重建听骨链的鼓室成形术_医学百科
重建听骨链的鼓室成形术
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目录1 拼音zhòng jiàn tīng gǔ liàn de gǔ shì chéng xíng shù2 英文参考tympanoplasty with ossicular chain reconstruction3 手术名称重建听骨链的鼓室成形术4 别名听骨链；tympanoplasty with OCR5 分类耳鼻喉科/中耳手术/急性和慢性中耳炎手术/鼓室成形术6 ICD编码19.3 017 概述重建听骨链的鼓室成形术的内要包括：①清除局限于中耳的病变；②依听骨的病变类型重建听骨链；③伴或不伴修补；④维持鼓室的含气腔，防止鼓室粘连。旨在鼓膜与内之间建立的连接，以恢复或改善中耳的传声。8 适应症重建听骨链的鼓室成形术适用于：
1.功能正常。
2.中耳无性。
3.圆窗功能正常。
4.功能良好，骨导阈值不大于30dB（HL）。
5.鼓膜干性贴补试验气导阈值无提高或提高＜10dB。9 禁忌症1.不可逆性的咽鼓管堵塞。
2.有急性上呼吸道炎症。
3.有严重的、病、及功能障碍等全身疾病。
4.重度。10 术前准备1.根据术前的结果，向病人介绍手术的目的及其简要的手术过程。同时提出术中可能出现的情况以及手术的预后，以便能获得病人的和配合。
2.术前剃除耳周；对耳后进路或切取颞肌做者，其耳周备皮的范围要相应增宽。
3.术前1d剪去道软骨段，清除外耳道内及痂皮。以3%或70%乙醇棉签擦净外耳道、外侧面各凹陷处。但避免液流入鼓室内，以免引起、鼓室黏膜性，分泌增加。
4.术前1d全身应用。成人术前1h口服0.09g。11 麻醉和体位取，头偏转于非手术耳侧。
采用，病人处于清醒状态，便于观察及变化情况。多采用2%加入适量的1‰（1滴/1～3ml）。对及对手术过度紧张或不能合作者，可考虑。12 手术步骤1.鼓膜修补移植的采取& 若须鼓膜修补者，手术开始先取用于鼓膜修补的移植组织，采取的组织及可参考“”。
2.& 一般采用耳内切口，其方法与经外耳道进路鼓膜成形术的切口基本相同。不同点在于，耳道后壁弧形切口离鼓环的距离要比单纯鼓膜成形术远一些，以便于封闭鼓室，探查后外耳道后上壁遗留的缺损（图9.2.2.7.2-1）。
3.剥离外耳道皮肤& 沿外耳道做弧形切口，将切口内侧外耳道皮肤从下向内至鼓切迹，若须修补鼓膜穿孔，可以按修补的方式完成鼓膜移植术（参照“鼓室成形术”）。若鼓膜完整者，则从鼓切迹分离进入鼓室，将鼓膜后半部与其相连的外耳道皮瓣一起向前翻起（图9.2.2.7.2-2）。
4.探查中、上鼓室及听骨链& 先凿除后上方的部分骨性鼓环及外耳道骨质，暴露砧镫并节、及锥隆起等。若疑有上鼓室病灶，可去除部分上鼓室外侧壁骨质，显露头及体（图9.2.2.7.2-3），然后在高倍手术下仔细检查听骨表面有无鳞状上皮、肉芽、胆及硬化病灶。清除这些病变时操作应仔细轻巧，避免损伤镫骨、内耳及面神经等重要结构。
适宜于重建听骨链鼓室成形术的常见病变有：①砧骨缺损，锤骨和镫骨存在；②砧骨和锤骨（或锤骨柄）缺损，镫骨存在；③砧骨和镫骨缺损，锤骨柄存在或缺损；④听骨链固定。⑤伴有其他病变。
5.听骨链重建的方法& 中耳病变的复杂性导致听骨链重建方法的多样化。主要根据听骨链病变的类型及手术者的而选用。听骨链重建应遵循下述原则：①要准确估计移植听骨的长度，过短达不到连接鼓膜与窗之间的目的，过长会过分增加对镫骨的压力，易致及感音性；②听骨的体积应尽量细小，以减轻听骨的重量，有益于对各声音的，并可防止与周围结构的粘连；增加鼓室的容积；③植入的听骨，其两端要保证相对牢固地连接。
听骨链重建同时进行鼓膜成形时的手术步骤是：①先植入移植组织修补鼓膜，使移植鼓膜的前半部相对固定；②掀开移植鼓膜的后半部后按不况进行听骨链重建；③然后再复位移植鼓膜的后半部及外耳道皮瓣。上述步骤有利于移植听骨的位置相对稳定，可避免因鼓膜修补操作改变移植听骨的原有位置。
