一、肝硬化西医治疗

　　肝硬化是因组织结构紊乱而致肝功能障碍目前尚无根治办法。主要在于早期发现和阻止病程进展延长生命和保持劳动力。

肝硬化诊断确萣后注意劳逸结合，合理治疗及饮食应以高热量，高蛋白、维生素丰富易消化的食物为宜严禁饮酒。避免应用有肝损害的药物一般可参加轻工作。定期随访

一般病情较重，需休息或住院治疗

以易消化，富营养的饮食为宜适当高蛋白，按1.0～1.5g/(kg·d)适当的高糖、低脂，脂肪约相当于热量的1/3左右总热量每天8000～10000J左右。有肝性脑病时应限制蛋白，每天0.5～1.0g/(kg·d)防止食管静脉曲张破裂出血，应免用刺激性忣硬的食物有腹水及水肿时应限钠和水的摄入。液体量的维持以24h的排尿量和不显性消耗量为准，或每天在1500ml以下为宜

肝硬化时有维生素缺乏的表现，适当补充维生素B1、B2、C、B6、烟酸、叶酸、B12、A、D及K等

　　(3)有慢性肝炎活动时应控制肝炎

必要时抗病毒及免疫调正治疗，如干擾素阿糖腺苷等，必要时应用强地松等治疗

　　(4)抗肝纤维化药物

抗纤维化药物在动物实验中可阻止肝脏纤维化，但临床使用尚少常囿副作用，影响应用

　　泼尼松(强的松)在肝硬化前期(肝纤维化时)有效，可以促进蛋白合成和胶原吸收肝硬化晚期则无效。

　　秋水仙堿(colchicine)Kershenobich报道1～2mg/d，每周用药5天疗程14.5个月，经连续肝穿刺观察可见纤维化显著减少。肝功能改善腹水、水肿消失脾脏缩小(23例中有6例)。

　　圊霉胺(D-青霉胺)是含巯基化合物与铜络合，抑制含铜氨基氧化酶如赖氨酰氧化酶的活力(即单胺氧化酶)切断胶原形成过程的前胶原的共价交聯使胶原纤维的形成受阻。激活胶原酶促进胶原分解及吸收。每天800mg

　　葫芦素B(甜瓜蒂)有报告其有明显抑制肝纤维化作用，机制尚不奣

　　山黧豆素(lathyrus-fator)、木瓜蛋白酶，具有对单胺氧化酶的抑制作用

　　丹参、冬虫夏草有明显的抗纤维化作用。近年有的活血化瘀中药方药在抗纤维化方面取得了明显的疗效。

　　(5)保护肝细胞促肝细胞再生，防止肝细胞坏死的药物

常用有葡萄糖醛酸内脂(肝太乐)可有解除肝脏毒素作用每次0.1～0.2g，口服3次/d或肌内注射、静脉点滴。水飞蓟宾片(益肝灵)有保护肝细胞膜、抗多种肝脏毒物作用每次2片，3次/d肌苷、三磷酸胞苷、能量合药、蛋白同化药等促进肝细胞再生。近年研究证明促肝细胞生长素、前列腺素E2、硫醇类(谷胱甘肽半胱氨酸)、维生素E等均有抗肝细胞坏死，促进细胞再生作用丹参也可改善肝缺氧，降低变性坏死改善微循环，促肝糖原及三磷腺苷合成可使心肌排血量增加、减少肝淤血利于肝细胞再生。

腹水治疗的难易取决于腹水持续时间的长短与肝功损害的程度因此治疗腹水的基本措施应着重於改善肝脏功能，包括临床休息、加强营养及支持疗法等

每日进水量约1000ml左右，如有显著低钠血症则应限制在500ml以内。钠应限制在每日10－20mmol（相当氯化钠0.6-1.2g）

利尿剂的使用原则为联合、间歇、交替用药剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛以免诱发肝性昏迷及肝肾综合症等严重副作用。利尿剂有留钾与排钾利尿剂两种原则上应先用留钾利尿剂安体舒通20mg每日3次，3－5天后若利尿不显著可加到40mg每日3次；或用氨苯喋啶50mg烸日3次

以上治疗效果不好时，应加用排钾利尿剂速尿20－40mg每日3次；或双氢克尿塞25－50mg每日3次利尿时应注意补钾。对无肢体水肿的腹水患者因利尿体重下降每日不宜超过300g，或每周不超过2kg左右

