桐梓县新型农村合作医疗特定慢性病门诊医药费报销管理办法（试行）_百度百科
桐梓县新型农村合作医疗特定慢性病门诊医药费报销管理办法（试行）
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桐梓县新型农村合作医疗特定慢性病门诊医药费报销管理办法（试行），是桐梓县合医办于2009年面向全县发布的管理办法，适用对象为患有特定慢性病的参合农民和特定慢性病定点医疗机构的人群。目的是为了进一步完善新型农村合作医疗制度，提高参合农民的受益水平。
第一条　为进一步完善新型农村合作医疗制度，提高参合农民的受益水平，根据《桐梓县新型农村合作医疗制度实施办法》，特制定本办法。
第二条　本办法适用对象为我县患有特定慢性病的参合农民和特定慢性病定点医疗机构的人群。
第三条　参加新型农村合作医疗的农民，因特定慢性病在门诊治疗者，均属享受对象，其医药费报销从住院统筹基金支出。
第四条　特定慢性病的门诊医药费报销由县、乡（镇）定点医疗机构实行垫付制，县外就诊发生的医药费到县合医办报销；县、乡定点医疗机构为特定慢性病门诊就诊定点医疗机构，县外诊治需经县合医办批准，未经批准不予报销。
第五条 本办法规定的特定慢性病，是指纳入新型农村合作医疗住院统筹报销的慢性疾病，包括甲亢、高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、心脏病合并心功能不全、饮食控制无效的糖尿病、肝硬化失代偿期、脑血管意外恢复期、恶性肿瘤门诊放（化）疗、精神病维持治疗期、活动性肺结核、癫痫、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、肝豆状核变性、慢性肾功能不全尿毒症期、再生障碍性贫血、器官移植后抗排异治疗、慢性肺源性心脏病、慢性肾小球肾炎、血友病、白血病和麻风病等。
第六条 特定慢性病申报程序：
1、参合农民按户籍所在地到本乡镇合医办提交申报资料，主要包括：本人身份证原件和复印件、合作医疗证原件和复印件、住院病历和（或）诊断证明、与确诊相关的辅助检查资料、近期一寸免冠照片两张；
2、乡镇合医办工作人员认真审查参合农民所提供的资料，确认其身份真实后，填报《桐梓县新农合特定慢性病审批表》；
3、乡镇卫生院组织相关医务人员，按特定慢性病的临床诊断标准，对其所患疾病进行初步诊断；
4、乡镇合医办在20个工作日内将初审为特定慢性病参合农民的申报资料报县合医办审查。
第七条 特定慢性病确认、办证程序：
1、县合医办根据各乡镇合医办上报资料，组织相关专家进行确认，属特定慢性病的办理《桐梓县特定慢性病门诊医疗卡》，然后以书面形式通知各乡镇合医办和县、乡定点医疗机构；
2、被确认患特定慢性病的参合农民，到所属乡镇合医办领取《桐梓县特定慢性病门诊医疗卡》；
3、《桐梓县特定慢性病门诊医疗卡》在当年度内有效。下年度继续参加新农合，按上述程序申报、确认；下年度未参加新农合的，《桐梓县特定慢性病门诊医疗卡》自动作废；新申办的，按上述程序申报、确认。
第八条 特定慢性病门诊医药费报销：
1、报销比例：患特定慢性病的参合农民，在县、乡定点医疗机构门诊就诊的医药费纳入住院统筹，按相应的比例报销；
2、封顶线：享受特定慢性病门诊报销的参合农民，其当年报销的门诊医药费，每人每年不超过45000元。
第九条 特定慢性病门诊医药费报销程序：
1、参合农民因患有本办法规定的特定慢性病，在县、乡定点医疗机构进行门诊治疗时，应携带本人身份证、《合作医疗证》、《桐梓县特定慢性病门诊医疗卡》；
2、特定慢性病定点医疗机构医生接诊时，必须严格审核以上资料，核对就诊人身份后进行相关诊疗，确定所患疾病为本《办法》规定的特定慢性病病种后，开具处方和相关辅助检查单据；
3、参合农民凭身份证、《合作医疗证》、《桐梓县特定慢性病门诊报销卡》、门诊病历、处方、辅助检查单据、门诊收费专用票据，在就诊的医疗机构办理报销手续，县外就诊发生的医药费到县合医办办理报销手续；
