病理生理学实验：急性右心衰竭
心力衰竭：在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和/或舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对的下降，以至不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征。心力衰竭按照病情严重程度分为：轻度、中度、重度；按起病及病程发展速度分为：急性和慢性；按心输出量的高低分为：低输出量性和高输出量性；按发病部位分为：左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。左心衰竭时左心室泵血功能下降，是从肺循环流到左心的血液不能充分射入主动脉，因而出现肺淤血及肺水肿；右心衰竭常见于大块肺栓塞、肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病等等，衰竭的右心室不能将体循环回流的血液充分排至肺循环，导致体循环淤血，静脉压上升而产生下肢甚至全身性水肿。
心脏负荷分为：压力负荷和容量负荷；压力负荷又称后负荷，指心室射血所要克服的阻力，即心脏收缩所承受的阻力负荷；容量负荷又称前负荷，指心脏收缩前所承受的负荷，相当于心腔舒张末期容量。肺动脉高压、肺动脉狭窄等可引起右室压力负荷过度（想想我们今天用什么增加右室压力负荷的？）；三尖瓣或肺动脉关闭不全时引起右心室容量负荷过度（想想我们今天用什么增加右室容量负荷的？）。
一、实验目的：
1：复制急性右心衰竭的动物模型。
2：观察增加前、后负荷对心脏功能的影响。
3：观察急性心力衰竭时血流动力学的变化。
二、实验步骤：
需掌握捉拿家兔的正确方法--用一只手的拇指与其他四指抓住家兔项背部皮肤，再以另一只手托住其臀部，将其重心承托在掌上；切忌以手抓提兔耳或捉拿腰背部（可伤耳、造成皮下出血）。
耳缘静脉缓慢注入200g/L乌拉坦（5ml/kg）行全身麻醉。
3. 固定：背位交叉固定法
先把固定带系4个活扣，分别套在家兔的四肢上，前肢套在腕关节以上，后肢套在踝关节以上，抽紧固定带的长头。2个同学，1个人抓住两前肢和耳朵，1个抓住两后肢，把兔子翻过来仰卧位放在兔台上，(翻转过程中，家兔会出现剧烈的挣扎，同学们一定要抓住家兔，勿放松，以免被家兔抓伤)。先把两后肢分开、固定在兔台底端的金属框上，再把捆绑两前肢的固定带在背部交叉后分别压住对侧的前肢的前臂，然后固定在兔台两侧的金属框上，最后用兔头固定器固定头部，适当调整一下固定器的高度，使家兔的颈部保持平直（做到固定牢、体位正），便于手术操作。
手术部位是颈部和胸部，把这两个部位的毛剪干净。剪毛的时候，用左手把皮肤绷紧，右手用粗剪刀贴近皮肤剪毛。
5. 分离血管
① 左颈总动脉--监测血压。
颈部做长4-6cm的皮肤切口，逐层钝性分离皮下组织，暴露出气管，分离气管，翻开肌肉
层，就可以看到颈总动脉，它被包在血管神经鞘里，颈总动脉的特点是搏动明显、粉红色、壁韧，很容易分辨。把颈总动脉小心分离出来，尽量游离得长一些，下面穿两根线备用。 ② 右侧颈外静脉--测量中心静脉压和输液
颈外静脉位于颈部两侧皮下，很容易分辨。它的特点是壁薄，粗大，色暗，没有明显的搏动，钝性分离，尽量游离得长一些，下面穿两根线备用。
6. 监测主动脉血流量