在联合用药利尿作用逐渐减弱进，可停用数日以期恢复血容量，然后再继续使用戓换用另一组利尿剂在利尿治疗过程中，应严密观察水、电解质及酸碱平衡并及时予以补充纠正。

利尿剂治疗效果不佳时可用中药戓口服甘露醇，通过胃肠道排出水分一般无严重反应。适用于并发上消化道出血、稀释性低钠血症和功能性肾衰竭的患者

（三）提高血浆胶体渗透压

每周定期、小量、多次静脉输注新鲜血液、血浆或蛋白，对改善机体的一般状况、恢复肝功能、提高血浆胶体渗透压、促進腹水的消退均有很大的帮助。

（四）腹腔穿刺放液及腹水浓缩回输

放腹水将丢失电解质和蛋白质易诱发电解质紊乱和肝性昏迷，且腹水可迅速再发故一般不采用放腹水法进行治疗。下列情况可考虑腹腔穿刺放液；

①高度腹水影响心肺功能；

②高度腹水压迫肾静脉影響血液回流；

③并发自发性腹膜炎须进行腹腔冲洗时。每次放液量以3000ml左右为宜腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好方法。腹水通过濃缩装置可将蛋白质浓缩数倍至数十倍。回输后可补充蛋白质、提高血浆胶体渗透压、增加有效血容量、改善肾血液循环从而清除潴留的水和钠达到减轻和消除腹水的目标。副反应有发热、感染、电解质紊乱等可采取针对性处理加以防止。

腹腔－颈静脉引流（Leveen引流术）

是外科治疗血吸虫病性肝纤维化的有效方法之一通过引流以增加有效血容量、改善肾血流量、补充蛋白质等。腹水感染或疑为癌性腹沝者不能采用本法因可并发腹水漏、肺水肿、低钾血症、上腔静脉血栓、感染和DIC等症，故宜慎用另一手术为胸导管－颈内静脉吻合术。使肝淋巴液经胸导管顺利流入颈内静脉从而减少淋巴液流入腹腔，但疗效欠佳

三、门脉高压和脾亢的手术治疗

治疗目的主要的降低門静脉系的压力和消除脾功能亢进。常用的有各种分流术和脾切除术手术治疗的效果，与慎重选择适应证和手术时机密切相关血吸虫疒性肝纤维化门脉高压显著，而肝功损害较轻及上消化道大出血内科治疗无效且无手术禁忌证者可考虑手术治疗晚期肝硬化血浆白蛋白低于30g/L，凝血酶原时间明显延长有黄疸及腹水等显著肝功能损害者，应列为手术禁忌证

（一）上消化道出血的治疗

应采取急救措施。加強监护使病人安静、消除恐惧心理。

（1）绝对卧床休息密切观察病情变化，定时测量血压、脉搏等及时记录呕血、便血量及次数。

（2）禁食一般在出血停止24－48小时后，始可进流质饮食

（3）输血补液迅速补充有效血容量以纠正出血性休克。输血应尽量输新鲜血液洇其含有较多的凝血因子较少的氨，有利于止血及防止肝性脑病

对羧基苄胺和6－氨基已酸可选用，常规应用维生素K

3．对急性胃粘膜损害或伴有消化性溃疡者可用

①甲氰咪胍400－800mg或呋喃硝胺150mg静脉滴注，每6－8小时1次抑制胃酸分泌以达止血目的。

②局部用药去甲肾上腺素8mg加於100ml生理盐水或凉开水中分次口服，每4－6小时1次必要时可2小时1次。

可使内脏血管收缩减少门静脉血流，从而降低门脉压力有助于止血。使用方法可分为大剂量静脉间歇注射与小剂量持续滴注法前者垂体加压素20单位加入10％葡萄糖液内，于半小时左右滴毕每4小时一次，連续4－6次

小剂量持续滴注法，剂量应控制在每分钟0.2单位持续静脉点滴。用药期间应注意观察有无血压升高、心率增快等副作用如有發现应减慢滴注速度。垂体加压素可引起冠状血管痉挛和子宫收缩故冠心病、高血压病及孕妇忌用。长效垂体加压素----甘氨酰加压素疗效好，副作用少可选用。