4、县、乡定点医疗机构经办人员必须严格审核相应资料、核对就诊人身份。经审核报销的医药费，在《合作医疗证》、《桐梓县特定慢性病门诊治疗卡》如实记录；
5、县、乡定点医疗机构垫付的特定慢性病报销资金每月初报县合医办，县合医办审核合格后，将特定慢性病报销资金拨付到定点医疗机构。
第十条　有下列情形之一的，不属于特定慢性病门诊医药费报销范围：
1、非本《办法》规定的特定慢性病定点医疗机构发生的门诊医药费；
2、非本《办法》规定的其他慢性病门诊医药费；
3、经调查核实属弄虚作假行为的特定慢性病门诊医药费；
4、将《桐梓县特定慢性病门诊医疗卡》转借给他人发生的特定慢性病门诊医药费；
5、其他违反新农合相关规定发生的特定慢性病门诊医药费。
第十一条　特定慢性病定点医疗机构职责：
1、遵守《桐梓县新型农村合作医疗制度实施办法》及其配套文件和本《办法》；
2、做好特定慢性病门诊医药费报销相应的宣传工作；
3、服从县、乡镇合医办的监督、管理；
4、按照医疗服务规范要求，为患者提供优质、价廉的医疗服务；
5、诊疗中坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理收费；药品品种和剂量须与病情相符。门诊每次处方用药量原则上应控制在7-20天，下一次处方用药应在上一次药物用完后方可开具。严禁开“大处方”，做“套餐式”的检查，引导农民合理就医。
第十二条 特定慢性病的监督管理：
1、按《桐梓县新型农村合作医疗制度实施办法》规定的监督管理要求执行；
2、县合医办采取定期与不定期的方式，对各定点医疗机构门诊医药费报销情况进行检查，及时纠正存在的问题，对违规行为予以处理；
3、实行特定慢性病门诊医药费报销情况每月公示制度，接受群众监督；
4、各乡镇合医办要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。
第十三条　对违反特定慢性病门诊医药费报销的医疗机构及其工作人员，依据《桐梓县新型农村合作医疗制度实施办法》规定给予处理。
第十四条　对违反特定慢性病门诊医药费报销的参合农民，取消其家庭当年医药费报销资格，已报销的医药费由定点医疗机构负责追回；情节严重的，移交司法机关处理。
第十五条　本办法自日起实施。
第十六条 本办法由桐梓县合医办负责解释。[1]第一章&&总&&则第一条&&为建立和完善新型农村合作医疗制度，构建和谐桐梓，确保农民获得基本医疗保健服务，促进农村经济发展和社会稳定，根据《中共中央、国务院关于进一步加快农村卫生工作的决定》和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》等文件精神，特制定本办法。第二条&&新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度是指由政府组织、引导、支持，农民以户为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。第三条&&本办法适用于本县行政区域内参合农民以及各级从事合作医疗管理与服务的有关部门、单位和个人。第四条&&实施合作医疗应遵循以下原则：（一）坚持政府组织、引导、支持和农民自愿参加的原则。（二）坚持公开、公正、便民和及时的原则。（三）坚持全县统筹、以收定支、略有节余、保障适度、持续筹资、科学管理、民主监督的原则。（四）坚持以住院补偿为主的原则。第二章&&组织领导和管理第五条&&全县合作医疗在县人民政府的领导下实施。县成立合作医疗管理委员会（以下简称县合医会）具体负责开展工作。县合医会的主要职责是：（一）认真贯彻执行上级各项方针政策；（二）制订和修改《桐梓县新型农村合作医疗实施办法》；（三）审定合作医疗年度工作方案；（四）组织、协调、管理全县合作医疗工作，解决工作中重大问题；（五）负责合作医疗基金的筹集、管理；（六）负责合作医疗基金预算和决算的审定；（七）组织开展合作医疗经验交流、工作研讨、考核奖惩等。