关于子宫内膜异位和子宫肌腺症的相关知识（二）
&&&&&&&&&&&&14，全子宫切除术后多久可以开始性生活
全网发布： 08:29
发表者：龚晓明 80855人已访问
　　子宫切除是妇科较常见的手术之一，经腹部或经阴道，对子宫进行全切除。全子宫切除是将子宫体和宫颈完整的切除。
　　有研究表明，就全子宫切除术本身而言，对患者性行为的影响并不明显，有40％左右的患者，术后恢复如同术前；仅有25％左右的人性生活频率减少或有障碍；少数不能恢复性生活者，是因为术后恐惧，或误认为术后需要禁欲造成的。
　　有些患者担心，切除子宫后就不是女人了，害怕进行性生活。其实不然。女性性征是靠卵巢分泌雌性激素来维持的，子宫只是在孕育胎儿时担当着重要作用，无生育要求后，仅仅切除子宫，保留卵巢，仍能维持女性的正常生理特征。对年轻女性而言，切除卵巢(不是子宫)对女性的性欲和性行为才会有一定的影响。
　　全子宫切除术后6周，患者应到医院进行复查，以了解伤口愈合的情况。术后一般要禁止性生活3个月，以利于伤口恢复。之后就可以恢复性生活了。
　　全子宫切除术后，丈夫在生活和家务中，要更加关心、体贴、爱护妻子，打消妻子的担忧、焦虑、不安，让她体会到丈夫的爱，感到温暖，这对术后恢复和谐、融洽的性生活是很重要的。一般说来，刚刚恢复性生活时，考虑到伤口处于恢复期，丈夫要温柔、体贴，要从温柔的爱抚开始，不要过于“粗暴”，动作不要过于激烈，试探性进入，以不让妻子感到疼痛为准(因为阴道的顶端是缝合的伤口，阴道因为手术变浅)。如果同房时有血，则应立即停止，并到医院检查伤口愈合情况，或检查阴道残端是否有肉芽组织产生。双方要互相交流，沟通、循序渐进，随着时间的推移，术后恢复时间的增加，性生活的频率和方式逐渐恢复到术前的水平。
　　临床上对年轻女性、宫颈防癌检查无病变者，多采用次全子宫切除手术。由于保留了子宫颈，阴道仍保持原有的深度，在性生活中感觉较全子宫切除要好，但要定期做宫颈防癌刮片检查，以防宫颈癌、残端癌的发生。
　　有研究显示，子宫切除术后3～5年，卵巢功能也会受一定影响，患者会出现一些更年期症状，如潮热多汗、脾气烦躁、阴道干涩，从而影响性生活，此时要到医院检查。必要时使用激素替代或涂抹求偶素鱼肝油软膏等药物治疗，以利于性生活和谐。
　　另外，适当的体育锻炼，做做夫妻保健操，也利于术后身体康复和性生活和谐。
　　总之，子宫切除术后，夫妻仍可以有高质量的性生活。每个患者根据自身的情况，总结出一套适合于自己的性生活方式，以增强夫妻之爱，使生活美满，家庭幸福。
　　爱心提示：需要切除子宫的几种情况。
子宫良、恶性肿瘤。如子宫肌瘤，对无生育要求的妇女，子宫肌瘤增大到孕12周大小，月经出血多到贫血程度或出现尿频、尿急、尿痛等压迫症者；子宫肌腺症痛经保守治疗无效，疼痛无法忍受者；子宫体或宫颈有恶性肿瘤者。
2. 功能失调性子宫出血，年龄接近更年期且经中西医治疗无效者。
3. 子宫破裂、子宫脱垂严重者等。
15，子宫腺肌症多年，介入治疗后初战告捷！！
全网发布： 20:16 发表者：张国福 14027人已访问
患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
40岁，已生育。子宫内膜异位症，引起痛经多年。去年体检的结果是子宫增大为13.2*11.0*7.6，附件未见异常。每次来月经量特别多，还痛得死去活来。今天又去医院复查做了B超，诊断结果是子宫前位，大小为18.4*11.9*8.9，肌层光点粗，分布不均匀，双侧附件大小形态正常吃过不少中药都不管用。
本人为疤痕性体质，伤口不易愈合，一直极度害怕外科手术。 想问这种情况还能否合适用介入疗法进行治疗？
上海红房子医院影像科张国福：你好！你的腺肌症比较重，建议介入治疗，尽早解除痛苦或减轻疼痛。建议来看门诊。
患者：非常感谢张大夫的回复，让我又燃起了意思看好病的希望，每次都是痛不欲生，而且量大造成贫血，已经严重影响到正常的工作和生活了，如果能实行介入疗法那真是万幸了，那我来看门诊之前需要做哪些准备，是不是要家里做的B超单子带来。我这就看你的预约门诊，看下周能不能约上。
患者：你好，张主任，今天上午在黄埔院区你的门诊看了核磁共振的报告，你的通俗耐心的解释，真的让我再次恢复了对治疗的希望。中午即到杨浦医院预约了床位，可惜预约到的时间在10月18号，根据以往，很可能在20号左右来例假，我想问下，这个时间会不会影响手术的效果？就像上个月我是22号来的，今天开始肚子疼就开始节目预告了。如果往后退，又担心不知道什么时候才能约到，另外还担心推迟住院的话，住院前的检查会不会作废了？
上海红房子医院影像科张国福：你好！我们介入治疗所使用的栓塞剂，是永久栓塞剂，是不会吸收的。如果疗效显著，异位的内膜组织坏死后是不会复发的。另外，在你不希望切除子宫或不想外科手术的情况下，介入治疗是一种比较合适的治疗方式。
患者：你好，张大夫。上次在你的门诊处做了磁共振检查，子宫的体积实在太大，就象身体里埋了个定时炸弹。平躺着就能看出腹部的鼓起。我本来预约了10月18号杨浦院区的床位的，可是9月19号来了例假，只怕这个月不能按时手术了。我准备过了十一来做术前检查，很冒昧地问一下，能不能麻烦你提前住院手术呢？因为本人是初三毕业班的教师，一次次请假自己也不好意思。如果有可能，能不能插队提前点？
患者：感谢你的回复。这几天一直在忐忑中度过，去本地医院开转院证明时，医生一脸不屑地说你以为介入疗法就能治好啦？请了熟人才给开了证明。要不是因为害怕外科手术，这个病也不会拖到现在了。一般妇科医生一开口问到没有生育需求了，就是开了算了。但是我真的还想最后试一下，病不在自己身上，是无法体会到那种不舍的。看了你的不少文章和别人的咨询，减轻疼痛的程度好像都很明显的，按你多年的经验，子宫缩小的程度最多在多少百分比呢？
上海红房子医院影像科张国福：你好！介入治疗对于痛经的缓解、纠正贫血，都是立竿见影，子宫体积缩小是逐渐的，另外，你的子宫体积很大。
患者：张医生开完会回来了吗？我今天把预约住院时间推迟在了11月1号，这样例假刚刚结束。那个时候你没有出差的任务吧？还有我看了已经拿到的验血报告：血红蛋白76，红细胞比积26。9，平均红细胞体积58.4，平均红细胞血红蛋白含量16.5
平均红细胞血红蛋白浓度283，这个几项都是偏低值，是不是很严重了，要不要去医院开些药吃的？
患者：张医生，你好，我今天准备来上海了，预约的是周二住院，很盼望能够由你亲手做介入。另外住院期间是否可以做宫颈激光手术，还是必须等好了后再做。来回不便，所以想尽量解决多的问题，谢谢了。
患者：你好，张主任。看来是我理解主次作用了，我以为海绵胶条才是起主要作用的。11月2号早晨的手术，当晚有少许鲜红的出血，连续疼了四五天，8号出院。又连着四五天的分泌物为暗红色。上月例假是21号来的，昨晚感觉不适，今天出血多了，感觉是来了。这次还好，十几年来第一次在例假头一天能不吃芬必得就渡过。但愿后面一天好一天。以前我曾经冒风险24小时吃了4粒芬必得才能忍得住。这次暂时不吃看看。下周学校正好有体检，我去检查一下血色素，术前检查是76，出院前是91.要是以后都不疼真是烧高香啦。能坚持几年就是几年。十分感谢张主任的耐心解答。
上海红房子医院影像科张国福：
你好！不客气：）痛经已经明显减轻，纠正贫血更是立竿见影。可以把随访结果在网上留言给我。祝你早日完全康复！提高生活质量！快乐每一天！