胸部剪毛，沿胸骨左缘切开皮肤，逐层分离皮下组织，暴露胸骨。从下往上数第3－5肋骨，先用止血钳将肋间肌肉钝性分离，再用大剪刀在肋骨与胸骨相连的软骨部位剪断上述肋骨。在切口处放入开胸器，小心打开开胸器，暴露胸腔。剪开心包膜，找到主动脉（在心脏的上方会看到一条白色的血管即为主动脉）。用止血钳轻轻将主动脉提起，将弯镊从主动脉下方穿过，并将电磁流量计探头挂在主动脉的根部。我们要强调的是，切口必须紧贴胸骨的左缘，否则很容易造成气胸。在挂探头的同时应避免损伤肺主动脉。
7. 肝素化：
从耳缘静脉注射肝素3ml/kg
8. 血管插管
分别做左颈总动脉和右侧颈外静脉插管。
动脉插管：插管的时候三通管要关闭，颈总动脉插管提前用生理盐水充满。注意一定只有在形成动脉盲管以后才能进行动脉插管。结扎远心端，用动脉夹夹闭近心端，用眼科剪在靠近远心端处剪开一个&V&形斜口，动脉插管用生理盐水润滑一下，插入动脉插管。动脉结扎线提前要湿润一下，结扎一定要牢固。
静脉插管：小心的将右侧颈外静脉插管插入至靠近右心房处（此时它的压力为0-12）。颈外静脉插管一定要避免进去气泡，防止发生气栓，因此静脉插管要事先通满生理盐水，排净里面的气泡。先夹闭近心端，再结扎远心端，同学们考虑一下这是为什么呢？是为了让静脉充盈一会儿，剪口的时候容易剪一些。在靠近远心端剪口，插入静脉插管以后，可以松开动脉夹，向静脉内送入一段插管，然后结扎。同时，可以调整三通管的方向，应用此侧颈外静脉给家兔输入生理盐水。
插管完成以后，为了防止插管滑脱，我们可以把结扎线顺着插管的方向捋直，用胶布把它们固定在一起，再把插管固定在兔头固定器上。
通过压力换能器描记一段正常的动脉血压和中心静脉压
9. 增加右心后负荷
用1ml的注射器抽取水浴加热至38℃的液体石蜡1mL，以0.1mL/min的速度缓慢注入耳缘静脉，同时仔细观察动脉血压和中心静脉压。当动脉血压明显下降或中心静脉压明显升高时，立即停止注射并观察5分钟。如果血压或中心静脉压又恢复至正常水平，可以在缓慢注入少许石蜡，直至血压轻度下降（10-20mmHg）或中心静脉压明显升高为止（液体石蜡用量一般不超过0.5mL/kg），记录各项指标。注入石蜡时一定要缓慢，否则动物极易死亡。
10. 增加右心前负荷
注射液体石蜡后观察5分钟，然后以5ml/min.kg快速输入生理盐水。输水过程中观察各项指标的变化，直至动物死亡。
11. 观察 动物死亡后，剖开胸、腹腔，观察动物有无胸水、腹水，肝脏体积及外观情况，肠壁有无水肿，肠系膜血管充盈情况。
三、实验结果及分析：
1.耳缘静脉注入液体石蜡为何引起急性右心衰竭？
液体石蜡是一种大分子的物质，它从耳缘静脉注射入体内后会跟随体循环回流至右心室，进
而排至肺循环，并能阻塞肺小动脉，使右心室收缩期压力负荷大大增加，右心室射血明显降低。由于发病急剧，心脏常常来不及充分的代偿，最终导致右心衰竭的发生。
2.快速输液怎样导致心力衰竭？
在进行快速输液以前心脏已经发生右心衰竭，此时如果快速的静脉输液，会造成体内血容量在短时间内迅速、明显的升高，右心室容量负荷大大增加，在短时间内没有代偿的机制，最后发生心力衰竭。
3.右心衰竭的表现
颈静脉充盈或怒张，体静脉压升高
胸水、腹水
肠系膜水肿
原因：水钠储留、血容量增加，右心房压力升高，静脉回流受阻，导致体循环淤血，出现静脉淤血和静脉压升高。
4.急性右心衰竭可导致那些血流动力学变化？
1) 刚输入液体石蜡，石蜡经耳缘静脉进入右心房-右心室-肺动脉-肺循
环，进而堵塞肺小动脉，增加右心室后负荷，初始右心室为克服阻力，出现代偿性心收缩力增加，从而BP一过性增加，右心房血液淤积或不明显，故CVP上升不明显或出于正常水平（通常将右心房和胸腔内大静脉得血压称为CVP，CVP的高低取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系，如果CVP高于正常并有进行性升高的趋势，则提示输液过快或心脏射血机能不全），主动脉血流量轻度上升或不明显；当心脏不断克服阻力做功，心脏耗氧量不断增加，心脏逐渐失代偿，心收缩力下降，心输出量不断减少，出现BP下降，CVP明显升高，主动脉血流量明显下降，发生急性右心衰竭。