第六条&&县合医会下设办公室（以下简称县合医办），作为全县合作医疗的经办机构。县合医办的主要职责是：（一）制订年度合作医疗工作方案并组织实施，建立和完善各项规章制度；（二）宣传合作医疗的有关政策、规定和管理办法；（三）负责合作医疗定点医疗机构、定点零售药店的资格审定及服务质量和医药费用的监督；（四）负责合作医疗基金的使用和管理，农民医药费的审核报销；（五）建立合作医疗信息管理系统，负责合作医疗信息的收集、整理、分析、评价及上报工作；（六）为参合农民提供咨询服务，对合作医疗运行中的争议、纠纷进行调解和处理；（七）负责基层合作医疗管理人员培训和考核工作；（八）负责制作全县合作医疗卡、表、证、册等资料；（九）协调相关部门的关系，定期向县合医会汇报工作；完成县合医会交办的其他工作。第七条&&各乡镇成立合作医疗管理委员会（以下简称乡镇合医会），乡镇长任主任，分管财政、卫生的领导任副主任，卫生、财政、民政等相关单位负责人为成员。乡镇合医会的主要职责是：（一）负责辖区内合作医疗的宣传发动和组织协调工作；（二）协助筹集合作医疗基金；（三）管理乡镇合作医疗经办机构；（四）对辖区内合作医疗工作实施监督；（五）完成县合医会交办的其他工作。乡镇设合作医疗管理办公室（以下简称乡镇合医办），接受县合医办业务管理。办公地点设在乡镇财政所。乡镇合医办主要职责是：（一）制订本乡镇年度工作计划，建立和完善各项规章制度；（二）负责对辖区农民以户为单位登记造册，签订合作医疗服务协议；（三）宣传发动农民参合，协助筹集参合资金；（四）负责对辖区内参合的农民以户为单位核发《合作医疗证》；（五）审核辖区所发生的合作医疗费用及相关资料，及时报销和补偿农民医药费用，每月公示一次合作医疗基金补偿情况；（六）监督辖区定点医疗机构与合作医疗相关的服务质量和医药费用；（七）为参合农民提供咨询服务；（八）负责信息及资料的收集、整理、分析、上报、归档；（九）负责村级合作医疗管理人员培训和考核工作；（十）协调各方面的关系，完成县合医办及乡镇合医会交办的其他工作。第八条&&村级成立合作医疗管理组（简称村合医组），由村支书、主任、会计、计生专干、乡村医生、村民代表组成。村合医组的主要职责是：（一）宣传动员农民参合；（二）协助筹集合作医疗基金；（三）及时掌握村级合作医疗的运转情况，收集并公开有关信息；（四）监督村级合作医疗定点医疗机构的卫生服务；（五）监督参合农民的就医行为。第九条&&县级相关部门职责卫生部门：加强对合作医疗定点服务机构的监督管理和服务能力建设，深化其管理体制和内部运行机制的改革，提高服务质量及水平。财政部门：保证合作医疗财政资金的按时足额到位及工作经费的落实。对合作医疗资金管理进行业务指导，加强对资金使用的监督检查。民政部门：负责组织帮助五保户、特困户、在乡复员军人、六级以下伤残军人、带病回乡退伍军人等农民参合。对参合农民在获得合作医疗报销补偿后，仍难承担较高医药费的，按有关规定给予医疗救助。农业、计生、残联、农办等部门：为开展合作医疗营造良好氛围，大力做好合作医疗的宣传动员工作，引导农民参合。计生、残联、农办等部门要积极为农村计划生育户、残疾人、特困户等弱势群体给予资金帮扶参合。教育部门：负责发动乡村教师和在校学生积极做好合作医疗的宣传动员工作。宣传、文广部门：负责合作医疗的宣传工作，搞好典型事例报道，引导农民积极参合。审计部门：负责对各级合作医疗基金的收缴、分配、使用、报销、补偿运转情况进行审计，确保资金专款专用，杜绝扣留、截留、借支、挪用、透支、预支等情况发生。食品药品监督部门：加强定点医疗机构和定点零售药店药品和医疗器械的监管，保证药品质量，保障人民群众用药安全有效。物价部门：切实加强实施医疗机构服务收费及药品价格的监督检查管理，禁止乱收费、乱加价等行为。