江苏省新型农村合作医疗
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南京市栖霞区2015年新型农村合作医疗实施办法
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栖霞区2015年新型农村合作医疗实施办法
第一章& 总& 则
第一条& 为不断完善新型农村合作医疗制度，构建和谐栖霞,根据《江苏省新型农村合作医疗条例》和《中共南京市委南京市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》精神，结合我区实际，制定本办法。
第二条& 新型农村合作医疗，是由政府组织引导，农村居民自愿参加，按照个人缴费、集体扶持、政府补助的方式筹集资金，实行门诊统筹与住院统筹相结合的农村居民基本医疗保障制度。
第三条& 新型农村合作医疗遵循公开公正、公平享有、便民惠民、保障基本的原则，坚持民主管理、依法管理，任何人不得同时参加该二种医疗保障制度。
第四条& 新型农村合作医疗基金实行收支两条线管理，专户存储、单独建账、专款专用，不得用于参加人医药费用补偿以外的任何支出，不得用于任何形式的投资。任何单位和个人不得侵占、挪用新型农村合作医疗基金。
第二章&& 组织机构
第五条& 区委、区政府成立由等部门及各街道办事处行政主要领导组成的区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称区合管会）。区合管会下设经办机构，称区新型农村合作医疗管理办公室（以下简称区合管办），设在区卫生局内。
区合管办负责处理全区新农合日常工作；对定点医疗机构实行管理和基金补偿结算；核算各街道基金运行及监督工作；接受社会和有关部门的监督，答复并办理社会和群众的举报、投诉等。
第六条& 各街道成立新型农村合作医疗管理委员会，下设管理办公室。人员和工作经费由街道财政安排，负责本街道新型农村合作医疗日常工作，社区卫生服务中心的领导不得担任街道合管办负责人。
第七条& 成立由区人大教科文卫委、监察、审计等部门和参加新型农村合作医疗的村民代表组成区新型农村合作医疗监督委员会（以下简称区合监会），负责对全区新型农村合作医疗的监督和检查工作。
第三章&& 参加对象及权利与义务
第八条& 凡本地区户籍居民未参加其他医保者，可自愿参加户籍所在地新型农村合作医疗，并自觉遵守本办法的具体规定。
农村居民（含农村中小学生）以户为单位参加户籍所在地统筹地区的新型农村合作医疗。
农村居民因就学等原因户口迁出本地，现又回到原籍居住，未参加或者停止参加其他基本医疗保险的，可以参加原户籍所在地统筹地区的新型农村合作医疗。
居住在乡镇的城镇居民和其他人员，按照县级以上地方人民政府的规定，参加当地新型农村合作医疗或者其他基本医疗保险。
根据《江苏省新型农村合作医疗条例》第十一条& 在新型农村合作医疗上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以参加当年度的新型农村合作医疗。申请时须出局相关证明，如：婴儿父母的结婚证、户口本、身份证、婴儿出生证和入户证明、士兵退役证等，村委会盖章后到街道合管办办理。
第九条& 参合人享有在规定范围内医疗费用补助的权利，有知晓合作医疗基金筹集、使用、管理及具体补助规定的权利，对定点服务机构的服务质量、收费情况有监督、举报和投诉的权利。
第十条& 参合人应在每年元旦前按标准缴纳个人参合费用，逾期视为自动放弃。各街道在收缴个人缴费前，必须在劳保所对参合人信息进行查询，经确认未重复参保后，再录入计算机存档。
第四章&& 基金筹集标准和办法
第十一条& 建立与经济社会发展相协调、与基本医疗需求相适应，以政府补助为主、参合人合理负担的筹资动态增长机制。基金每年筹集一次，按照自然年度运行。
第十三条& 参合人以户为单位在当年元旦前一次性缴齐费用，由各街道上缴到区财政合作医疗基金专户。在新型农村合作医疗上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，在2015年6月30日（含6月30日）前申请加入者，每人缴纳750元，2015年7月1日（含7月1日）以后申请加入者，每人缴纳375元。街道投入资金在当年第一季度内上缴到区财政合作医疗基金专户。
