切入。有人会说，我从“辨方证”的角度，可以很容易解析这个医案：伤寒论原文第５３条：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”所以，这个病案可用桂枝汤。我这里要唱一个反调：仅仅根据张仲景原文的症状（有时含脉象）的描述，而使用原文中所处方剂，是十分危险的。因为这叫作“方症相对”而非“方证相对”。且看《伤寒杂病论》中，关于“汗出”的条文，随便列举几个：《伤寒论》第165条：伤寒发热、汗出不解，心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。《伤寒论》第63条：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。《伤寒论》第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。《金匮要略·水气病》第21条：风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。《伤寒论》第224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也《伤寒论》第219条：三阳合病，腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿，发汗则谵语；下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。……哪能仅凭“汗出”而定具体的方证呢？所以，真正的“方证相对”，必然要细核其症之证，看能否和自己“初选”的方证符合。以本案为例，汗出即可以初选桂枝汤，也可以初选白虎汤，还可以初选大柴胡汤……那么，是否可能是白虎汤证呢？“汗出虽多，但口不渴”，单凭这一症状，就可以排除里热类的白虎汤。那么，是否可能是桂枝汤证呢？以下是医案原始作者既教材编者的叙述：沉思此病起于流汗之际，毛孔疏松，骤然入水，水湿入侵肌肤，玄府骤闭，汗污不及宣泄，阻于营卫之间，开阖失和。[追述病史，起病于腠理疏松之时，水湿直浸营卫之间，卫气欲“司开合”而不能，致毛孔洞开不收，故自汗不止。]其病虽久，脏气未伤，故脉仍浮缓，应微发其汗以和营卫。处方：桂枝梢9g,杭白芍9g,炙甘草3g,大枣7枚,生姜9g,水一碗煎。清晨睡醒时服下，嘱少顷再吃热粥一碗以助药力，静卧数小时避风。第三天复诊：服药后全身温暖，四肢舒畅，汗已止。仍照原方加黄芪15g，服法如前，但不啜热粥。连服两剂，竟获全功。其后体渐健壮，7年未复发。（孙溥泉.伤寒论医案集.陕西科学技术出版社,1986）有人会问，还有些症状，为什么不予考虑，比如：“尿量减少。流汗时间以午、晚多而上午少，清晨未起床前，略止片刻。体益疲乏，肢麻，头晕。”——我在独立解析这个医案的时候，的确把“肢麻”当成必须考虑的特异性指征，直接“辨方证”为黄芪桂枝五物汤证。对于“尿量减少，体疲乏、头晕”，我则“辨病机”为里水湿证，但水湿证应该脉沉、脉滑、脉弦，而患者为脉浮，相互矛盾，故暂时舍弃里水湿证的病机。综合分析，我开出的方药为黄芪桂枝五物汤（病机：里胃气虚+表虚）。和原始医案作者所开的桂枝汤所针对的病机（里胃气虚而导致营卫不和、卫气不固）基本类似。后思之，黄芪桂枝五物汤恐有脉涩（寸口关上微，尺中小紧）之指征，而本案则为脉浮缓，重按无力，如果先集中优势兵力，把“卫气不固”之病机先行歼灭，再攻打肢麻之病魔，也未尝不是更妙的用兵之计！对于疑难重症，哪个医家不在殚精竭虑，采取多套“进攻”方案呢？一套方案不行，立刻拿出另一套，甚至提前就准备好几套方案。倘若问哪个方案更优？更多的时候难以在理论上回答，只能在临床效果中进行检验。因为这是疑难重症，而非清晰明了的寻常之病啊。案3：无汗侣某，男，9岁。其母代诉：患儿自幼未有汗出，每致暑月则全身皮肤发红，干燥，瘙痒，经常抓破皮肤结血痂，痛苦难忍，曾多次到当地医院求治，诊为自主神经功能紊乱，服用谷维素等药不效。刻诊：全身皮肤发红，干燥，四肢、胸腹部见有条状血痂及出血痕迹，呼吸气粗，时烦躁，口鼻干燥，舌质淡红，苔薄白，脉浮数。[作者独立解读]本书患者的皮肤病或瘙痒症为焦点问题，所以，也可以先从“辨病症”入手。皮肤病，时有表证之可能，再看本案的脉舌：脉浮数，舌质淡红，苔薄白，更加印证了表证存在的高概率。表证又分为两类：桂枝证、麻黄证。本案例患者自幼未有汗出，皮肤发红，干燥，瘙痒，则可视为表闭而用麻黄证。且慢，还要“全面完整”地审看全部症状，看有无其他病机，一定要把全部病机都“抓”出来。经常抓破皮肤结血痂，四肢、胸腹部见有条状血痂及出血痕迹，是否可考虑为有血证的可能？全身皮肤发红，干燥，呼吸气粗，时烦躁，口鼻干燥，脉数，是否考虑为有里热证的可能？或者，综合上述，是否有血热证（或者热入血分证）的可能？以上是按照“辨病机”的顺序，由症到证。那么，到底是不是这种血证呢？需要进一步鉴别、排查。“重中之重是鉴别”。如果是血分之证，血瘀则脉多涩细，舌多暗紫有瘀斑、夜痛加剧等症状；血虚则脉细无力、舌淡、面色口唇抓甲淡白等症状。证症与现症鉴别，发现患者的现症，并不支持所推测的血证。所以，初步排除血证。那么，是否有热证的可能呢？如果是热证，“全身皮肤发红，干燥，呼吸气粗，时烦躁，口鼻干燥，脉数”都非常支持“里热之证”的推测。但患者的“舌淡红，苔薄白”又与里热之证冲突，如果是舌红、苔黄，则可确定是里热证。但一定能否定是热证吗？我看也不能。[教材医案中说“患儿虽呼吸气粗、时烦躁，但舌淡红，苔薄白，反映出里无实热的本质”，我感觉似乎有些绝对。原案主治医生之所以排除里热的原因，我估计可能是这位医生看到前医所开之方，清热解毒、清营凉血之方皆不管用，由此转换思路，放弃从里热着手治疗。]综上所述，从表证切入。那么，要继续分析，是表虚类的桂枝汤证，还是表实类的麻黄汤证？还有无合病、并病的组合证，比如，桂枝加厚朴杏子汤（考虑呼吸气粗的症状）、麻杏石甘汤（考虑无汗而喘的症状）、大青龙汤（考虑时烦躁的症状）……尚若说里热证可以初步排除的话，那么，不应该排除“表证+里热”的可能性，还需进一步鉴别、排查。当然，教材所提供的这则医案，可能没有给出足够让我们进一步鉴别排查的足量信息。——古今中外，大多数医案都是为了说明重点问题，而在脉舌症状的完全记录上有所侧重（也可以说是缺失）。此外，从瘙痒症的角度切入，也可分析是否为类方“麻黄连翘赤小豆汤、桂枝麻黄各半汤、麻黄连翘赤小豆汤……”中的某方，照样要进一步鉴别、排查……上面已经做出示范，在此不再赘述。初步选定使用麻黄剂。那么，可以把可以用麻黄汤发汗呢？再者，以辨方证的方式，也可以直辨出麻黄汤证。