第三章&&参加对象及其权利和义务第十条&&参加合作医疗的对象（一）本县辖区内农村户籍人口均可以户为单位自愿参合。（二）符合参合条件的对象，以户为单位，经所在村委会审核，缴纳合作医疗费，由乡镇合医办逐户逐人登记造册，核发《合作医疗证》，享有相应的权利和义务，并报县合医办备案。第十一条&&参合者的权利（一）有自愿参加和自愿退出的权利。（二）可在参合年度内享受规定范围内的医药费用报销补偿。（三）有对合作医疗的选择权、知情权、建议权、监督权。第十二条&&参合者的义务（一）遵守各级合作医疗管理规定和定点医疗机构有关规章制度。（二）按规定标准按时缴费。（三）协助宣传和动员家庭成员及本村农民参合。（四）对违反合作医疗管理规定的行为进行举报。第四章&&资金筹集、管理、使用和监督第十三条&&合作医疗实行个人缴费、政府支持、集体、社会团体、企业等组织资助的多渠道筹资机制。筹集的资金统一进入县合作医疗基金专户。农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行交费义务不能视为增加农民负担。第十四条&&筹资标准（一）农民以户为单位每人每年交纳合作医疗资金10元，随着经济的增长，可适当提高。在每年交款期内一次性整户缴纳参合资金后，享有当年度的医药费报销补偿权利。（二）省、市、县财政按参合人数每人每年共补偿20元。（三）中央财政按参合人数每人每年补偿20元。（四）鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠合作医疗基金。捐赠的基金由县合医办接收，存入县合作医疗基金专户，或根据其捐资意愿直接帮扶到个人，作为农民参合资金。第十五条&&筹资程序（一）参合农民每年12月20日前以户为单位按家庭实有人数（包括外出打工人员、经商、读书），自愿将参合资金交到村合医组后，及时开具全省统一《贵州省农民筹资专用发票》，再统一上缴到乡镇合医办存入县合作医疗基金专户。（二）参合的五保户、特困户、在乡老复员军人、六级以下伤残军人、带病回乡退伍军人等由乡镇社会事务办造册经县民政局审核，其每年缴纳的参合资金由县人民政府承担；符合人口和计划生育政策规定的农村独生子女户、二女结扎户家庭中的未婚子女，由乡镇计生办造册经计生局审核，其每年缴纳的参合资金由县人民政府全额承担。（三）省、市、县级财政按实际参合人数补偿。其中县财政补偿资金每年年初列入县级财政预算，并划拨到合作医疗基金专户。第十六条&&参合的农民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在地村合医组应在30日内报告当地乡镇合医办；乡镇合医办在接到报告之日起7日内到县合医办办理注销等手续。参合农民不得以任何理由及方式要求退还个人交费部分。第十七条&&资金管理（一）合作医疗基金按照县级管理、统一核算、总量控制、超支不补、利息滚存、节余留用的原则，实行财政专户管理。县合作医疗基金专户实行封闭运行，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。（二）县、乡合医办保证资金收支日清月结，必须使用专用合作医疗收费发票，加强票证管理。做到收有凭、支有证，帐、表、凭证齐全，按时装订成册归档。（三）县合医办负责编制全县合作医疗基金年度预算，报县合医会审核批准后执行。年终，县合医办应及时编制全县合作医疗基金年度决算，报县合医会审核。合作医疗专项资金运行接受县、乡合作医疗监督委员会的监督和审计部门的审计。（四）县、乡合医办工作经费纳入同级财政预算，不得截留或挪用合作医疗基金。第十八条&&资金的分配和使用农民缴纳的参合资金与中央、省、市、县各级政府补偿资金和集体、社会团体、企业资助的资金，一并构成县合作医疗基金，按使用不同分为门诊基金、住院基金、风险基金三部份。（一）门诊基金：占基金总额的22%，年人平11元，以户为单位建立门诊基金，作为参合农民的家庭帐户，主要用于参合农民在定点医疗机构就诊和零售药店购药医药费用补偿，滚存使用，但不得作为次年参合资金。