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杜学珍因阑尾炎手术致死的医疗过错鉴定陈述
时间：日&&|&&作者：张西云律师&&|&&关键词：医疗过错&&|&&浏览：3743
目前、我国共有五部法律对患者的知情权作出了规定，《执业医师法》第二十六条 、《医疗事故处理条例》第十一条、《医疗机构管理条例》第三十三条、《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条、《侵权责任法》第五十五条均规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术的应当取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
案情：患者杜学珍（已死亡），女，日出生，生前住省市兴隆街于楼街，和丈夫开小卖部为生。日上午9：0时因两天前无明显诱因右下腹疼痛，到东风镇卫生院就诊，院方以“急性阑尾炎”收院治疗，并于当日10：20分为患者做了阑尾炎切除手术。手术后当天患者体温高达39.4°切口疼痛但能忍受。术后第二天早上5：50分患者体温38.7°，出现了呼吸急促的症状；上午7:00患者精神萎靡、自觉胸闷气短、呼吸急促，且口唇发绀；9:30除了以上症状之外，还发现患者伤口“有血性渗出”，院方考虑为冠心病、心力衰竭、感染中毒性休克，建议转入上级医院治疗。中午12时左右，患者转到市第一人民医院抢救，17:00时因抢救无效而死亡。市第一人民医院的死亡诊断为：急性肺梗塞、肺内感染、腹腔感染、糖尿病酮体、DIC，死亡原因为：呼吸循环衰竭。
死者死亡后，杜学珍的家属以医疗损害为由起诉要求院方支付医疗费、死亡赔偿金、、交通费等24万元。院方答辩意见：
1、在治疗过程中没有过错；
2、患者来院就诊时否认自己有糖尿病；
3、院方不承担任何赔偿责任，并申请做医疗过错鉴定。
法院委托永鼎中心对本案做医疗过错鉴定。
本人作为死者家属的诉讼代理人，根据病历和治疗经过在过错鉴定中提出如下陈述理由：
一、院方在治疗过程中存在的过错：
1、对糖尿病患者术前没有进行血糖控制，增大了手术风险，为患者死亡埋下隐患。
患者入院后，院方为患者做了尿常规、血常规、肝功和血糖检测等辅助检查，日上午患者手术前该院院长谢新国拿着血糖检验报告单到病房，对患者的丈夫李德新（即本案的原告）说病人“血糖高，有糖尿病，情况不太好”。说明了医院在手术之前为患者做了血糖检验，患者血凝时间报告单显示BT为1分30秒，远远短于标准时间。作为专业医务人员应当意识到血糖高也是造成患者凝血时间缩短的因素之一。盘锦市第一人民医院号住院病历记录第4页倒数第二行证明了患者杜学珍患有糖尿病；6月22日尿沉渣报告单也显示杜学珍糖14（+）mm1/L。糖尿病虽然不是阑尾炎手术的禁忌症，但由于糖尿病人对手术的耐受力差，易感染，创伤愈合能力差，易出现酮中毒和昏迷症状，使手术的危险性成倍增加，因此对糖尿病人施行手术前，应对病人的血糖作适当的控制：一是改善营养状况，纠正水、电解质代谢紊乱和酸中毒；二是对有感染可能的，术前应用抗生素；对于未控制的糖尿病，应当采用胰岛素控制血糖，使血糖降到理想的范围之内才能实施手术。 可是，院方在明知道患者患有糖尿病、血糖高的情况下，没有采取任何的降糖措施和其他准备工作，就为患者做了阑尾炎手术，具有直接过错。
从院方病历看，手术后第二天早上5:00多钟患者就“呼吸急促”，感到“胸闷气短”，查见：“患者急性面容，呼吸急促，口唇发绀”，听诊”双肺呼吸粗，肺下野可闻及散在湿罗音”(见病历) 。患者此时的情况已经符合肺栓塞的症状，糖尿病也可以诱发静脉血栓形成，导致肺栓塞。这些症状都是院方术前没有采取完善的措施而导致的。
2、术后使用了糖尿病人禁忌和慎用的药物。
院方的病历记载显示：患者手术后当日晚上20：00点时感到切口疼痛，院方处置氢化可的松0.1g，维生素C1.0g静脉滴注；
6月22日5：50分，患者体温38.7°，遵医嘱，安痛定2ml肌注10%葡萄糖50mlL，氢化可的松0.1g，维生素C2.5g静脉滴注；
6月22日7:00，患者体温38.5，院方又使用了地米塞松等药物。
院方在手术后，多次为患者使用了氢化可的松、地米塞松、维生素C 静滴和葡萄糖，而这些药物恰恰是糖尿病人禁用和慎用的药物。
氢化可的松、地塞米松为糖尿病人禁忌适用的药物：人民出版社第五版《药理学》第34章“肾上腺皮质激素药物”一章中记载：氢化可的松和地米塞松为糖皮质激素类药物。该药的生理效应之一就是增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，不良反应时诱发或加重感染。该药糖尿病患者禁忌使用。
维生素C的说明书提示：该药会干扰人体血糖定量，糖尿病人慎用。
葡萄糖注射液说明书显示：该药主要是补充能量和体液的，对于低血糖和高钾血症等适应症，对未经控制的糖尿病人禁忌使用。
可是我们遗憾的看到，院方在明知道病人患有糖尿病的情况下，还使用了糖尿病人禁用和慎用的药物，《药理学》第290页糖皮质激素【不良反应】第2项就说明该药可以“诱发或加重感染”。从病历看，患者在6月22日上午9:30分“伤口略有血性渗出”，说明了此时患者腹腔已经发生了感染，盘锦市第一人民医院诊断为肺部感染、腹腔感染更加证明这一事实。我方认为：患者病情加重，肺部感染、腹腔感染与院方使用禁忌和慎用药物具有直接的关系。
院方在病历方面存在的错误。
1、销毁了手术前的血糖检测报告。