“《伤寒论》第52条：脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”而本案恰恰是脉浮数，而且恰又无汗。这要鉴别：麻黄汤证“脉浮紧、恶寒、发热、无汗、喘”，这与本患者的“脉浮数、不恶寒、不发热、无汗，气粗”并不尽符合。而且麻黄汤为大发汗，而大发汗首先要考虑到汗之来源。倘若大汗无源，则治病的同时或许会要命。汗若有源，则需大补胃气，胃气充足，则津血足、汗有源。所以，这是考虑必用桂枝汤大补胃气的深层思路。也是对于疾病的诸多病机进行“主次、因果”全面权衡、抓出重点的辨证论治的最后一步。综合而言，我选定桂枝麻黄各半汤或桂二麻一汤。好了，最后，也让我们看看教材所选医案的最终处方，本医案的作者为山东临清市人民医院的孙百善，发表于《山东中医》杂志1989年第5期45页。后由北京中医药大学陈明等收入其主编的《伤寒名医验案精选》（学苑出版社，1998年）。且看原始作者如何辩证处方：患儿虽呈现一派热象，然审证求因，此非内有实热，乃营卫不和，汗液不得宣泄之故。治以调和营卫，开发腠理，处以桂枝汤。按：小儿为纯阳之体，易虚易实，易寒易热。本例患儿先天禀赋不足，卫阳失通，营卫不和。《内经》云：卫气者，温分肉，肥腠理，司开阖者也。”《伤寒论》亦云：“荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”故笔者以桂枝汤透达营卫，开发腠理，使其毛窍得通，汗液得泻。桂枝5g，白芍5g，甘草5g，生姜3片，大枣5枚。水煎服，5剂。&服药后，唯腋下略有汗液泌出，肌肤较前感舒服柔和。因患儿服药困难，改为桂枝、白芍、甘草各等分，共研极细末，装入胶囊，每日2次，每次10g，用生姜、大枣煎汁送下，服用20日，患儿遍身汗出，诸症皆除，如同常人，随访3个月未有复发。（陈明，等.伤寒名医验案精选.学苑出版社，1998）[实为：孙百善，《山东中医》杂志1989年第5期45页][刘观涛按：为什么我极力反对论文和论著作者引用仲景原著条文、或内经等经典条文？就是因为很多人在引用的时候，容易丧失对病机的分析阐释，或者说，在潜意识里判断出病机之后，而用条文予以证实。这时候，特别容易出现“断章取义”引用条文的倾向，以上端为例，原始作者所引用的《伤寒论》亦云：“荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”实则为《伤寒论》第５３条：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”因为本案例没有“汗出”，所以，原始作者就在引用原文的时候，把“病常自汗出者……”删掉！]看了原案作者的解析，对比自己的辨证处方，发现两者的不同在于辩证论治的最后一步,也即综合分析所有病机、方证的“主次、因果”，最后来“定大局”。定大局的最后一步，犹如法院宣判，此时法官要综合考虑各种因素，比如是故意杀人，还是失手杀人，还是防卫过当，三者虽然都有杀人结果，但是量刑的轻重相差悬殊。以本案为例，我的处方是进行主次、因果兼而顾之，照顾全面而不分重点，但或有“胡子眉毛一把抓”之弊；而原案作者只顾病因而不管现症，有“围魏救赵”之巧，但或有“顾此失彼”之弊。有人问：到底这两种方法孰对孰错，孰优孰劣？我认为，只有和病机吻合，两种方法皆可用之。倘若一种方法效果欠佳，就可改用另一种方法，因为两种方法各有侧重，正如同东方“人情式”企业管理和西方式“规则化”企业管理一样，各有优势，也各有弊端。这正反映了中医的特色：“一阴一阳为之道”。【刘观涛】辩证心悟----关于脱发辩证治疗的认识爱美之心，人人皆有，尤其是人体之首上的秀发，更是显示人们美貌的重要部位。一个女性，一头乌黑发亮，飘洒俊逸的头发，可以把她打扮的亮亮丽丽，走到街上足以吸引众多眼球回眸一视。然而世上却是美中不足，总有个别人，尤其是青年女性不知什么原因，造成了慢性脱发，本来一头秀美的青丝，却逐渐脱落，露出头皮，而致心情郁闷，万分焦急。寻找西医无有良法，转投中医，可惜很多中医又不善治疗此证。对此，我临床多年，留心此病，且小有研究，治疗了很多脱发患者，也总结出了一些有效的方法，现谈一谈自己的认识。临床脱发一证，大致可分为两种类型，一为头发突然脱落，常在一宿之间，成片成块掉落，脱发处头皮光亮如镜，不留发根，古称油风，俗名鬼剃头，现称斑禿。一为头发逐渐稀落，尤以头顶为甚，日久形成秃顶。其原因是多方面的。如长期的心理压力、未治愈的感染或不正确的饮食结构，也可能是某些疾病或先天性疾病所致。中医多责之于肝肾两虚、血虚风燥、湿热内蕴、瘀阻经脉等病因。但发失濡养为其共同病机。在治疗上，我主要分为虚实两类。虚则补之，实则泻之是其大的原则。虚的，一般为肝肾阴虚，精不上承；或气血不足，血不荣发，用方药主要是麻仁丸、二至丸、首乌延寿丹、七宝美髯丹、桃红四物汤等等，填补精血，疏通发根，滋养头发，促进发生。这个方法一般稍有经验的临床大夫都会用，我也有一个有效的专方叫“乌发丸”( 生何首乌150g，黑芝麻15g，霜桑叶30g，桑椹30g，墨旱莲30g，女贞子15g，生地黄30g，金银花30g，菟丝子30g，杜仲30g，金樱子15g，稀莶草30g,侧柏叶30g，黄精30g，怀牛膝15g，桃仁15g，红花15g，西洋参30g，赭石30g。蜜丸，每丸9g，每日3次，每次1丸。3个月1个疗程。)这方面我就不多谈了，倒是要特别强调的是，很多医生把这一补法作为治疗脱发的唯一方法，不分寒热虚实，一概都用滋补，结果是虚者蒙对了，实者却越补越实，湿火越补越旺，脱发未止住，反而掉得更多，犯了中医上的实实之戒。临床上实际有相当多的患者并不是虚证而是实证，尤其是年轻人和脂溢性脱发者。这类病人是不能用滋补的办法，只能用清热利湿，疏通经络的办法。此类病人并不缺乏营养，而是营养过盛，塞阻毛囊，造成脱发。观此类患者大多头皮油渍较多，一摸满手指都是油，头发油黑锃亮，舌红苔腻，脉象滑实，能吃能喝，荤腥不忌，精力旺盛，看不出一点虚像。治疗此类脱发患者干万不能用补法补药，只能用清热利湿，疏通毛囊。方药一般取龙胆泻肝汤和三黄泻心汤加减。下面举两例示之：例1·某饭店余某，男，42岁，患脂溢性脱发。每晨起则枕巾落发成片，头顶片片成秃。经人介绍，前来诊治，余问日：头皮痒否？日：甚痒。问：头皮溢出脂液为何味？日：以指甲揩而嗅之，有臭味。切其脉数，视其舌红绛。乃命侍诊学生书三黄泻心汤予服。（大黄黄连泻心汤方：大黄二两黄连一两上二味，以麻沸湯二升渍之，须臾绞去滓，分溫再服。三黄泻心汤由大黄、黄连、黄芩三味药所组成。为商朝伊尹所创。方子传到东汉末年，又为张仲景编写的《伤寒杂病论》所收。但是仲景用的是大黄、黄连，而缺少黄芩，所以称之为“大黄黄连泻心汤”。