患者：是的，今天是第二天，疼痛是减轻了不少，经量也减少了好多，暂时还没有出现以前的暗红色的大团血块。但是这两天子宫有压迫痛，这是是术后正常的反映吗？
上海红房子医院影像科张国福：你好！不要担心，完全恢复需要一点时间。
16，复杂子宫内膜异位症能否进行手术治疗
全网发布： 11:04
发表者：姚书忠 1257人已访问
好大夫在线：子宫内膜异位症除了会引起痛经之外，还可能会引起肾脏的病变？
姚书忠教授：如果异位的子宫内膜病灶长在输尿管上，就有可能引起输尿管梗阻，从而导致肾积水。然而，这一切往往是在静悄悄的变化着，患者完全没有感觉。因此，我们呼吁，凡是患有严重子宫内膜异位症的病人，一定要进行常规肾脏B超的检查，警惕肾功能的损害。&
好大夫在线：子宫内膜异位症的治疗是不是非常麻烦？
姚书忠教授：到目前为止，子宫内膜异位症都是非常麻烦的疾病。目前认为子宫内膜异位症可分为三种类型：腹膜型、卵巢巧克力囊肿和深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）。
其中，深部浸润型子宫内膜异位症累及到肠道或泌尿道时，处理起来就会非常复杂。由于很多医生欠缺这方面的手术技能，往往不去处理，或者仅仅是处理某一部分而未进行综合的治疗。
例如妇科医生仅处理了巧克力囊肿，泌尿外科医生仅将病变部分输尿管切除，而普外科医生仅仅将肠道病灶切除，往往都不是整体的思路。因此，很多病人做完手术之后还是非常痛，没有彻底解决问题。
好大夫在线：子宫内膜异位症的手术难度是不是很大？
姚书忠教授：相比于子宫内膜癌和宫颈癌，某些子宫内膜异位症的手术难度更大。
早期子宫内膜癌和子宫颈癌往往不会对盆腔结构造成改变，病灶多数局限于子宫。盆腔炎解剖结构基本没有改变，因此手术相对容易。而子宫内膜异位症则不同，它虽不是癌症，但异位的子宫内膜主要在盆腔的不同位置生长，导致盆腔解剖结构变异。同时，病灶的浸润会导致组织的硬化、粘连。解剖结构变化之大，会导致某些经验不太丰富的医生无从下手，而手术的风险也随之增大。所以，对比较复杂的子宫内膜异位症，不少医院并不开展这方面的手术。
好大夫在线：复杂的子宫内膜异位症是否需要多学科医生的合作？
姚书忠教授：对于复杂的子宫内膜异位症，除了手术难度大之外，必需多学科的医生进行合作，才能尽可能一次手术彻底解决病人的问题。
当病灶出现在肠道时，就需要普外科医生协助手术切除病灶并修补肠道；当病灶出现在输尿管或膀胱时，就需要泌尿外科医生对输尿管、膀胱等进行手术处理；而最初评估病人的情况，决定手术范围，处理盆腔内的病灶，则需要妇科医生进行整体规划。
因此，我们成立了以妇科为主、胃肠外科、泌尿外科共同参与的多学科团队进行合作。一次手术尽量彻底解决病人的问题，而不要让病人重复手术。
好大夫在线：对于严重深部浸润型子宫内膜异位症的手术，中山一院开展了多少例？
姚书忠教授：从2006年开展这项手术至今，一共进行了200多例。其中，涉及肠道切除或修补有70多例，涉及到泌尿道手术的有20多例。
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17， 当心你的肾脏静悄悄地消失(转载)
发表者：姚书忠 224人已访问
当心，你的肾脏静悄悄地丢失！
——妇科专家建议子宫内膜异位症患者应常规进行肾脏及输尿管超声波检查
受访专家/中山大学附属第一医院妇产科教授、主任医师、博士生导师 姚书忠
文/羊城晚报记者 陈辉 通讯员 李绍斌
子宫内膜异位症到目前为止仍是一个谜一样的疾病，严重困扰着很多女性。痛经、不孕、性生活痛，许多患者对子宫内膜异位症这“几大罪状”已经耳熟能详，但大多数人不知道的是，子宫内膜异位症还可能导致肾功能“静悄悄”地丢失。中山大学附属第一医院妇产科姚书忠教授建议，子宫内膜异位症患者一旦诊断后要尽早治疗，并要定期做肾功能检查以及肾脏B超、尿常规检查。
[子宫内膜异位症会“堵”了输尿管]
姚书忠教授介绍说，引起痛经的原因有很多，而最常见的原因之一是子宫内膜异位症。子宫内膜异位症，顾名思义，就是本来应该乖乖呆在子宫腔内的子宫内膜逃逸了，生长到子宫腔以外的其他部位。一般而言，子宫内膜异位症可分为三种类型：腹膜型、卵巢巧克力囊肿和深部浸润型子宫内膜异位症。子宫内膜异位症除了会引起痛经、慢性腹痛、不孕、感染等问题之外，还可能会导致肾功能的损伤，尤其深部浸润型子宫内膜异位症更易带来这种损害。
他解释，异位的子宫内膜会在盆腔内生长，它可能会长在肠壁上，也可能生长在输尿管周围。最危险的情况是，长在输尿管周围的子宫内膜异位症病灶侵犯输尿管，导致输尿管梗阻，引起肾积水扩张，就会导致肾脏功能静悄悄地丧失。两侧输尿管一般很少同时堵塞，当一侧输尿管堵塞时，会引起这一侧肾脏功能的损伤，但另一侧肾脏照常工作。正是因为肾脏具有强大的代偿性，许多患者在一侧肾脏损坏了相当大比例时，却仍可能没有任何症状，如果没有及时检查发现早期肾积水，等有了症状再去就医，可能已经发展到了该侧肾脏功能完全丧失。
统计显示，在子宫内膜异位症患者中，有5%的几率会发生输尿管受累。有些读者可能觉得这个比例不高，但一旦发生治疗难度大，而肾脏严重积水导致的肾脏功能丧失几乎是不可逆转的，从而对患者的健康会造成极大的威胁
[定期查肾功能、尿常规和肾脏超声波检查]
姚书忠教授建议，医生在诊断子宫内膜异位症时，要对患者的双肾进行超声波检查，排除输尿管梗阻、扩张、积水。他还建议患者自身在今后的生活中，也要注意肾功能的监测。每年检查一次肾功能、肾B超，以及尿常规检查，有助于及时发现累及泌尿系的子宫内膜异位症病灶存在。
据记者了解现在许多单位体检都会查血肌酐（肾功能），这个指标虽然重要，可以反映出肾脏的功能状况，但不能准确反映出肾脏损伤情况。肾脏有极强的储备和代偿能力，10万个肾单位中有40%的肾单位遭到破坏时，剩下的肾单位仍可能照常工作；即使一侧肾脏功能完全丧失，另一侧肾脏也可以代偿，从而使血肌酐仍是在正常范围。只有肾单位的损坏超过50%，剩下的肾单位的工作不足以排除身体内的毒素时，血肌酐才会表现出异常。尿常规则可以弥补这一不足，尿常规可以检查血尿、尿蛋白，则能更及时、更早期提示肾脏病变的存在，而且尿常规检查费用低廉，完全无创。超声波检查则更能发现因子宫内膜异位症引起的输尿管阻塞，是及时发现累及泌尿系子宫内膜异位症的首选方法。
[尽早手术不建议长期药物治疗]
对于子宫内膜异位症患者来说，除了密切监测肾功能外，一旦诊断为子宫内膜异位症，最好尽快手术。姚书忠教授介绍，手术是治疗子宫内膜异位症的首选方法，也是唯一可以去除病灶的方法。有些患者出于种种顾虑不愿意接受手术，而更倾向于选择药物治疗。对此，姚书忠教授回应说，药物治疗的确可能一定程度缓解不适，但是对于去除病灶完全无能为力。药物治疗还可能掩盖了病情的严重程度，从而不能及时发现严重并发症的发生。而且这些药物多数都会干扰内分泌，不建议女性在手术前长期使用。即使使用，也应在全面检查，排除输尿管受累梗阻及恶性病变的情况下使用。病灶长期存在于盆腔内，就像“定时炸弹”一样是个健康隐患，增加了肾功能损害发生的几率。