2）当输入生理盐水，血容量明显增加，出现一过性心输出量增加，BP短暂升高，CVP继续升高；继续输液，右心失代偿程度不断加重，右心房血液淤积，右心房压力不断升高，静脉淤血，右心室射血减少，回流入左心房的血液减少，左心室射血减少，主动脉血流量进行性减少。右心衰竭诊断和治疗中国专家共识的补充说明
中华临床医师杂志（电子版）
2013年6月,7卷11期
右心衰竭诊断和治疗中国专家共识的补充说明
沈节艳，孙灵跃
200127 上海交通大学医学院附属仁济医院心内科沈节艳，Email：shenjieyan_
关键词:右心衰竭
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右心功能衰竭是心血管疾病中的常见症候，呈进行性发展，预后不佳，任何原因导致心脏和血管结构或功能异常，损害右心室充盈或射血能力，均可导致右心功能衰竭。右心衰竭的发病率、患病率、病残率和病死率均很高，是对人类健康具有严重危害的疾病之一。
在以往的临床和基础研究工作中，对右心功能和右心衰竭的认识大大落后于左心，并且缺乏循证医学证据及相关指南，然而临床上右心室的功能评价和维护对许多心肺疾病患者的诊断、治疗和预后都具有重要意义，所以要求医务工作者以及科研人员亟须加强临床诊治研究，共同努力提高右心功能衰竭患者的生活质量和生存率。目前，国外尚未制定专项右心衰竭诊治指南或专家共识。2009年加拿大心血管病学会发布了《加拿大心血管病学会2009心力衰竭更新共识》[1]，将右心衰竭诊断和治疗内容作为独立的章节列出。国内在2012年，发表了《右心衰竭诊断和治疗中国专家共识》[2]，系统地介绍了右心衰竭的定义与流行病学，病因、病理生理学与发病机制；阐述了右心衰竭的临床表现、相关检查，以及诊断、鉴别诊断、分期和治疗；最后详细介绍几种导致右心衰竭的常见疾病及治疗方法。该共识包含的内容丰富、覆盖范围广，为我国右心衰竭的诊断和治疗提供了科学建议，能够进一步提升我国医务工作者对右心衰竭的诊疗水平。本文主要对该共识在右心衰竭的相关检查和治疗方面作进一步的补充说明。
一、右心衰竭临床表现
早期缺乏特异性，主要表现为气急和食欲不佳、腹胀等消化道症状。当出现颈静脉怒张、肝肿大、肝颈回流征、下肢浮肿和腹水等体征时已至中晚期。临床上沿用传统的纽约心功能(NYHA)分级方法进行分级；6 min步行距离在评估患者运动耐量及转归方面有重要参考价值，已在临床广为应用。
二、右心衰竭检查
(一)超声心动图
由于右心室形态的不规则性及随着疾病进程右心室大小形态的不定性，超声心动图测定右心室功能的方法和数据亟须统一。美国超声心动图学会(ASE)于2010年发表了《成人右心超声心动图诊断指南》[3]。该指南旨在以统一的标准切面获取右心图像，通过一定正常人样本量获取右心结构和功能的正常值数据库，并推荐使用本指南提供的正常值来评估和报告右心大小和功能。