第五章&& 基金管理办法
第十四条& 区合管办与定点医疗机构建立新型农村合作医疗基金补偿费用直接结算关系。按照&统一标准补偿结算、分街道建账核算、超支自理、结余转下年&和预算管理原则，实行门诊总额预算、分期支付、绩效考核，住院按单元控制指标和按单病种付费的支付方式。
第十五条& 区财政和区、街合管办定期到各结报点核查基金补偿运行进度，按时向市财政和市合管办报送全区合作医疗基金收支情况。
第六章&& 门诊保障
第十六条& 补助范围与比例
可补助药品范围执行江苏省新型农村合作医疗用药目录。
参合人持就诊卡可在本社区卫生服务中心(站)以及栖霞区医院和迈皋桥医院自主择医；根据病情需要可转本市定点医院有南京市鼓楼医院、市第一医院、市第二医院、市中医院、市中西医结合医院、市妇幼医院、市儿童医院、市脑科医院、市胸科医院、市口腔医院；可转区外其他定点医院有江苏省人民医院、省中医院、省中西医结合医院、省肿瘤医院、南京中大医院、南医二附院、南京明基医院、中科院皮肤病研究所、江宁区医院、江宁区中医院。
在本社区卫生服务中心(站)就诊的可补助药费、检查、化验、治疗等费用补助比例为55%；在栖霞区医院和迈皋桥医院就诊的可补助药费、检查、化验、治疗等费用补助比例为50%；合理转区外定点医院就诊的可报药费补助25%，其他不报。
第十七条& 门诊补助限额
个人年门诊补助限额为1000元。80岁以上参合人医疗费用在原补偿基础上再提高5%比例，门诊封顶线提高到1100元；属于恶性肿瘤、器官移植术后抗排异和学生血友病、再障、系统性红斑狼疮等门诊相关药费、放疗费用，按50%比例给予补助、相关检查费按30%比例给予补助，纳入住院补助总额计算。
第十八条& 门诊慢性病是指:（1）高血压Ⅱ级、高血压Ⅲ级；（2）I型糖尿病、Ⅱ2型糖尿病；
报销范围为针对性药费、血糖检测费、对患有高血压或糖尿病一种慢性病的，每人每年累计报销限额为1400元；对患有两种慢性病的，每人每年累计报销限额为1800元。报销比例参照普通门诊比例执行。
第十九条& 中医治疗部分;
中医药治疗费为使用社区中医药服务项目所发生的费用，包括针灸、治疗性推拿等中医非药物疗法及中医药适宜技术、中药饮片、中成药、医疗机构中药制剂，标准为每人每年限额报销400元，报销比例为同级医疗机构其他可补偿药品报销比例的基础上增加5%。
例如：一名参合者，如果同时有糖尿病、高血压病，那么该参合者除了可以享受1000元门诊封顶报销外，还可以享受糖尿病限额400元的降糖药品+高血压限额400元降压药品的封顶报销额，如果接受了中医药服务，还可以享受限额400以内的中医药服务项目报销，即：最高可享受+400的门诊封顶报销，但门诊慢性病、中医药服务的报销项目单独计算、不可合计。
中医治疗费中合作医疗不予报销的品种：
1、《国家基本药物目录》（2011年版）、《江苏省基层医疗卫生机构增补药物目录》（2011年版）、《江苏省医疗保险和工伤保险药品目录（2005年版）》用药目录范围外的药品。
2、下列范围中药饮片及药材单味或复方使用均按自费处理，不得报销。
白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。
3、下列范围中药饮片及药材单味使用均作自费，复方使用可以报销。
阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏。
注：上述药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。
第二十条& 补助程序
在本区内定点医疗机构就诊的可补助费用实行现场减免。
对需要转区外定点医院就诊的，要严格按照《省卫生厅关于加强新型农村合作医疗转外就医审核管理的指导意见》要求执行，所产生的就诊药费在各街道合管办定期报销，每周不少于1次。
第七章&& 住院保障
第二十一条& 补助范围与比例