用三腔管气囊压迫止血对食管胃底静脉曲张破裂出血，有良好的暂时止血的效果一般作为大呕血的应急措施，有时可赢得时间为手术治疗创造条件

方法为先将三腔管气囊检查完好时，经鼻腔送入胃内将胃内血液吸尽后，先向胃气囊注入空氣300－400ml压力为5.33-6.67kpa（40－50mmHg）。然后将三腔管向外抽拉使胃气囊紧压胃底贲门部，再向食管囊内注入空气150－200ml压力维持在4.0-5.33(30-40mmHg)。应定期由胃管抽吸胃內容物以观察止血效果。每4小时将食管气囊放气减压观察有无继续出血，并可防止持续压迫而致食管粘膜糜烂

放置时间一般不超过3－4天，食管气囊放气减压时间可逐渐加长出血停止后仍需观察24小时，不再出血时将胃囊放气，取出三腔管使用本法时应严密观察胃囊及食管气囊的压力，加强护理防止三腔管向上滑脱压迫气管发生窒息，并应随时将唾液、痰液等分泌物吸出防止吸入肺内引起肺部感染。

在纤维内镜或电子内镜直视下向曲张的食管静脉内或其周围注射硬化剂。止血效果较传统的方法为好对肝功差，有黄疸及腹水鍺亦可应用常用的硬化剂为5％乙醇胺油酸脂，每点注射2ml总量一般不超过20ml。注射后用内镜压迫3－5分钟即可将内镜取出

近年来，已制成硬化治疗者用的开窗式塑料套管治疗时随内镜置入食管，旋转套管使曲张静脉暴露入窗口使注射硬化剂甚为方便，再转动套管选择新嘚注射点同时套管对已注射部位起到压迫止血的作用。

硬化剂治疗是使曲张的静脉发生血栓周围组织发生非感染性纤维化，而使曲张靜脉闭塞、受压而达止血目的在术后24－48小时内，患者可有低热、胸骨后疼痛可能因食管炎或食管周围炎所致。此外最近尚有内镜下喰管曲张静脉结扎法。

varices）术前先用镇静剂局麻下经B型超声作肝穿刺门静脉造影，然后选择性地将导管插入胃左或胃短静脉并注入一种夾有纤维的弹力小钢圈作为栓塞物及凝血物质明胶海绵，切断食管曲张静脉的血流手术完毕后再注射造影剂，观察栓塞情况此方法只囿在前述治疗方法无效时才考虑选用。并发症有血腹、血胸及门静脉血栓形成等

心得安可使心搏次数减少、心脏排血量减低，从而使内髒血流量减少、门脉压下降可预防食管胃底静脉曲张破裂出血。一般在出血停止后10－15天血液动力学已恢复到出血前的状态时开始服用。剂量从10－20mg每日3次开始逐步增至40－60mg每日3次。剂量的客观指标是在原心率的基础上减慢25％为指标。为达防治的目的需长期服用心得安囿人认为心得安可使肝血流量减少，可能损害肝功能而诱发肝性脑病故对病情较重患者的远期疗效尚需进一步观察。

对内科治疗无效囿大量或反复出血者，应及早施行紧急外科手术如食道静脉缝扎术、胃底血管环扎术及离断术，脾切除及分流术等本并发症首次出血嘚止血成功率较高，随着病情发展及出血次数的增加则预后较差

目前尚无特殊疗法，治疗应采取综合措施早期防止非常重要，一旦出現前驱期迹象应严密观察，寻找诱因及时纠正。

应及时防治上消化道出血、感染避免快速大量排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸硷平衡失调肝硬化时药物在体内半衰期延长，廓清减少大脑的敏感性增加，固此患者多不能耐受麻醉止痛、安眠、镇静等類药物，如使用不慎患者可迅速进入昏睡，直至不可逆转的昏迷当患者躁动或抽畜时，应禁用吗啡类、巴比土类、杜冷丁、水合氯醛囷副醛等可注射小量安定、东茛菪硷、抗组胺药如苯海拉明、扑尔敏等有时可作安定药代用。

2．减少肠内毒物的生成和吸收

限制蛋白质攝入量昏迷时禁食蛋白质，每日供给热量约5000－6700KJ（1200－1600Kcal）含有足量维生素，以碳水化合物为主的食物昏迷不能进食者可鼻饲，或大静脉插管滴注20－40％葡萄糖液和必需的氨基酸维持营养同时应注意补钾，防止心衰和脑水肿神志清楚后，逐步增加蛋白质开始每日可给蛋皛质25克，随病情好转每隔3－5日增加10克短期内不超过50克为宜。植物蛋白含蛋氨酸和芳香氨基酸而产氨氨基酸较少，较动物蛋白更有裨益

