双足坏疽脑梗塞首次病程记录录

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术后首次病程记录
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中西医结合治愈狼疮性血管炎致双下肢重症坏疽病历介绍
发布时间：　来源：石家庄长城医院 　作者：未知　点击量：　
&&& 中西医结合治愈狼疮性血管炎致双下肢重症坏疽&&& 发表于《现代中西医结合杂志》2012年4月第21卷第11期
&&& 系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统、多器官的自身免疫性结缔组织病，其基本病理变化是结缔组织的黏液样水肿、纤维蛋白变性、坏死性血管炎，最常受累的器官与组织有肾脏、血管、关节、皮肤。其血管病变主要表现为小动脉或微动脉的坏死性血管炎。
&&& 我院以中西医结合疗法治疗狼疮性血管炎致双下肢坏疽1例，取得良好效果，现报导如下：
&&& 患者，女，43岁。主因&进行性双下肢乏力1个月，双足疼痛、发凉、麻木、坏疽10天&由轮椅推入院。
&&&& 1999年因反复发热就诊，经免疫学检查确诊为&系统性红斑狼疮&。
&&&& 日无诱因出现双下肢乏力不适，自认为可能为系统性红斑狼疮所致，未予重视，双下肢乏力症状逐渐加重，于20天后出现双下肢疼痛难忍，麻木发凉不适，伴双足皮肤发花，就诊于某狼疮专科医院，尿常规：隐血（++），蛋白（+++），磷酸肌酸激酶2400mmol/L；谷草转氨酶124 umol/L；尿素氮11.3mmol/L。诊断为&系统性红斑狼疮（活动期），狼疮性肾炎，狼疮性肝损伤，狼疮性心肌损伤&，予以&甲强龙240mg静推，1次/日，泼尼松40mg口服，1次/早&冲击治疗，并予以丹参注射液及抗生素静点，治疗4天后疼痛症状逐渐加重，并出现双足发黑坏疽。
&&& 日为求进一步诊治入我院。
&&& 入院时情况：BP120/80mmHg，慢性病容，表情痛苦，营养偏差，精神差，面部及双手可见片状红斑，色暗红，压之褪色。双足超过跖趾关节，未到足踝区可见皮肤花斑，各足趾干固皱缩，呈黑褐色。双下肢自膝下10cm以下皮温冰凉，双下肢胫后、足背动脉搏动未触及，双足背指凹性水肿。
&&& 辅助检查：血常规：白细胞16.1&109/L，中性粒细胞87.3%；尿常规：潜血（+++）蛋白（+++）；血沉6mm/H，CRP3.8mg/L；谷草转氨酶96.75IU/L，磷酸肌酸激酶1848.33IU/L，肌酸激酶同工酶64.63IU/L，乳酸脱氢酶386.7IU/L；谷草转氨酶96.75IU/L，谷丙转氨酶40.60IU/L；尿素氮10.3mmol/L；
&& 下肢动脉彩超示：双侧胫前、胫后动脉未见血流信号，左侧股总动脉内斑块形成，右侧股总动脉及双侧股浅、股深、N动脉血流充盈良好。
&&&入院诊断：系统性红斑狼疮、狼疮性血管炎&III期2级坏疽、狼疮性肾炎。
&& 治疗经过：入院后考虑心肌酶，肝功能改变应该是双下肢肌肉坏死组织所致。肾功能中尿素氮升高不除外坏死组织回吸收所致肾脏损伤，但是血尿及蛋白尿仍提示系统性红斑狼疮肾脏损伤存在。血象情况考虑一方面与坏死组织刺激及炎症反应有关，另一方面不除外激素作用。治疗方面在原有激素冲击治疗基础上，继续正规予以激素及免疫抑制剂抗炎抑制狼疮活动，同时加用抗凝溶栓药物抑制血栓蔓延，促进下肢供血改善。于治疗用药第3天，疼痛症状较前好转，可以不依赖止疼药物休息。右足坏死平面控制，皮温好转。左足未见明显变化。于治疗第5天，双足疼痛消失，发凉好转，右足坏死平面开始向足趾端好转。