住院可补助药品范围和转区外医院可补助药品范围与门诊保障相同。
住院可补助项目包括住院床位费、药费、手术费、麻醉与监测费、普通化验费、放射与病理检查费、治疗费（其中进口合资和介入植入耗材以及前沿高科技治疗费用单次住院最高限1万元，按50%纳入计算；床位包括诊疗与护理费合计每天最高限40元）。
在本社区卫生服务中心每次住院的可补助费用200元以上部分按90%给予补助；
&在栖霞区医院和迈皋桥医院每次住院的可补助费用400元以上部分按80%给予补助；
&转本市市级定点医院每次住院的可补助费用800元以上部分和转本市省级定点医院每次住院的可补助费用1000元以上部分均按55%给予补助。合理转入我区院府合作医院的报销标准另行制定。
80岁以上参合人医疗费用在原补偿基础上再提高5%比例。
第二十二条&& 个人年累计补助最高限额为20万元。
第二十三条& 补助程序
本区内定点医疗机构住院费用在出院时实行现场减免；合理转区外定点医院住院费用，凭本人转诊证明、出院记录、原始票据和费用清单在各街道合管办审核报销，每周不少于1次。
第二十四条& 定额补助
儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌手术治疗、宫颈癌手术治疗、耐多药肺结核、重性精神病、终末期肾病按照《关于增强农村重大疾病医疗保障试点病种的通知》（苏卫农卫〔2011〕17号）文件精神，按病种结算管理，参合患者报销医疗费用实行即时结算，不设起付线、分段支付比例和最高支付限额。患者完成治疗后，只需交纳个人自付部分，其余费用由定点医疗机构与合管办直接结算。对新农合参合患者实际报销额不低于定额标准的70%。
第二十五条 开展新型农村合作医疗异地就医联网即时结报工作
按照《关于开展新型农村合作医疗异地就医联网即时结报工作的实施意见》（宁卫基妇〔2012〕61号）药品目录执行国家基药、省增补基药和2009版江苏省新农合药品目录；诊疗项目执行《南京市城镇职工医保诊疗项目》。
1、补偿标准：参合人员合理转诊到省市级联网定点医院住院治疗产生的住院费用起付线为600元，可补偿部分（不含起付线）实行分段累进补偿：
10000元以下部分（含10000元）按照45%标准补偿；
元部分（含30000元）按照55%标准补偿；
30000元以上部分按照65%标准补偿。
2、封顶线：参合人员在省市级联网定点医院住院费用补偿封顶线为12万元。
3、保底补偿：对于办理正常转诊手续转外就医的参合人员，采取保底补偿的办法，参合人员在省市级定点医院住院保底补偿标准为总医药费用的35%。
4、符合农村重大疾病医疗保障救治条件的患者，按省、市重大疾病医疗保障救治方案确定的标准执行。
加快本地新农合信息系统规范化建设，尽快与省新农合管理信息平台联接，通过省平台，实现异地就医联网在线全程管理，即时结报。
老年白内障行超声乳化加人工晶体植入术定额补助1200元（双眼2400元，门诊与住院等同，不植入晶体减半补助）；
&农村孕产妇住院分娩：凭住院分娩资料、村委会证明和独生子女证，在区外定点医院分娩的一次性补助300元，在区内定点医院分娩的一次性补助600元。
第八章&& 基金监督
第二十六条 新农合基金实行社会与行政监督相结合的办法。区合监会每年对全区新农合基金的收支、管理进行监督检查，包括定点服务机构对新农合用药范围和基本服务项目及价格公示情况。
第二十七条& 区合管会主动接受区人大、区政协对新农合工作的监督，定期汇报工作。街道合管办每年向街道人大工委、政府办事处汇报工作，主动接受监督。区和街道合管办定期向同级合管会汇报新农合基金的收支、使用情况。
第二十八条& 实行新农合基金年审计制度，由审计部门对新农合基金收支、使用和管理情况进行审计并在财政同级审计中给予反映。区和街道经办机构要在审计后定期通过电台、电视台、网络媒体或张榜公布等形式，向社会公示新农合基金的收支情况，确保新农合制度公开、公平、公正实施，主动接受监督。
第九章&& 奖&& 惩
第二十九条 区合管会制定新型农村合作医疗工作考核办法，定期对各街道合管办进行考核检查，对于成绩显著的单位和个人，给予表彰和奖励。