（二）住院基金：1、住院补偿金：占基金总额的60%，年人平30元。用于农民住院医药费的补偿。2、大病补偿金：占基金总额的8%，年人平4元。用于慢性病例门诊费用一次性补偿或住院补偿已达到封顶线仍然会造成“因病致贫、因病返贫”农民的补偿。（三）风险基金：占基金总额的10%，年人平5元。主要用于合作医疗基金的财务透支、意外情况的应急。第五章&&就医、购药和报销办法第十九条&&参合人员就医和购药（一）参合人员持有效的《合作医疗证》，可在本县内自由选择县、乡、村三级定点医疗机构就医、定点零售药店购常用药品。需住院治疗的，可以在县内任何一家乡镇级以上定点医疗机构，凭入院通知单和《合作医疗证》，按医院规定预缴住院抵押金后，办理住院。患者门诊或住院治疗，必须索要相应处方以及病历复印件。（二）实行双向转诊制度，逐级转诊。因病情严重需到省、市级或县外县级以上非营利性医疗机构就诊住院治疗的，由县级定点医疗机构的管床医生提出转院意见，经院长审核，报县合医办批准，方可转院。病人进入康复期后必须提出转回到本县内相应定点医院进行康复治疗。乡镇级定点医院没有直接转省、市或县外医院的权利。（三）参合人员外出打工、读书发生急诊需住院治疗的，必须在当地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗，并在入院后三日内电话或其它方式告知县合医办进行备案登记，否则所发生医药费不予报销。第二十条&&报销补偿程序（一）门诊医药费由定点医疗机构、定点零售药店在病人就诊或购药后现场补偿，据实下帐。定点医疗机构、定点零售药店凭处方、《合作医疗证》等原始资料经患者及家属签字确认后，到当地合医办审核后，乡镇合医办定期报县合医办审核报销。（二）参合农民在县内县、乡两级定点医疗机构就医，住院医药费实行一次性结算，由相应的定点医疗机构初审，按报销比例进行补偿。患者及家属在报销发票、处方、病历上进行签字确认。（三）县、乡两级定点医疗机构住院医药费用，属个人负担部分由患者与医疗服务机构直接结算；属合作医疗基金补偿的部分，由定点医疗机构垫付补偿结算。定点医疗机构定期将患者确认签字的相关票证、表册，经当地合医办初审后，报县合医办审核报销垫付资金。对经县合医办批准到省、市级或县外县级以上非营利性医疗机构就诊的参合人员，必须在返回后15日内凭住院有效发票、转院审批单和病历复印件、处方、《合作医疗证》和个人有效证件到县合医办审核报销。未经批准自行转院的医药费用不予报销。外出打工、读书人员在外因病住院发生的医药费用，在出院后60日内，凭医院有效发票和处方、病历、《合作医疗证》和个人有效证件到县合医办按有关规定进行审核报销。（四）经县合医办审核报销的医药费，由县合医办开具申请支付凭证，县财政局审核后，从合作医疗基金专户划拨到定点医疗机构和零售药店。第二十一条&&大病补偿金的补偿对象及办法（一）参合农民在同一年度内住院，按规定得到医疗费用补偿，但该户承担医药费用超过封顶线的，在年终结算时，对超过部分按比例给予一次性补偿。补偿比例年底根据资金情况确定。（二）对患有心脏病（心功能Ⅱ级）、肾移植抗排、糖尿病（严重并发症）、高血压Ⅲ期、脑血管意外（恢复期一年内）、慢性肾病（肾功能失代偿期）、肿瘤等慢性疾病患者，当年门诊家庭账户使用完后，年终视其门诊医药费总额情况，适当给予一次性补偿。补偿额度年底根据资金情况确定。（三）在使用大病补偿金之前，县合医办应将补偿对象的名单、补偿理由、补偿条件及补偿额度、程序等基本情况，通过新闻媒体和定点医疗机构的公示栏或村务公开栏提前一个月向社会公布，接受社会监督。（四）使用大病补偿金要严格按程序进行申报和审批。由符合条件的本人或家属提出书面申请，出具《合作医疗证》和个人有效证件，经村民委员会确认并签章，报乡镇合医办核实后，统一报县合医办，县合医办组织评审专家组审核后提出补偿意见，报县合医会审批。