最后，姚书忠教授提醒女性朋友们，由于子宫内膜异位症没有好的办法预防，只能做到早发现、早治疗。如果你正受着痛经、性交痛以及不孕问题的困扰，最好到妇科就诊，排除是否是子宫内膜异位症。有少部分患者可能完全没有任何不适，那每年一次的妇科检查和超声波检查就非常必要了，医生可以通过手检发现结节、附件包块，这些也是子宫内膜异位症的主要体征，有利于早期发现疾病。超声波检查更可以及早发现卵巢的巧克力囊肿和输尿管梗阻积水等病变。
18，爱护子宫，适龄生育，让子宫完成其使命
全网发布： 21:32 发表者：姚书忠 10610人已访问
羊城晚报首席记者樊克宁 记者陈辉
爱护子宫，适龄生育
羊城晚报：三八节快要到了，想请你就日常工作中遇到的问题向姐妹们说几句话。
姚书忠：如果要谈谈我们妇科医生对姐妹们的人文关怀，我就想说：“保护子宫，适龄生育！让子宫完成其使命。”
羊城晚报：为什么这样说？
姚书忠：上帝赋予女性至高无上的职责，就是孕育下一代，保证人类的繁衍。子宫是孕育胎儿的场所，也是一个非常容易发生病变的器官，随着年龄增大，子宫肌瘤、子宫腺肌症、甚至子宫颈癌等疾病发生率明显增加，这些疾病都需要手术治疗，有些情况甚至需要切除子宫。在我们的日常工作中，常遇到一些大龄患者，往往还没有生育，却因患上述疾患而需要手术治疗，无论是这些疾病本身还是手术治疗，其结果必然有可能影响生育，甚至导致有些女性终生不能生育。当患者得知这些疾患有可能影响她将来的生育能力时，你说这对她的打击有多大？！作为一个妇科医生，因为经常遇到这些问题，我想应该让大家知道。
羊城晚报：如何避免这些疾病对生育的影响呢？
姚书忠：最好的办法是在子宫还没有发生病变之前完成生育任务。有条件的话，女性应该在25岁之前把自己嫁出去，在30岁之前生育孩子。国家《婚姻法》为什么把女性结婚年龄定在20岁？因为25-30岁是最佳的生育年龄。错过了这个时期，意味着年龄的增大，也意味着子宫病变机会的增加。子宫不孕育胎儿的时间越长，发生病变的机会越大。不要想着某某人40岁才生第一个孩子，我也一样能生。当疾病悄然而至时，我们所要面对的就是考虑如何保护子宫，保护生育能力了。你们媒体津津乐道于60岁做试管婴儿成功的新闻，但是你们不知道有多少人35岁、40岁不能自然怀孕，反复做试管婴儿失败的，多少人苦恼呵。一个人一生的时间可以很长，但是女性生育期只有那么10年黄金时间。
羊城晚报：然而，在现实生活中许多女性往往因为某种原因推迟婚姻或生育，如何让这些女性爱护子宫，以保证良好的生育能力呢？
姚书忠：我们知道，疾病的发生有一定规律。子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫颈癌等疾病，多发生于30岁以上的女性。疾病的发生，总是从无到有，从小到大，从轻到重。尽管有些疾病是无法预防的，但仍可早期发现，早期治疗。现在检查治疗手段都提高了，医疗技术对疾病的诊断是不怕你做不到，就怕想不到，只要怀疑某种疾病，就能够通过不同的方法明确诊断。对于女性来讲，每年一次的盆腔超声检查和宫颈细胞学检查是非常必要的。超声检查可以发现直径小于1厘米的子宫肌瘤以及子宫腺肌症病变，而宫颈细胞学检查则可以早期发现子宫颈病变，包括子宫颈癌前病变和早期子宫颈癌，通过检查，早期发现病变，医生就会根据具体情况给患者相应的建议或治疗，从而保存患者的生育能力。同时，对于有性生活而暂时不打算生育的女性，应做好避孕措施，避免反复流产，预防盆腔感染，从而减少危害女性生育能力的疾病发生，其中包括子宫内膜异位症、盆腔粘连、输卵管阻塞等。这些都是影响女性生育能力的常见疾病。在临床工作中我们遇到因人工流产导致继发性不孕的女性患者比比皆是。
羊城晚报：在日常生活中，我们仍会遇到一些女性在未生育之前发现子宫出现问题，特别是子宫肌瘤和子宫腺肌症，甚至子宫颈癌，对这些患者，应该怎样做？
姚书忠：尽管我在前面谈到这些疾病可影响生育，但也不必过于担心。现代医学的发展已达到既可以去除病灶，又可以保留子宫，保留生育能力的目的，这主要取决于子宫的病变性质和程度。比如子宫肌瘤，如果患者可以怀孕，可在肌瘤存在于子宫的同时妊娠至足月分娩。如果因子宫肌瘤或子宫腺肌症引起不孕，也可以行手术剔出肌瘤或腺肌症病灶，保留子宫，保留生育能力，手术后大部分患者仍可自然怀孕及分娩。即使因手术导致输卵管粘连性不孕，也可采取试管婴儿这一助孕技术来获得妊娠。数年前我曾治疗过一个患者，两次剖腹手术共剔出大大小小子宫肌瘤60多个，术后采用试管婴儿技术治疗，生了一对双胞胎。至于手术后自然怀孕生育的患者，更是不计其数了。至于子宫颈癌患者，也可根据病变程度选择宫颈锥形切除或宫颈广泛切除，从而保留子宫，保留生育能力。
预防宫颈癌方法其实很简单
羊城晚报：婚后不愿早生孩子甚至不要孩子，还有无婚姻的性生活都已经是社会现实，一时也难以改变，有什么办法能够预防危及子宫的疾病吗？
姚书忠：有些病是没办法预防的，像子宫肌瘤和子宫腺肌症是激素依赖性疾病，目前没有很好的办法来预防其发生。因为女性不可能不来月经，有月经就有激素，激素的存在就可能导致这类疾病的发生。而子宫颈癌是因HPV感染导致的疾病，从癌前病变到子宫颈癌需要一段时间，如果在此阶段发现并治疗，就可以预防子宫颈癌的发生，这个报纸要好好做做宣传。羊城晚报：有什么方法可以早期发现子宫颈癌前病变和早期子宫颈癌。
姚书忠:方法其实很简单，主要有宫颈细胞学检查，对细胞学检查有异常的患者再做阴道镜检查及组织活检，就可明确诊断。这里还要告诉大家一个信息，宫颈HPV感染并不提示宫颈存在癌变，就像乙肝病毒感染不一定个个都会有肝癌发生一样。
羊城晚报：宫颈细胞学检查主要采用什么方法？
姚书忠：目前宫颈细胞学检查主要有两种，一种是单纯将宫颈细胞涂在玻片上，另一种叫宫颈液基细胞学检查，后者的准确性明显高于前者。这是因为液基细胞学检查是用刷子把宫颈上的细胞刷下来，再放到细胞保护液里面，通过离心的方法把所有细胞浓集，再均匀喷洒在玻片上，这样就能看得很全面了。我觉得这个是预防子宫颈癌的最大功臣。
羊城晚报：宫颈细胞学检查的意义有多大？
姚书忠：如果每位已有性生活的女性每年到医院做一次宫颈细胞检查，子宫颈癌的发病率可能会降低90%以上。子宫颈位于阴道深部，很容易暴露，宫颈细胞检查往往在肉眼还不能看出病变时就可提示异常了。如果细胞学检查正常，这一年都不会有事。如果宫颈细胞异常，再做阴道镜检查和组织活检，就可在癌前病变和癌变早期明确诊断。对于这些患者，我们就有办法保留子宫以及生育功能，可达到治愈的效果。然而，现在很多病人来就诊时，已经是晚期，甚至连做手术都做不了。什么原因呢？就是不重视宫颈细胞学检查。如果这个病人在癌前病变甚至在0期时就查出来，根据她的具体的情况作一个宫颈锥形切除，或者单纯的子宫切除就可以了；但是如果到一期或二期，就要作更广泛的切除；如果到三期、四期，就没办法手术治疗，只有靠放疗了。宫颈癌的分期越晚，治疗效果越差。
羊城晚报：除了细胞学检查之外还有什么方法可以发现问题吗？
姚书忠：性生活是早期发现子宫颈癌的一种有效方法。为什么这样说呢？因为正常性生活是不会出血的，如果宫颈有病变，性生活时对宫颈的冲撞与摩擦往往会引起出血，哪怕是少量血丝，也是危险的信号，要引起警惕。等到病灶自然出血再来看时，往往已经是非常晚期了。今天上午才做了这么一个手术，病人28岁，最近有两次同房后少量出血，她很警惕，就马上来看病，确诊为宫颈原位癌。我给她做了宫颈锥形切除，把她的子宫保留下来。相比这个患者，前几个月接诊的另一位患者就不那么幸运了，该患者16岁就开始有性生活，曾做过7次人流，尚未生育。此次怀孕5个月突然阴道大出血就诊，检查发现是子宫颈癌晚期，根据病情已不能继续妊娠，行血管介入化疗后胎儿流产，继而切除子宫，她不仅丧失生育能力，而且治疗效果也是很不理想的。追问其病史，在怀孕前一段时间已经有同房后出血了，但没有引起重视。由于其无知，导致的结果实在令人唏嘘不已而又无能为力。