第三十条 新型农村合作医疗实施过程中，工作人员有违反有关规章制度和工作纪律的，予以批评教育；对徇私舞弊、采取不正当手段骗取、截留、挪用、贪污合作医疗基金的单位和个人，除追回所得款项外，并依据有关规定予以处罚；情节严重，构成犯罪的，移交司法机关追究其刑事责任。
第十章&& 附&& 则
第三十一条& 合作医疗基金暂不予补助的项目包括：挂号费、会诊鉴定费、空调费、陪护费、交通(含救护车)费、伙食费、卫生处理消毒费；矫形、矫视、美容、镶牙与非疾病治疗类费用；输血和血液制品；车祸、纠纷、服毒、自杀、酗酒及工伤等所致的医药费用；非定点医院就医费用；其他医保不予报销的项目费用。
第三十二条& 本办法由区合作医疗管理委员会办公室负责解释。
第三十三条&& 本办法自2015年1月1日起施行。
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2015年荆州市新型农村合作医疗统筹补偿实施方案
根据《荆州市新型农村合作医疗市级统筹管理办法（试行）》（荆政发[2012]41号）的规定，结合全市2014年实行市级统筹后新农合运行的实际情况，制定《荆州市新农合2015年统筹补偿实施方案》。
一、基本原则和主要目标
（一）基本原则。坚持政府组织、农民自愿参加、多方筹资；以收定支、收支平衡、略有结余；专户管理、专款专用、收支分离；统筹规划、分级负责。
（二）主要目标。统一新农合政策，缩小政策层面上地区间的基本医疗保障水平的差异，使全市参合农村居民公平、公正享有各项新农合政策，确保参合农村居民的利益最大化；提高统筹层次，建立市级风险调剂基金，提高新农合基金抗风险能力。
二、基金的筹集
坚持以家庭为单位参合，保持现行筹资渠道不变。根据《省卫生计生委、省财政厅关于做好2015年新农合农民个人筹资工作的通知》（鄂卫生计生通〔号）的规定，2015年参合农民个人缴费标准按人均90元执行，缴费时间截止到2015年2月底；各级政府的补助标准按中、省规定执行。
三、基金分配
新农合基金分为门诊基金、住院基金、风险调剂基金和大病保险基金，大病保险基金按人均25元提取，门诊基金、住院基金、风险调剂基金按参合人员年人均425元进行分配，其中门诊基金比例为16%，住院基金比例为81%，风险调剂基金比例为3%；
风险调剂基金实行全市统一管理，市财政在社会保障基金财政专户下设立全市&新农合风险调剂基金&财政专户，2015年各县（市、区）风险调剂基金可用留存各地的风险金上解，全市风险调剂基金总量不超过全市上年度基金总量的10％。
四、基金的补偿
（一）基金补偿范围
1、新农合基金（含利息）只能用于参合农民符合规定的医药费用的补偿，不得用于经办机构的工作经费及基本药物制度补偿等医改资金；
2、不纳入补偿范围
（1）服务项目类
挂号费（门诊诊疗费）、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查诊疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务费；转诊交通费、急救车费；膳食费、空调费、电视费、电话费、食品保温加热费、损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、煎药费等生活服务项目和服务设施类费用。
（2）非疾病治疗项目类
各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术项目，如：治疗雀斑、老人斑、色素沉淀、充填鼻梁、脱痣、平疣、重睑术、美容按摩、脱发、腋臭、洁牙、镶牙、牙列正畸、色斑牙治疗、矫治口吃、隆胸术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健、计划生育的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定；各种疗养院的疗养费用。
（3）诊疗设备和医用材料类