宋林亿等人校医书时，认为本方当有黄芩，系属脱落之误。）学生不解余意，问三黄泻心汤如何能治脱发？余日：发为血余，而主于心。其人头皮甚痒，为心有火之象。皮脂有臭味，亦为火臭寒腥之义。且脉数舌绛，非心火旺而何？心主血脉，今心火及血，则血热而不荣于毛发；发脆则脱，液多则痒，此乃头痒发脱之所因。余用三黄泻心汤泻其心火，凉其血液，坚其毛发，肃其脂液，服药后其发必不脱矣。患者果服药三剂，大便作泻，小便黄如柏汁，从此头痒止，发不落而病愈。《刘渡舟运用三黄泻心汤验案》例2·邢某，女，22岁，西安某大学研究生，2008年，9月初诊。述说最近一段时间突然发现头发逐渐脱落，以头顶部较显著，梳头、洗头或搔头皮时脱发更甚，病损部位发根较松，很易拔出。平素爱吃荤食，尤其爱吃肯德基食品，口苦口干，晨起口黏，小便短赤，有时伴热感，舌质偏淡，舌苔黄厚腻，脉象滑实。曾服益气养血、滋补肝肾、养血祛风以及胱氨酸、维生素类等中西药物，局部涂生姜等均未见明显效果。近日忧心重重，精神压力和心理负担增大，生怕头发掉光。外观头顶部毛发已为稀疏，病损处皮肤光亮，发根疏松，易将毛发拔出，其余头发乌黑油渍。辨证为肝经湿热，循经上扰巅顶，经络气血瘀滞，毛发失养。治以清肝利湿泄热。方以龙胆泻肝汤加减：龙胆草15g&生栀子12g&黄芩10g&生地黄12&车前草15g&泽泻15g&木通10g&生甘草6g&当归10g&柴胡24g&赤小豆15g丹皮12 g&侧柏叶30g&豨莶草30g&生首乌30g。1 0剂&水煎服&日三服。二诊：患者服上药后舌苔黄腻已除，脉象滑实转为细软，食减，口已不苦不干，小便已清，病损区已布满短嫩发，梳头时已极少脫发，拟改用参苓白术散善后。后追踪随访，疗效巩固，未再出现脱发。《古道瘦马医案选》上述两案，一是已故名医大家刘渡舟的经典医案，一是本人治疗众多脱发中一医案，均从辩证入手，针对病机，断为实证，不落俗套，清热，利湿，活血，疏通于一体，故收速效。在此，再次强调治疗脱发一证时，一定要辩证，分清虚实寒热，该清则清，该补则补，千万不要一味蛮补，一根筋。中医辩证是根本，切记，切记。生首乌生发比制首乌效果好。古道瘦马写于辩证心悟-----痛经一症辨证治疗的体会妇女独特的疾病主要分布在经、带、胎、产方面,其中痛经是一个很常见的病症，在治疗上西医分为原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经是指生殖器官无器质性病变的痛经，也称功能性痛经，多发生于月经初潮不久的未婚或未孕年轻妇女；继发性痛经则指生殖器官有器质性病变，如子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、宫颈粘连性狭窄等引起的痛经，多发生于生育期妇女。中医方面，祖国医学将痛经亦称“血痔”，又名“月水来腹痛”“经行腹痛”“经期腹痛”“经痛”等。本病最早记载于张仲景《金匮要略》：“带下经水不利，少腹满痛……”至隋《诸病源候论》，对本病的病因又有了进一步的认识。书中曰：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”可见周期性小腹疼痛是本病的主要临床表现。目前中医治疗本病主要是分型治疗，诸如气滞血瘀、寒凝胞宫、湿热蕴结、肝肾亏虚、气血虚弱等等，均有较好的疗效，但此病病因复杂，容易反复。用上述方法很不好掌握，且分型繁杂。经过多年实践，我在临床上，觉得可以化繁为简，抓住虚实寒热四个字就行。治疗大多数一般性的痛经足够了，且简单易行。施治主要是两个方子：平时调理以温经汤为主；经前经期调理以桂枝茯苓丸合当归芍药散再加失笑散。桂枝茯苓丸和当归芍药散是医圣张仲景治疗妇人少腹疼痛和癥瘕的效方。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药五味药组成。是祛瘀化癥之剂，仲景用来治疗妊娠腹中癥块所致之经血漏下不止。当归芍药散由当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻六味药组成。仲景用来治“妇人腹中诸疾痛”，是治疗痛经肝郁脾虚、血滞湿郁的代表方剂。《三因极一病证方论》曰：“当归芍药散治妊娠腹中绞痛，心下急痛，及产后血晕，内虚气乏，崩中久痢，常服之，则通畅血脉，痈疡不生，消痰养胃，明目生津。”山西已故名医赵明锐说：在临床上反复试验，此二方中不论单用哪一个方剂，所治妇女月经、妊娠等病证，都有一定的疗效，但也都有一定的局限性，不如将两个方剂合并起来使用，疗效既高，治疗范围又为广泛。以此复方可以疗由寒凝血滞湿阻血行所引起的妇科多种病证。桂枝茯苓丸与当归芍药散合用，药效更为完整。方中以桂枝温阳通血脉，桃仁、丹皮活血化瘀，当归活血养血，川芎理气行血，白芍调营养阴，上药合用可活血化瘀，疏通血脉；茯苓、泽泻能利水渗湿，白术补脾助中气。本方泻中寓补，活化血瘀而不伤正。事实确实如此，我早年在临床也感觉单用某一方，总是显得单薄不如合二为一，效果更好。在治痛经时我喜欢再加入失笑散更为周全。（药物组成：蒲黄、五灵脂。功效：活血祛瘀，散结止痛。）以这个混合方为主，治疗痛经寒者加艾叶小茴，热者加丹皮栀子，气滞者加乌药香附，血实者加红藤鸡血藤，虚者加菟丝子鹿角霜阿胶等，基本上治疗痛经一症就差不多了。下面引用一则医话和我的病案已说明之。北京名医张炳厚回忆刘渡舟老师教诲：妇科经行腹痛，临床最为多见，病因病机复杂，施治甚为棘手，往往效不从心，遂请教于刘渡舟老师。师曰：“欲治此病，先明其理，把握其证。头绪虽繁，而关键在于明辨虚实。大致经前腹痛为实，经后腹痛为虚，但以实证为多见，无非气滞血瘀耳。而气滞者必胀，血瘀则痛甚，先胀后痛乃气滞其血，先痛后胀为血凝碍气，不可不细辨之。前者宜用“加味乌药散”（乌药，砂仁，木香，延胡索，香附，槟榔，甘草。主治：经前腹痛偏腹胀者，为气滞所致。）后者宜用本事“琥珀散”（三棱，莪术，赤芍，当归，刘寄奴，丹皮，熟地，官桂，乌药，延胡索。主治：经前腹痛，痛过于胀者，为血瘀凝结不行所致。）二方皆出《医宗金鉴·妇科心法要诀》。余验证多年，其效甚优，汝可一试。”笔者聆听教导，茅塞顿开，如获至宝，连夜攻读，以待临证一用。翌日恰遇一青年妇女，症见月经衍期，色紫有块，腹痛甚于胀，舌边有紫斑，苔薄白，脉弦细，即以血凝碍气断之，投以本事琥珀散3剂，以为药证合拍，必捷效。不料治与愿违。翌晨，患者持药来找，言药后腹痛反剧，彻夜未眠。吾迷惑不解，乃请刘老会诊。诊毕，刘老见我套用“琥珀散”视我而笑：“不闻明代杜士燮有这样两句话：持以索貌者不能得其腠理，而按方以索病者不能神其变通。汝犯此弊也！汝只知其痛多为气滞血瘀，不知尚有寒热之辨。此人六脉沉迟，腹痛且凉，痛时须热水袋敷之为快，故虽为血瘀气滞，而起因在寒，故须温经散寒为主，活血行气佐之可也。”