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第11版：民生·健康
民生·健康
幼时摔伤双膝外翻
三十多年举步维艰
膝关节置换手术圆女子“行走梦”
&&&&本报讯（记者刘璇&通讯员王娟）幼时摔伤，没有及时治疗，双膝外翻，30多年来走路举步维艰。日前，武警湖北总队医院为黄女士成功实施了双膝关节置换术，帮她实现了“行走梦”。&&&&家住江夏的黄女士今年43岁，8岁时意外摔伤了双腿，落下了骨骼畸形、双侧膝关节外翻等后遗症，因关节无法屈曲，每走一步都很艰难，能够像正常人一样走路成了她最大的梦想。&&&&黄女士辗转多家医院，均因手术难度太大被拒绝。前不久，意外得知北京解放军总医院（301医院）骨科医院关节外科主任蔡谞教授在武警湖北总队医院定期坐诊，抱着最后一丝希望找到了武警医院。&&&&蔡谞告诉她，矫型难度很大，周围的软组织挛缩粘连严重，松解后要恢复软组织平衡也十分困难，如果手术分寸掌握得不好，膝关节不稳还会再次出现外翻。&&&&经过周密的术前准备，蔡谞为她进行了全膝关节置换手术，对畸形的骨骼进行骨填充，再松解软组织恢复平衡。术后，黄女士恢复了正常行走。&&&&武警医院膝关节伤病诊疗中心学科带头人蒋从斌介绍，一旦关节出现严重畸形和活动障碍，就需要进行人工关节置换手术。不仅能明显减轻症状，还能矫正畸形和改善关节功能。在一般情况下，人工关节90%的患者可使用10年以上，85%的患者可以持续20年。&&&&据悉，从去年3月开始，该中心特别聘请关节外科权威专家蔡谞来院坐诊、手术，目前已有30多位疑难骨病患者受益。
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>>关节镜手术的后遗症
关节镜手术的后遗症
当时年龄：
关节镜手术的后遗症
关节镜手术后,没必要注射玻璃酸钠了指导意见：1,避免在潮湿处睡卧,膝关节不过于劳累或负荷过重. 2,坚持做双侧股四头肌的静力训练,即取卧或坐姿,双下肢伸直,用力绷紧大腿前方肌肉群,持续10～20秒,放松5～10秒；重复20～30遍；每日4～5次.
这种情况是微创手术一般创伤小没有副作用。建议您增加膝关节的免负重功能练习及股四头肌锻炼。如果经过保守治疗功能锻炼无效，则最好是行膝关节表面置换术了。
您好，这个情况主要是加强股四头肌锻炼，通过锻炼股四头肌来加强关节稳定性，改善血液循环，促进病情恢复，股四头肌锻炼是座位上抬小腿，最好再足部放点重物，这样效果会更好
您好，这个情况还需要看具体是什么疾病，这是最重要的，关节镜可以治疗的疾病很多的，不同的疾病可以有不同时间的恢复，因此建议先把病情讲清楚
关节镜治疗半月板损伤是创伤小愈后好,一般不会复发
您好，这个情况主要是加强股四头肌锻炼，通过锻炼股四头肌来加强关节稳定性，改善血液循环，促进病情恢复，股四头肌锻炼是座位上抬小腿，最好再足部放点重物，这样效果会更好
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关节镜手术的后遗症
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　　全膝关节置换手术作为一种有效的解决重度膝关节炎的方法，越来越为大家所接受，但是并不是所有人都适合接受此手术，那么，哪些人可以做，哪些人不能做呢？一起看看！
　　膝关节炎简介
　　膝关节炎最常见的类型有：骨性关节炎、创伤性关节炎和类风湿性关节炎。
　　膝关节炎可分为原发性和继发性关节炎。