1. 右心结构评估：(1)右心房大小：心尖四腔切面下，右心房长径&53 mm，短径&44 mm为异常，收缩末面积&18 cm2为异常。(2)右心房压：通过剑突下切面测下腔静脉(IVC)内径来判断，IVC内径&2.1 cm，且吸气塌陷率&50%提示右心房压升高，取15 mm Hg(范围10～20 mm Hg)；IVC内径≤2.1 cm，且吸气塌陷率≥50%提示右心房压正常，取3 mm Hg(范围0～5 mm Hg)；介于两者之间的其他情况下，右心房压取中间值8 mm Hg(范围5～10 mm Hg)。(3)右心室：剑突下切面或胸骨旁切面下于右心室舒张末期时测量，右心室壁厚度&5 mm，提示右心室肥厚(RVH)；右心室内径，基部短径&42 mm，中部短径&35 mm，长径&86 mm为异常；右心室流出道内径，长轴切面&33 mm、短轴切面&27 mm为异常。
2. 右心室收缩功能评估：(1)右心室压力上升速率(dp/dt)，通过三尖瓣反流频谱测定右心室dp/dt。dp/dt&400 mm Hg/s怀疑右心室功能异常，但因缺乏正常值对照，这一指标不常规推荐。(2)右心室心肌工作指数(RIMP或Tei指数)，通过右心室流入道和流出道的脉冲多普勒或三尖瓣环组织多普勒测定三尖瓣关闭开放时间(TCO)，TCO＝等容收缩期(IVCT)＋射血时间(ET)＋等容舒张期(IVRT)，RIMP(Tei)＝(TCO-ET)/ET。如脉冲多普勒RIMP&0.4或组织多普勒RIMP&0.55提示右心室收缩功能不全。Tei指数是评估右心室收缩功能的独立的预后指标，其不受心率、心脏几何形态或右心室前、后负荷的影响，与三尖瓣反流的严重程度也无关。(3)三尖瓣环平面收缩期前移(TAPSE)：显示右心室轴向运动，TAPSE&16 mm提示右心室收缩功能不全。(4)右心室面积变化百分数(FAC)：二维切面下测量右心室面积百分数&35%为收缩功能异常。(5)组织多普勒三尖瓣环收缩期速度S′，如S′&10 cm/s提示右心室收缩功能不全。
3. 右心室舒张功能评估：(1)脉冲多普勒测三尖瓣血流速度(E，A，E/A及E峰减速时间DT)，三尖瓣E/A&0.8为松弛受损；0.8&E/A&2.1，伴E/E′&6提示E/A为假性正常，右心室舒张功能受损；E/A&2.1伴DT&120 ms，右心室充盈受限。(2)组织多普勒测三尖瓣环速度(E′，A′，E′/A′以及E/E′)，E′/A′&1为右心室舒张功能受损；E/E′&6提示右心房压升高。
4. 肺动脉压测量：通过三尖瓣反流速度(TR)，应用简化Bernoulli方程得跨瓣压差，加上估计的右心房压(如上)，得右心室收缩压，在无右心室流出道梗阻情况下，近似肺动脉收缩压(SPAP)。一般TR 2.8～2.9 m/s时，SPAP约为36 mm Hg，取右心房压约3～5 mm Hg。肺动脉反流舒张早期峰值速度的4v2加上估计的右心房压为肺动脉平均压；肺动脉反流舒张末期峰值速度的4v2加上估计的右心房压为肺动脉舒张压。
斑点追踪成像技术(STI)是近年来新发展的二维超声技术，应用心肌某一点的应变(S)和应变率(SR)，追踪心肌内斑点回声的空间运动，通过运算，重建心肌组织实时运动和形变，对心动周期中心脏的力学特性进行定性和定量描述，以准确、客观地评价右心室功能[4]。右心室舒张功能不全通常比右心室收缩功能不全、右心室扩张或肥厚出现早，故右心室舒张功能不全对发现早期右心受损患者可能有重要临床意义。超声心动及多普勒超声可提供量化的右心室功能受损的标准，对预后的判断也有重要意义[3]。
(二)心脏磁共振(MRI)
2010年，心血管磁共振(CMR)专家共识[5]指出：CMR目前已成为无创性评估心脏结构和功能的金标准。CMR可全方位成像，常规扫描结合MRI电影可准确计算心室收缩末期和舒张末期容积、每搏量、心排量、心排指数、总体和区域射血分数、心肌质量；能显示心室扩张、心室肥厚、心脏畸形、室间隔变形和矛盾运动及早期心肌损伤等。CMR评价右心室功能的优势在于无创安全、无需X射线，无磁对比剂过敏，无肾毒性及肾功能衰竭患者也可用等特点，CMR结果可靠、重复性好。