羊城晚报:通过与你交谈，我们已知道子宫颈癌是一个可预防的疾病，在这方面，你希望我们政府和卫生保健部门应该做些什么？
姚书忠：两千多年前的《黄帝内经》已经提到:“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”.我们的祖先早已经体会到防病的重要性。对于宫颈癌的预防和早期诊断，关键是要加强宣教，使广大女性朋友了解这方面的知识，主动和自觉接受相关检查。我国的妇幼保健网络非常健全，只要患者到医院去，就可接受这方面的检查。另外，在许多国家，甚至我国的台湾，香港和澳门地区，宫颈细胞学检查已成为政府负担费用的保健项目，在这方面我国也做了一些工作，但如果这一项目能成为每位女性每年的免费体检项目，将是我国广大女性朋友的福音，这需要你们媒体的大力呼吁。
女人总是要誓死保卫子宫
羊城晚报：您出门诊时我们观察到很多子宫疾病患者，即使生了孩子，仍坚决要求保留子宫。
姚书忠：今天我还在感叹这个事情，女性在子宫去留这一问题上不是为自己活着，是为她的丈夫活着。
羊城晚报：您的意思是她在担心切除子宫性生活会受到影响？
姚书忠：是的，这是她们的主要顾虑。她们担心切除子宫会失去女性特征，会影响丈夫性生活的快感，甚至还有人认为切除子宫会变成男人，我说这是她们的无知。曾经有一个患者，子宫肌瘤已长到有6个月胎儿那么大，去了很多医院，都说要她切子宫，她坚决不同意，吃了几年的中药，瘤子越来越大。她来找我，第一句仍然是“如果你要给我切子宫我就走”。尽管我满足了她的愿望，手术也很成功，将子宫保留下来，但是我仍然认为她应该爱惜自己，不要仅仅为丈夫而誓死保卫子宫，延误病情。同时也应该知道，切除子宫对性生活的影响是不大的。
羊城晚报：是不是切除子宫确实会影响性生活？
姚书忠：很多人问我，把子宫切掉是不是就变成男的了？性生活时阴道就不会分泌润滑液了，其实她们就是在担心子宫切除会影响性生活。实际上子宫不是维持女性特征的主要器官，更不是性交的器官，它主要是孕育胎儿的场所。维持女性特征靠的是卵巢，通过卵巢分泌雌性激素，维持女性特征及性反应，单纯切除子宫对性生活的影响是不大的。有一个病人，子宫腺肌症非常厉害，她自己每个月每个月地痛，也不愿意做手术。她痛到什么程度？她说痛起来的时候恨不得立刻伸手去把子宫拉出来扔掉。直到她最后坚持不住了，在我的建议下她接受了子宫切除手术。术后她告诉我性生活比以前更爽了。我问为什么？她说没有了每月一周那种钻心的疼痛，没有月经的干扰，可以随心所欲的进行，你说爽不爽!
当然卵巢与子宫很靠近，它有一部分供血是从子宫动脉来的，所以切掉子宫对卵巢血液供应多少有一些影响，但卵巢自身携带的另一部分血管仍可保证卵巢血液供应，以维持卵巢分泌性激素的功能。正是由于切除子宫会影响到卵巢的一部分供血，所以对一些不需要切掉子宫的病人如子宫肌瘤和局限性子宫腺肌症患者，我们就会剔出肌瘤并保留子宫，但其前提是她的病情许可。在这方面，我们还有很多新的技术已经应用于临床，比如保留子宫血管的子宫切除，宫腔镜子宫内膜切除，都是为了保留子宫或保留卵巢功能而设计的新技术。关于子宫的去留我要强调的是，子宫对女性确实很重要，但是真正需要切除的时候，那也是必须的。
羊城晚报：很多女性会认为，如果不能保留子宫，保留宫颈也挺重要。
姚书忠：保留宫颈可以保证阴道的长度及盆底结构不改变，但已有的研究表明在子宫切除时切除宫颈或保留宫颈都不会对盆腔脏器功能造成影响，患者在性生活频率、欲望、性发动和性高潮方面无差异。因此，是否保留宫颈应视患者的要求而定，没有绝对的指征，当然保留的前提是宫颈本身没有病变。
想到她20岁失去子宫就很难受
羊城晚报：你还记不记得，当你切除第一个病人子宫的时候是什么心情，会不会产生怜惜的念头？
姚书忠：不能这样说，如果我切除1000个子宫，都是因为需要切除而切除，我不会有怜惜的心情。如果医生对自己的行为惋惜或后悔的话，那就是在他对患者的判断或处理产生失误的时候。如果要说有怜惜的心情，那还是在20多年前我刚毕业的时候。有个20多岁的女孩因子宫肌瘤行肌瘤剔出手术，因为术后一直子宫出血，用尽各种办法都无法止血，最后将切除子宫，作为医生当时心里是非常难受的。
羊城晚报：医生在什么情况下会考虑保留子宫，什么情况下保留宫颈，这些对于一个女性还是很重要吧。
姚书忠：这些都是有指征的。如果患者年轻，又是良性病变，比如子宫肌瘤、局灶性子宫腺肌症等，我们都会为她保留子宫；如果病变需要切除子宫，而宫颈又没有病变，患者要求保留宫颈就会给予保留。对于年龄相对较大的患者，为避免子宫颈癌的发生，会考虑子宫全切除。
羊城晚报：就是说年纪大些的癌变的可能性也会大一些？
姚书忠：子宫内膜癌和子宫颈癌的发生在更年期及绝经期明显高于生育年龄。我们治疗的这两类癌症患者，多数是在四五十岁以后。所以女性在完成生育任务，接近更年期，性生活相对少了以后，如果发生子宫肌瘤或子宫腺肌症，可以选择全子宫切除。因为切除子宫本身对性生活是没有太大影响，保留它有可能会产生新的肿瘤。
子宫疾患治疗技术的人文关怀
羊城晚报：切除子宫是一件很残酷的事情，如何体现人文关怀？
姚书忠：对于子宫良性病变来说，单纯切除子宫对患者的影响不大，因此最好的人文关怀就是掌握好子宫切除的指征，并结合病人的意愿来决定是否切除子宫。而对于子宫颈癌患者就不一样了。由于子宫颈癌广泛子宫切除手术极易伤到支配膀胱的排尿神经，导致术后长时间排尿困难，在手术时将支配膀胱的神经分离出来加以保护，这就是保留神经的根治性子宫颈癌手术，病人术后的排尿功能得以迅速恢复。对于未生育的早期子宫颈癌患者，还可以行子宫颈广泛切除手术，保留生育功能。以前做宫颈癌手术时卵巢也要切掉，后来研究发现癌细胞向卵巢转移的机会不大，这个癌也不是依赖卵巢激素发生的，所以对于未绝经的子宫颈癌患者，卵巢都可以保留。对子宫疾患治疗的人文关怀还体现在腹腔镜技术和阴式手术技术的应用上。这两种手术技术都可避免患者腹部长长的切口，减少手术对患者的创伤，使患者术后得以迅速恢复正常的生活和工作，当然也包括性生活！。
羊城晚报：在三八节来临之际，作为兄长您能不能对姐妹们说一句忠告？
姚书忠：姐妹们要爱护自己，不单纯是子宫。
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19，腹腔镜全子宫切除术的应用
(中山大学附属第一医院妇产科,　广州　510080)
由于女性生殖道的结构特点，有多种方法可用来将病变的子宫切除。传统的手术方法是经腹或经阴道将子宫切除。腹腔镜下全子宫切除术指经过腹腔镜将子宫周围的韧带、血管、阴道壁切断，将子宫切除后自阴道取出，然后经腹腔镜下再次缝合阴道断端。腹腔镜子宫切除术除了子宫全切除术外，还有几种不同的术式，包括腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）、腹腔镜次全子宫切除术、腹腔镜下筋膜内子宫切除术。
1 腹腔镜下全子宫切除术的优势特点