汝用“琥珀散”，亦非绝对不可，但必须加入温热药，方有建树。遂于原方去生地，加肉桂6g，干姜、附子各lOg。嘱病人立即煎服，且忌生冷，避寒凉药后定来复诊，以观其效。患者服后曰:药后血块顿时大减，腹胀痛瘥。吾询问：汝既往是否仅在经初有血块，腹痛？答曰：既往腹痛，血块贯于始终，且痛势递增。可见，效属药功，惟经期腹痛递增，冥思费解。又求教吾师，师曰：血愈去，阳愈虚，寒愈甚，血凝固也。闻后，心悦诚服。本人验案：藏某，女，22岁，某重点大学在校生，患痛经多年，某母为西医生，为此，携其看遍本市著名西医妇科，各种止痛药用遍，还是治愈不了。又寻访老中医治疗亦不效，所服方药不详，经人介绍求治于吾。刻诊：中等偏上个子，面白稍胖，舌诊质淡苔薄白，脉浮大无力，尺尤显不足。自述，每次来月经都是痛得死去活来，抱腹嚎啕，恨不得跳楼一死了之。经血少，略黑，平时爱吃冰其淋，饮食二便正常。辨证：子宫虚寒。处方：月经净后开始服温经汤加鹿角霜仙灵脾，月经前一周开始服下列方子：桂枝15g&肉桂10g&茯苓12g&桃仁12g&丹皮10g&赤芍15g&当归15g&川芎12g&泽泻18g&白术12g&艾叶15g&小茴香10g干姜10g&蒲黄15g&五灵脂15g&鸡血藤30g&吴茱萸10g&生姜10片&红糖30g，服至经净。来经当天加服独一味胶囊。服后第一个月，月经来时，腹痛大减，巳能忍受，女孩高兴不已。第二个月，再来月经已不痛了。第三个月归于正常，痊愈。停服上述之药，以成药坤宝丸善后，追访未再复发。按：此案即是根据上述认识来治疗的，平时治本，温经汤；痛时治标，桂枝茯苓丸合当归芍药散加失笑散，再结合病机，虚实寒热加减用药，治疗痛经一般是不困难的。关键在于把住主方，万变不离其宗，灵活加减，治病易耳！古道瘦马写于辨证心悟-------妇女更年期调理方药谈妇女更年期调理方药谈平时在临床上经常遇到五十岁左右的妇女，就诊更年期综合证。主述：轰热、出汗、心悸、头晕、心烦、易怒，失眠、多梦等症状。经西医补充雌激素不见好转，找一些中医药方吃一吃效果也不明显。我在早年治疗此症效果也不是很理想，有效，有不效的。曾思之很长一段时间，才找到一个好方子，临床施治，十中八九。早年在治疗此病时，我一般用二仙汤加减，这是上海已故名老中医张伯臾创制的，曾在全国推广流行，效果还是有的，但临床中常出现时效时不效的情况。更年期综合症，相当于中医上讲的，妇女七七四十九天癸止的现象。主要病机为肝肾阴虚，虚阳上亢。一般人常用六味地黄丸或知柏地黄丸治疗，亦是有效有不效的。反不如二仙汤加减有效的多。我看病一向爱追求高效，对此常是乐不思蜀，乐此不彼，对此病亦是如此。因为此病并不是什么大病疑难病，诸如癌症乙肝之类，我觉得好攻破。考虑此病的病状病机，我还是用老办法，集中有效方剂，重复杂合组成效方。此方法乃唐朝大医孙思邈的作法，我屡用屡效。此法的使用我曾在另文《怎样组成高效方》中谈到，这里就不叙述了。言归正传，治疗更年期综合症我把名医们用过的几个有效方子，并经过临床检验，集中在一起组成一个新方。这就是调理更年期综合症的自命名的《葆青汤》：仙灵脾&仙矛&巴戟天&黄柏&知母&当归&女贞子&早莲草&百合&生地&浮小麦&生牡蛎生龙骨&山萸肉&五味子&麦冬&怀牛膝&生甘草&西洋参&大枣。此为基本方，随证加减。此方一拟出，拿到临床上验证，一炮打响，运于妇女更年期综合症的调理，疗效大大提高，治疗此类病人十愈八九。可以说是一个高效方子。该方集中了二仙汤、二至丸、百合地黄汤、百合知母汤、生脉散、甘麦大枣汤，桂技龙牡汤等，集调阴阳，滋心阴，平肝阳，缓肝急于一体，功用强大，照顾面广。现举一例示之：去年，曾治一西安北郊胡家庙的妇女，48岁，经朋友介绍找到我，要求给看看病。人面红黑，略瘦，一见面就叨叨不绝的说起来，说最近一段时间，心烦躁急，老是看啥都不顺眼，听啥都不顺耳，没事找事，老是和家人吵架，平时还阵阵轰热，出汗，心慌，失眠多梦，大便干结，月经已半多未来了。舌淡红口干口苦，脉象双关浮滑，左尺沉濡。在一位老中医处吃过一段时间中药，没有明显的改善，经朋友介绍，特此请你给看一看。典型的更年期综合症。处方：仙灵脾10g&仙矛6g&巴戟天10g&肉苁蓉30g&黄柏30g&知母30g&当归10g 女贞子15g&旱莲草15g&浮小麦30g五味子12g&麦冬25g&北沙参30g&丹皮15g&梔子18g&生龙牡各30g&怀牛膝15g&百合30g&生地30g&生甘草10g&大枣12个。七付，水煎服，日三次。开完药，病人说你这药怎么这多样？原来的老中医只有七八味药。我说那你吃得怎么样？她说没啥效果，我说那就对了，你吃我的药，我保证你能有效。病人欣然。因为此病我看的多了，而且疗效我也心中有数，故敢大言。一周后，病人复诊，见面就一说，你这药还真管用，现在轰热、出汗、心慌、烦躁好多了，大便也不干了。效不更方，续服七剂，病人基本好转，又服十剂诸症消失痊愈。此证因有心烦易怒故加入丹皮栀子，大便干结故加大芸，此乃活法。如有失眠多梦严重还可加入枣仁白薇等，在此就不多说了，想必各位都有这方面的经验。问：以前看到过某中医针对更年期问题从脾胃方面着手处理&效果很好的文章。或许更年期问题临床表现各有侧重，所以治疗的着眼点也有侧重吧。&“ 随证治之”即是不变的临床绳墨。答：&更年期问题主要常见的是肝肾不足的方面，从脾胃治入手属隔治法，也有这种治法。说得不错，既要掌握主要方向，又要临证参机变。论：我常用同仁堂的坤宝丸让患者口服，同时再根据情况加上汤药，效果也不错。答：条条大路通罗马。应该是这样做。只要能治好病，什么法都是好法。辩证心悟------治疗哮喘病的方法谈呼吸系统的难治之病之一就是哮喘，此病西医急性期治疗较快，平喘解痉加激素，但仅治标不治本。尤其是一些老慢支、肺气肿、肺心病等引起的哮喘更是难治，一般中医都是退避三舍。我早年治疗此病也无良法，仅会用麻黄汤、射干麻黄汤、三子降气汤、小青龙汤之类，治愈缓解病症疗效参半。后经学习了胡希恕老中医的经验，心中豁然一亮，明白了其中的道理，以此为法，疗效大幅提高。&临床上我将胡老治疗哮喘的方法分为两个方面。一是以痰为主；一是以瘀为主。以痰为主，见证为喘兼痰；以瘀为主，见证为喘兼无痰，二纲分析，执简驱繁。凡见哮喘，兼见胸闷，咳嗽，有痰，在分清寒热的基础上，或温散痰饮，宣肺平喘，小青龙汤、射干麻黄汤解之；或清热化痰，平喘解痉，麻杏石甘汤，瓜萎薤白加石膏汤解之，无有不效。凡见哮喘无痰，兼见胸闷、咽干口渴，大便秘结，一律从血瘀治之，或选大柴胡汤加桂枝茯苓丸；或选大柴胡汤加桃仁承气汤；或选血府逐瘀汤治之，收效颇速。一为痰，一为瘀，确实简捷明了，验之临床不虚也。关于这其中的道理胡老阐述甚明，我不在赘言。现举治验二例示之：&例一&成某某，女，75岁。