钆(Gd)对比剂的延迟增强效应或晚期钆强化(LGE)，即MR心肌灌注延迟增强扫描，能够识别存活心肌，被列为ACC/AHA应用指南的Ⅰ类，将来可能会发展成为继正电子发射断层成像术(positron emission tomography，PET)后新的无创性检测存活心肌的“金标准”[6]。LGE能够检测右心室壁心肌梗死。通过识别透壁或心内膜下心肌梗死以及急性梗死区域内的微血管阻塞区(MO，又称无再流区)，与SPECT显像相比，LGE检测心内膜下心肌梗死更加可靠[7-8]。另外，CMR能够诊断各种类型的心肌病，特别是致心律不齐性右心室发育不良，还能明确右心衰竭的病因，例如：肺动脉急慢性栓塞性病变、肺动脉狭窄、获得性肺动脉病变(如医源性假性动脉瘤)。
CMR对右心室形态、收缩和舒张功能以及心肌组织学特征的一站式成像优势，使其能够对右心衰竭的病因学探索提供有价值的鉴别诊断信息。因其检测准确性高且无电离辐射，所以特别适合于对患者进行长期随访观察，评估治疗效果以及疾病进展情况[5]。
1. 多层螺旋CT肺血管成像(multi-slice computed tomography pulmonary angiography，MSCTPA)：急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)可引起肺动脉高压和右心室后负荷增加，部分病例可能发生右心功能不全，甚至发生右心衰竭和循环衰竭。超声心动图一直被认为是评价右心功能的“金标准”。但是，APE发生后，超声心动图并不能立即检测出右心功能不全的存在[9]。Stevinson等[10]发现超声心动图对血流动力学稳定的肺栓塞患者，不能有效评估右心室的压力。因此，超声心动图评价右心功能有一定的局限性。Ghaye等[11]2006年提出MSCTPA能够代替超声心动图，因为它在高效诊断肺栓塞的同时，能够对右心功能作出评估。以下征象可参考提示患者存在右心功能不全：右心室短轴/左心室短轴&1[12]，室间隔平直或突向左室，肺动脉增宽，上腔静脉或奇静脉增宽，对比剂反流至下腔静脉，胸腔积液、心包积液等[11]。
2. 单光子发射计算机断层扫描(single-photon emission computed tomography，SPECT)：放射性核素心室造影技术评价右心室整体具有独特的优越性，该技术不依赖于心室的几何学形态，而是依据心室的放射性计数量在收缩和舒张不同阶段的变化而获得心功能参数[13]。放射性核素心室造影可作为一种较方便的检查方法应用于临床右心室收缩功能的测定，特别是针对MRI检查有绝对禁忌证的患者，如安装心脏起搏器或封堵器的心脏病患者可以较好地得出右心室功能参数，能较准确评估右心室收缩功能[14]。
(四)血清学指标
B型脑钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)和N末端B型脑钠肽前体(N-terminal pro B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)与右心功能不全密切相关。对于排除急性发作的右心衰竭，要求BNP&100 ng/L或NT-proBNP&300 ng/L；若拟排除慢性稳定性右心衰竭，则要求BNP&35 ng/L或NT-proBNP&125 ng/L[15]。D-二聚体的升高在诊断急性肺血栓栓塞症发挥重要的作用[16]。当发生急性右心肌梗死时，机体的心肌酶谱升高，包括肌红蛋白、肌钙蛋白、CK和CK-MB等。另外，检测促甲状腺激素(TSH)非常重要，因为甲状腺功能亢进表现类似心力衰竭，而且常常加重右心衰竭[17]。