腹腔镜子宫切除术开始于1989年。随着各种手术器械的发展，这一术式广泛开展起来。与开腹全子宫切除相比，腹腔镜全子宫切除术因具有微创手术的特点而有明显的优势，包括住院时间短、术后疼痛轻、恢复正常生活和工作快、腹部伤口小等。
尽管LAVH因为在腹腔镜下的操作相对较少而容易进行，但是对一些困难病例，如子宫内膜异位症及盆腔粘连等疾病使子宫不易拉下，则LAVH的阴道手术部分非常困难。对此类患者，腹腔镜全子宫切除术则因为完全在腹腔镜下进行而相对容易。
与腹式全子宫切除和阴式全子宫切除相比，腹腔镜手术的视野更加清晰，对于合并子宫内膜异位症和盆腔粘连的患者，腹腔镜子宫切除既避免了阴式手术的困难，也避免了开腹手术的创伤，扩大了微创手术的范围，就显得更有优势。
在进行腹腔镜全子宫切除的同时，还可进行其他疾病的腹腔镜手术治疗，如子宫内膜异位症病灶切除、卵巢肿瘤切除、阴道残端悬吊、腹腔镜下盆底缺陷修补、膀胱颈耻骨梳韧带悬吊等。同时也可进行腹腔镜下淋巴结清扫术以治疗子宫内膜癌。
与开腹子宫全切除相比，由于其切口小，术后合并症较低，术后需镇痛的机会较少，并可更快地恢复正常工作及生活。腹腔镜手术切口小这一特点对肥胖患者更有利，在术时视野清晰，避免腹部大切口所引起愈合不良的问题。
２　腹腔镜、阴式、开腹全子宫切除术式的选择原则
腹腔镜、阴式及开腹全子宫切除术，前两者均具有微创的特点，都要比开腹全子宫切除术恢复快得多，而术后恢复情况在腹腔镜手术与阴式手术之间没有差别。尽管如此，腹腔镜全子宫切除仍具有阴式子宫切除无法比拟的优势，主要是对盆腔情况可清楚了解，术野清晰，可同时处理并存于盆腔的病变。对于复杂病例，选择腹腔镜手术要比阴式手术安全得多。因此，对简单全子宫切除，阴式手术或腹腔镜手术均可作为首选术式。而合并盆腔粘连、子宫内膜异位症等病变而需切除子宫时，腹腔镜全子宫切除则应作为首选术式。然而，腹腔镜及阴式子宫切除这两种术式仍有其局限性，即不能完成巨大子宫或盆腔严重粘连者的子宫切除，对这类患者，应术前已有充分估计选择开腹手术，或术中遇到困难而中转开腹。
３　腹腔镜全子宫切除的适应证
腹腔镜全子宫切除既可用于子宫的良性病变，如子宫肌瘤、子宫腺肌症、功能失调性子宫出血等需要切除子宫者，也可用于早期子宫恶性肿瘤，如子宫颈原位癌、早期子宫内膜癌、子宫颈上皮或子宫内膜不典型增生等适合全子宫切除的患者。
４　腹腔镜全子宫切除术的方法
施行腹腔镜全子宫切除术使用不同能源作为手术工具，代替传统的切割及缝合方法来切断组织并给予止血，最后将子宫完整切除并取出。目前常用的能源工具有单极电凝、双极电凝、超声刀、PK刀（英国佳乐公司）、结扎速（美国威利公司）、VIO妇科工作站（德国ERBE公司）。这些能源工具各有其特点，只有熟悉其特点，才能很好地使用。无论使用何种能源工具将子宫切除，均需经过以下步骤：
４．１附件的处理　如果患者需要保留附件，则将卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带切断；如果不需要保留卵巢，则将骨盆漏斗韧带及圆韧带切断。骨盆漏斗韧带内含有卵巢血管，可用电凝闭合血管止血后剪断，也可先将卵巢系膜处腹膜打开，将骨盆漏斗韧带结扎后剪断。在处理宫角部组织时，要特别注意位于其中的子宫动脉到卵巢及输卵管的分支及其伴行静脉。静脉位于腹膜下，如不注意，容易撕破而引起出血。一但出血则止血比较麻烦。因此，在切断这些结构时，可离宫角远些，这样比较容易将血管凝固、闭合并止血。
４．２阔韧带处理　分离阔韧带时可将前后叶腹膜一起切断而不必分开，切口下缘到膀胱腹膜反折水平即可，注意勿伤及子宫血管。输尿管也不必分离出来，一般不会损伤。阔韧带切口要离开宫壁，以避免触及沿宫侧壁上行的子宫动脉上行支。如果肌瘤位于阔韧带内，则需要将阔韧带前后叶腹膜打开，贴着肌瘤表面将腹膜推开，游离出肌瘤，这样输尿管就会推到盆侧壁而不致损伤。
４．３膀胱腹膜反折　没有剖宫产史的患者，腹膜反折处解剖没有改变，直接将腹膜剪开并将膀胱推下即可。膀胱与宫颈之间的间隙非常清楚，易于推下。使用穹隆杯将整个穹窿撑起，使推下膀胱非常容易。一般来说，宫颈两侧不必推得太开，以免引起出血。如果有剖宫产手术史，往往在膀胱腹膜反折处形成瘢痕，分离时就要注意勿损伤膀胱。
４．４子宫血管的处理　子宫血管的处理是全子宫切除的难点。如果子宫血管处理不妥当，引起出血，则影响手术甚至导致并发症的发生。子宫血管的处理要点是将子宫血管解剖清楚，然后贴近子宫侧将其阻断。常用的方法为电凝闭合血管后剪断。也可使用缝合方法将子宫血管结扎，或者使用血管夹将其阻断。也可在子宫动脉由髂内动脉分出处结扎切断，此方法的操作要点是在园韧带和输卵管之间的腹膜切开，分离其内的疏松结缔组织，沿输尿管表面向下分离，在输尿管隧道入口处即可辨认出子宫动脉。将子宫动脉逆行分离至髂内动脉分出处，即可电凝阻断或切断子宫动脉。也可从阔韧带后叶、输尿管上方切开，向盆壁方向分离找到子宫动脉并阻断。
４．５宫骶韧带及主韧带切断　这两个韧带内虽没有大的血管，但仅用剪刀切断也易出血。使用单极电凝切断也较易出血。在此处使用超声刀将韧带切断将达到既切割组织又良好止血的效果。值得注意的是，不要将切口向宫颈组织内延伸，切除太多宫颈组织。也不可太向外侧，以免伤及输尿管，同时引起较多出血。利用举宫杯也可将主、骶韧带与宫颈附着处明显显示。使用双极电凝凝固并剪断，到阴道壁暴露。
４．６阴道壁切断：阴道壁切断可用剪刀、单极电凝或超声刀进行，使用各种型号的穹隆杯均有利于将宫颈与阴道相连处显示。这里介绍其中一种穹隆杯（YSZ-1型举宫器）的用法〔１〕。YSZ-1型举宫器由中央导杆、宫颈固定器、穹隆杯三部分组成。
宫颈切除按以下方法进行：助手先将穹隆杯上推，将前穹隆顶起，在镜下用超声刀或电刀在穹隆杯上缘切开阴道壁约1
cm，随即将宫颈固定器上推，同时利用子宫颈托将宫颈顶起，而穹隆杯则后退于阴道内，防止漏气。沿子宫颈托边缘与穹隆杯边缘形成的缝隙将阴道壁环形切断，将宫颈完整切除。这种举宫器的优点是穹隆杯位于阴道内，可防止切开阴道后。腹腔内CO2气体泄漏。
４．７　阴道断端缝合　阴道断端缝合可有多种方法。可间断缝合，也可连续扣锁缝合。打结可采用腹腔内打结，也可腹腔外打结然后用推结器推入腹腔。
5　腹腔镜全子宫切除常见并发症及处理
腹腔镜全子宫切除可能出现的并发症有术中和术后出血、肠道损伤，膀胱和输尿管损伤。并发症的发生主要与手术难易程度、术者操作熟练程度及所使用的器械有关。
手术过程中出血主要是因为在切断组织时血管闭合不全，或切断尚未凝固闭合的组织及血管。这种情况可通过熟练使用电凝器械而避免。同时，在手术过程中要仔细解剖主要血管的位置及走行，将血管分离出来后再阻断，特别是子宫动脉更应如此，以免引起术中出血。术后出血常与血管凝固不彻底，术后血管残端开放有关，也因缝合止血效果欠佳所致。腹腔内放置引流管可及时发现术后出血并给予处理。
肠道损伤主要发生于分离子宫直肠窝粘连时，多见于子宫内膜异位症，病灶引起子宫直肠窝粘连而封闭，肠管与子宫后壁及宫骶韧带粘连在一起，分离不当引起乙状结肠或直肠穿孔。大的穿孔可镜下发现。如穿孔较小，不易发现，可用直肠注气试验来判断：在盆腔灌满水，经肛门注入气体，如见到盆腔水中有气泡溢出，即可诊断。处理包括镜下修补，结肠造瘘及二期吻合等方法。
泌尿系损伤是子宫全切除时最易发生的并发症。可发生于手术过程中，导致膀胱穿孔或输尿管切断。也可在术后发生膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘、输尿管腹腔瘘、输尿管梗阻致肾盂积水等情况。