听骨链重建的方法则按上述中耳病变的类型进行。
（1）砧骨缺损，锤骨和镫骨存在：可用听骨或软骨雕刻成小柱，或用部分听骨赝复物（PORP）镶嵌在锤骨柄与镫骨头之间。用自体或同种异体听骨时，一般取砧骨体或锤骨头。先用钻石钻头将其磨成细长的小柱。与镫骨头连接的一端要磨成一小凹面，适合于镫骨头；与锤骨柄相连的一端则磨成一槽沟（图9.2.2.7.2-4A）。用自体或同种异体软骨时，用刀片与上述相同的方法进行雕刻。移植听骨的长度，可借助直接。其小柱的槽沟端顶在锤骨柄上1/3的内后侧面，而另一凹面端则套在镫骨头上（图9.2.2.7.2-4B、C）。如用部分听骨赝复物（PORP）时，其外侧端与锤骨柄之间要插入一软骨片，以利良好的愈合（图9.2.2.7.2-4D）。
如锤骨柄位置明显靠前时，与镫骨头之间镶嵌的听骨柱则成近似水平位，以致影响传声效果。对此情况，移植的要雕刻成倒L型（图9.2.2.7.2-5A）。然后在与镫骨头和锤骨柄相连的部位分别磨成凹面和槽沟面，镶嵌于锤骨柄与镫骨头之间（图9.2.2.7.2-5B）。
若锤骨柄明显内移几乎接近鼓岬，移植听骨就无法连接锤骨柄与镫骨头。这时将植入听骨的外侧面磨成平面，与移植鼓膜的内侧面直接接触。而另一端则磨成凹面扣在镫骨头上（图9.2.2.7.2-6）。
（2）砧骨和锤骨（或锤骨柄）缺损，镫骨存在：在镫骨头部与移植鼓膜之间镶嵌以听骨或软骨雕刻的倒L形小柱（图9.2.2.7.2-7A、B），与镫骨头相连的一端磨一小凹面。其移植的听骨小柱，尽可能要磨细，以免与鼓室壁相接触。再则要保证足够的长度，以维持最终愈合状态下鼓膜与镫骨之间的张力。若镫骨头缺损，移植小柱的内侧端要雕刻成切迹状，扣于镫骨足弓的顶部（图9.2.2.7.2-7C）。如用部分听骨赝复物（PORP），则其外侧面与移植鼓膜之间嵌一软骨片，以利良好愈合和防止经以后变薄的鼓膜穿出（图9.2.2.7.2-7D）。
（3）砧骨和镫骨足弓缺损，锤骨柄存在或缺损：在鼓膜（或锤骨柄）与镫骨底板之间移植一听骨小柱。移植前要去除底板表面黏膜及其他病变组织，以利于移植小柱与底板之间的良好愈合。可用异体锤骨或砧骨，将其磨成倒L形。与底板相连的一端要磨平，然后立于底板中央，外侧端则贴附于移植鼓膜的内侧面（图9.2.2.7.2-8A）。若锤骨柄存在，小柱的外侧端要磨成一槽沟，以利容纳锤骨柄（图9.2.2.7.2-8B）。若锤骨柄位置靠前，移植小柱不易与镫骨底板形成近似的直角，致小柱与底板表面的连接不稳定。对此情况，小柱的外侧端宜直接与鼓膜相触，或将L形小柱外侧臂顶面磨一槽沟，顶在锤骨柄的内侧面（图9.2.2.7.2-8C、D）。
移植之听骨小柱也可用同种异体镫骨（图9.2.2.7.2-9A、B），或自体或异体软骨（图9.2.2.7.2-9C、D）或全听骨赝复物（TORP）（图9.2.2.7.2-9E）。
用上述方法重建听骨链后导致失败的原因，多见于移植小柱内端与镫骨底板。多数为鼓膜愈合过程中，因组织的收缩，使鼓膜外移所致。鉴于此，对镫骨上结构缺损者也有主张做分期手术的。第一期行单纯，待鼓膜愈合，使其位置相对稳定后再行第二期听骨链重建术。为避免移植听骨脱位，可在移植小柱内端的界面以固定。
（4）听骨链固定：
一是锤骨头或砧骨固定：性中耳、、炎症后上鼓室新骨形成以及均可致锤骨头和砧骨体同时或单独固定。对此病变首先要去除引起听骨链固定的病灶。然后分离砧镫和锤砧，取出砧骨。此时如锤骨活动恢复正常，则利用改形的自体砧骨重建锤骨柄与镫骨头之间的联系（图9.2.2.7.2-10A、B）。如取出砧骨后，锤骨仍不活动或锤骨柄明显内移，则在鼓膜张附着的偏上方截断锤骨颈部，钳除其头部。此时锤骨柄活动多能恢复正常。但锤骨柄仍有内移时，以支持，使其恢复至正常位置。然后用改形的自体砧骨或锤骨头，镶嵌于镫骨头与锤骨柄之间，重新恢复其听骨链功能（图9.2.2.7.2-10C、D）。