(五)右心导管
右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准，主要作用包括：直接测定肺动脉的压力、肺动脉楔压和心排量，估算肺动脉阻力，明确肺动脉高压诊断；通过测量各腔室氧饱和度及进行肺动脉造影协助诊断肺动脉高压病因；通过急性血管扩张试验，根据肺血管反应性选择更为合适的治疗方法。
三、右心衰竭治疗
右心室功能具有很大的可逆性，针对右心衰竭不同阶段给予相应治疗措施，尽可能早的治疗右心衰竭的原发疾病，其功能也可逐渐恢复。但目前对此尚无特异性方法，研究的重点在于如何早期诊断、早期治疗，改善预后，提高远期生存率。根据心力衰竭的发生、发展进程将心力衰竭分为A、B、C、D四个阶段。A期为有发生心力衰竭高度危险，但尚无心脏结构或功能异常。B期为已发展成器质性心脏病，但无心力衰竭症状。C期为有器质性心脏病且目前或以往有心力衰竭症状。D期为顽固性心力衰竭。根据不同阶段分层阐述治疗措施，更易具体实施[15-18]。
1. 一般治疗：主要包括健康宣讲、调整生活方式、病因学治疗和支持治疗(吸氧治疗)等。右心衰竭患者应注意避免受凉感冒；避免劳累和情绪激动。
2. 心力衰竭治疗：治疗的主要目的是减轻右心的前、后负荷，增加心肌收缩力，维持窦性节律，房室正常顺序和间期以及左右心室同步化运动。与左心衰竭不同，肺动脉高压所致的右心衰竭，对于左心衰竭常用药物目前还没有研究证实血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和β受体阻滞剂能够降低肺动脉压力，改善右心功能；相反，这些药物还可能导致体循环压力下降及负性肌力作用，使右心衰竭症状加重，因此不建议常规使用这些药物。对于左心衰竭继发右心衰竭的患者，ACEI和β受体阻滞剂的应用在改善左心衰竭的同时间接改善右心室功能。
(1)利尿剂：利尿剂可以降低心脏前负荷，减轻右心的负担，改善患者的症状。利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即消退患者体内液体潴留，是标准治疗中必不可少的方法，亦是其他药物和心力衰竭治疗成功的关键。所有有症状的心力衰竭患者，目前和(或)以前有液体潴留者，都必须应用利尿剂。对于慢性阻塞性肺疾病所致右心衰竭患者，应注意避免使用强效的利尿剂，以免出现代谢性碱中毒。利尿剂使用期间必须监测血压、血气和血电解质，防止出现低血压和电解质紊乱。
(2)醛固酮受体拮抗剂：可降低心力衰竭死亡与住院风险，但选用醛固酮受体拮抗剂时，应避免高钾血症并发症，应与襻利尿剂合用，从小剂量开始。螺内酯12.5～25.0 mg每天或2 d一次；依普利酮(eplerenone)25 mg开始，可加至50 mg每天一次。
(3)洋地黄类：地高辛已不属于常规用药。应用的目的是改善症状，增强右心的收缩力，减慢心室率。心输出量低于4 L/min或心指数低于2.5 L·min－1·(m2)－1是应用地高辛的首选指征。右心衰竭合并窦性心率大于100次/min或心房颤动伴快速心室率也是应用地高辛指征。由于地高辛不能降低病死率，因而不主张早期应用，不推荐应用于NYHA心功能Ⅰ级患者。缺氧和低血钾时容易发生洋地黄中毒，对于慢性阻塞性肺疾病患者使用洋地黄要慎重。
