大转子触 痛的内科常见病病

随着老龄化社会的降临,转子间骨折的发生率在逐步升高,由于这类骨折的特殊性,使得其治疗成为一个难点,临床上时有转子间骨折内固定失败的病例报道。George J 等人总结了转子间骨折治疗的 10 个手术技巧,以尽可能改善患者的治疗结局。文章发表在J Bone Surg Am 杂志上。手术技巧 1:用好尖顶距(TAD)TAD 由 Baumgaertner 等人首先提出,用以测量螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置(图 1)。目前 TAD 已经成为转子间骨折内固定失败的有效预测因素。理论上认为,螺钉深度和中心位置距离股骨顶点均在 10 mm 以内是最为恰当的(图 2),两者相加 TAD&25 mm 被认为具有较高的内固定成功率,但有些创伤科医生认为 TAD&20 mm 更为恰当。图 1:TAD 计算方法。图 2:良好的复位,髋关节螺钉在股骨头正中。图 3:反斜行转子间骨折,DSH固定失败,远端股骨断端向内侧移位。手术技巧 2:没有外侧壁就不用滑动髋螺钉累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间横行骨折,因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑,使用髋关节螺钉固定时容易出现股骨远端向内侧移位,由此可以造成骨折的畸形愈合,延迟愈合或螺钉切除(图 3)。有文献报道,对股骨近端反斜行骨折患者,使用髋关节螺钉固定后的内固定失败率高达 56%,因此对这类患者髓内钉是更好的选择。手术技巧 3:鉴别不稳定的转子间骨折,选择使用髓内钉对不稳定的转子间骨折患者,骨折未愈合前下地行走时应力支撑点在内固定上而非骨折断端。不稳定的转子间骨折包括:反斜行转子间骨折,转子横行骨折,转子间后内侧壁缺损,转子间骨折累及转子下(图 4-7)。这类骨折,建议使用具有更好力学性质的髓内钉而不是髋关节螺钉。对两种内固定而言,髓内钉的承重力臂更短,出现内固定失败的概率更低。小转子骨折不是判定骨折不稳定的标准,对较多的三部分或四部分转子间骨折,即使存在小转子的骨折也可以具有很好的稳定性。当临床医生对患者骨折类型存在疑问时,应首选髓内钉。图 4:反斜行转子间骨折。图 5:转子横行骨折。图 6:四部分骨折,后内侧骨折块分离。图 7:转子间骨折延及转子下。手术技巧 4:注意股骨干前弓随着人年龄的增大,股骨髓腔增大,前弓变大。使用直行的股骨髓内钉的一个主要问题在于插入髓内钉时会对股骨前侧造成撞击,在某些患者中甚至出现撞击部位的股骨穿破(图 8);股骨远端锁定后因力学轴线不一致,容易造成锁钉部位的应力增高。因此目前大部分的髓内钉开始注重股骨干前弓设计,一般要求髓内钉的前弓半径 &2 m。在置入髓内钉时需要注意,若置入时遇到阻力,需考虑是否存在股骨前弓和髓内钉弧度不匹配,行侧位 X 片可明确,此时切忌暴力敲击髓内钉。图 8:直髓内钉插入有前弓的股骨内,钉头顶住股骨前臂,敲击易至前壁医源性骨折。手术技巧 5:确定髓内钉插入点时,尽可能靠近股骨大转子尖端内侧缘患者的软组织,手术铺巾等会对髓内钉置入造成阻挡,同时在扩髓,插入髓内钉过程中会造成开口位置向外侧扩大,由此可能造成置钉的点偏外而造成骨折复位后的内翻畸形。因此,在置钉开口时建议将开口适当偏向大转子尖的内侧部分(图 9)。图 9:髓内钉进针点在大转子尖端内侧缘,图示髓内钉导针进针位置良好。图 10:未获得骨折复位的转子间骨折在插入髓内钉时并不能复位。手术技巧 6:骨折未复位时禁忌扩髓和股骨干骨折扩髓的原则不同,转子间骨折在骨折复位没有完成时禁忌进行扩髓,因为转子间骨折骨折断端移位在插入髓内钉后并不能骨折复位。对转子间骨折断端错位的患者,推荐在肌肉完全松弛的情况下进行骨折牵引复位。若牵引不能完成骨折复位,则可考虑小切口开放或克氏针翘拨等辅助复位技术(图10-12)。图 11:通过微创外侧切口放置持骨钳辅助骨折复位。图 12:通过持骨钳辅助复位转子下骨折,复位时无需过度剥离软组织。手术技巧 7:注意插入髓内钉轨迹,遇阻力时切忌榔头过度敲击插入髓内钉时需要保持髓内钉和股骨骨干平行。