手术过程中发现输尿管切断可行输尿管吻合，膀胱穿孔可经镜下修补，术后留置导尿管或输尿管支架即可。如果术后发生膀胱阴道瘘，应先保守治疗，保留尿管持续引流可使小瘘孔愈合。如失败可手术修补。输尿管损伤引起瘘管或梗阻应及时手术治疗，行输尿管吻合术或输尿管膀胱植入术，两种术式均可在腹腔镜下完成。
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20，深部浸润型子宫内膜异位症的诊治
全网发布： 15:20 发表者：姚书忠 12883人已访问
子宫内膜异位症(以下简称内异症)是妇科常见病，多发于育龄妇女,近来发病率有逐年升高势。目前认为子宫内膜异位症可分为三种类型：腹膜型、卵巢巧克力囊肿和深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）。许多学者认为这三种类型的子宫内膜异位症是不同的病理生理过程。
深部浸润型子宫内膜异位症(deeply infiltrating endometriosis,
DIE)是一指具有功能的子宫内膜生长侵犯腹膜深处及盆腔脏器，侵犯组织深度超过5毫米，即可称为DIE。DIE
病灶分布的主要范围是以子宫直肠窝为中心, 下界为阴道直肠隔，上界为子宫骶骨韧带，后界为直肠，前界为从阴道上1/ 3
至宫颈后甚至子宫峡部后下的区域。因此, DIE某种意义上讲就是宫颈后的子宫内膜异位症。部分患者病灶位于前盆腔，主要侵犯膀胱壁。
DIE目前还没有一个统一的分类方法，各种分类方法都有一定的不足之处。下面介绍两种分类方法。
１． Chapron的DIE 病灶部位4 级分型法
&子宫骶骨韧带DIE
&单个病灶型DIE
&u 病灶未累及阴道
u 病灶累及阴道
&多个病灶型DIE
２．Donnez 等的3 型分类法,
① I 型为阴道直肠隔病灶: 占10 % , 通常病灶较小(约2cm) , 容易诊断, 术前不需要作IVP 检查,
阴道途径手术即可; ② II 型为阴道后穹窿病灶: 最常见, 占65 % , 钡灌肠造影常正常; ③ III 型为沙漏形状病灶:
占10 % , 78 %者有直肠壁浸润, 术前必须作钡灌肠造影及肠道准备, 较大病灶还需作静脉肾盂造影( IVP) 检查。
三、发病机理
DIE的发生原因有两种解释：经血倒流学说和化生学说。目前大多数学者都认为深部内异症是随妇女经期经血倒流，使子宫内膜腺上皮和间质细胞种植于盆腔腹膜，有着不同特质的内膜细胞逆流至盆腔中，黏附种植于腹膜表面，在周围异常的激素水平、炎性因子和免疫机制的共同作用下，新生血管形成，病变向腹膜深部浸润生长，并刺激深部的纤维结缔组织或平滑肌组织增生共同形成结节。后者指腹膜或苗勒氏管残迹上的细胞向子宫内膜细胞化生，形成DIE。
临床表现与病变部位密切相关。阴道直肠膈和宫骶韧带内异症患者常主诉经期下腹、腰骶部疼痛，呈持续性，有时加剧，月经来潮前及来潮初疼痛最剧，月经干净后缓解。深部性交痛是此类患者常有的症状。部分患者可有经量增多和经期延长，表现为月经前后点滴出血。妇科检查子宫直肠凹和宫骶韧带可及触痛性结节。异位的子宫内膜侵入肠壁形成包块，压迫直肠，产生里急后重等感觉，可有盆腔痛、直肠痛、周期性直肠出血、腹泻、便秘及性交痛，明显时可导致肠梗阻。直肠指检时可触肠壁外肿块或黏膜外肿块，触痛明显，黏膜光滑完整。泌尿道内异症可侵犯膀胱和输尿管全层，还可侵犯肾脏。症状多表现为与月经周期有关的尿路刺激症状，如尿频、尿急及排尿困难。累及肾脏者症状最为隐匿，以月经经期腰痛和血尿为主；累及输尿管者则多表现为经期肾功能不良、腰腹疼痛及血尿，伴有高血压者提示存在上尿路梗阻；累及膀胱者则以尿频、膀胱区疼痛、尿痛和血尿为主要表现，经期明显或加重，但也可仅表现为膀胱阴道区不适或经期不适症状。
2　DIE的解剖分布及其与疼痛的关系
DIE可以位于膀胱子宫陷凹、直肠陷凹和盆腔侧壁，但主要位于直肠陷凹如宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道直肠隔，阴道穹窿、直肠或者结肠壁。因此，一般所说的DIE多指子宫直肠陷凹的内异症病灶。宫骶韧带、阴道穹窿、阴道直肠隔以及直肠的内异症病变引起的痛经及盆腔疼痛的程度是浅表型或卵巢型内异症的3~5倍，且与浸润深度及腹膜下病灶的大小正相关，另外盆腔粘连的范围也是引起疼痛症状的重要因素。DIE与临床疼痛症状密切相关可能有以下原因:
(1)深部浸润的结节,在月经期体积增大或在性生活外力作用下，压迫位于该部位的感觉神经而导致疼痛。(2)DIE病灶中神经纤维的分布较周围组织增加，有明显的基质细胞、神经束膜以及神经内膜的浸润。(3)内异症病变在向深部浸润生长过程中引起局部的炎症反应以及致痛因子增加。
4　DIE的诊断
在手术之前先明确DIE的部位非常重要，因为治疗效果与手术切除的彻底性明显相关。可以通过询问症状，妇科检查和术前辅助检查来获取相应的资料。
疼痛和不孕是DIE的主要症状，其临床表现如痛经、深部性交痛、非周期性下腹痛及肠道和泌尿道症状与病灶所在部位关系密切。通过仔细询问症状表现可了解相应病灶的部位。应该了解疼痛症状与月经周期的关系，在月经期是否加重，使用抑制卵巢功能的药物是否可以减轻疼痛症状。
妇科检查：窥器检查时在后穹窿见到紫兰色结节是DIE的典型特征，然而有些患者病灶并不典型，可见到淡红色，易发生接触性出血的病灶，或者是在后穹窿部位粘膜增厚、僵硬。有时后穹窿粘膜看起来甚至是非常正常的表现。经阴道双合诊检查可触及痛性结节，但有些患者并没有结节存在，只可感到宫骶韧带不对称增粗、变硬和触痛。必要时三合诊检查可更清晰地感觉到结节病灶的存在。超过８５％的DIE患者阴道粘膜并没有明显病变，在双合诊检查时，约８７％的患者可触及结节。因此，即使妇科检查全部正常，也不能排除DIE的存在。
辅助检查：
经直肠超声检查
经直肠超声检查的优点在于可发现DIE侵犯直肠壁的情况，术前了解直肠壁有无侵犯对决定手术方式非常重要，如果患者有以下情况，就应该进行直肠超声检查。(1)月经期直肠刺激症状。(2)月经期直肠出血。(3)临床检查怀疑直肠壁有侵犯。(4)病灶直径超过３厘米。如果怀疑直肠壁受侵犯，术前就应作好充分肠道准备。
MRI检查的优点是对整个盆腔脏器，无论是前盆腔或后盆腔均可同时检查，这有两点原因：(1)DIE主要位于子宫后方，经阴道Ｂ超不能很好检查的地方。(2)
DIE如果位于膀胱，MRI的诊断会优于经阴道B超检查。尽管MRI对子宫骶骨韧带的诊断比较敏感，但对肠道的侵犯程度判断相对较不敏感。
膀胱镜检查：
如果怀疑膀胱子宫内膜异位症，应行膀胱镜检查，但是如果膀胱镜检查无异常，并不能排除膀胱子宫内膜异位症的存在。膀胱镜检查还可判断病灶与输尿管膀胱开口的关系，以便决定手术方式。
血清CA125测定对DIE诊断有一定的参考意义，尤其术前血清CA125升高者，随诊血清CA125的变化可以判断手术疗效和预测复发的一项指标。
对检查有宫旁浸润的患者，应该进行双肾超声检查除外肾盂输尿管积水，必要时进行静脉肾盂造影(IVP)明确梗阻部位及肾血流图检查估价肾功能受损情况。