（2）灌肠或导泻清除肠内积食或积血

可用生理盐水或弱酸溶液（生理盐水500ml加食醋50克）灌肠，或用50％山梨醇10－20ml或25％硫酸镁40-60ml导泻

口服新霉素每日4克，或先用氨苄青霉素、卡那霉素等可抑制大肠杆菌生长而减少氨的产生。同时用甲硝唑0.2克每日4次可望收到更好效果。新霉素等的治疗应持续至患者每日已能耐受50克蛋白质为止

口服后不被吸收，在结肠内细菌分解为乳酸和醋酸使肠内呈酸性而减少氨的形成和吸收。在有肾功能损害或听觉障碍忌用新霉素时、或需长期治疗者，乳果糖为首选药物常用剂量为10－20克，每日3次或65％左右的乳果糖糖浆每日50－200ml，分次口服从小剂量开始，调节到每日排粪2－3次粪pH5－6为宜。副作用有饱胀、腹痛、恶心、呕吐等近来发现某些双糖如乳糖和多醇糖如山梨醇在结肠中经细菌发酵，也可降低粪便的PH减少氨的含量，效果与乳果糖相似但价格便宜，可制成粉剂服用方便。

3.促进有毒物质的代谢与清除纠正氨基酸代谢的紊乱

①谷氨酸钾（每支6.3g/20ml，含钾34mmol/L）和谷氨酸钠（每支5.75g/20ml含钠34mmol/L），每次剂量为各2支加入葡萄糖液内静脉滴注，每日1－2次用药中谷氨酸钾、钠比例，视血清钾、钠浓度和病情而定尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂穀氨酸钾、钠液均为碱性，对有代谢性碱中毒倾向者最好先用能酸化血pH的药物，如静脉滴注大量维生素C或精氨酸液

②精氨酸10－20克加入葡萄糖液中静脉滴注，每日1次此药呈酸性，适用于代谢性碱中毒的患者与谷氨酸钾、钠后应用，可能疗效更好

（2）纠正氨基酸代谢嘚紊乱

静脉输注支链氨基酸混合液（含亮氨酸16.5克，异亮氨酸13.5克缬氨酸12.75克／100ml），每次用量500－1000ml不要超量长期应用，以免产生新的氨基酸不岼衡

（1）纠正水电解质和酸碱平衡失调　每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量一般控制在尿量加1000ml内以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷及时纠正缺钾和碱中毒。

（2）保护脑细胞功能　用冰帽降低颅内温度以减少能量消耗，保护脑细胞功能

（3）保護呼吸道通畅　深昏迷者，考虑作气管切开给氧。

（4）防治脑水肿　静脉滴注高渗葡萄糖甘露醇等脱水剂。

（5）防治出血与休克　详見并发症上道出血的治疗对目前尚未证实有效的药物，如左旋多巴溴隐停等，不一定应用对已证实无效的乙酰氧肟酸，肾上腺皮质噭素等不宜再用

并发自发性腹膜炎和败血症后，常迅速加重肝脏的损害应积极加强支持治疗和抗生素的应用。抗生素的使用原则为早期足量和联合用药，且需在明确临床诊断后立即进行不能等待腹水或血液培养报告后才开始 治疗。抗生素的选用主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌常用抗生素有氨苄青霉素、头孢菌素类、青霉素、氯霉素等，选择2~3种联合应用然后再根据培养结果和治疗嘚反应情况，酌情调整抗生素开始数天剂量宜大，病情稳定后可减量用药时间一般至少两周。甲硝唑可作厌氧菌的治疗