三十多年的慢性气管炎，哮喘，肺气肿心脏病兼高血压糖尿病。2009年12月，外出受寒感冒，先是流清涕，头痛，怕冷，咳嗽。在西医门诊打针吃药(具体药物不详，仅知是较好抗生素和抗病毒药)，不见减轻，清涕变稠鼻，咳嗽加喘，胸闷气短，痰多浓稠，全身乏困，舌淡苔白，脉滑实，饮食二便尚可。辨为：外感寒邪，内蕴痰饮。小青龙汤加减：桂枝15g麻黄15g干姜10g白芍30g桔梗12g甘草10g姜半夏30g五味子12g党参50g细辛12g紫苑12g冬花12g&三剂&水煎服&日三次。服一剂咳喘止，三剂正常。后以补金片善后。&例二&李某某，男，56岁，部队后勤干部。最近二三年，患有心情烦躁，头痛，咽干，高血压，记忆力下降，每日下午总有一阵胸闷气憋，哮喘上不来气，无咳嗽痰饮。舌红苔腻，脉弦滑实。西医认为是抑郁症哮喘，经予镇静剂和喘舒灵，一直未获得治愈，而有越犯越勤，曾上北京上海等地求治于多名中西医专家，亦无效。后经人介绍，找到我要求治疗。我认为是血瘀兼痰热。处方大柴胡汤合桂枝茯苓丸再加黄连温胆汤：柴胡30g黄芩30g半夏30g枳实15g白芍30g酒军30g桂枝10g茯苓15g丹皮12g桃仁12g陈皮15g黄连10g瓜蒌45g薤白15g生甘草10g&七付&水煎服&日三次。二诊诸证见轻，哮喘消失，效不更方，又以上方加减30余剂，病愈。&按：上述两案是我治疗众多哮喘病中的验案，举例具有选择性，一为有痰治法；一为无痰治法，谨遵胡老**原则，故取速效。在此要说明的，对于长期慢性哮喘病在治住标证后，要从本治之，才能以绝复发，此点不可不注意。关于善后从本治疗我以后另有论述。另：在治疗哮喘一证时，除了遵守上文治法，还要见证加减，灵活处置，不可拘泥死规，这一点也不多说了，慧者自悟。古道瘦马写于辩证心悟----慢性复发性口腔溃疡治疗的体会慢性复发性口腔溃疡是临床常见病和多发病，以口腔黏膜反复溃疡、疼痛为主要临床表现，中医称为“口疮”或“口疳”。本病病程漫长，反复难愈，病人痛苦，病情顽固，治疗起来颇为不易。我临床多年，对此病研究探讨长久，终于摸索出来一个方子，治疗起来颇为顺手，疗效在90％以上。基本方：甘草&黄连&黄柏&胡黄连&苍术&干姜&肉桂&太子参&制附子&鸡内金&砂仁&制龟板。该方实为甘草泻心汤 十 附子理中汤 十 封髓潜阳丹之合方，集清热燥湿健脾补肾于一体。根据中医学“心开窍于舌”、“脾开窍于口”，脾之经脉“连舌本，散舌下”的理论，本病的发生与心、脾二脏相关最甚。病因多与火热湿有关，且久病之后又有伤肾阴之虞。可以说是虚实交杂，寒热并存。该证多由于口腔不洁，复感受邪毒，使脾胃蕴结热毒，或由于脾虚失运，湿阻中焦，又常服辛辣醇酒、高粱炙煿之品，湿聚化热，热盛化火，火热循经上蒸所致。且由于久治不愈或劳损过度，真阴受损，不能上济于心，进一步导致心火上炎。病机表现为实中有虚，虚中有实，寒热夹杂。故在辨证治疗上要考虑全面，即要清热燥湿，又要温阳滋阴。甘草泻心汤是治疗湿热交炽的名方，也是治疗粘膜疾病的专方，口腔内是粘膜、胃内亦有粘膜、女性阴道宫颈也是粘膜，这类疾病仲景先圣均用此方，我临床也常用，如狐惑病，胃脘痞证等，很有效果。湿热之所以产生，脾虚是根本，所以又选附子理中汤，健脾燥湿。久病伤阴，封髓潜阳丹是正治。该方在运用中有几味药特别要注意，非用不可，也算是我的秘密，现也公开给大家，希望有志于发扬中医者记住。先说苍术。该药健脾燥湿，力量强大，且现代药理研究苍术含有大量B族维生素，中西合璧，正是治疗口腔黏膜的要药。且不可以白术代替。川黄连泻火解毒，清热燥湿，治疳热之良药。胡黄连助黄连燥脾湿、清火热，二药相辅相成，缺一不可。肉桂，味辛甘，性大热。归肾、脾，心，肝四经。此药为纯之阳之品，善补命门之火，又能引火归元。治疗复发性口疮配伍肉桂，旨在引火归元，剂量宜小，通常入煎剂用6-10克，冲服粉剂用0.6～1.5克。不要忘记。鸡内金，消积滞，健脾胃。治食积胀满，呕吐反胃，泻痢，疳积，消渴，遗溺，喉痹乳蛾，牙疳口疮。《陆川本草》：生肌收口。治消化性溃疡。口腔溃疡，在辨证的基础上加鸡内金，其效更验。尤其是对复发性口疮和兼夹消化不良及有脾胃症状者，更为适宜。其机理可能是因口疮而而使咀嚼困难，以致食物难于消化和影响脾胃功能而造成脾胃更虚，使胃浊熏蒸口腔所然。所以，鸡内金具有磨谷助消化之功能，故达健脾胃、疗口疮之作用。不可少此药。龟板。滋阴补肾，引火归源。已故名老中医邹云翔最善用此药治疗口腔溃疡病，其导龙归海汤就是代表，我借以用来，效果非凡，治此类病不能舍此药。不要因其贵而不用。切记。先举一例示之:刘某，女，65岁，口腔溃疡病反复发作10余年，每隔一周即犯。痛苦无比，无法饮食，痛不欲生。刻诊：舌体两侧溃疡3-4处，两侠2-3处溃疡，红底白头，舌红苔腻，脉寸关弦滑，左尺不足，饮食不便，二便尚可，余无它疾。迫切要求治疗口腔溃疡一症。辨证湿热蕴积，火热伤阴，处方：苍术30g&生草30g&黄连15g&胡连15g&内金15g&半夏12g&太子参15g&干姜10g&徐长青30g&肉桂6g&制附子6g&黄柏30g&砂仁6g&制龟板20g&公英30g&生蒲黄30g五剂&水煎服&日3次。一周后，复诊，口腔溃疡痊愈，病人十分惊讶，说看了大半辈子，没有这么快的速度，真乃神方。我一笑了之。效不更方，又10剂，彻底治愈。又以附子理中丸和六味地黄丸交替服用3个月善后，未在复发。问：第一个方子可加细辛吗？答：可以。问：王老师，既然用黄连15g,为何换用胡黄连？答：川黄连泻火解毒，清热燥湿，治疳热之良药。胡黄连助黄连燥脾湿、清火热，二药相辅相成，缺一不可。古道瘦马写于辩证心悟----------谈脾胃病中阴虚证的辨别运用脾胃病是临床上见症最广泛的一类病，治疗起来并不难，呕吐、打呃、喛气、吐酦、腹胀、疼痛、嘈杂、不食、腹泻、便秘等等不一。关键是要把好辨证，分清虚实、明白寒热。这样治疗起来就容易了。本篇重点谈一下脾胃阴虚的鉴别诊断和治疗。脾胃病中脾虚胃实，大家常见，四君，二陈，平胃散都是常用方剂。但是对于阴虚证却不见较多的论述，是临床不常见么？非也。实际上阴虚证是很多的，只是注意的不够。食欲不佳，食后倒饱憋胀，不饥不食，口渴口干，大便干结不爽，小便短黄，舌红少苔或舌中苔剥、脉沉弱等，这些证状的出现就是脾胃阴虚的证侯。一些大夫见了这些病证习惯用辛温或消导药治疗，效果不佳。其不是异功散就是平胃散加消导药，结果更伤脾胃之阴，越治越重。这是辨证不精不到火侯的表现。其实治疗这种病症并不难，就是一定要照顾到脾胃阴液不足的病机。而且具体治疗中还要分清脾阴虚和胃阴虚。这两证共同之处是很近似，证状也差不多，很容易分清。就是从患病时间和体质上区别：脾阴虚多见素体虚弱的慢性病过程中，而胃阴虚多见素体尚盛的急性热病伤阴者。先说脾阴虚的治疗，这是临床上最多见的。