1.药物治疗:目前尚没有针对深部浸润性病灶的特殊药物,药物治疗原则及其药物种类均与其它类型的内异症相同。药物治疗的目的在于缓解病情或作为手术前后的辅助治疗。药物治疗可使病灶缩小、疼痛缓解,但是停药后往往复发。目前常用药物包括高效孕激素、丹那唑、内美通、促性腺激素释放激素类似物(GnRH-α)
、丹那唑阴道环以及左炔诺孕酮宫内释放系统(曼月乐)等。
在以下情况可以考虑药物治疗:
(1)既往手术治疗数次,症状复发。(2)由于各种原因需要延期手术。(3)病变广泛，手术切除困难，手术的风险大，可考虑手术前用药,
使病灶萎缩，从而减少手术出血，手术更安全有效，但术前用药本身并不能改善手术的预后。术后给予药物治疗可延缓复发。
2.手术治疗:深度浸润内异症较其它类型内异症更加强调手术治疗。手术目的在于去除异位结节，分离粘连，缓解疼痛，恢复盆腔器官正常解剖关系及生理功能，以利恢复生育能力，延缓复发。
经腹腔镜还是开腹手术一直存有争议。对于手术方式的选择，不仅取决于患者的病灶分期，还要考虑到操作者的经验和技术。不同的手术方式对生育功能的影响尚无明确的证据。对于疼痛的控制,腹腔镜和开腹病灶切除术后都显示出了明显的治疗效果。两种方式手术后内异症复发的时间也大体相同，5年后复发率均为19%。
然而，腹腔镜具备以下优势。在腹腔镜的放大作用下，手术视野更为清晰，更容易观察到直肠阴道隔等特殊部位的异位灶；此外,术后疼痛较轻，住院时间短，术后粘连轻微。腹腔镜比较容易进入腹膜后间隙，又有放大作用，对辨别病灶具有优势。腹腔镜手术采用膀胱截石位，便于在会阴部操作，术中暴露子宫后方的解剖结构，放入阴道探子和直肠探子辩别相应的解剖结构。
一次手术将DIE病灶完全切除是获得良好疗效的关键。DIE病灶的分布决定手术方式和范围。膀胱部分切除术用于治疗膀胱子宫内膜异位症。尽管这一手术可在腹腔镜下完成，但如果病灶位于输尿管开口处，术中需要行输尿管膀胱植入术时，仍以开腹手术为好。
当病灶位于子宫骶骨韧带时，腹腔镜手术切除病灶非常有效。为避免损伤输尿管，在切除病灶时首先应将输尿管分离出来。经膀胱镜置入输尿管导管有助于输尿管的分离及避免损伤。如果病灶较大，有时需要将直肠侧窝分离。如果病灶累及双侧子宫骶骨韧带，就应切除双侧韧带；相反，如果病灶仅累及一侧子宫骶骨韧带，侧切除患侧即可。此种情况下，病灶往往不累及阴道壁，因此没有必要切除部分阴道壁。
如果病灶累及阴道壁，可经腹腔镜或经阴道切除病灶。此时先分离直肠旁间隙，将直肠壁从阴道壁游离，然后将阴道壁上的病灶切除。
肠道子宫内膜异位症的处理方式关键取决于是病灶是否侵犯肠壁肌层。如果病灶只是位于肠道浆膜面，未累及肌层，则不需要进行任何肠道手术。
对于肠道子宫内膜异位症，应根据患者年龄、是否希望妊娠、过去手术情况、及肠道DIE的特征（位置、数量、侵犯肠壁的大小和范围、距离肛门的长度、是否伴随其它部位DIE存在）、盆腔粘连程度和范围和手术者的经验来决定手术方式和途径。无论是开腹手术还是腹腔镜手术均可用于对肠道子宫内膜异位症的治疗。
关于肠道DIE，手术方式主要有以下几种：
腹腔镜下肠表面病灶切除
位于肠浆膜表面的表浅子宫内膜异位症病灶可用剪刀切除，如用电凝分离必须小心，它可以引起热损伤，导致迟发性肠穿孔。在病灶切除后，甩表面的创面可间断缝合。
腹腔镜下肠壁全层碟型切除
对于病灶侵犯肠壁全层的患者，可采用肠壁全层碟切除。将肠壁沿病灶纵形切开，但可横向缝合，以避免肠腔狭窄。肠粘膜可用３／０vicryl连续缝合，浆肌层可用丝线间断缝合两层。
部分肠切除（经腹腔镜或开腹手术）
部分肠切除可经腹腔镜或开腹手术完成，只需把肠壁的子宫内膜异位症病灶去除即可。肠部分切除主要适用于单个病灶大于３厘米，单个病灶侵犯肠壁肌层超过５０％，或者超过３个病灶侵犯肠壁肌层。术时要分离直肠旁间隙，游离直肠，不必将病灶从肠壁分出。最好贴近直肠壁分离纤维脂肪组织，肠系膜分离不要太远，距病灶２厘米即可。用直线切割吻合器将肠管远端切除，近端自耻联上小切口脱出腹腔，然后切除病灶，再用肠管吻合器将肠管两断端吻合，在盆腔灌满水后经肛门注入气体可检查吻合口有无漏孔。
手术并发症
输尿管损伤和吻合口瘘是常见的两个并发症。手术开始时先将输尿管游离出来，可减少输尿管损伤发生。其它并发症有暂时性肠激惹征，会阴部脓肿和直肠阴道瘘形成。对于病灶广泛累及子宫骶骨韧带者，也可损伤支配膀胱的神经，引起术后排尿困难及尿潴留。消化道并发症有便秘、排便困难及腹泻。
21，子宫腺肌病合并子宫内膜异位症是否合适做介入治疗？
发表者：郭文波 215人已访问
子宫腺肌病患者同时合并子宫内膜异位症的患者不在少数，所谓子宫内膜异位症即所谓的巧克力囊肿，朱古力囊肿，是子宫内膜细胞跑到子宫外，发展起来的病灶，常见于卵巢，还有固定子宫的韧带，还有在直肠和子宫之间的结构，常导致病人痛经。
这类的患者当合并有子宫腺肌病时，由于两种疾病均表现为痛经，所以，在介入治疗中是难点。正是因为这类患者症状复杂，有可能这类患者进行介入治疗是无效的。
我们经过多年的研究和观察，认为这类患者仍然可以介入治疗，但是需要非常仔细地选择合适的患者进行介入治疗，下面几方面是关键：
既往病史的问诊；
超声，尤其磁共振的检查提供最重要的信息
必要的妇科检查
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&22,子宫腺肌症的介入治疗问答
什么是子宫腺肌症？
答：子宫腺肌症是子宫的非肿瘤性病变,但许多症状和体征与子宫肌瘤非常相似。子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，在月经期的时候,这些异位的内膜组织的出血直接进入肌层，会引起疼痛。随着血液的积累,周围的肌肉膨隆肿胀并形成纤维组织。这种肿胀位于子宫肌层内，称为腺肌瘤,因为在超声检查时感觉很像一个肌瘤并常与子宫肌瘤混淆。子宫腺肌症可以症状轻微或者完全没有症状,也会有症状非常重的患者,它可能会导致严重出血和月经期间严重痛经。大约10%的女性存在子宫腺肌症在,因此,不如子宫肌瘤那么常见，也有文献报道在40-50岁女性有70%存在子宫腺肌症。
图示：右侧是正常的子宫模式图，左侧是腺肌症子宫的模式图，可见内膜植入到肌层中
子宫腺肌症的病因是什么？
答：子宫腺肌病病因至今不明。专家认为可能的原因包括:
植入组织生长：一些专家认为,子宫腺肌症源于直接将内膜组织细胞从子宫内膜植入肌层。子宫的一些手术操作,比如剖腹产、流产手术可能直接将子宫内膜细胞植入到子宫肌壁。
发育的起源：其他专家推测,子宫腺肌症起源于子宫形成的女性胎儿时期，子宫肌肉层形成时部分子宫内膜组织沉积其中。
与分娩相关的子宫炎症：另一种理论表明子宫腺肌症和分娩之间的关系。在产后子宫内膜的炎症可能导致正常的组织层次断裂，造成内膜的植入。
干细胞的起源：最近的一个理论认为,骨髓干细胞可能入侵子宫肌肉,造成子宫腺肌症。
无论子宫腺肌症是如何形成的,它的生长取决于女性体内周期性激素的分泌。进入更年期后雌激素的产生减少,子宫腺肌症会最终消失。
子宫腺肌症会有那些临床表现？
答：子宫腺肌症的症状和体征如下：
1.症状：有些时候子宫腺肌症并没有症状，或者轻微的不适，有些患者症状会比较严重
（1）月经失调：主要表现为经期延长、月经量增多，严重的患者可以导致贫血。
（2）痛经：月经期剧烈的绞痛或者刀割样疼痛，持续整个经期，并随年龄的增长不断加重，这通常是患者就医的主要原因。痛经初期服用止痛药物可以缓解，但随着病情进展，痛经需要服用的止痛药物剂量明显增加，使患者无法耐受。