应用正电子发射断层扫描装置（PET）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、按摩垫、残疾人专用轮椅、输液恒温仪、输液泵、镇痛泵、各种自用检测治疗仪器、磁疗器具、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、神功元气带、热敷袋等、高档特殊缝线；进口医用材料；省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（4）治疗项目类
各类器官或组织移植的器官或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植费用；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法（精神病患者除外）、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（5）意外伤害
荆州市范围外的意外伤害；荆州市范围内有责任的各种意外伤害（如：斗殴致伤、酗酒、自残、自杀，交通肇事导致的他伤和自伤，在工厂或工地作业时负伤等）；意外伤害后期治疗不能提供原意外伤害新农合补偿证明的。
各种血液制剂及血浆蛋白制品费用（除外情况见&部分补偿项目&）；各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；变性手术等诊疗项目；各种科研、临床验证性的诊疗项目；国家已有补助政策的疾病，如血吸虫病、肺结核病、艾滋病等医疗费用；住院期间加设的一切保险项目（包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费）；经鉴定属医疗事故或已经产生争议尚未经过鉴定的医疗费用；新农合基本药物目录外药品(市、县级医院执行省第四版新农合基本药物目录；乡镇卫生院、村卫生室执行省基本药物目录)；温馨病房、VIP病房的床位费。
3、部分补偿项目
（1）单项大型检查项目400元以下的计入补偿范围，超过400元部分减半计入补偿范围；材料费用累计市级定点医疗机构5000元以下部分据实计入补偿范围，超过5000元低于30000元部分按30%比例计入补偿范围，超过30000元部分全部自费。县级累计3000元以下部分据实计入补偿范围，超过3000元低于15000元部分按30%比例计入补偿范围，超过15000元部分全部自费。乡镇累计1500元以下部分据实计入补偿范围，超过1500元部分全部自费。
各类医用材料使用基本原则是临床必须、费用适宜且为普及型的材料，非特殊需要或国家强制性规定使用一次性器械以及带有精密、超低（高）、避光等字样或类似字样的医用材料不予补偿。
（2）血液制剂及血浆蛋白制品费用。下列情况使用的各种血液制剂及血浆蛋白制品400元以下的计入补偿范围，超过400元部分减半计入补偿范围。
Ⅰ、因急救、抢救以及地中海贫血患者使用血液制剂的。
Ⅱ、川崎病患者使用人血丙种球蛋白的。
Ⅲ、血友病患者按荆州市提高22种重大疾病保障水平的相关规定执行。
（二）补偿标准
1、门诊补偿
参合农民的门诊就医以乡（镇）、村两级定点医疗机构为主。新农合门诊补偿全市统一实行门诊统筹和总额预付的管理模式。全面推行门诊统筹补偿费用直接划转至参合农民个人银行账户。
（1）一般诊疗费：按每人次就医补偿，乡、村补偿分别为7元、4元，一天只补偿一次。
（2）个人每次就医发生政策范围内的门诊医药费用补偿比例为55％。
（3）个人日就医补偿乡、村累计封顶15元、10元（不含一般诊疗费），个人年度累计补偿封顶线350元（含一般诊疗费）。
（4）将门诊特殊慢性病传染性肺结核病中耐多药结核病的定额标准调整为每月400元，门诊医药费用按70％补偿，总疗程不超过24个月。其它病种的补偿标准、评定标准、认定程序以及就诊管理等按《荆州市新型农村合作医疗管理委员会办公室关于统一全市新农合特殊慢性病门诊补偿政策的通知》（荆合管办发[2013]6号）执行。
2、住院补偿
