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上下颌骨骨折致张口受限的法医学伤残评定1例
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　　【摘要】目的：分析上下颌骨骨折致张口受限的法医学伤残评定。方法：通过法医鉴定工作过程中所见的1个案例进行分析。结论：法医工作者在法医鉴定过程中，必须结合相关影像学资料及临床检验所见，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地作出伤残等级鉴定。 中国论文网 /1/view-5001313.htm　　【关键词】上下颌骨骨折；张口受限；法医学；伤残评定 　　一、案例 　　（一）案情摘要 　　某女，28岁。于日驾驶二轮摩托车与一重型半挂牵引车发生碰撞致伤，伤后在某医院住院治疗，于日出院。 　　（二）病历摘要 　　某医院住院病历记载：头部外伤后头痛5小时，于日入院。查体：双侧颜面部不对称，右侧颜面部肿胀，麻木。左右眉弓间及右侧面部各见一长度约1.5cm浅表裂口，已基本愈合，左上唇创口已缝合，但对位、愈合欠佳。双眼睑闭合正常，无口角歪斜等面瘫症。双侧颞下颌关节动度可，无弹响，右侧颞下颌关节有轻微压痛。张口中度受限，张口度约2.0cm，开口型正常。上下颌咬合关系紊乱，前牙开牙合，17、47、27、37早接触。牙列22、31、32、41、42牙体缺损，余牙未见明显异常，颊粘膜正常。右侧颌下淋巴结扪及肿大，双侧颈部淋巴结未扪及肿大。入院后于日行上、下颌牙弓夹板结扎+上下颌骨骨折切开复位内固定术+左上唇重新清创、对合缝合，于行鼻内镜下行鼻骨骨折整复术，于日出院。出院诊断：1、上颌骨、下颌骨骨折；2、急性中型颅脑损伤；2、前颅底骨折脑脊液鼻漏；3、前颅底骨折脑脊液鼻漏；4、筛骨骨折；5、鼻骨骨折，鼻中隔穿孔；6、颜面多处皮肤挫裂伤；7、左肩部、左小腿多处软组织挫伤。 　　二、法医检验过程 　　（一）法医临床检验所见 　　神清，步行入检查室，对答切题，检查合作。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，眼球活动正常，左鼻翼下见一2.0cm长不规则线状瘢痕，上唇上见一2.0cm长不规则线状瘢痕，因瘢痕牵拉上唇左侧畸形，轻度张口受限，大开口时，上下切牙间距仅可垂直置入食指和中指，牙齿冠折。 　　（二）阅片所见 　　颌面部CT平扫示：下颌骨体骨折并移位，上颌骨骨折，鼻骨骨折，筛骨骨折。2012-04口腔全景片示：下颌骨体部骨折并移位。颌面部CT平扫示：下颌骨骨折，左下颌第一磨牙至右下颌第一磨牙弓夹板固定术后，上颌骨骨折，可见少许骨痂生长；鼻骨、筛骨骨折。 　　（三）分析说明 　　根据法医检查所见，结合送检的伤后病历记载伤情及所提供的影像学资料所示，其主要损伤为牙齿冠折，下颌骨体骨折并移位，上颌骨骨折，鼻骨骨折，筛骨骨折，前颅底骨折并脑脊液鼻漏，鼻中隔穿孔，颜面多处皮肤挫裂伤等，经过行上、下颌牙弓夹板结扎+上下颌骨骨折切开复位内固定术+左上唇重新清创、对合缝合术+鼻内镜下行鼻骨骨折整复术等治疗后病情稳定，现检查见其仍遗留轻度张口受限。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB）4.10.2g）、j）之规定，某女前颅底骨折致脑脊液鼻漏为拾级伤残；下颌骨体骨折、上颌骨骨折致轻度张口受限为拾级伤残；其余损伤均不构成残。 　　三、讨论 　　上颌骨位于颜面中部，左右各一，相互对称，形态不规则，在中央由骨缝连接在一起，分为一体和四突，即上颌骨体，骨体内为上颌窦及额突、颧突、腭突、牙槽突等四个突起。上颌骨骨质薄，内部中空，为上颌窦。上颌骨与周围其他骨骼以骨缝相连接，参与构成口腔、鼻腔和眼眶，骨折常呈复合型。由于邻近颅底，常伴发颅脑损伤。 　　