山西巳故名老中医张子琳创立的“加减异功散”是有效方子。其方为：北沙参&山药麦冬 石斛 莲子 扁豆 鸡内金 生甘草。我在平时治疗脾胃病中常用此方很有效果，《中医临床家---张子琳》一书中亦载有运用医案，录之：我所老大夫赵某，感冒治愈后，多日来身体疲软，不思饮食，经服五味异功散多剂，效果不显。张老询其口干舌燥，大便不畅，小便黄赤，视其舌质干红少津，辨为脾阴虚证，处以加减异功散，2剂而饮食增加，精神好转。另有一例舌癌患者，张老诊为心经火毒，劫夺脾阴。先后治以清热解毒、养阴消肿、活血逐瘀诸法，待症状控制，火毒已敛，脾阴亏失，口流淡水之时遂改用这张专治脾阴不足的加减异功散，坚持治疗将近1年，最终使此“不治之症”实现了带病延年。因此绝不能小看这张平淡无奇的处方。异曲同工，著名中医张文选治疗其父的医案亦能说明此法。1977年5月，我的父亲曾患肺炎发热，经某西医院治疗痊愈出院。但病愈后一直无食欲，间或胃痛，且胃脘胀满，在当地请中医治疗3个月而不愈，延至暑假我回家时，其症状有增无减，胃疼痛，脘胀满，不思食。看前医所用处方，或者消食导滞，或者理气开胃消胀，或者破气止痛。我在未诊脉视舌时也觉得前医处方不谬，但诊舌见舌绛无苔，诊脉弦细略数，问知大便干燥。诊罢突然顿悟地联想起益胃汤方证，随即处下方：沙参12g，麦冬12g，玉竹12g，生地15g，冰糖15g，生甘草6g。当即取药3剂。每剂药煎3次，兑在一起令频服。结果服一剂胃痛止，两剂食欲大开，大便通畅，脘胀立消。服完3剂后，持续3个月的痛苦随之消除。其次，在治疗胃阴虚时，诊断已前述，用方更简单。急下存阴的调胃承气汤，玉女煎，清胃散均可，在此不絮叨了。想必各位同道不会陌生。总之，在治疗胃病时，要多思，多虑。即要想到脾阳气虚，还要更考虑到还有阴虚一面，治则分阴阳，才能成为医中杰。古道瘦马写于晚辩证心悟------谈特异诊断在临床的运用说起来中医辨证诊断，大家一般都习惯于脏腑辨证、六经辨证、卫气营血、八纲病机辨证，这是不错的，中医界谈得也比较多，但是有一种很实用很简捷的辨证诊断谈到的却不多，这就是特异症状诊断法。所以很有必要谈一谈。所谓特异性诊断：是指一个证或一种病所特有的、具有代表性或典型意义的症状和体征即可确诊。换句话说，就是一个症状、一个体征就可以确定一种征侯或一个病。如临床上只要见到目睛干涩一症就可以确诊肝阴虚，夜间嗌干就可以认为是肾阴虚，晨起口苦就是胆火上溢，经前痛为实，经后痛为虚等等，不必更多症状支持。但是有了其它症状更好，但都不如这种特异症状的诊断来的更准确更直接更省事。在多年的临床实践中我特别重视特异性诊断，并据此施方用药，往往收到事半功倍的效果。如在舌诊中无苔必诊为胃阴虚，舌根无苔必诊为肾阴虚，舌干红无苔，舌尖满布绛色小粒，乃肺性脑病先兆，遇此情况，往往多弃症从舌；如在脉诊中双关部滑如豆，我即诊为肝胃不和或湿食阻滞、如右部沉弱，左部正常必诊为气虚，反之左部沉弱，右部正常必诊为血虚，此时我往往弃症从脉，调和肝脾或峻补气血。类似此症临床上甚多，见心悸知心病，见胁痛知肝病，见口甜知脾病，见尿频知肾病，见气喘知肺病等等时，常弃脉舌从症，从而达到，以一代十，以单代全，加快诊断，准确无误。在这方面各个老中医都有多多少少自己的独特诊断高招，可惜的是都不成系统，流散在各个医案中，很值得学习和发掘。下面举两病例以示之：1.周某，55岁，男，高级工程师。原先有高血压高血脂病，经过我一段时间的中医调理巳基本痊愈，年隔一年未见，一日突然找到我说给号号脉看看有啥大问题。因是熟人了寒喧一番，就摸了摸脉，一摸感觉和过去大不样，右手沉微几无脉象，左手浮濡，我大吃一惊，问最近得过什么病没有？告之，半年前捡查身体时，医生说有轻微的心梗，给安了两个支架，叫服了几个月的西药和通心络胶囊及丹参救心丸，就成这样了，乏力出汗易感冒，血压偏低，觉得大不如以前，故来找你看一看。我说你这问题有点大，原来脉象双手弦滑又大，现在搞得竟一手几近无脉了，长此已往恐要出大问题。现已出现明显的气虚，系长期服用扩张血管药和中成药行气破气药所致。周某问现在怎么办？我说停服所有中西药，用汤药调理，争取右手脉恢复即可。出方：补中益气汤加减。生黄芪120g&仙鹤草60g&红参片15g&当归10g&桂枝30g&白术15g&甘草30g&柴胡10g&升麻10g&陈皮10g&干姜10g&大枣10枚&10剂，水煎服，日三次。十天后二诊，右手脉象略起，还是沉弱，但已有效，本效不更方原则，上方加仙灵脾30g鹿含草30g又二十剂，右手脉起，乏力出汗亦愈。后以十全大补丸善后。按：此乃西医误治之案，本无大恙，被忽悠做了支架，又令长期服用破气活血之药，伤人元气，长此下去很容易引起心衰，临床上常见一年四季口服丹参救心丸而致胸闷气短体力不支而亡之人，实不知该药中之冰片常用破气之害。此患者就是此类药长服所害，幸治疗及时，免于一祸。此案辨证治疗，就是用的特异诊断法，抓住右手几无脉象一证，断为气虚，常言右手主气为阳，左手主血为阴。大剂峻补中气，复元扶正而获效。临床上我常以左手脉象沉弱而舍其它症用大剂左归丸治之收效颇著。此乃个人心得，提出仅供同道参考。2·鲁某，女，45岁，就医我处，曰：近日眼晴干涩，两胁不舒，睡觉多梦，余无它症，舌略红苔薄光，脉弦细，此乃肝阴不足，出方：一贯煎加减。北沙参50g&麦冬30g&枸杞50g&当归15g&炒枣仁30g&生地30g&川楝子10g 三剂诸证即愈。按:此案即抓住眼晴干涩直断为肝阴不足，重用峻补名方一贯煎速收成效。临床上此类案例很多，诸位同道不妨多收集整理，以便快速直捷辨证治病。古道瘦马写于晨辨证心悟----------失眠治疗的几种思考失眠一证临床很常见，小小一证要不了人命，但是有时却把人折磨的痛不欲生。人急了往往会找几片安定一吃了事，也能解决一时问题，然而对于长期失眠者，治疗起来确非容易，中西医亦然。临床几十年，经过不断的探索实践，总算找到了一些有效的方药和治疗思路，现简单谈一谈。在治疗失眠证时，我一般分两种思路处理：一种是用具有安神镇静的药物，诸如半夏，枣仁，黄精，五味子，夜交藤，合欢皮，珍珠母；一种是针对病因治疗，釜底抽薪，不用安神镇静的药物。两种方法针对不同情况，分别施用，基本上能把失眠证解决个八九不离十。先说用安神镇静方药的运用，这是大家都很熟悉的常规方法，一般中医都会用。我自己的体会和特点是两点，一是重用安神镇静药，如半夏80-90g、枣仁60-100g、黄精30-50g、五味子15-30g、夜交藤60-100g、珍珠母30-60g等等，非此量不足于起速效。二是选好是证方子，并把上述安神镇静之药加进去就行了。如舌苔厚腻，脾胃不和，用半夏秫米汤合温胆汤，兼热合竹茹温胆汤；心肾不交，舌红心烦，黄连阿胶汤加五味子；血虚神惊，酸枣仁汤加夜交藤；气虚乏困，四君子汤加黄精；肝郁不寐，逍遥散加珍珠母等等。