（1）起付线设置：全市统一参合农民住院报销起付线，采用梯级补偿支付的方式，促进分级诊疗的落实，其中荆州市中心医院、荆州市第一人民医院（以下简称市级医院一类）为1200元；荆州市中医院、荆州市第二人民医院、荆州市第三人民医院（以下简称市级医院二类）为800元；荆州市传染病（胸科）医院、荆州市妇幼保健院、荆州市精神病医院、市级各民营医院（以下简称市级医院三类）为700元；县级医院一类为700元，县级医院二类为400元；乡镇卫生院（含荆州市惠民医院）为200元。
经请示市合管办同意，结合我县实际情况，将公安县血吸虫病医院、公安县妇幼保健院、公安县爱康医院、公安县春生医院、公安县皮肤防治医院、公安县精神病院定为我县合作医疗县级三类定点医疗机构，县级三类机构起付线为300元，补偿比例为80%。
农村五保户、低保户、特困优抚对象取消住院起付线；22种重大疾病（具体病种见(5)）取消住院起付线；恶性肿瘤病人放、化疗取消住院起付线；在同一医院内一次住院因病情需要转其它科室治疗的只扣除一次起付线且不变更住院号。
（2）政策范围内补偿比例：
纳入政策范围内的住院医药费用
市级医院一类
起付线1200元＜医药费用&12000元
12000元＜医药费用&24000元
24000元以上
市级医院二类
起付线800元＜医药费用&8000元
8000元＜医药费用&16000元
16000元以上
市级医院三类县级医院一类
起付线700元＜医药费用&7000元
7000元以上
县级医院二类
乡镇卫生院
（3）按省卫生厅、省人社厅、省民政厅、省财政厅、省残联《转发卫生部等五部委关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（鄂卫发[2011]10号）将9项医疗康复项目要求纳入补偿，补偿范围按限定的支付范围执行，补偿比例执行相应定点医疗机构的补偿比例，纳入补偿的定点医疗机构为湖北省省级定点医疗机构或市内的定点医疗机构，且该定点医疗机构必须具有康复医学诊疗资质。其它纳入补偿的康复治疗项目另行确定。
（4）全面开展提高农村居民22 种重大疾病的医疗保障水平工作。
Ⅰ、22 种重大疾病指：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、苯丙酮尿症、尿道下裂。
Ⅱ、补偿标准：单纯无并发症，在市内重大疾病救治医院住院的22 种重大疾病患者医药总费用新农合实行按病种定额（或限额）付费，取消住院起付线，补偿标准按照定额（或限额）标准医药费用的70%进行补偿，年度累计补偿费用不超过当年补偿封顶线，超过定额（或限额）标准的医药费用由医疗机构承担。
Ⅲ、在市外其它医疗机构、在市内非救治医院住院治疗的执行新农合一般疾病补偿政策。
(5)全面实施新农合支付方式改革。门诊统筹以及住院费用推行按病种付费、按床日付费、按人头付费以及总额预付等综合支付方式，控制医药费用的过快增长。对医疗机构垫付22种重大疾病医药费用的支付不纳入总额控制，实行据实支付。
&(6) 全面实施新农合大病保险工作。对参合农民年度自付合规费用达到一定额度的按规定标准进行赔付。合规费用、赔付标准、封顶线及保险机构年综合费率标准等按相关规定执行。
（7）参合农民住院发生的中医适宜技术服务及中草药费用，补偿比例相应提高10个百分点。
（8）将当年参合的独生子（女）、双女本人及其失独父母的补偿比例提高5％。
（9）各项提高补偿比例的政策，其综合补偿比例不超过就诊医疗机构的最高补偿比例。
（10）取消各级各类定点医疗机构医药费用补偿保底政策。
（11）住院分娩实施定额补助。对参加新农合的农村孕产妇在财政专项补助住院分娩费用外新农合给予300元的定额补助（含新生儿筛查费60元，未做新生儿筛查的定额补助240元），如有合并症或发生并发症，剔除正常住院分娩费用（市级医院一类：顺产4500元，剖宫产7000元；市级医院二类：顺产3000元，剖宫产5000元；市级医院三类、县级医院一类：顺产2000元，剖宫产3500元；县级医院二类：顺产1500元，剖宫产2500元；乡镇卫生院：顺产800，剖宫产1500）后余额按照各定点医疗机构住院补偿比例进行补偿（设置住院起付线），不再享受定额补助。
（12）意外伤害的补偿办法：
Ⅰ、参合农民在荆州市范围内劳作中造成的伤害，并无第三责任人时，其住院起付线以上政策范围内的医疗费用，按40%的比例给予补偿，意外伤害及后期治疗补偿金额年度封顶5000元。