　　两种关节炎的晚期表现是一致的，即关节软骨的进行性磨损、糜烂、溃烂，关节滑膜的肿胀、渗出反应；
　　膝关节关节炎主要的特征是关节软骨进行性衰弱、退变；
　　当关节软骨逐渐被侵蚀，缺乏衬垫的关节面相互磨擦不断增多时，病人会出现进行性加重的关节僵硬、发炎、肿胀和疼痛，活动度减少和骨质变形。
　　当软骨遭到破坏时，间隙消失，骨表面开始相互摩擦变形，如果软骨被全部破坏，裸露的骨表面之间会因磨擦而引起更严重的疼痛和变形，导致关节畸形，如膝关节内、外翻。
　　骨性关节炎
　　骨性关节炎是一种很常见的骨关节疾病，尽管有些年轻人也会发生，但在中老年人中更多见；
　　在45岁以上的人中，80%的人至少一个关节上有临床证据表现出关节炎的症状；
　　骨性关节炎的发病极其广泛，主要与日常生活中的关节面磨损和牵拉有关；
　　创伤性关节炎
　　最常见的关节炎的类型是创伤后遗症；
　　类风湿性关节炎
　　发病年龄较轻，一般在21-45岁之间；
　　女性发病率是男性的3倍；
　　是所有关节炎类型中最具破坏性和致残性的疾病；
　　类风湿性关节炎多先出现关节疼痛，开始为酸痛，随著关节肿胀逐渐明显，疼痛也趋於严重，关节局部积液，温度升高。反复发作后，患肢肌肉萎缩。
　　上述关节疾病如果经过保守治疗，如休息、功能锻炼、理疗及药物等治疗方法，疗效随著病变进展而减弱，甚至无效时，这时需要进行人工全膝关节置换，而人工关节置换则是最终的治疗方法。
　　全膝关节置换手术
　　全膝关节置换（total knee replacement,TKR）是指应用人工材料制作的全膝关节结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得膝关节功能。
　　近年来经常被应用于严重膝关节患者身上。
　　哪些人适合做关节置换手术--适应症：
　　主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形，正常生活活动严重障碍，经过非手术治疗无效或者效果不显著者。
　　☆膝部各种炎症性关节炎，包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎等；
　　☆少数创伤性关节炎；
　　☆胫骨高位截骨术失败后骨性关节炎；
　　☆病情已经得到控制的骨结核；
　　☆严重原发性或继发性骨软骨坏死性疾病
　　哪些人不适合做关节置换手术--禁忌症：
　　☆膝关节周围肌肉瘫痪或神经性关节病导致的肌无力；
　　☆严重屈膝挛缩畸形(&60&)；
　　☆全身严重疾病(严重糖尿病、严重心脏病、严重肝肾功能不全等)，但是严重骨质疏松、关节不稳、严重肌力减退、纤维性或骨性融合并不是手术绝对禁忌症；
　　☆全身和膝关节周围存在急性或慢性感染性疾病、活动性结核感染、出血性疾病等；
　　☆膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛。
　　“蔡关节外科团队”是由解放军总医院（301医院）骨科和清华长庚医院骨科主任医师、教授蔡领衔的专业关节外科医师团队。
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蔡关节外科团队是关节镜、关节置换手术方面的专家，因为专注...人工全膝关节置换术概述
本文行家：
膝关节置换主要目的是缓解疼痛、纠正畸形、改善功能，获得长期稳定，所以其适应症为
1.骨性关节炎终末期；