日上午，院方为患者做手术之前，曾经给患者做了血糖检测，检测结果出现后，该院院长拿着检查单到病房给患者的丈夫李德新看，并说患者的“血糖高，有糖尿病，情况不太好”。患者的丈夫当时对谢院长说“我们也不懂得，你看着办吧。”可是，现在，我方却发现病历里根本没有此份血糖检测报告。立案后，代理人和原告李顺红到大洼县人民法院东风法庭，等谢院长给主审法官送病历。当时，主审法官问谢院长：手术前是否给患者做血糖检测？谢院长回答说：手术前问患者，患者说没有糖尿病，当时因为患者吃饭了，不能测血糖，所以没有做。手术后做了血糖检测。我方当时表示，病历里没有血糖监测报告，该院院长说：回去再找一找，找到了送到法庭。可是，直到现在，我们也没有看到患者的血糖检验报告，并对谢院长的说法表示异议：
首先、院方说患者就诊时吃饭了，不符合事实。患者因为腹痛难忍才到医院的，根本无法吃饭，并且院方的病历第一页就明确记载：“该患者未饮食及睡眠欠佳”，首次病程记录也有相同的记载。退而求次之，即使患者吃饭了，按照医学常规也可以做饭后血糖监测。何况当时患者根本没有吃饭。可见，院方说患者吃饭不能做血糖检测是不真实的。
其次、院方说患者术前自己说没有糖尿病，就不需做血糖检验了。这种说法是没有道理的。《中华人民共和国执业医师法》第二十二条规定“医师在执业活动中履行下列义务：(二)树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务”。院方作为专业医务人员具有高度的注意义务，应当对患者进行认真仔细的诊查，不能过分依赖患者的主诉。患者不具有专业的医疗知识，对病情的认识具有局限性，对自身健康的认知和对疾病的耐受性都会导致主诉时出现偏差。作为专业的医务人员，不但要做好对病人的听诊，更要做好各项检查。院方以患者主诉没有糖尿病作为抗辩的理由，是在免除医疗机构依法应当承担的诊断、注意义务；也是把专业医疗知识的判断义务强加给患者，不但不符合医疗规范，也违反法律的规定，对患者极其不公。
2、院方具有篡改病历的行为。
日手术协议书上面的签字是患者的女儿李小英签署的，根据李小英的辨认，当时她签字时只有5项内容，即麻醉意外；心脑血管意外；术中损失血管、肠壁、神经等，根本没有第6项“肺栓塞等”字样。现在，院方提供的病历中手术协议书中却赫然填上了“肺栓塞等”四个字。但是，此项无论是从字体或墨迹都能明显看出是后添加的，和前5项不是同时书写的。并且，我方也拿出另外一个患者李增芬在大洼县东风镇卫生院同样做阑尾炎手术的手术协议书（需要说明的是该患者也已经死亡），上面也是只有5项内容，斜线和告知内容之间有一行空格。说明了院方在做阑尾炎手术时通常都是告知5项内容的，告知内容和斜线之间通常也都是保留一个空格的。我方认为手术协议书告知内容和斜线之间有一行空格，是医院的有意行为，是为了发生事故之后方便填写特意而留的。但是，事实终归是事实，我方提请各位专家在鉴定时对此处做出甄别。 同时，我方发现手术协议书中谢新国和病历中其他签字不符，说明了手术协议书不是手术者本人书写，违反了《病历书写基本规范》的规定。医师王健的签名和医嘱单、出院小结中的签名也不是同一笔迹。
这些事实，都说明了院方具有篡改病历的行为，此行为违反了 《病历书写基本规范》第三条 “病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”和《执业医师法》第二十三条“ 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查 、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”之规定。
3、麻醉方面的过错。
首先、术前没有对患者进行麻醉术访视。按照《病历书写基本规范》第十三条规定“麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。”而本案没有术前麻醉放视。
其次、麻醉师一人三职。手术应当有专业、专职的麻醉人员，术前对病人访谈、术中监护、术后回访。可是本案麻醉同意书麻醉师一栏签名的却是住院医师王健，在为患者做阑尾炎手术时，王健为助手。王健既是主治医师，又是手术助手，还是麻醉师，一人三职，违反了手术操作规范。
侵犯了患者的知情权。
目前、我国共有五部法律对患者的知情权作出了规定，《执业医师法》第二十六条 、《》第十一条、《医疗机构管理条例》第三十三条、《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条、《》第五十五条均规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术的应当取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。可见，知情权首先是针对患者而言的，只有在无法取得患者同意的才可以向家属说明。但是本案医疗机构并没有履行向患者告知的书面义务，没有取得患者本人的书面同意，侵害了患者的知情权、违反了法律的规定，应当依照《侵权责任法》第五十五条第二款“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”之规定，依法应当承担赔偿责任。
结论：此案经过山东永鼎司法鉴定中心鉴定，日该中心作出鲁司鉴登字鉴定结论书认定：院方术前辅助检查不全、未尽到注意义务，术后采用激素退烧，存有过错。
盘锦律师：张西云
作者： [辽宁-盘锦]专长：医疗纠纷 交通事故 人身损害 婚姻家庭 合伙联营 律所：辽宁国民律师事务所1505积分 | 帮助905人 | 2个好评电话:
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