在插入髓内钉时最好使用手部力量,轻微旋转插入,或使用小重量器械进行轻度敲击插入,在遇到阻力时不推荐使用榔头猛烈敲击。因为过度暴力可能造成医源性的股骨骨折;在确保远端股骨髓腔和髓内钉大小匹配,髓内钉弧度和股骨前弓匹配后可以使用烂透进行敲击。手术技巧 8:避免近端骨折块内翻——巧妙使用大转子尖和股骨头中点关系近端股骨内翻成角会造成股骨颈水平力矩变长,从而增加内固定物的负荷;同时造成髓内钉螺钉头偏向股骨头上方而增加后期螺钉切除概率。转子间骨折患者很难确定出合适的颈干角,大部分临床医生在选择髓内钉时倾向使用 130 度髓内钉(图 13-14)。术中可以通过以下方法确定是否存在轴线排列紊乱:大转子间,股骨头中点,两者应在同一平面上,若股骨头中点远离大转子尖,则股骨内翻,反之则股骨外翻。术前行健侧髋关节 X 片有助于术中判断。图 13:复位颈干角良好的转子间骨折,注意此时大转子尖端和股骨头中点部位在同一水平面上。图 14:骨折复位后内翻畸形。注意大转子尖端和股骨头中点不在同一水平面上,股骨头中点远离大转子尖端。手术技巧 9:当使用髓内钉时,若骨折为轴向或者旋转不稳定,尽量选择较长的髓内钉对大部分的不稳定股骨近端骨折患者均需要使用较长的髓内钉。尽管短髓内钉可以使用在轻微移位或无移位或稳定性骨折患者中,但后期容易并发转子下骨折。而对病理性转子间骨折患者,较长髓内钉可以保护较长节段内股骨,避免负重。手术技巧 10:髓内钉锁定前应消除断端分离对不稳定转子间骨折患者髓内钉术后出现旋转或分离并不少见(图 15)。骨折断端分离位锁定时,断端不能形成有效的接触,从而降低了骨折愈合的可能性。长时间骨折不愈合可以造成髓内钉在脆弱部位断裂(图 16)。为避免上述情况发生,在置入髓内钉前需放松下肢牵引,同时透视,确保骨折断端接触。图 15:股骨断端分离时锁定髓内钉,注意此时螺钉置入偏股骨颈上方。图 16:断端分离的骨折可能造成内固定部位的应力集中,从而导致内固定失败。转子间骨折近几年理念更新较快,以往锁定钢板治疗不稳定转子间骨折的方法目前被证明在疗效上不如髓内钉确切,而术后出现内固定失败的概率也较高。DHS 作为治疗稳定转子间骨折的一个标准方法在临床上仍值得应用。诚然,髓内钉临床治疗转子间骨折的适应症更广,但对所有转子间骨折,无论是否稳定均推荐使用髓内钉治疗,这种趋势是否值得提倡倒是可以讨论。 
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准备:剪除并磨平双拇指指甲,要求指甲平或低于甲床且要光滑。
操作:术者自然站立位。拇指末节放于示指第一指指关节上,微屈拇指末节指指关节,伸直或微屈腕、肘关节,利用肩关节运动,使拇指尖在患者压痛点上作按压或活动按压。
1、微屈拇指,是为防止拇指指屈肌腱过度伸展而形成慢性损害。
2、推拿仅利用肩关节运动,而腕、肘关节均应一起制动。因为肩关节周围肌肉比腕、肘关节肌肉多而发达,不易引起软组织劳损。
3、利用拇指尖推拿,是因为接触面越小,压痛点按压越精确,力量越大。
Ⅱ、治疗要领:
1、要有整体概念,先治疗原发的病变软组织,再治疗继发的病变软组织。
2、治疗以推拿肌肉起始点为主,肌腹为辅或不治疗。
3、若患者的压痛点高度敏感,应用拇指尖按压,力量由小到大;若压痛点中度或中度以下敏感,可用拇指尖作活动按压。
4、治疗要求:以松为度。
5、治疗时间:每次治疗间隔3—4天。
Ⅲ、简要介绍一些常用部位推拿的操作要领:(以患者右侧为例)
一、枕项部
体位:患者端坐位。
操作:术者左手在患者头顶制动,右拇指指腹向上,拇指尖嵌入颅底,从枕骨粗隆下向外至乳突作力量向上的滑动按压。
体位:患者端坐位。
操作:术者右拇指尖从椎板、关节突、横突由胸1向上至颅底依次作力量向前内方向的滑动按压。 可单侧或双侧一起操作。注意不要忽略棘突外侧缘的软组织。
1、冈下肌:
体位:患者俯卧位,上肢放松。
操作:①、肩胛冈下缘:术者右拇指指腹向上,嵌入肩胛冈下缘,由脊柱缘向外至关节盂作力量向前上方向的按压或滑动按压。②、冈下肌肌腹:按一定规律,从内向外,从上向下依次作力量垂直骨面的按压或滑动按压。有时能引出向右上肢的放射痛。注意不要忽略肩胛骨关节盂下结节及 内、外侧缘的软组织。
体位:患者端坐位。
操作:患者右上臂放于术者右肩,术者右手抓住患者右肩或颈部。术者左拇指尖操作同上。