2.其他非感染性关节炎终末期：类风湿性关节炎、强直性关节炎、青少年类风湿性关节炎、大骨节病、血友病性关节炎、创伤性骨关节炎；
3.感染性关节炎后遗的关节破坏，在确认无活动性感染的情况下，可作为相对适应证；
4.大面积的膝关节骨软骨坏死；
5.涉及膝关节面的肿瘤切除后无法获得良好的关节功能重建的病例，此类病例可能需要特殊定制的假体。&
6.关节损坏的放射学证据；持续性的中度至重度疼痛且经相当时间的非手术治疗无缓解；临床显示关节功能明确受限，且因此影响生活质量。膝内翻小于25°，膝外翻小于15°，屈曲挛缩小于25°。
术前评估，合并其他疾病，不能耐受手术者；
膝关节周围或全身存在活动性感染病灶；
膝关节肌肉瘫痪或神经关节病变；
周围软组织覆盖不良；
明显的韧带功能不全或者伸膝装置功能不全；
肥胖会增加伤口延迟愈合、围手术期感染的危险（相对禁忌症）
严重的外周血管疾病（相对禁忌症）
切口愈合问题
表浅或深部感染
深静脉栓塞和肺栓塞
心肌梗死；
关节不稳、僵硬和/或力线不正；下肢不等长；
神经、血管损伤；
膝关节疼痛及膝关节功能改善不良；伸膝装置断裂；
髌骨骨折、股骨骨折、胫骨骨折及假体周围骨折；
关节磨损、下沉及失效，必要时返修手术；
术前应拍摄站立位的下肢全长X线片（正位）以及髌骨轴位片（屈膝30°），测量股骨头中点至股骨髁中点连线（机械轴）与股骨髓腔中线之间的夹角（外翻角），测量股胫角（FTA），&2°的外翻定为内翻，&10°为外翻，2°～10°为正常FTA，尽量伸膝摄膝关节侧位相，以估计膝关节的屈曲挛缩程度。利用模板选择假体大小，以和术中测量对比参考
术前拍摄下肢全长负重位和非负重位X线片；
良好的软组织平衡
精确的下肢对线
平衡的伸屈肌间隙
可靠地骨水泥固定
围手术期处理
全身预防性应用抗生素
积极的术后止痛处理以利功能锻炼
患者教育压力治疗
预防性使用抗凝药物，以防止肺栓塞人工膝关节置换注意事项
&理想的TKA假体安装应是：在冠状面上，股骨和胫骨假体应与下肢机械轴垂直，在矢状面上，股骨假体应和髓腔中线垂直，假体应放在外旋位且稍外移，假体不应屈曲也不宜过伸。而胫骨假体在矢状面上稍后倾（3°～5°）。置换后的髌骨应和原髌骨厚度一致，髌骨假体应放在稍上内侧，不应成为高位髌骨，更应防止低位髌骨，TKA术后下肢力线应呈5°～7°外翻。
软组织松解的目的是得到关节90°的屈伸空间和侧方稳定性；
软组织平衡要靠软组织松解不能靠截骨来完成；
软组织平衡要松解关节囊、后交叉韧带、侧副韧带、腘肌腱、腘绳肌、骨膜；
全膝关节置换者膝内翻畸形多于外翻畸形，但是外翻畸形术后并发症多；
全膝关节置换截骨量：股骨10mm&胫骨2-9mm&外旋3-5°&外翻5-9°；
伸膝间隙=屈膝间隙&Flesion&gap=extension&gap；
屈膝间隙松而伸膝间隙仍紧时可以增加股骨截骨量；
内翻大于25°者可以考虑应用旋转铰链；
deluxe一次截骨法；
胫骨假体与股骨假体可以相差2号；
先行胫骨切骨可以获得膝关节线的参照，有利于股骨旋转角度的确定：而先行股骨切骨则可以为胫骨准备获得更大的操作空间。为了获得良好的伸屈平衡，建议在股骨远端和前后髁以及胫骨切骨完成后进行间隙测试，必要时调整切骨量，最后进行股骨的斜面切骨及髁间准备。