Ⅱ、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按一般疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节和认定证据。
Ⅲ、意外伤害的首诊定点医疗机构应询问并记录患者身份和伤害原因，符合补偿条件的应及时报县（市、区）合管办，经合管办审核认定后实行即时结报。
IV、参合农民因意外伤害在本年度进行后期治疗的，需提供原意外伤害新农合补偿证明。
（13）住院补偿年封顶线。以当年内个人实际获得住院补偿金额累计计算。2015年个人年累计补偿封顶线为15万元。
（14）参合农民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费计入住院费用纳入补偿范围。
（15）参合农民在市内外非新农合定点医疗机构就诊的，除危、急、重症病人的抢救外，不予报销医疗费用。
（16）分级诊疗试点县（市、区）按《湖北省卫生和计划生育委员会、湖北省人力资源和社会保障厅关于湖北省分级诊疗试点工作的指导意见》（鄂卫生计生发〔2014〕45号）相关规定和荆州市卫生计生委批准的方案执行。
（17）2015年大病保险的筹资标准为25元/人，赔付标准、保险机构经营范围等按《荆州市新型农村合作医疗管理委员会关于实施新型农村合作医疗大病保险工作的通知》（荆合管委发〔2013〕3号）规定执行；保险机构年综合费率（经营机构成本和利润）不超过各地大病保险保费总额的5％。2014年大病保险基金结余部分全部返还至新农合基金或作为2015年度的保费。
五、费用控制标准
（一）参合患者个人住院药品费用中，市级医院一类合作医疗目录外药品费用不得超过药品总费用的20%；市级医院二类和三类不得超过15%；县级不得超过10%。
（二）参合患者个人住院总费用中，市级医院一类合作医疗补偿政策外费用（合作医疗补偿政策外的服务项目、药品、材料等费用）不得超过总费用的30%；市级医院二类不得超过25%；市级医院三类及县级医院一类不得超过20%；县级医院二类不得超过15%；乡镇卫生院不得超过5%。
（三）2015年各类定点医疗机构例均住院费用较2014年增长不得超过5%；2015年例均住院费用的基数以县（市、区）为单位进行核算。
（四）非特殊需要或非国家强制性规定使用一次性器械（如一次性手术刀）以及带有精密、超低（高）、避光等字样或类似字样的医用材料（如精密、避光输液器等）费用由医疗机构承担。具体管理办法另行制定。
（五）超过上述控制指标以及非特殊需要或非国家强制性规定使用医用材料的费用由经办机构予以核减。
六、即时结报流程
（一）规范转诊制度
参合农民就诊推行基层首诊、分级诊疗，双向转诊制度，逐步推行逐级转诊。全市实行电子转诊。
1、在户口所在地县（市、区）内各乡镇卫生院住院治疗的，不受乡镇行政区域限制，可自由选择，不需办理转诊手续，到其他医疗机构住院治疗实行转诊审批的制度。
2、转诊程序为：参合农民应先在户口所在地县（市、区）内乡镇卫生院就诊，经乡镇卫生院转诊到县级或市级定点医疗机构；县级一类或市级一类、二类（含市级三类中传染病医院、妇幼保健院、市精神病医院）定点医疗机构转往湖北省省级新农合定点医疗机构（其它医疗机构不能转往省级定点医疗机构）；市外新农合定点医疗机构（湖北省省级新农合定点医疗机构除外）的转诊由各县（市、区）新农合经办机构办理。
3、未按规定履行转诊程序的，住院补偿比按就诊定点医疗机构的补偿比例下调10个百分点；急诊参合患者可先持合作医疗卡（证）、身份证（或户口簿）到定点医疗机构就诊，三天内（节假日顺延，后同）按规定办理好转诊手续，超过三天未办理转诊者参照未履行转诊程序报销医药费用。
在市级或县级定点医疗机构治疗的患者，对诊断明确，经治疗病情稳定，转往下级定点医疗机构进行治疗和康复的，取消新农合住院起付线。
4、为方便到外地务工参合农民的就诊，参合农民在务工地医疗机构住院的，在住院三天内以电话或其它方式告知参合地新农合经办机构备案，按省级定点医疗机构补偿标准报销医药费，超过三天未备案者补偿比例下调10个百分点。