第二十二条&&报销与不报销的范围（一）报销范围1、补偿疾病：各种传染病（国家免费治疗的除外）、常见多发病、急诊疾病等。2、住院补偿费用包括：普通床位费、检查费、治疗费、化验费、影像诊断费、与治疗有关的药品费、手术费等医药费。（二）不予报销范围1、生活服务项目和服务设施费：（1）就（转）诊交通费、担架费；（2）电视费、电话费、婴儿保温箱费、取暖降温费及损坏公物赔偿费；（3）陪护费、护工费、门诊煎药费；（4）膳食（含营养餐、药膳）费。2、诊疗项目：（1）服务项目类：院外会诊费、检查治疗加急费、点名手术（会诊、护理）附加费、优质优价费（家庭医疗保健、特殊病房）；（2）非疾病治疗项目类：美容、健美、非功能性整容、矫形手术、减肥、增高、增胖、刮宫和引产以及预防性、保健性诊疗项目；（3）假肢、眼镜、义齿、助听器等康复性器具；自用的保健、按摩、检查和治疗器械；（4）治疗项目类：各类器官或组织移植；血液透析、放疗、化疗、高压氧仓治疗；未经县疾控中心转诊的艾滋病、肺结核病治疗；近视眼矫正术；气功疗法、音乐疗法、保健性疗法、磁疗等辅助性治疗项目；（5）体检项目类：婚前检查、旅游体检、出境体检、招工体检、各类从业人员体检及其他一般性体检等；（6）其他：不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；性病治疗、戒毒治疗的费用；医疗咨询、医疗鉴定的费用。3、因违法犯罪、酗酒、故意自伤、服毒、自残、自杀、交通肇事、工伤、公伤等所致医药费用；4、经鉴定属医疗事故或已经产生医疗纠纷尚未经过鉴定的医药费用，无有效转诊、转院手续住院治疗或在非合作医疗定点机构就诊或定点零售药店购药后所发生的费用；5、特大自然灾害（由县人民政府认定）所致疾病或意外伤害，其医药费用合作医疗基金无能力承受的。第二十三条&&报销补偿标准及比例基金的补偿原则：以收定支，收支平衡，略有节余，保障适度，实行分类按比例补偿。（一）门诊补偿标准。以年人平11元标准进入家庭帐户，实行定额包干使用。每户年审核报销门诊医药费不得超过家庭帐户总额，超出家庭帐户总额的门诊医药费自付。若年末有节余，可转下年度使用，但不得抵交次年度个人应交合作医疗费，也不得退还现金。（二）住院补偿标准。住院医药费补偿设起付线和封顶线。参合农民在每次住院应报销的医药费用中，属起付线以下部分由患者负担；超过起付线的医药费用，由住院基金分类按比例补偿。住院医药费最高报销补偿封顶线为12000元，其报销补偿标准比例如下：就诊医院级别　起付线(元)　报销比例乡镇级　50　50%县级　300　 35%省、市级（县外）& & 500& && && && && && && & 25%（三）对参合计划内生育的孕产妇在县内定点医疗机构住院平产每人次定补100元，符合剖宫产指征的剖宫产按住院补偿。（四）参合农民在参合期内到县外务工、读书期间生病住院，其发生的医药费需凭县级以上非营利性医疗机构的诊断证明、病历复印件、住院收据、《合作医疗证》及个人有效证件到县合医办审核报销，按省、市级（县外）医院报销比例给予报销补偿。（五）参合人员住院医药费补偿累计超过封顶线后，对超过封顶线部份医药费按照本办法第二十二规定，申请大病补偿。第二十四条&&参合农民在按本办法给予报销补偿后，自付医药费较高，对家庭生产、生活造成影响的，可以向民政部门申请农村特困群众医疗救助（具体救助办法按民政有关规定执行）。第六章&&合作医疗服务管理第二十五条&&合理确定合作医疗定点住院和门诊医疗机构、零售药店。定点医疗机构必须取得《医疗机构执业许可证》，定点零售药店必须取得《药品经营许可证》，需提出申请经县合医办审核，县合医会批准后认定。（一）定点门诊：村卫生室、乡镇卫生院、县级非营利性医疗机构和合格零售药店均可申报合作医疗定点门诊、零售药店。合作医疗定点门诊、零售药店应根据《贵州省新型农村合作医疗基本用药目录》开具用药处方、出售药品。