软组织平衡与畸形矫正；内翻畸形&是膝关节OA中最常见的畸形。术中通过彻底切除胫骨和股骨内髁缘的骨赘，在胫骨侧剥离和松解内侧副韧带结构获得内外侧平衡，通过掌握剥离的范围调整松解的程度。靠紧缩外侧副韧带或切断内侧副韧带是有害无益的。内翻畸形往往伴有胫骨内侧髁的骨缺损，少量的骨缺损在切骨时可获得平衡，但大量的骨缺损则需要通过植骨或使用楔形垫片纠正，以免过度的切除胫骨。外翻畸形&外翻畸形较内翻少见．但处理方法较内侧复杂。主要是松解外侧结构，但松解术主要在股骨外髁一侧完成。根据外侧挛缩的程度可采取松解外侧关节囊、松解和切断髂胫束Gerdy结节和胫骨附着部、松解外侧支持带和外侧副韧带，必要时松解或切断腘斜肌腱等方法获得内外侧平衡。但应尽可能保留外侧副韧带，以维持外侧的稳定性。注意松解过程中应妥善保护腓总神经避免损伤，必要时暴露和游离腓总神经。屈曲挛缩畸形&屈曲挛缩畸形常见干类风湿晚期和重度的膝关节骨关节炎。轻度的屈曲挛缩畸形可通过对股骨后髁及胫骨后缘的后方关节囊松解纠正，而重度的屈曲挛缩必须进行彻底的后方软组织松解和较多的股骨远端截骨加以纠正。包括松解或切除后交叉韧带、广泛松解后关节囊、松解腓肠肌腱等步骤。后方松解可以在完成截骨术以后进行，此时可以获得更好的显露。
为确定正确的胫骨截骨量，许多器械系统使用尖笔指向器（Stylus）放置在未累及的平台侧最低点（内翻膝的外侧，外翻膝的内侧）。而内外侧平台的最低点的解剖位置不同，内侧平台在矢状面和冠状面上均呈凹状，最低点为中心处，而外侧平台在冠状面上呈凹状，但矢状面上呈凸状，最低点偏后，此位置在一些患者如显露不好时模糊不清，为将尖端放在中点则导致胫骨不适当的截骨，此可导致伸直间隙填塞和屈曲间隙挛缩，因此先截股骨可获得较好的显露，如配用推板撑开器则可更清楚显示。&
伸膝和屈曲间隙平衡，首先应了解伸膝和屈曲间隙的构成。伸膝间隙为股骨远端和胫骨近端截骨后间隙构成，而屈曲间隙则由股骨后髁及胫骨近端截骨后间隙构成。理想的TKA假体应在伸屈间隙相等的条件下安放。股骨髁假体导向系统，髓内定位系统：这种定位系统准确性和重复性明显优于髓外固定系统，不需要术前术中X线定位。股骨髁中心点不再髁间窝正中，而是略偏内侧5mm，在后交叉韧带的正前方。进针点在股骨髁中心点，进杆点偏内，髁远端截面呈内翻，偏外则髁远端截面呈外翻，为确保髓内导向杆的准确性，导向杆近端必须抵达股骨干狭部，并且杆本身不能有折弯现象。
髓外定位系统适应症：股骨干骨折异常愈合、骨髓炎、paget病、既往有同侧髋关节置换史，仍有内固定装置、这些情况可引起股骨干生理弧度异常或髓内金属装置阻挡，妨碍髓内导向系统的使用。
股骨髁切割与假体安装
1.股骨髁远端切割方向：膝内翻或者中立位患者股骨髁远端截骨面取外翻5°，膝外翻者取7°外翻。
2.股骨髁远端切割厚度：切割的厚度与假体厚度对等，在8-12mm之间，远端截骨量过多术后假体位置上移，伸膝间隙大于屈膝间隙，侧副韧带伸膝时松弛屈膝时紧张，肢体短缩伸膝装置相对延长，伸膝乏力。截骨量过少则反之。
3.确定股骨前后髁切割角度非常关键，决定髁假体的旋转位置，直接影响屈膝时的内外翻稳定性和髌骨的滑行轨迹，绝大多数股骨髁假体要求有轻度的外旋，即内侧后髁骨质多去一些，原则上股骨髁假体外旋不超过5°。
4.判断股骨髁外旋的参考线交互使用：股骨内外后髁连线的3°外旋线、股骨髁前后相轴线whiteside线的垂线法（适合膝外翻者）、股骨内外上髁连线法（最可靠）、屈膝间隙四边形原则（屈膝90°关节间隙必须呈四边形）。
5.前后定位法确定股骨髁假体的大小，前定位法anterior&referencing先切割前髁，以骨皮质为基准，使前后髁切割面与股骨干前方骨皮质平齐。以此平面为参照确定假体的大小，以及内外后髁截骨量。
常用器械参数Smith&&&nephew&Genesis&2&postorior&stabilized