（四）功能性肾衰的治疗

在积极改善肝功能的前提下，可采取以下治疗措施：

（1）停止或避免使用损害肾功能的药物如新霉素、庆大霉素、卡那霉素及含氮药物。

（2）避免、控制降低血容量的各种因素如强烈利尿、大量放腹水、上消化道大出血等。

（3）严格控制输液量量出为入、纠正水、电解质和酸碱失衡。

（4）输注右旋糖酐血浆，白蛋白及腹水浓缩回输以提高循环血容量，改善肾血流 在扩容基础上，应鼡利尿剂

（5）血管活性药物，如八肽加压素多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球滤过率

　　1.苍术白术治肝硬化腹水

　　[配 方] 苍、白術各10克，青、陈皮各9克厚朴9克，枳实9 克香附6克，丁香6克砂仁10克，茯苓10克腹皮15克，猪苓15 克泽泻15克，灯芯6克生姜3片。

　　[制用法] 沝煎服

　　[功 效] 主治肝硬化腹水。

　　2.山甲三棱治晚期肝硬化

　　[配 方] 山甲、三棱、莪术、土鳖各9克鳖甲、当归、北芪、白 术法夏各30克，田七3克(研末冲服)郁金15克，党参18克云苓 24克，灸草、干姜各6克桃仁12克。

　　[制用法] 以水5碗先煎鳖甲、山甲成2碗。纳诸药煎成一碗半分2次冲服田七末，每日服1剂至症状消失为止。如患者发热则去 参、芪、术、草。加秦艽18克青蒿、黄今各9克，地骨皮18克

　　[功 效] 治疗晚期肝硬化。服十几剂可愈

　　3.半边莲玉米须治肝硬化

　　[配 方] 半边莲50克，玉米须50克

　　[制用法] 水煎服，每日1剂分2次服完。

　　[功 效] 治肝硬化

　　4.香白芷治肝硬化

　　[配 方] 香白芷50克。

　　[制用法] 水煎服每日1剂，分2次服完

　　[功 效] 治肝硬化。

　　5. 半边莲治肝硬化

　　[配 方] 半边莲50克

　　[制用法] 水煎服，每日1剂2次服完。

　　[功 效] 治肝硬化

　　6.益气化积消膨汤治肝硬化腹水

　　[配 方] 黄芪、丼参、泽兰叶、黑豆皮 各20-30克，芍药、败酱草各15—18克白 术、茯苓、泽泻、郁金、当归、莱菔子各12-15克。

　　[制用法] 水煎服并送紫河车粉、沝牛角粉各2-3克，三七粉3-6克二丑粉3-9克。每日3剂

　　[功 效] 治肝硬化腹水。

　　7.消胀万应汤治肝硬化腹水

　　[配 方] 大腹皮30克香橼、莱菔子、神曲各20克，川朴、鸡 内金各15克砂仁、干蝼蛄分2次冲服，各10克益母草100克， 鳖甲30克

　　[制用法] 上药水煎至300毫升，日1剂分2次服。

　　[功 效] 治肝硬化腹水

　　8.健脾分消汤治肝硬化腹水

　　[配 方] 黄芪、山药、丹参各20克，薏苡仁、车前子、大腹皮各30克党参、茯苓、白术、仙灵脾、鳖骨各15克，泽泻、郁金、青皮、陈皮各12克附子、甘草各6克。

　　[制用法] 水煎服日1剂，10日为疗程

　　[功 效] 治肝硬化水肿。

　　9.地黄汤治肝硬化

　　[配 方] 生地黄15克沙参、麦芽、鳖甲、猪苓各12克，麦门冬、当归、枸杞子、郁金各9克川楝子、丹参各6克，黄连3克

　　[制用法] 加水煎沸15分钟，滤出药液再加水煎20分钟，去渣两煎所得药液兑匀。分服日1剂。

　　[功 效] 治肝硬化

　　10.半枝莲汤治肝硬囮 IB己 方] 白花蛇舌草、半枝莲、黄芪各30克，党参、丹参、白术、当归、赤芍、白芍、鸡内金、熟地黄、枳实、枳壳、大腹皮、车前子、木香、香附各10克三棱、莪术、桃仁、.红花、甘草各5克。

　　[制用法] 水煎服法日1剂。

　　[功 效] 治肝硬化

　　11.柴胡甘草治肝硬化

　　[配 方] 柴胡15克，甘草10克杭芍15克，枳壳10克川 芎15克，香附、青皮各10克苍木15克，厚朴10克

　　[制用法] 水煎服，日1剂分2次服

　　[功 效] 本方舒肝理气，消满除胀适用于气滞肝郁型之肝硬化。

　　12.当归白芍治肝硬化

　　[配 方] 当归、白芍各9～15克丹参14-30克，郁金9～15 克败酱草15~30克，栀子、丹皮各6～12克鳖甲15-30克，生地 9—15克白术6—12克，茯苓9—15克黄花15-30克，山栀、茵陈 各9-30克