下颌骨位于额面部的下1/3，是面颅骨中唯一能活动的骨，呈马蹄形，分为下颌体、下颌角和下颌支。下颌骨牙槽突与上颌骨牙槽突相似，但其牙槽突窝较相应的上颌骨牙槽突为小。下颌骨骨皮质坚厚，但下颌骨正中联合、颏孔区、下颌角和髁颈部是下颌骨的结构薄弱区，是骨折的好发部位，下颌骨骨折后，骨折段在咀嚼肌的牵拉下发生移位，从而出现咬合错乱、咀嚼功能障碍。 　　外力作用于颏部时对颞下颌关节造成间接冲击，损伤关节软组织，上下颌骨骨折后疼痛造成咀嚼习惯改变，从而影响关节功能[1]。 　　中华人民共和国国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB）根据张口受限的程度，其伤残程度分为以下四个等级： 　　（1）4.6.2.e款：颞下颌关节强直，牙关紧闭； 　　（2）4.7.1.c款：口腔或颞下颌关节损伤，重度张口受限； 　　（3）4.9.2.f款：口腔或颞下颌关节损伤，中度张口受限； 　　（4）4.10.2.j款：口腔或颞下颌关节损伤，轻度张口受限。[2] 　　在法医临床伤残评定实践过程中，判断张口受限的程度，严格来说是以患者大张口时，其本人食指、中指和无名指三指并列垂直置入上、下中切牙切缘间所测得的距离而定，但因张口度的距离具有一定的个体差异性，故稳妥的办法是以大开口时，上、下中切牙切缘间能否并列垂直置入食指、中指和无名指以及并列垂直置入上述三指的指数作为判断依据。根据此方法，张口度可分为以下几种： 　　（1）正常张口度：大开口时，患者本人食指、中指和无名指可并列垂直置入上、下中切牙切缘间。 　　（2）轻度张口受限：大开口时，仅患者本人食指和中指可并列垂直置入上、下中切牙切缘间。 　　（3）中度张口受限：大开口时，仅患者本人食指可垂直置入上、下中切牙切缘间。 　　（4）重度张口受限：大开口时，上下切牙间距不能置入食指横径。 　　（5）牙关紧闭：完全不能开口。[3] 　　由于颌骨解剖结构及生理特点的特殊性，颌面部外伤容易引起上下颌骨骨折，法医工作在法医鉴定过程中，必须结合相关影像学资料及临床检验所见，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地作出伤残等级鉴定。 　　参考文献： 　　[1]王靖婋.下颌骨骨折后颞下颌功能紊乱的临床研究[J].实用口腔医学杂志，）. 　　[2]中华人民共和国国家标准（GB）[Z]. 　　[3]赵新才.道路交通事故受伤人员伤残评定宣贯材料[M].四川：四川辞书出版社，2002.
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法医鉴定证实车祸警察没有饮酒
　　(叶明贵 记者 陈荣)2日下午，盐亭县公安局举行新闻发布会，通报了盐亭11?29交通事故的最新调查情况。
　　11月29日13时57分，省道唐巴线盐亭境内两河场镇20-101线161公里+880米处，发生一起轿车与摩托车相撞，一人受重伤的交通事故。伤者在当日下午4时30分在抢救中死亡。肇事轿车的驾驶人是盐亭县毛公派出所筹备负责人李晓阳。事发当时李晓阳没有着警服。车祸发生后，李晓阳当即向县公安局局长作了报告，并在现场配合交警勘验现场，随后与120一起将伤者送到盐亭县人民医院抢救。在县医院，在伤者亲属和县公安局督导队的监督下，对李晓阳进行了抽血送检。12月1日，四川华西法医学鉴定中心对李晓阳血液检验做出了报告，证实李晓阳血液在事发当时"其含量不属于饮酒"。
　　盐亭警方表示，此次事故一些基本事实已初步查清，当事人李晓阳不属于酒后驾车，其持有有效驾驶证；此事故的有关情况，还有待有关检验鉴定结论出来后进行确认。事故发生后，盐亭县公安局协调了2万元丧葬费，做好死者家属接待工作。
　　在新闻发布会上，盐亭警方还就有媒体报道当日中午李晓阳陪了盐亭县公安局主要领导吃饭喝酒一事予以了专门说明。经调查，当天中午李晓阳在盐亭县城家中吃的午饭，县公安局领导在绵阳吃的午饭。县公安局领导到毛公派出所检查工作大约半小时就离开了，接着到其他派出所检查工作去了。