2、冈上肌:
体位和操作同冈下肌。注意不要忽略肩胛提肌止点及肩胛切迹处的软组织。
四、腰背部
体位:患者俯卧位。
操作:术者右拇指尖从椎板、关节突、横突由髂嵴向上至胸1依次作力量垂直骨面向下的滑动按压。注意不要忽略髂肋肌的止点及棘突外侧缘的软组织。
1、阔筋膜张肌:
体位:患者侧卧位。
操作:患侧膝关节放于术者右肩部,屈膝,使患侧臀腿肌肉放松,患者臀部紧贴术者腹部。术者左手中指放于患侧髂前上棘,拇指放于股骨大转子最高点,示指定位于两指连线的中点,改拇指尖向髋关节方向按压。有时能引出向下肢外侧的放射痛。
2、髂后上棘内上缘:
体位:患者俯卧位,伸直双下肢。
操作:术者左拇指指腹向上,拇指尖嵌入髂后上棘前缘,力量向前下方向的按压或活动按压。
3、髂嵴:
体位:同上。
操作:术者左拇指指腹向上,拇指尖嵌入髂嵴前缘作从髂后上棘向外至髂前上棘,力量向前下方向的滑动按压。
4、骶髂关节内侧缘:
体位:同上。
操作:术者右拇指指腹向上,拇指尖嵌入骶骨前缘作从尾部向上至髂后上棘,力量向内下方向的 滑动按压。
5、坐骨大切迹:
体位:同上。
操作:术者右拇指指腹向上嵌入坐骨大切迹前缘,贴骨面作由内向外,力量向前下方向的滑动按 压。
6、臀三肌交界处:
体位:同上。
操作:术者拇指尖垂直髂骨面,作从髂嵴向下至坐骨结节的滑动按压。
六、大腿根部
1、耻骨联合:
体位:患者平卧位,伸直双下肢。
操作:术者左手中指置于患者耻骨联合处的耻骨上缘,示指置于耻骨联合处的耻骨下缘,拇指尖定位于两指中间,作垂直骨面按压,并向四周移动。有时能引出向下肢内侧的放射痛。
2、股内侧大收肌:
体位:患者平卧位。
操作:患侧小腿放于术者左肩部,屈膝。术者右手拇、示二指从患者膝内侧沿股内侧大收肌下行至坐骨结节,右拇指尖在此骨面上作垂直按压。
压痛点强刺激拿疗法易学易用,有些康复师学后不能很好地运用。分析其原因:首先,怕患者疼痛,怕失去病源。其实,只要先与患者很好地沟通,掌握好力的轻重,完全能被患者接受。其次,学员运用不熟练,缺乏整体观念。因此,我们建议学员系统学习完宣蛰人软组织压痛点推拿以后,还应多参加见实习,再次、没有判断准确软组织病变的程度。软组织损害分软组织痉挛、挛缩、变性三个阶段。宣蛰人压痛点推拿疗法适用于软组织损害的痉挛期,而挛缩、变性期还是需要行密集型银质针疗法,甚至行软组织松解手术。 现在加我微信“gslly123”,回复下面的数字就可以看到最近精选的文章了!回复1查看《扶阳四穴——消瘤针 治癌症》《肩周炎患者居家锻炼的一招一式》回复2查看《肩周炎的康复与预防》回复3查看《对于慢性腰痛的患者,注意以下几点》回复4查看《有哪些症状,就应该注意腰突了?》回复5查看《不是吓唬你,颈椎病会诱发的10大疾病》回复6查看《常见腰痛的自我诊断》《散步的七大好处》回复7查看《腰椎间盘突出后该如何保护》回复8查看《腰扭伤恢复后要注意什么?》《祛斑小窍门》回复9查看《颈椎病人,你平时选择什么样的睡姿?》回复10查看《膝关节保养,你做对了吗?》回复11查看《简单又实用的日常提高免疫力的方法——华佗捏脊法》回复12查看《图解最全小儿推拿 不吃药帮你解决日常小病》回复13查看《异物到喉咙别拍背,救了100万人的海姆立克急救法》回复14查看《想生男?想生女?有诀窍!》回复15查看《外面长什么,里面就有什么病》回复16查看《“刮油”的七大食物,肥胖人群的福音!》回复17查看《冬季,一定要关注的16个健康问题!》回复18查看《红枣生嚼就是浪费!给你红枣功效翻倍的12种吃法》回复19查看《男人肾虚怎么办?只需5步做强男人》回复20查看《震惊;这个穴位如此神奇》我院运用手法按摩复位、中医整脊,拔伸牵引,中药熏蒸,穴位针灸,电热针(银质针),针刀松解,封闭注射,火疗等多种方法联合治疗。
专业治疗:颈椎病、肩周炎、颈肩综合征、腰椎间盘突出、腰肌劳损、膝关节炎、滑膜炎、腱鞘炎、网球肘、脑血栓后期康复治疗、足踝部扭伤、颞颌关节脱位、肩关节脱臼等各种软组织损伤及骨折、脱位。
特色治疗:面瘫、带状疱疹、斑秃、静脉曲张、产后风、中药穴位注射治疗鼻炎、针灸埋线减肥。治疗方法多样及系统,所以疗效好、恢复快。不开刀,不手术,无痛苦。 
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