（3）性交痛。
（4）经期之间的出血。
妇科检查子宫增大到正常的2-3倍。临近经期，子宫有触痛感。尽管你可能不知道你的子宫增大,您可能会注意到,你的小腹似乎更大或有柔韧的感觉。子宫腺肌症患者，约一半患者合并子宫肌瘤。
图示：因子宫腺肌症腹部明显膨隆的患者
如何明确诊断是否患有子宫腺肌症？
答：根据典型病史及体征即可作出初步诊断，结合影像学检查，如盆腔或阴道B超、MRI，CA125等可诊断，确诊需通过手术取得病变组织行病理学检查。
1.影像学检查
是术前诊断本病最有效的手段。阴道超声检查敏感性达80%，特异性可达74%，较腹部探头准确性高。子宫腺肌病时B超可见子宫均匀性增大，回声不均；子宫腺肌瘤时B超可见子宫呈不均匀增大，局部隆起，病灶内呈不均质高回声。MRI可在术前客观的了解病变的位置及范围，对决定处理方法有较大帮助。弥漫性子宫腺肌症的MRI在T2WI上表现为子宫结合带弥漫性增厚；局限性子宫腺肌症在T2WI上表现为与结合带信号相近的低信号肿块影，边界模糊。
2.血清CA125
部分子宫腺肌病患者血清CA125水平升高，这在监测疗效上有一定价值。
图示：子宫腺肌症的磁共振检查，可以看到子宫肌层明显增厚，内部的点片状信号就是植入到肌层反复引起疼痛的异位子宫内膜
子宫腺肌症如何治疗？
答：本病的治疗手段较多，临床决策需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。手术与药物治疗方案可同时选择。
1.药物治疗
药物止痛治疗：对症治疗对症状较轻，仅要求缓解痛经者，可以选择在痛经时予以非甾体抗炎药如芬必得、消炎痛或萘普生等对症处理。
激素治疗：对于有明显痛经的患者可以用激素治疗，如左炔诺孕酮缓释的宫内节育器（商品名：曼月乐），芳香酶抑制剂和促性腺激素释放激素类似物等。
2.手术治疗
手术治疗包括根治手术和保守手术。根治手术即为子宫切除术，保守手术包括腺肌病病灶（腺肌瘤）切除术、子宫内膜及肌层切除术、子宫肌层电凝术、子宫动脉阻断术以及骶前神经切除术和骶骨神经切除术等。
子宫切除术
适用于患者无生育要求，且病变广泛，症状严重，保守治疗无效。而且，为避免残留病灶，以全子宫切除为首选，一般不主张部分子宫切除。
图示：子宫腺肌症手术切除的完整标本
子宫腺肌病病灶切除术
适用于有生育要求或年轻的患者。因子宫腺肌病往往病灶弥漫并且与子宫正常肌肉组织界限不清，因此如何选择切除的方式以减少出血、残留并利于术后妊娠是一个比较棘手的问题。
3.介入治疗
选择性子宫动脉栓塞术是治疗子宫腺肌病的方案之一。这是一种微创介入手术，通过只有1-2mm细的导管进入子宫的供血动脉，然后注射非常微小的PVA微球（300-500um），造成腺肌症组织营养和养分供应中断而坏死脱落，达到疾病治疗的目的，其作用机制有：异位子宫内膜坏死，分泌前列腺素减少，缓解痛经，减少月经量，降低复发率。
子宫腺肌症介入治疗有哪些优势？
答：子宫肌瘤的介入治疗又叫选择性子宫动脉栓塞术（UAE），有以下优势
&非激素治疗：不会对女性的内分泌和月经周期产生影响。
&保留子宫：可以在不损伤子宫正常组织和器官的情况下进行治疗。
创伤微小：不用开刀、麻醉，只是通过大腿根股动脉的穿刺针眼就可以完成治疗。术后1-2天即可出院。
疗效确切：根据国外各大中心10年的经验回顾，症状缓解的长期有效率在75.7%-92.9%，发布的最新文献（2015年）显示，随着技术和器材的改进，3年随访期的临床有效率达到了97%。
无严重副作用：除了围手术期的疼痛，另一个副作用是可以会引起接近更年期妇女提前绝经（另一方面，绝经后此疾病也会彻底治愈）。是否对怀孕产生影响还没有定论。
子宫腺肌症的微创介入治疗是如何实施的？
答：子宫腺肌症介入治疗的手术过程：在腹股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点，穿刺进入人体动脉血管系统，因为人体动脉血管是相通的，所以可以通过这个穿刺点，操作专用的仅2mm粗细的导管分别到达两侧子宫腺肌症的供血动脉——子宫动脉，经导管推注一定大小，一定量的栓塞颗粒将子宫肌瘤供血血管及正常子宫动脉分支的一定末梢血管栓塞。
图示：子宫肌瘤介入治疗模式图，导管选择性进入子宫腺肌症的供血动脉血管，然后进行栓塞
图示：UAE操作图，导管分别进入双侧子宫动脉造影后进行栓塞
子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌症的原理是什么？
答：子宫腺肌症介入栓塞术的治疗原理：
（1）可以直接切断子宫腺肌症异位的子宫内膜血液供应，异位内膜组织细胞在短期内彻底缺血坏死。
（2）子宫腺肌症具有性激素依赖性，雌激素能促进异位内膜组织生长。切断腺肌瘤供血能阻雌激素经血流进入异位内膜组织内，病变组织雌激素水平显著下降，局部形成一个类似绝经期的激素内环境，病变进一步萎缩。
（3）子宫动脉栓塞后，子宫血供显著下降，子宫内膜生长受到抑制月经量减少，经期恢复正常。贫血逐渐得到改善和恢复。
图示：我们在栓塞中选用的PVA微球的体外放大图及其在显微镜下的栓塞反应。与传统的栓塞颗粒相比，300-500um的微球更容易进入腺肌症的血管末端，疗效更彻底和持久。
子宫腺肌症介入治疗后有哪些术后反应？如何处理？
答：子宫肌瘤微创介入治疗因为创伤极小，无需麻醉，在术中及术后一般没有特别严重的不良反应，可能出现的反应有以下几点：
1．缺血性疼痛：是最常见的不良反应，88.66%患者在治疗后会出现不同程度的下腹胀、坠痛，持续时间不等，短侧5-6小时，长则3天，给予止痛对症处理即可缓解，对疼痛比较敏感的患者建议术前埋置镇痛泵，可以明显减轻痛感。
2．发热：25%患者，尤其肌瘤较大的患者，栓塞后一周内可出现低热体温在38°C左右。一般无需特殊处理，持续一周后，自行消退。
3．下肢酸胀无力：60%患者栓塞后，感双下肢酸胀乏力，约持续20天后自然消失。
4．不规则阴道出血：少部分病人栓塞后可出现阴道少量不规则流血，同时还伴有内膜脱落，可能是栓塞后子宫血供不足以维持内膜生长有关。
5．提前绝经：出现的几率非常低，见于接近更前期的女性患者，有严重更年期症状者可以采用心理疏导或者激素替代治疗。另一方面，出现了绝经子宫腺肌症的痛苦症状也不会再发生，疾病也就获得了治愈。
除了子宫腺肌症外还有什么疾病可以采用子宫动脉栓塞术治疗？
答：另外一种育龄期妇女常见的疾病—子宫肌瘤也可以通过子宫动脉栓塞术这种微创介入的方法治疗。（会在另外的文章中详细叙述）
同样产后大出血、胎盘植入、异位妊娠、瘢痕妊娠等妇科急重症疾病都可以通过子宫动脉栓塞术达到保留子宫、治疗疾病、抢救生命的目的。
子宫腺肌症如何预防？
答：该病的预防有如下的一些方法可做参考
1.做好计划生育，尽量少做人工流产和刮宫。有妇科疾病及早就医，避免过多宫腔操作。
2.月经期要做好自身的保健，不要做剧烈的活动，注意控制情绪，不要生闷气，否则会导致内分泌的改变。经期禁性生活，可以在一定程度上减少子宫腺肌症的发生。
3.注意保暖防寒；调整自己情绪；饮食应富含足够的营养，纠正偏食及不正常的饮食习惯，不宜贪食刺激性或寒凉食物等。
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