股骨假体&Femoral&component&&&胫骨假体&Tibial&baseplate&&胫骨垫&articular&insert
2号&A/P&50.5mm&M/L&58mm&&&&&&2号&A/P&45mm&M/L&64mm&&&&&&1-2&A/P&42mm&M/L&60mm&&&13mm/11mm/9mm&&
3号&A/P&54.5mm&M/L&62mm&&&&&&3号&A/P&48mm&M/L&68mm&&&&&&3-4&A/P&48mm&M/L&68mm&&&13mm/11mm/9mm&&
4号&A/P&58.5mm&M/L&66mm&&&&&&4号&A/P&50mm&M/L&71mm&
5号&A/P&62.0mm&M/L&70mm&&&&&&5号&A/P&52mm&M/L&74mm&&&&&&5-6&A/P&52mm&M/L&74mm&&&13mm/11mm/9mm&&
6号&A/P&65.5mm&M/L&73mm&&&&&&6号&A/P&54mm&M/L&77mm&
膝关节置换手术步骤
麻醉成功后患者取平卧位，大腿上段捆绑止血带（工作压力45Kpa），常规碘酒、酒精消毒2遍，铺无菌巾单贴护皮膜，取Insall膝关节前正中入路，在髌骨上极5-10cm经髌骨前方向胫骨结节内侧缘作长约15-20cm的纵行皮肤切口，向内侧游离皮瓣，经髌骨的内侧缘作关节囊的前内侧切口止于胫骨结节内侧缘lcm处。切开关节囊后，屈膝，向外侧将髌骨脱位，必要时将胫骨结节的内侧缘连同骨膜向外侧稍作剥离，在胫骨近端向内、外侧作锐性剥离。切除前交叉韧带，homan拉钩将胫骨拉向前方，咬骨钳骨刀去除关节缘骨赘；切除滑膜；切除半月板；切除后交叉韧带后，可获得更好的暴露。髌股韧带内侧部分切断。
安装胫骨导向器（长针对胫骨平台中心点、调节钮至平台低点、纵杆与胫骨前缘平行、近端对胫骨结节内侧1/3、远端对第二跖骨），
股骨截骨：选髁间切迹中点偏内5mm为股骨定位入口（对膝外翻大于12°者,入点更应偏内，有时需在中点偏内1cm）安装股骨定向器、股骨截骨（前方、远端、后方、斜面截骨、滑车、髁间），抱髁板测试股骨假体型号、按顺序截骨、切除半月板，测试股骨假体、测试股骨假体、测试屈膝及伸膝间隙、髁间截骨器稍靠外侧（固定针、截骨、砸实、清理、冲洗）、稀骨水泥涂抹安装胫骨假体、再安装股骨假体。建立对线、确定截骨角度，胫骨截骨，测试和调整截骨量获得精确对线和伸直位／屈曲位的相等间隙，
试安装，选择合适的胫骨垫厚度，测试紧张度和稳定性；安装假体；对屈曲受限的膝关节或某些翻修病例中，有时需采用股四头肌V-Y成形或胫骨结节截骨术。膝反屈畸形&严格地讲，膝反屈是膝关节置换的禁忌症，其常出现在儿麻后遗症的患者，是由于股四头肌肌力缺陷导致的畸形。必须进行膝关节置换的病例，可以通过相对较厚的胫骨垫使其维持较大的紧张度，从而保持关节的稳定。必要时使用绞链式假体。
【全膝关节置换术－韩国首尔圣母医院手术步骤】
髌骨内侧缘至胫骨结节内侧２ｃｍ处斜切口长约１０ｃｍ；依次切开至深筋膜，打开关节囊；
屈膝外旋清理胫骨近端内侧；
伸膝关节清理股骨前侧骨赘，骨挫处理平整；
屈膝Homman拉钩牵拉屈膝位切除前后交叉韧带；
屈膝骨凿定位垂直定位凿入胫骨；
屈膝清理胫骨近端中心部及外侧骨赘；
屈膝插入髓内定位器，根据术前设计确定截骨部位，直钉斜钉各１；
屈膝在透明护板保护下截胫骨内侧，拔出定位针，用内侧截面做参考截外侧，脉冲冲洗（以后每步截骨后均冲洗）；
屈膝，用Ｃ型试模测试股骨假体大小，清理边缘骨赘；