&& 日，复查血常规：白细胞6.5&109/L，中性粒细胞87.5%，尿常规：潜血（－）蛋白（+）；磷酸肌酸激酶69.66IU/L，肌酸激酶同工酶30.44IU/L，乳酸脱氢酶352.92IU/L；谷草转氨酶96.75IU/L，谷丙转氨酶40.60IU/L；尿素氮7.3mmol/L；进一步支持入院时考虑。后患者双足皮温逐渐好转，坏死平面逐渐向足趾端好转，双足水肿消退，病情控制。
&&&治疗1月后，坏死分界面清晰，双侧胫后足背动脉搏动出现，予以出院口服药物维持治疗。院外症状控制稳定；
&&&2010年4月开始逐渐出现右足足趾趾端干性坏疽组织脱落，内见新鲜足趾；
&&&2010年8月，右足足趾干性坏疽完全脱落，左足坏疽分界处出现渗出，当地医院考虑继发感染，沿坏疽分界处做截趾离断清创处理，暴露跖趾关节，并加用抗生素治疗，残端颜色逐渐发黑，持久不愈合，为求进一步诊治；
&&&日再来我院，复查血管彩超示：胫后足背动脉依然可见血流信号，提示目前供血尚可，只是左足残端局部坏死，感染及炎症明显，故予以积极抗炎抗感染治疗，辅以活血解毒。待局部炎症控制后；
&& 日行左足残段清创处理，并截除残段暴露部分骨质。在内科保守治疗基础上，经积极换药处理，左足残端逐渐愈合，并保留了左足运动功能.
中西医结合治疗狼疮性血管炎致双下肢坏疽一例，临床取得了良好的治疗效果），现就中西医结合治愈狼疮性血管炎致双下肢重症坏疽病历讨论如下：
&1、该位患者最初出现肝功能、心肌酶、肾功能异常，并且系统性红斑狼疮病史明确，很容易想到红斑狼疮系统性损伤。
& 实际上，在没有应用保肝护肾，保护心肌药物的前提下，经过对于坏死组织的处理，随着坏死组织局限、控制，肝功能、心肌酶、肾功能各项指标也均恢复正常，并且此后几次复查，均未见异常，故而更加支持下肢肌肉组织坏死物质回吸收所致损伤表现。
&2、关于治疗：系统性红斑狼疮发生双足坏疽临床较为少见，治疗控制难度大。
& 临床上，系统性红斑狼疮患者狼疮活动时，风湿科医生往往把思维固定在加大激素和免疫抑制剂用量上，而忽略了目前症状的基本病理改变，以及由此改变所指导的临床治疗。该位患者就是狼疮活动后导致下肢血管炎症反应，进而使得炎症反应的血管形成血栓，血管闭塞，导致局部缺血坏死。所以，在治疗方面，我们一方面抓住引起这种病理改变的元凶&&狼疮活动，适当应用激素和环磷酰胺；另一方面，注重病理基础本身，即从血管炎症血栓闭塞出发，及时应用溶栓抗纤药物，这对于尽快及时挽救濒临坏死的组织起到至关重要的作用。通过治疗，患者狼疮炎症活动得到控制，从而控制了病因，控制了病情进一步进展的可能，同时，患者下肢已经形成血栓而闭塞的血管得以再通，从而挽救了濒临坏死的组织，最大可能的保全了肢体。
雷小明教授 主任医师 石家庄长城医院法人、血管科主任，毕业于河北医科大学
血管科病区主任，主治医师，2001年毕业于河北医科大学 2003年3月加盟石家庄
李振刚 病区主任 河北医科大学中西医结合专业硕士，擅长：大动脉炎、静脉血三基三严培训记录_图文_百度文库
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