5、各定点医疗机构要加大参合农民住院患者身份核查力度，参合农民住院应提交合作医疗卡（证）、身份证（或户口薄，新生儿提供《出生医学证明》）。
6、因未履行转诊程序、未及时登记等原因下调的补偿费用不计入大病保险合规费用。
（二）就医管理
1、参合农民住院应提交合作医疗卡（证）、身份证（或户口薄），新生儿需提供《出生医学证明》办理入院登记。对因急诊等原因参合患者未携带合作医疗卡（证）、身份证（或户口簿）办理新农合病人入院登记的，三天内须携带合作医疗卡（证）、身份证（或户口簿）办理新农合病人入院登记，超过规定时间未办理相关手续的补偿比例下调10个百分点。
2、全市各级定点医疗机构要加大参合农民住院患者身份核查力度，在新农合患者门诊、入院登记窗口接诊参合患者以及诊疗过程中，要对患者合作医疗卡（证）、身份证（或户口簿）以及低保、五保、特困优抚证与新农合信息平台中参合患者基础信息进行核对。
对没有办理转诊和未办理入院登记的参合患者，窗口工作人员应主动向其宣传相关政策，要求参合患者先行办理转诊和办理入院登记。
参合患者住院期间，相关科室医护人员要按照新农合相关政策为参合患者进行诊治，使用实施目录外药品、诊疗项目、耗材时必须经患者或患者家属同意并签字，使用部分报销的诊疗项目或耗材时应向患者或患者家属告知相关报销政策。
（三）报销结算
1、在参合患者出院时，荆州市内各级定点医疗机构要按照本方案规定的范围、比例为参合患者直接结报医疗费用，为参合患者提供住院费用发票复印件、住院医疗费用结算单、出院小结，参合患者结算自付费用即可出院。
各级定点医疗机构统一制单时间定为每月24日，并定期（当月26日前）将参合患者的补偿结算相关资料寄送各县（市、区）合管办，同时在新农合市级平台中进行登记。寄送资料包括患者补偿结算汇总表、患者身份证（或户口簿）复印件、出院小结、原始发票、医疗费用清单、住院医药费报销审批表、目录外药品、诊疗项目、耗材患者知情同意书；独生子女家庭享受提高补偿比例的需寄送县（市、区）卫生计生局独生子女证明；恶性肿瘤病人放、化疗取消住院起付线的需提供医疗机构审核表。
各县市区合管办收到各级定点医疗机构寄送资料后，及时在新农合市级平台中进行确认。新农合经办机构要按时组织相关人员进行审核，积极协调财政部门，在30个工作日内将各级定点医疗机构垫付费用拨付至定点医疗机构账户，新农合经办机构拨款后在新农合市级平台中进行登记，并将合作医疗住院补偿申报审批表加盖基金审核章后邮寄或传递给各级定点医疗机构。各级定点医疗机构收到统筹地区的拨付款后，及时在新农合市级平台中进行确认。
2、参合农民在市外打工、暂住、探亲时因病住院治疗出院后，须在本年度内到乡镇合管办按规定申报补偿，因特殊原因最迟不得延迟到次年4月，超过次年4月的不予补偿。申报补偿时需提供参合患者身份证（或户口簿）、合作医疗卡（证）复印件和出院小结、原始发票、医疗费用清单原件、就诊医疗机构为当地新农合定点医疗机构的证明。独生子女家庭享受提高补偿比例的需提供县（市、区）卫生计生局出具的独生子女证明原件。
3、累计材料费用&全部自费&部分不计入大病保险合规费用；门诊特殊慢性病超过限额部分的不计入大病保险合规费用；住院分娩有合并症或并发症的，剔除的正常住院分娩费用不计入大病保险合规费用；血液制剂及血浆蛋白制品费用超过400元部分减半计入大病保险合规费用。
七、相关要求
（一）各县（市、区）可根据需要抽查参合患者在市级定点医疗机构的原始病历等相关资料，抽查方式可采取实地抽查，也可要求市级定点医疗机构寄送相关资料，市级定点医疗机构应积极配合。
（二）市卫生计生委确定的市级定点医疗机构在全市范围内有效，各县（市、区）新农合经办机构不得拒绝与其签订服务协议，但各地要加强对医疗机构服务行为的监督管理。
（三）全市各级定点医疗机构在接诊参合患者时，要注意保护参合患者个人基础信息安全，并注重保护个人隐私。
（四）各地要加强对新农合市级统筹政策的宣传，让广大农村居民深入了解新农合政策带来的便利和实惠，自觉参加新型农村合作医疗，同时正确指导参合农民及时办理相关手续，引导农民合理选择定点医疗机构。
（五）本方案自日起施行。