(4)血管活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺，是治疗重度右心衰竭的首选药物。当患者主要表现为低心排综合征(如有症状性低血压)或同时存在肺瘀血和低心排量时，静脉正性肌力药物(多巴胺和多巴酚丁胺)有助于增强心肌收缩性，增加心输出量，缓解患者右心功能不全。硝酸酯类和硝普钠，能够通过扩张静脉和动脉而减轻心脏的前后负荷，适用于左心功能不全致右心衰竭患者。但是对于第Ⅰ大类肺动脉高压致右心衰竭患者，硝酸酯类和硝普钠并不能选择性扩张肺动脉，反而降低主动脉及外周动脉血压而加重右心缺血缺氧，增加右心衰竭，加快患者的病情进展，甚至死亡，应避免使用。左西孟旦是一种钙离子增敏剂，机制是通过增加收缩时心肌肌丝对钙离子的敏感性而不影响舒张，因此与传统的强心药相比不影响舒张功能，在增强心肌收缩力同时并不增加心肌的耗氧量，较少心律失常发生，同时可降低包括肺血管在内的全身血管阻力，降低右心房压力，增加右心室做功效率，改善临床症状。相较于多巴酚丁胺，左西孟旦可更好地改善低输出量性心力衰竭，尤其是右心衰竭患者的血流动力学，并显著降低病死率[19]。既往研究表明该药在改善心功能同时，不会增加病死率。新的研究还提示该药不会激活交感神经系统的活性。
3. 肺动脉高压的特异性治疗：肺动脉高压以肺血管阻力进行性增高为特点，病情呈渐进性发展，是引起右心衰竭的重要的原因。因此，针对肺动脉高压的靶向性治疗通过降低肺动脉压力和肺血管阻力，提高心排量，达到缓解右心功能不全的作用。主要包括：(1)前列环素类似物：依前列醇，曲前列环素，伊洛前列环素及贝前列素；(2)5-磷酸二酯酶抑制剂：西地那非，伐地那非及他达那非；(3)内皮素受体拮抗剂：波生坦，安立生坦，国产阿魏酸钠。CCB仅用于急性血管反应试验阳性，且心功能Ⅰ～Ⅱ级的肺动脉高压患者。目前我国获得批准临床应用的肺动脉高压靶向治疗药物包括：波生坦，安立生坦和伊洛前列环素。
美国食品与药物管理局(FDA)批准上市的前列环素类似物依前列醇，伊洛前列环素和曲前列环素，药物的剂型分别是：依前列醇是注射剂，伊洛前列环素是吸入剂，曲前列环素的剂型则两者皆有。作为依前列醇的新剂型，同样也是注射剂的第二代Veletri，在2012年7月，由Actelion医药公司补充新药申请(sFDA)，已经获得FDA批准。曲前列环素注射剂(商品名：Remodulin)和曲前列环素吸入剂(商品名：Tyvaso)已上市。贝前列素(beraprost)是第一个可以通过口服给药的前列环素类似物，在两项随机、双盲、安慰剂对照的试验中，研究结果[20-21]显示贝前列素可能对肺动脉高压患者的治疗早期起作用，但并没有显示长期显著疗效。因此，贝前列素未被批准在欧美上市。包括TRK-100STP(贝前列素类药物口服缓释剂)在12周临床研究中，能够降低肺动脉血管阻力和改善患者6MWD[22]，显示了TRK-100STP在肺动脉高压患者的有效性[23]。但是研究结果[22-23]同样未提及药物治疗肺动脉高压的长期效果。前列环素(IP)受体一直是应用前列环素类似物治疗肺动脉高压的标靶，一种新的、可口服的受体激动剂Selexipag目前正由Actelion公司发起承担，进行Ⅲ期多中心、随机、双盲对照GRIPHON临床试验(AC-065A302)，以研究评估Selexipag的安全性和有效性，以第Ⅰ类肺动脉高压患者为研究对象，观察临床恶化时间(TTCW)、6MWD和Borg呼吸困难指数等指标，目前正在全球展开，预计该试验将于2014年3月完成。除此之外，公司还将针对AC-065A302双盲试验中肺动脉高压患者进行长期、开放的Ⅲ期临床试验NCT(AC-065A303)，旨在评价Selexipag的长期安全性和耐受性。