一句话先识对证，选好方，加重有专长的安神镇静药，有的放矢，箭发即效；不要一古脑的都是酸枣仁,夜交藤，合欢皮的，乱发一气。不分证，不讲究药的特长，用再大的量也是无效和枉然的。常看我的文章的读者，已经熟悉了我擅用半夏和夜交藤治失眠了，在此我不举这方面的例子了。现举一例用黄精的案例以示之。我在星月医院工作时，曾接诊一宁夏来西安打工的中年男子，三十七八岁，长途跋涉，几天未合眼，心烦急燥，疲倦之极，双目血丝满布。求诊，尽快用药让他睡几天。我观别无它症，仅疲乏过度，神无法安静，就处方四君汤加减：北沙参50g&茯神50g&白术12g&黄精50g&五味子10g&甘草6g&大枣6枚。三剂，水煎服。下午5点起服第一次，量为药的三分之一，晚上9点服第二次，量为药的三分之二，后热水洗脚上床睡觉。三日后，复诊，述之：按先生要求服药当晚就睡着了，一觉就到了第二天上午9点，起来后，已不疲乏，精神也为之安静。我随即告之，不用再服药了，注意劳逸结合就行了。此类失眠我临床一般都是针对不同证情，选好方子，加重有效安神之药即能收覆杯之效。此案重点在于用了黄精，稍佐五味子。现在药的质量太差。一两顶不上野生的一钱。（待续）上篇谈了治疗失眠的一种常见思路，接着谈另一种思路。治疗失眠不用安神镇静的方药，针对病因，釜底抽薪，达到阴阳平衡。这也是一种很好的方法，如：荥卫不和的桂枝汤证之失眠、阳明热盛的承气汤之失眠，心血不足的归脾汤之失眠、更年期综合症之失眠等等，只要是证清，首先就针对病因，直接用是证之方，就可以收到不用安神镇静之药而达到神安熟睡。这方面的验案很多，我也常用。在此举几例示之：(有名医医案，也有我的医案。)1.战某，男，38岁。日初诊。连续失眠十余日，彻夜不寐，服大量安眠药无用，痛苦不堪。面红目赤，大便不通多日，舌苔黄厚，脉大。用大承气汤。大黄9g，芒硝6g，枳实6g，厚朴9g .仅服一剂，腑通，当夜酣然入眠。[按]姜老说：“此属胃家实，腑浊上攻于心，心神受扰而不宁，故不眠。如用安神镇静之品，是治标而遗其本，服大量安眠药无效即是明证。法当去胃腑之实，实祛浊除，心神得宁，自然安寐。” 《姜春华中医学术思想研究及临床经验选粹》p1762.韩某，女，35岁。 5日初诊。失眠已三个月以上，烦躁难入眠（每天最多睡约2小时），心悸不安，白昼头昏，昏然思睡，舌尖红，脉细弦。以黄连阿胶汤及交泰丸加减。黄连3g，肉桂1.5g，阿胶9g（烊化），白芍9g，生地9g. 方7剂。药后睡眠显著改善，续方7剂治愈。[按]本案失眠属于心火上炎，肾阴亏损，心肾不交所致。以黄连泻心火为主药，配阿胶、白芍、生地之类滋养肾阴，以肉桂温肾阳，引火归源，是为“交通心肾”治法。《姜春华中医学术思想研究及临床经验选粹》p1773.余曾治一失眠症，通宵不寐，常自汗出，历服天王补心丹、养血安神片、酸枣仁汤罔效。余用桂枝汤治之，汗止而寤寐如常。学生奇而问之：“如之奈何？师不用一安眠药而能获如此神效。”答曰：“营卫不和，卫不入于营，故不寐。今服桂枝汤则营卫和，故汗之而能寐也。”一教师苦患失眠症，曾服西药安定、舒乐安定，又服中成药朱砂安神丸、养血安神片皆无效果。一日，前来我科就诊，告知月余来，夜夜不得安睡，有时困倦至极，目不能睁，亦难入睡，心中懊依，展转反侧，直至天将拂晓，方能略睡片刻，故终日昏昏噩噩，苦不堪言。余诊其脉，其脉滑；望其舌，舌苔厚；间其饮食，食不减，且时有反酸嗳腐。乃投保和丸加大黄、栀子治之。翌日，患者来告：“昨夜服药后，腹中微痛，便泄一次，便沉沉入梦乡。今晨觉醒，已时过8点，只觉神清气爽，好不愜意！”学生于侧相问：“老师所用之药皆消积导滞，治失眠何以此奇？”答曰：“经言胃不和则卧不安即此。今患者新病体健食佳，但脉滑苔厚，反酸嗳腐，乃胃中有积食矣。保和丸加大黄能消积导滞，栀子清胃中积热而除烦。故积去热除，而能寐也。”（《临证拾录》李建安著）4. 我曾治一女，51岁，主症：心烦易恕，失眠多梦，轰热潮汗，高血压，舌瘦微红，苔薄，脉弦细，尺沉弱。饮食二便基本正常。述之：最近几天，睡眠因难，每天2-3小时，而且恶梦不断。要求先解决睡觉问题。对此，我辨为肝肾阴虚，虚阳上亢，西医更年期综合症。直接出方，二仙汤十二至丸十甘麦大枣汤十百合生地汤：仙灵脾12g&仙矛10g&巴戟天10g&黄柏30g&知母30g&当归10g&女贞子10g&旱莲草12g&生地15g&百合30g&浮小麦30g生甘草6g&大枣6个&五味子10g&三付&水煎服。三日后复诊告之，已能入睡6-7个小时，人好多了，还有梦，其余症状略减。上方加白薇、丹皮、枙子又十五剂诸证消失，嘱常服知柏地黄丸差后。此案并未加大量安神镇静之方药，而是针对病机用药，病因解决了，失眠之症亦解决了。故而针对病因，釜底抽薪，也是治疗失眠证的一种方法和思路，诸位不可不知。另外还有一种治疗失眠的思路，我也常用，即症状不明显，证型不好分，即无证可辨的顽固失眠，从久病必瘀入手，用《医林改错》的血府逐瘀汤治疗，也能收到出奇致胜的效果，而将失眠治愈，这方面的例子也不少，就不列举了。总之，一句话治病思路要广，方法要多，就象打仗一样机枪大炮都要会用，韩信点兵，多多益善。失眠治疗亦然。辨证心悟--------3.低血压治疗的思考低血压症和高血压症都是临床上常见的病证。对于高血压的治疗大家都比较重视，这方面的治疗经验文章也比较多，相对的谈低血压治疗的经验文章到不多。实际上低血压的人也相当多，在这方面,我这些年遇到的也不少。在治疗方面也是先走了一段弯路，后来慢慢才摸索出一些结验，现谈一谈。低血压最常见的症状是头晕，全身无力，血压收缩压常低于90毫米汞桂，舒张压常低于60毫米汞柱。从中医的角度来看常是气虚、阳虚、或气血两虚。早年在治疗低血压时，常首先选补中益气汤，气血两虚常选归脾汤，按理说应该是正确的，但是临床疗效不给面子，病人服了一段时间，血压仍然上不来，仅乏力心悸症状有所改观。对此，思索了很长时间，不得其解。后来，在年年温习《伤寒论》的过程中，看到甘草干姜汤、四逆汤、理中汤时，突然醒悟，应从阳气虚衰，中气不足入手，不能仅局限于气虚上，应大力温阳，温通血脉。于是，在以后的临床上，再遇到低血压病人，就将上述三方合并，组成现代称的附子理中丸为主进行治疗，很快就收到了明显效果，病人血压在服三、五付药后就开始上升，头晕，乏力、怔忡等症状隨之消失。临床上一些病人除了血压低还伴有西医称的贫血，中医称的血虚证侯，这时，我往往加入当归补血汤(黄芪、当归)，效果就更全面。用这个方子治疗低血压，虽说升压快，但有时药一停个别人易反复，针对这个情况，我又参考了又关资料介绍的经验，加入了大量枳实、五味子等药，组成新的升压方子：生黄芪30g&当归15g&枳实60g&附子15g&干姜15g甘草10g&五味子10g(辽宁名医彭静山曾用枸杞子五味子两药泡水喝治低血压)。