（二）定点住院医疗机构：乡镇卫生院、县级非营利性医疗机构均可申请合作医疗定点住院医疗机构。（三）申请合作医疗定点住院和门诊医疗机构、零售药店，经县合医办考核，县合医会审批确认后，通过新闻媒体向社会公布，由县合医办统一制授“桐梓县新型农村合作医疗定点医疗机构（门诊、零售药店）”匾牌。县合医办对定点医疗机构、门诊、零售药店实行定期考核、动态监管。第二十六条&&县合医办应与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与费用控制等内容的协议，明确双方的权利与义务。如一方违约，另一方有权解除协议，但必须提前15天通知对方，并报县合医会裁定。第二十七条&&参合农民因病就诊，须凭本户《合作医疗证》及个人有效证件在县内自主选择合作医疗定点医疗机构。第二十八条&&合作医疗定点医疗机构在接诊参合农民时，应坚持危重病人先抢救后验证，一般病人先验证后处置的原则。第二十九条&&定点医疗机构在对参加农村合作医疗的患者进行诊疗时，必须严格遵守《贵州省新型农村合作医疗基本用药目录》规定，确需使用超目录范围的药品，实行报批制度，但用药费用不能超过药品总费用的10%。具体办法另行制定。第三十条&&定点医疗机构必须为参合的住院患者填写每日费用清单，并由患者本人或其家属签字确认。凡未签字的医药费用，不予补偿，患者有权拒付。第三十一条&&定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术力量建设，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需要；要完善、落实各种诊疗规范和管理制度，公开合作医疗基本用药和基本医疗服务价格，严格执行物价政策，积极引导农民合理就医。定点医疗机构医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊、快捷、高效、便民的原则，为参合患者提供优质的医疗服务；严格执行诊疗技术规范，不得乱开药、滥检查，随意放宽入院标准。第三十二条&&加强村级卫生组织的建设和管理，进一步健全农村卫生服务网络，深入推进乡村卫生服务一体化。条件具备时，按有关规定对全县乡镇卫生院、村卫生室药品实行统一配送制度。第三十三条&&建立科学的逐级转诊及双向转诊制度。对需要转送上级医疗机构治疗的患者，下级医疗机构要及时逐级转诊，不得截留；对病情稳定，可以转回下级医疗机构进行康复治疗的，上级医疗机构要主动督促患者出院，转回下级医疗机构继续治疗。向县以上转诊需经县合医办审批（危重病人可实行先转院后补办手续）。第三十四条&&条件具备时，县合医办与县级合作医疗定点医疗机构、乡镇合医办实现计算机联网，实行网络化管理。第三十五条&&县合医办、乡镇合医办要对定点医疗机构的服务及收费情况进行检查，定点医疗机构必须提供真实的诊治资料及帐目清单，不得拒绝和隐瞒。第三十六条&&《合作医疗证》是证明农民参合的唯一有效证件，每户一证，并实行年检。农户要妥善保存《合作医疗证》，不得转借、转让。若《合作医疗证》丢失，要及时到县合医办申请挂失、补办（需交纳工本费）。在挂失生效之前，若门诊家庭帐户被他人套取，损失自负。第七章&&合作医疗的监督第三十七条&&县级成立由纪检、监察、审计等部门组成的合作医疗监督委员会，负责合作医疗工作的监督，检查、监督农村合作医疗基金的使用和管理以及收费情况。各乡镇也要成立相应的监督委员会，负责监督本辖区合作医疗工作。第三十八条&&县、乡合医办建立投诉制度，公布投诉电话。对举报及投诉，要做好详细记录，由专人负责调查处理，在30个工作日内将调查处理情况通告投诉或举报人，并向同级合医会报告。各乡镇合医办及村委会要每月公布医药费报销补偿情况，自觉接受社会监督。第三十九条&&县财政部门对合作医疗基金实行定期检查、跟踪、问效制度。审计部门要对合作医疗基金的收支和管理进行年度审计。第四十条&&定点医疗机构要将合作医疗基本用药和基本服务价格、项目进行公示。