在2005年6月，口服枸橼酸西地那非(sildenafil，商品名Revatio)被FDA批准用于治疗肺动脉高压，2009年11月，辉瑞公司宣布FDA已批准Revatio注射剂。伐地那非是目前起效最快的PDE5Is，其主要的临床研究工作由中国牵头完成。中国研究人员于2009年[24]和2011年[25]分别进行了首个伐地那非治疗肺动脉高压患者的开放性研究和随机双盲安慰剂对照临床研究(Evaluation)，结果均显示伐地那非可显著改善肺动脉高压患者的运动耐量、WHO肺高压功能分级和肺血流动力学参数。他达那非是一种长效、可逆的选择性PDE5Is。由于较长的半衰期，依从性更好。目前国内研究者正在观察他达那非对中国肺动脉高压患者的疗效和安全性，预计2013年年底会有初步结果。
2012年4月，Actelion开发的macitentan[26-27]在肺动脉高压患者中进行的一项关键Ⅲ期临床研究SERAPHIN研究(AC-055-302)，针对组织型的双重内皮素受体拮抗剂macitentan进行的关键、长期、事件驱动研究达到了其主要终点，在这项研究中入选了742例肺动脉高压患者，最长治疗期达4年。相对于安慰剂组，macitentan 3 mg和10 mg两个剂量组的发病/死亡事件的发生风险均有降低。10 mg剂量组风险降低了45%(P&0.0001)。而在3 mg剂量组观察到风险降低了30%(P＝0.0108)。在SERAPHIN研究中，患者对macitentan治疗耐受良好[28]。目前该项研究551例患者已进入开放研究(AC-055-303)阶段。
最近，一个新型的可溶性鸟苷酸环化酶激动剂riociguat的关键性Ⅲ期CHEST-1研究取得了积极数据[29]。该项研究在不能手术的慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)或治疗后持续性或复发性肺动脉高压患者中开展。试验数据证明了riociguat对CTEPH患者6 min步行测试具有统计学意义的显著改善，达到了研究的主要终点。在CHEST-1试验中，各项次要终点也取得了统计学意义的显著改善，包括肺血管阻力、N末端脑钠肽激素原、WHO功能分级。另外该药在症状性肺动脉高压患者的大型随机对照Ⅲ期临床研究PATENT研究的前期结果将在近期揭晓。
4. 器械治疗：指南[15]建议射血分数降低的右心衰竭患者植入起搏器之前应该认真分析患者是否存在植入ICD、心脏再同步化治疗起搏器(CRT-P)和具有除颤功能的三腔起搏器(CRT-D)的指征。由于右心室起搏会导致心室运动的非同步性并加重右心衰竭症状，射血分数降低右心衰竭患者应该考虑植入CRT而不是传统的起搏器。因为生理性起搏可以维持适当的变时效应和正常的房室传导顺序，新指南建议无论是射血分数降低的心力衰竭(HF-REF)还是射血分数保留的心力衰竭(HF-PEF)都应该采用房室双腔起搏(DDD)，而不是心室单腔起搏(VVI)。在药物治疗3个月后，NYHA Ⅱ～Ⅲ级，射血分数≤35%，预期生存&1年期限的右心衰竭患者，作为一级预防建议植入ICD。
5. 手术治疗：球囊房间隔造口术增加左右心房血液混合，缓解右心房高压，改善右心功能不全。房间隔造口术是一种姑息治疗的方法，对于改善右心功能，减低肺动脉压力，缓解临床症状，延长患者的生存时间有一定价值。
其他治疗方法无效的情况下，可以考虑心脏移植。
目前右心衰竭相关研究还处在起步阶段，对右心衰竭和右心功能评估的认识需进一步提高。随着对右心衰竭病因和发病机制的深入认识，以及更多的循证医学证据的展现，期待新的指南指导右心衰竭的诊断和治疗，改善患者预后。
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(编辑：张岚 收稿日期：)