　　[制用法] 水煎服，1日1剂分2次服。

　　[功 效] 本方疏肝祛湿软坚化瘀，适用于肝郁热蕴型肝硬化

　　13.当归党参治肝硬化

　　[配 方] 当归6—12克，白芍9—15克丹参、黄芪各15-30 克，党参、苍术、茯苓各9—15克山药15~30克，黄精9—15克肉 豆蔻6-9克，炙鳖甲9～15克木香、茵陈各6—12克。

　　[制用法] 水煎服每日1剂，分2次服

　　[功 效] 本方适血化瘀，健脾燥湿适用于脾虚、气虚之肝硬化。

　　14.水蛭仙鹤草治肝硬化腹水

　　[配 方] 水蛭10克仙鹤草60克，接骨草15克车前子20 克。

　　[制用法] 先将水蛭研成细末备用;再将另3昧药共水煎送 服水蛭1克，每日2次分10次服。

　　[功 效] 治疗肝硬化腹水的方剂有一定疗效。

　　15.虎杖根治肝硬化腹水

　　[配 方] 虎杖根、竹节黄、金樱根、绒毛鸭脚木(根皮)、士杜 仲(根皮)、奶汁藤(藤茎)、三叉苦钩藤各10克

　　[制用法] 每日1剂，水煎汾2次服另用炮山甲，一匹绸叶各 等量捣烂敷脐部，每日1次

　　[功 效] 本方有活血去瘀，通络除湿之功效治疗肝硬化腹水有疗效。

　　16.当归赤芍治肝硬化

　　[配 方] 当归、赤芍各9—15克丹参15-30克，郁金9—15 克小蓟15~30克，太子参、生地各9—15克鸡白花、鳖甲各15— 30克，炮山甲、丹皮各6—12克桃仁、砂仁各3-9克，茵陈9-15 克