第四十一条&&县合医办每年要不定期开展合作医疗检查督导工作。乡镇合医办负责对本级的合作医疗情况进行经常性检查，并做好详细记录。第四十二条&&县乡合作医疗管理机构要定期向同级政府报告合作医疗工作。第八章&&合作医疗的考核与奖惩第四十三条&&县合医会负责组织全县合作医疗考核工作。合作医疗工作纳入政府目标责任管理，对在实施合作医疗制度中做出突出贡献的单位和个人，由县人民政府予以表彰奖励。第四十四条&&合作医疗经办机构应当加强财务管理，接受卫生行政部门和财政部门监督管理。凡有下列行为之一的，由县合医会责令改正，对主管负责人和直接责任人报县人民政府同意后，给予行政处分；构成犯罪的，依法移送司法机关处理：（一）擅自提高或降低报销范围、报销标准的；（二）侵占、挪用、贪污合作医疗基金的；（三）管理不善，造成合作医疗基金严重亏空的；（四）其他违反合作医疗管理规定的。第四十五条&&定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，追回经济损失；对于不整改或整改无效的，取消其定点资格；属医务人员个人行为的，由县卫生行政部门按《执业医师法》及其相关卫生法律法规进行严肃处理。（一）对合作医疗工作组织、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的；（二）不严格执行国家物价政策，对医疗服务乱收费、对药品价格乱加价的；（三）不严格执行诊疗规范，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院条件，滥用大型设备检查，重复检查的；（四）将未参合人员的医药费列为合作医疗基金支付的；（五）违反合作医疗用药规定的，住院病历未按规定详细记录病情、治疗经过、药品使用情况的，治疗和使用的药品与处方、病历记载不符的；（六）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健品、化妆品以及日用品换成基本用药目录药物报销的；（七）故意截留病人，不及时转诊延误病情的；（八）虚挂住院病人，做假病历，做假帐（处方、病历、收费登记不相符或将药品费用分解到其他项目的），开具假证明，或用其他方式与患者串通套取合作医疗基金的；（九）自费药品、特殊检查、特殊治疗，超规定范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医药费用的；（十）其他违反合作医疗管理规定的行为。第四十六条&&参合农民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医药费用外，视其情节轻重，给予批评、暂停合作医疗待遇等处理；违反治安管理的，移交公安机关处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。（一）将本人《合作医疗证》转借给他人就诊的；（二）开具假医药费收据、造假处方假证明冒领合作医疗补偿基金的；（三）因本人原因，不遵守合作医疗规定，造成医药费用不能补偿而无理取闹的；（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药，违规检查，授意、胁迫医护人员作假的；（五）在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；（六）其他违反合作医疗管理规定的行为。第九章&&附& & 则第四十七条&&本办法在执行过程中，县合医办可根据我县合作医疗的具体实施情况，结合上级有关规定和本县实际，提出修改意见，经县合医会批准可作修改调整。第四十八条&&本办法由县合医办负责解释。第四十九条&&本办法自日起施行。
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