对于限于上鼓室胆脂瘤或锤骨头和砧骨体被纤维组织及硬化灶包绕固定者，经清除病灶即使恢复活动，也宜将砧骨和锤骨头取出，然后用改形的自体听骨重建听骨链。其优点在于：减少重新粘连固定的机会；便于彻底清除上鼓室病变；使中鼓室与上鼓室、鼓窦及乳突腔之间维持宽畅的通道，以利于鼓室的含气量。
二是镫骨固定：多见于炎症性粘连、鼓室硬化症、及先天性畸形。在鼓室硬化症，切断硬化的镫骨肌腱，剔除镫骨底板周边的硬化灶，可以使底板活动正常。但其维持时间甚短，不久会重新固定。一般认为，去除鼓室硬化灶的同时进行镫骨切除术，是治疗鼓室硬化症性镫骨底板固定的最佳方法，有望获得良好的远期效果。但清除镫骨底板硬化灶的操作，有导致足板和开放迷路的危险。有鼓膜穿孔或伴有尚未的中耳炎时，中耳缺乏正常的防御功能。因此，对此类病例行鼓室成形术时，不能同前庭窗功能恢复的任何手术，应先做鼓膜成形术，术后观察半年以上，完全后进行，否则可能导致严重的迷路损害和全聋。
在行镫骨底板切除之前，用1∶1000肾上腺素棉片充分。底板切除后立即将备好的或筋膜片封闭前庭窗。然后将听骨或软骨柱雕刻成的小柱立于其中央，外侧端连于砧骨长脚或锤骨柄，或直接贴附于鼓膜的内侧面（图9.2.2.7.2-11）。
如用一端系钢丝环的Teflon柱，其外端则挂在砧骨长脚或锤骨柄（图9.2.2.7.2-12）。在移植小柱的内端周围，以海棉支持固定。这类病例镫骨切除术的效果不及耳硬化症者，且有并发感音神经性聋的危险。有些作者对鼓室硬化症引起镫骨底板固定者，不主张做镫骨切除术，而仅行鼓膜成形术，以便于佩戴。
（5）伴有其他病变：锤骨柄内移，其尖端与鼓岬黏膜粘连时，鳞状上皮可沿锤骨柄表面长入与其相粘连部位的鼓岬表面。对此情况一般不须切除锤骨柄，而分离粘连和剥除鳞状上皮，并将锤骨柄尖端轻轻抬起，用明胶海绵垫其内侧面，以防重新粘连。然后按做相应的听骨链重建和鼓膜成形术。若鳞状上皮从穿孔缘长入鼓室，并覆盖全部鼓室内壁者，要仔细、完整分离后钳除。所遗留的创面则以硅胶膜或软骨片覆盖，再行鼓膜成形术（图9.2.2.7.2-13）。观察半年，待鼓膜穿孔愈合、鼓室创面被正常黏膜后，取出植入的硅胶或软骨片，并根据听骨链的病变做相应的听骨链重建术。
13 术中注意要点1.彻底清耳的不同病变，是重建听骨链鼓室成形术成功的重要前提。
2.植入的听骨位置要正确。修复鼓膜时易使植入的听骨脱位，故在完全鼓膜修复后应需重新检查植入听骨的位置。
3.要认真仔细雕刻所移植的听骨，以确保植入听骨两端较为牢固地连接。并要避免植入的听骨与邻近骨质（如面神经骨管、锥隆起等）结构接触，以免影响传声效果。
4.清除中耳病变时，操作要轻巧，避免损神经及内耳。尤其处理两窗处病变时，要避免形成迷路瘘。鼓室硬化症引起镫骨固定者，宜分期手术。14 术后处理1.平卧休息1～2d。
2.全身用抗生素，以防。因触动听骨链而致术后耳鸣或，要及时给予，、族及等。
3.术后1个月内避免头部碰撞，禁捏双擤鼻，以免植入听骨脱位。
4.术后1周拆除切口缝线，10d抽出耳道内填塞的纱条。
5.取出填塞物后，正常移植组织应是淡红色，表面潮湿或有少量渗出性分泌物，经3～4d后逐渐减少。若分泌物多或鼓膜有明显搏动，提示有感染。这时，应继续用足量抗生素，局部可用可的。若感染得到，多不遗留穿孔。
6.若发现小穿孔，尽早用2%滴耳液棉片贴补，每天更换1次，直至穿孔愈合。较大的穿孔则需二次手术修补。
7.如鼓膜发鼓室内有积液或积血，这时可用2%棉片贴附于鼓膜外侧面，每日1次，直至其颜色恢复正常。
8.如有移植鼓膜或术前咽鼓管功能不良者，应早期行咽鼓管导管吹张。但吹张的力量要柔和，以防植入听骨脱位。15 述评1.中耳感染病灶未彻底清除，以致术后鼓膜穿孔，流脓。
2.听力下降或无提高，多见于植入的听骨脱位或因中耳腔粘连使其重新固定。
3.植入听骨排出，多见于以无机体材料如Proplast、Plastipore或听者。用自体或同种异体听骨或软骨者很少有排斥现象。
4.鼓室粘连，多见于清除中耳鳞状上皮后鼓膜与鼓室内壁粘连，致鼓膜不活动。
5.鼓室胆脂瘤，因中耳鳞状上皮清除不彻底，日久形成鼓室胆脂瘤。鼓膜多呈乳白色，胆脂瘤体积较大者鼓膜向外膨隆或致鼓膜穿孔。相关文献