屈膝，对照股骨假体，定位器；
屈膝，插钉，股骨中心偏内侧钻孔，拔出定位器；
安装前后截骨定位器，插入中心固定杆；
截股骨远端前侧＼后侧；
拔出定位器，安装远端定位器，前入钉３枚，截除股骨远端；
刮磨，拔出定位器，安装Ｕ型定位器，前斜＼下斜＼前中截骨；后钻孔２，拔出定位器；
屈膝，清理股骨后软组织；
Homman拉钩屈膝，胫骨试模，２孔钻；
试模加垫＼安装股骨假体试模，活动膝关节，观察伸曲间隙；
清理髌骨，截除关节面，钻孔；
骨水泥搅拌器Ｃｅｍｅｘｓｙｓｔｅｍ　Ｍｉｘｅｒ２分钟，骨水泥枪；
胫孔，胫骨假体，调整锤击，加垫，去除多余骨水泥；
股骨假体，锤击，去除多余骨水泥；
放松止血带，电刀止血；
可吸收缝线修复关节囊，利多卡因皮下注射，修复深筋膜及皮下，
【参考资源】1.人工膝关节置换操作手册（强生公司）2.人工膝关节置换操作手册（史塞克）2.
【参考资源】
1.http://guketiku./_h.html 天天骨科
2./health/knee-replacement/MY00091&Mayoclinic
3.http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00389&AAOS
4./od/osteoarthritistreatments/a/kneereplacement.htm&About
5./knee+replacement?cat=health&nr=1&Answers
6./orthoped/TOPIC347.HTM&Emedicine
7./CustomPage.asp?guidCustomContentID=59AC64AE-0C89-11D4-A2CB-EF&Swedish
8.ttp:///education/faqs/total_knee.cfm&Greenspoonortho(病人指导)
9./results?search_query=knee+replacement&search_type=&aq=f&Youtube
10./bbs/post/view?bid=50&id=&sty=1&tpg=1&age=0&测量哪些数据？
11./bbs/post/view?bid=50&id=689890&sty=3&keywords=%CF%A5%B9%D8%BD%DA%D6%C3%BB%BB%CA%F5&膝关节置换进展
12./bbs/post/view?bid=50&id=1128691&sty=3&keywords=%CF%A5%B9%D8%BD%DA%D6%C3%BB%BB%CA%F5&膝关节置换评估NIH
13./orthoped/TOPIC347.HTM&膝关节置换发展史
14../album.html?aid=9a7b&source=1MT#doc-body&膝关节置换病例
15.http://hawkyung./_d.html&别人的膝关节置换图片
16.膝关节单髁置换动画（视频）
17./education/education.stryker_ortho.animations.uni_knee.1.php视频&
18.模拟膝关节置换术（英文互动）视频 19./canjian/
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医学博士，主任医师、教授,硕士研究生导师，创伤骨科主任。曾赴美国、韩国等研修骨折治疗，擅长各类骨折的诊断治疗。特别是在复杂骨折、骨不连治疗方面积累了较丰富的经验。