经过临床验证效果可靠而且稳定，基本上解决了低血压的问题。方解：当归补血汤补气养血，四逆汤回阳救逆，治四肢冰凉，低血压归女常见。甘草干姜汤出自伤寒论第29条，主治虚人外感误用桂枝汤发汗，致使阴阳两虚而见厥逆、脚挛急、烦躁不安等危症。先用甘草干姜汤温中以复其阳，阳复则厥回足温，再用酸甘化阴养血的芍药甘草汤，阴血得养，则脚挛急自伸。本条之厥逆是阳气不能达于四末，低血压之头晕是阳虚不达于头脑，其实两者都是低血压，只不过血压低的程度轻重而已。现代药理证明，干姜辣素，口服后能刺激口舌及胃黏膜，可引起反射**感神经兴奋而抑制副交感神经，从而使血压上升，血液循环加快，达到抗休克的目的，这便是干姜温中救逆的药理基础。枳实是益气升压药，味苦性微寒，有破气行痰、散积消痞之效。这一说法已成为历代本草书籍共识。但据现代药理研究。枳实能收缩平滑肌，因此被广泛的应用于胃扩张、胃下垂、脱肛、疝气、子宫脱垂。这些病病机是中气下陷，应当用补中益气汤，而枳实也能治之。说明枳实不但不是破气下气药，反而是补中益气药。藏医藏药将枳实和人参归为一类，都当补益药用，看来是很有道理的。其实，我国第一部本草专著《神农本草经》就记载枳实有“止痢、长肌肉、利五脏，益气轻身”的作用。所以大剂量枳实治疗低血压也是有理论基础的，临床实践证明也是有效的。五味子，孙思邈谓：“五月常服五味子，以补五脏气。遇夏月季夏之间，因困乏无力，无气以为，与黄芪、人参、麦冬，少加黄柏煎汤服，使人精神倍加，两足筋力涌出”，&“六月常服五味子……。在上则滋源，在下则补肾。”现代药理证明五味子有强壮中枢神经系统的作用。总之该升压汤具有温阳益气，滋阴养血，升高血压的作用。下举一例示之：日，一彭姓老者，男，72岁，找到我说头晕的厉害，心慌，混身没劲。我用血压计测了一下血压为：BP：60/40，我告之血压太低缘故，他说，我已经吃了好几盒人参方的生脉饮了，怎么不见效呢？我答之，现伪劣药太多，他说那就开几付中药吃一吃吧。刻诊：舌淡苔薄白，脉双寸沉弱关尺濡细，面白，饮食二便基本正常，腰稍痛。辨证：心肾阳虚、气血不足。出方：生黄芪20g&当归15g&附子10g&干姜15g&甘草15g&枳实60g&桂枝10g&五味子10g&麦冬15g杜仲30g&三付&水煎服。三日后，该患者复诊，曰：头已不晕了，心亦不慌了，腰稍好些。测血压BP：110/80毫米汞柱。要求再服，多巩固几天，续服10剂，痊愈。另：低血压不仅有上述偏虚偏寒的证，而且临床上大多数低血压也属这一类。但不可太过于死板，临床上偏热偏实的火郁证低血压也能见到。我最近治疗的一例刘姓妇女就属于这类。该妇，姓刘 62岁，以头晕为主述求诊，血压BP：70/40毫米汞柱，说姑娘给买了好多盒生脉饮，喝完还是这样，(临床上常遇到这种情况，说血压低，不分什么情况，西医就是生脉饮补血露类。怪哉！)刻诊：舌尖边红，苔黄腻，口干苦臭，脉弦滑微数，能食，大便偏干，小便赤热，一派火郁三焦，气机不利之证。出方：黄连10g&黄芩15g&黄柏15g&制大黄20g&栀子15g&白蒺藜30g&勾丁15g 生甘草10g 三付水煎服。三日后复诊，告之，吃药后，日大便了三次，头脑清醒多了，头也不晕了，现测血压为BP：110/70毫米汞柱。上方减大黄，略为调整，又服五剂，一切恢复正常。从上案看可以得出一个认识，用中医看病，切不可胶泥于西医病名，一定要用中医的辨证方法，有是证用是药，尽管低血压病大多数相当于中医的阳虚、气血虚，但是还是有不同的。死板教条是临证的大忌。切记！再录一案巳证之：治疗低血压眩晕：李某，男，36岁。日初诊。自述血压偏低已近2年，迭服补剂而愈重。现头目眩晕，神疲乏力，心烦急躁，夜寐梦多，心慌气短，饮食无味，大便偏干，舌红苔厚且干，脉沉细滑数，血压BP： 10／7kPa。证属湿热郁滞，气机不畅。治以芳香宣化，疏调气机。方药：蝉衣、片姜黄、川棟子各6g，僵蚕、藿香、佩兰、大腹皮、槟榔、焦三仙、水红花子各lOg，大黄lg。嘱其停服一切营养补品，饮食清淡，每天散步2小时。服药7剂后，诸证减而大便偏稀，血压13/9kPa，原方加荆芥炭10g，防风6g，灶心土30g（先煎），以此方加减服用20余剂后，精神爽，纳食香，血压维持在13～16/9～lOkPa，而告病愈。（《赵绍琴临证验案精选》）辩证心悟——4.胀满治疗三步曲胃病一般有呕酸痛胀四个常见的症状，其中胃脘胀满一证治疗起来最为棘手。常看有的医生动辄就是砂仁厚朴陈皮木香一类药物，实际上效果并不佳，脘腹胀满远非解决起来就这么简单。通过多年的临床实践我认为，胀满一症除了要分为虚实寒热按证治疗以外，还有一个治法可以考虑运用。即理气、疏肝、活血三步走疗法。&我曾治一窦姓妇女，65岁，患脘腹胀满已数月，在中医院治疗许久，始终解决不了脘腹胀满，看前医所用之方，大体不出理气消胀之品，如木香、香附、大腹皮、白蔻、砂仁、厚朴、莱菔子、苏梗之类。我觉得应该有效，但病人认为时好时坏，疗效不佳，听别人传说我治胃病效果好，特此找上门要求给予治疗。于是我辨为肝胃不和，先用香砂六君子，继用半夏泻心汤辛开苦降结果亦是无效。治脾胃不应，改用疏肝，用四逆散（柴胡、白芍、枳实、甘草）加川棟子、砂仁、香附，有小效，但其胀终不除。或舒服半日一日后，又复如故。&寻思良久，乃忆及王旭高《西溪书屋夜话录》有云：“疏肝不应，必是血络中瘀滞”之语；《临证指南》亦谓“胀久不愈，当从肝经络脉治法”。然其舌脉却无瘀滞之征，但前贤经验如是，何妨一试。于是取《医林改错》的血府逐瘀汤，该条下曾言“无故爱生气，是血府血瘀，不可以气治，此方应手效。”方用桃仁10g&红花6g&当归10g&川芎10g&白芍10g&生地10g&桔梗6g&柴胡10g&枳壳10g&生麦芽15g&丹参15g&五灵脂10g&生蒲黄10g。五剂后其恙竟然如失，其效之快，令人讶之。&一般而论，胀与饮食有关，即多食多胀，少食少胀，不食不胀者，病在脾胃，和中消食，健脾助运或苦降辛开，即可取效；与饮食无关，不食也胀者，其病在肝，疏肝理气，复其条达之常则愈。此案病人初从脾胃治不应故改用疏肝，其效不显，又改从活血通络之法得愈。由此可见临床上治脘腹满胀一症不可胶泥死规，一法不应，用二法，二法不灵，用三法。与胃有关用消气，保和烂积丸一类；和肝有关用疏肝，柴胡疏肝饮一类；上两法不应，可考虑久病成瘀，前贤亦有论怪病从瘀而治，取活血通络法，血府逐瘀汤、失笑散、丹参饮之类。这样一步一步走下去，解决慢性疑难脘腹胀满症亦不难。，多年来，我依照这个办法，治疗脘腹胀满症收效甚佳，自巳戏称为胀满治疗三步曲。
发表评论：
馆藏&23960
TA的推荐TA的最新馆藏[转]&[转]&[转]&[转]&[转]&[转]&[转]&[转]&[转]&