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链接及网站事务请与Email:联系 编辑QQ群：8511895 （不接受疾病咨询）60例不同材料听骨链重建术的对比分析--《中华耳科学杂志》2010年03期
60例不同材料听骨链重建术的对比分析
【摘要】：目的回顾性分析Ⅲa型鼓室成形术采用自体和人工材料重建听骨链在听力改善、手术时间及费用的差别,为听骨链重建材料的选择提供参考。方法对接受Ⅲa型鼓室成形术使用自体砧骨、多孔聚乙烯部分听骨和钛质部分听骨进行听骨链重建的随访资料完整的60例(60耳)进行回顾性总结,其中32例为闭合式手术,28例为开放式手术。听力统计以500、和4000Hz的平均气骨导差值计算。结果闭合式手术中自体砧骨组、多孔聚乙烯部分听骨、钛质部分听骨三组比较,术后平均气骨导差分别缩小(16.7±15.0)dB、(18.8±15.3)dB、(14.7±7.7)dB,均有明显改善,各组听力改善程度没有显著差别。开放式手术的自体砧骨组的听力改善不如人工听骨的两组听力改善。三组的手术时间没有显著差别,但是采用自体砧骨的住院费是最低的,使用钛质听骨显著增加了医疗费用。结论自体和人工听骨链重建材料都可以有效提高听力,选择自体砧骨的鼓室成形术可以减少医疗费用,但在合并开放式乳突根治术时听力改善不如使用人工听骨材料。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R764.92【正文快照】：
鼓室成形术自1953年Wullstein和Zollner首创以来,一直是耳科最常见的手术类型之一。中华医学会耳鼻咽喉科学分会2004年在西安中耳炎专题会议上将鼓室成形术统一分为4型[1],其中Ⅲa型定义为:有镫骨上结构,镫骨底板活动,鼓膜和镫骨头或镫骨头上加高的结构连接。这种术式在中耳
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京公网安备74号听骨链重建手术
听骨链重建手术
基本信息：女&&32岁
发病时间：不清楚
病情描述及疑问：今天很高兴去看闺蜜生下来的宝宝，宝宝长得很漂亮，但是耳朵有点怪怪的，说是听骨畸形，听了我都跟着伤心，是什么导致这样的呢。
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擅长：全科
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建议：<span id="replyContent_.自幼听力减退，无其他耳症状、多为单侧患病。2.鼓膜多正常。听力检查为传导性聋。3.可伴外耳畸形或身体其他部位先天性畸形。 诊断依据 1.发育异常引起的多为单侧，镫骨畸形。2.自幼听力减退，无其他耳症状，偶于体检时发现。3.鼓膜多正常。听力检查为传导性耳聋。听力曲线为平坦型，各频率损失在５０分贝－６０分贝间。骨导正常。鼓室曲线图：听骨链中断者为超限型，镫骨固定者为Ａｓ型。4.颞骨Ｘ线断层照相和高分辨CT扫描、可见畸形的听骨。 治疗原则 确诊后行听骨链重建术。双耳听骨链畸形者，最好在２岁左右手术，以利于患儿学习语言。单侧听骨链畸形手术的必要性不大，若有听力障碍、可以配戴助听器。
擅长：全科
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湛江赤坎医院&&&全科
建议：该病指听小骨先天性发育障碍、形成的听骨链畸形。听小骨发育障碍的原因分遗传性和非遗传性两种。妊娠早期病毒感染或服用某些致畸药物可以导致先天性非遗传听骨链畸形。主要表现为自幼一侧耳朵听力减退、伴或不伴外耳畸形。妊娠早期注意防止病毒感染和避免服用致畸药物是预防本病关键。治疗主要靠听骨链重建手术。双耳患病者争取在２岁左右手术，以利于患儿学习语言。
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