　　盐亭警方表示，将在较短的时间内，作出科学的判断，公正客观地处理这起交通事故。
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投稿及建议请:鼻骨冠状位CT扫描在法医临床鉴定中的应用价值
核心提示：单纯性鼻骨骨折和粉碎性鼻骨骨折的鉴定结论是不同的，因此正确判断是否存在鼻骨骨折及鼻骨骨折的性质，对鼻骨骨折的鉴定具有重要意义。
　　在法医临床实践中，经常遇到鼻骨伤者，根据两部两院颁布的《人体轻伤鉴定标准(试行)》之有关规定，单纯性和粉碎性鼻骨骨折的鉴定结论是不同的，因此正确判断是否存在鼻骨骨折及鼻骨骨折的性质，对鼻骨骨折的鉴定具有重要意义。鼻骨骨折的法医临床鉴定通常依据外伤史、临床和X线检查，但由于鼻骨的特殊性和鼻骨X线检查的局限性，常造成漏误诊。从1996年开始，在影像检查专业的配合下，对鼻骨骨折及疑似伤者行鼻骨冠状位CT扫描检查，收到了良好的效果。现将我们检查鉴定的117例结果如下：
　　1、资料与方法
　　1.1资料 1996年以来接检的要求鉴定的鼻部及颜面部外伤患者共计117例，男102例，女15例，年龄14～63岁，平均35.6岁。均有外伤史，伴有鼻部或颜面部的外伤，部分患者鼻部肿胀出血、变形。
　　1.2 方法 鼻部X线片常规摄取双侧位像;CT检查采用鼻骨冠状位扫描，必要时进行三维重建。所有X线片和鼻骨冠状位CT扫描检查均在市级二甲以上医院放射科进行，必要时在三甲医院复查。
　　2、 结果
　　117例患者，X线平片检查报告鼻骨骨折、疑似骨折89例(76.1%)，未发现骨折征象28例(23.9%)，部分骨折部位及软组织情况报告不清楚;鼻骨冠状位CT检查鼻骨骨折106例，无骨折11例;其中单纯性鼻骨骨折31例，粉碎性鼻骨骨折75例，并对鼻周围情况诊断明确。鼻骨粉碎性骨折中26例伴有鼻中隔骨折; 4例合并眼眶眶壁骨折; 3例合并筛骨板骨折。
　　3 讨论
　　3.1 鼻骨的解剖结构 鼻部居于面部正中且突出于面部，鼻骨与额骨鼻部、上颌骨额突组成外鼻的骨性支架。鼻骨为双侧对称的长方形薄骨片。由于鼻部的特殊位置，最容易受外伤;且鼻骨骨质薄弱，受伤后最易骨折。因此鼻骨骨折的鉴定在法医临床中很常见。
　　3.2 鼻骨普通X线片与冠状位CT扫描结果的对比分析鼻骨X线侧位片对鼻骨横断骨折移位明显、粉碎性骨折及断端分离明显的骨折效果较好，但对于线状骨折断无明显移位、骨折断端分离不明显、单侧骨折、骨碎片较小等情况，普通X线由于分辨率低且侧位片易造成影像重叠，还易受照片曝光、胶片质量和操作者经验的影响，而出现漏诊;受鼻额缝、鼻上颌缝及鼻骨内面血管沟纹影的影响，易造成误诊。而CT检查鼻骨采用冠状位扫描，检查时头部尽量后仰，定位线与鼻背平行，采用骨窗和软组织窗两种窗位观察，层厚1～2mm，层距1～2mm，则由于其较高的分辨率、薄层扫描和图像重建等优点，可以显示细微的骨折;CT冠状扫描能在同一平面显示双侧鼻骨，解剖结构清晰，并可对比观察，且由于连续薄层平扫，可以正确判断双侧鼻骨的完整性和连续性。因此既可显示线状骨折、粉碎性骨折或塌陷性骨折，还能显示鼻中隔的骨折和移位情况;并能够全面地观察鼻骨及鼻周的结构关系，准确判断骨折是否存在和骨折的部位、性质、错位程度，判断有无合并骨折和组织损伤。具有较高的准确性，漏误诊较低。通过对比分析认为，鼻骨冠状位CT扫描比平片具有明显的优势，使鼻骨骨折诊断准确性明显提高，具有较大的优越性和可利用性，因此在鼻骨骨折的法医临床鉴定中具有较高的应用价值。
　　因此，在法医临床实践中，普通X线平片检查可作为鼻骨骨折鉴定的重要依据，但为防误漏诊，应将鼻骨冠状位CT扫描应列为鼻骨骨折鉴定的必检项目，正确判断伤情，准确出具鉴定，为依法处理案事件提供科学证据。
（实习编辑：钟少玲）
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