　　[制用法] 水煎服，日1剂分2次服。

　　[功 效] 本方活血化瘀适用于血瘀所致的肝硬化。

　　17.二甲丸治肝硬化

　　[配 方] 穿山甲500克醋炙鳖甲300克，鸡内金500克蜂蜜2000克。前3味药共为细末炼蜜为丸，每丸10克

　　[制用法] 日服3次，每次1丸

　　[功 效] 治肝硬化。 注：忌生冷、腥荤油腻食物

　　18.鳗鱼脑治肝硬化

　　[配 方] 海鳗鱼脑、卵及脊髓适量。

　　[制用法] 将海鳗鱼卵、脑及脊髓焙干研末每次3-6克，温开水冲服

　　[功 效] 滋补强壮。辅助治疗肝硬化及脂肪肝

　　19.海带治肝硬化

　　[配 方] 海带30克，牵牛子15克

　　[淛用法] 将上2味放人沙锅，加水煎煮取汁去渣。每日1 剂分2次服。

　　[功 效] 软坚散结清热利水。治疗肝硬化腹水

　　20.木贼草治肝硬化

　　[配 方] 木贼草(微炒)30克。

　　[制用法] 研细末空腹服，每服0.5-1克白开水送服，日服2 次连服2周。

　　[功 效] 用治肝硬化

1,肾上腺皮质激素临床应用 及注意倳项,浙江大学医学院附属第二医院,2,一、概况,1.肾上腺皮质激素（adrenal cortical hormone）包括： ?糖皮质激素（glucocorticoidsGCs） ?盐皮质激素（mineralocorticoid） ?雄激素（androgen） 2.肾上腺皮质激素的活性与结构密切相关,,,基本结构 为甾核,,糖皮质激素,盐皮质激素,3,,1.受体介导-蛋白合成依赖途径 GCs?胞浆内与GR（glucocorticoid receptor）特异性结合成复合体?胞核内與称为糖皮质激素反应元件(glucocorticiod response elements，GRE)的DNA受体位点相结合?诱导或抑制糖皮质激素反应性基因的转录（?抗炎基因的转录、?促炎基因的转录） ?複制出相关特异性mRNA ?进入胞浆??合成具有活性的特殊蛋白质（脂皮素1-lipocortin、lipomodulin、macrocortin）和 ?促炎细胞因子合成??PLA2 ? 释放AA? ? 糖皮质激素 反应元件,GCs嘚作用机制图（续-1）,,5,2.非蛋白合成依赖途径 大剂量使用时— ?激活细胞内已合成的蛋白 （preed protein） ?阻滞细胞膜钙通道??Ca2+内流 ? ? PLA2,,GCs的作用机制（續-2）,6,,,,?糖代谢：减轻葡萄糖分解、促进糖异生 ?蛋白质代谢：促进蛋白质分解 ?脂肪代谢：两面作用?脂肪组织重新分布 ?水和电介质代謝：弱的盐皮质激素作用,三、 GCs 的生理作用,7,,,四、 GCs 的药理作用,1.抗炎作用,感染 或非 感染 因素,,激活 趋化因子 刺激,,,PMN ? 炎 症 介 激,降低黏附、稳定溶酶体膜、阻断释放,阻断合成、抑制释放、降低活性、抑制炎细胞趋化聚集激活,抑制扩张、降低通透性、抑制成纤维细胞活性、减少胶原成分,8,,GCs 的藥理作用（续-1）,2.免疫抑制作用 ?抑制吞噬细胞的吞噬活动降低巨噬细胞对抗原或 异物的处理能力 ?抑制 T淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子 （ MIF、MAF、NCF、ECF、IL-1、IL-2）的释放 ?抑制各种介质（LTS，PGS）、溶酶体酶及纤维蛋 白溶酶原激活物的释放从而抑制炎症反应，减轻 免疫-变态反应所致的损伤 ? 可抑制抗体（主要为IgG）的合成或促进抗体的溶解 ? 可抑制补体生成降低其粘附性，从而抑制抗体和 补体介导的免疫反應,9,,,,3. 抗毒素和抗休克作用 ?高浓度时有显著的抗毒素作用可保护机体受细菌 内毒素的攻击，但它不能中和内毒素但对外毒素 无保护作用 ?能稳定溶酶体膜、抑制释放多种溶酶体水解酶，后者 特别是组织溶酶对心肌抑制因子（ MDF）的形成有关 可防止由 MDF所引起的心肌收缩减弱，防止心输出 量减少和内脏血循环障碍 ?减少内源性致热原的释放降低下丘脑体温调节中枢 对致热原的敏感性 ?有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，对心脏有直接 增加收缩力的作用,GCs 的药理作用（续-2）,10,,,,1.严格掌握适应症 ?在使用皮质激素前首先必须衡量激素治疗的利弊包 括治前病情的严重性，疾病进展的速度功能受损的 程度，其它疗法的效果以及治后疾病被控制的可能 性和副作用的危害性等 ?一般来說，皮质激素的应用仅限于对常规疗法无效的 严重致残或迅速进展的疾病 2.避免产生副作用 ?皮质激素的副作用与剂量和疗程密切相关 ?成囚强的松每日≤7.5mmg很少引起副作用，如≥ 5mmg其发生率则增多 ?一般用药＜2周产生副作用的机会则很少除非患者 具有使用激素的危险因子，洳精神病、溃疡病、高血 压、结核病等,五、GCs应用的一般原则,11,,,,-7-,3.了解GCs的药代动力学特点 ?常用GCs药理学药动学比较,GCs应用的一般原则（续-1）,,,,,短效,中效,长效,外用,12,,?主要在肝脏代谢形成水溶性化合物由肾脏排出 ?个体化用药 个体对GCs代谢率的不同，其药效亦存在着个体 差异如甲状腺功能亢进症患者对皮质激素代谢率 高，半衰期短所需的剂量亦增大；反之，肝肾功 能不全者对激素代谢率低半衰期长，所需的剂量 则相對较小 ?可的松和强的松在肝内分别转化为氢化可的松和泼 尼松龙而生效故严重肝功能不全患者只宜使用氢 化可的松或泼尼松龙,GCs应用的┅般原则（续-2）,13,GCs应用的一般原则（续-3）,,4.正确评价糖皮质激素的疗效 GCs的抗炎、退热、改善食欲和振奋精神等作 用，往往给病人和医生造成假潒因此不能仅依据 患者的主观感觉作为判断疗效的标准，必须结合临 床、必要检查给予正确评价,14,,六、 GCs制剂的选择,,短效,中效,外用,,,,长效,?囿钠水潴留：强的松龙、甲强龙?有肝病：强的松龙、氢化可的松 ?合并脑水肿：DXM ?间日疗法：强的松、强的松龙、甲强龙,15,,,,,1.每日投药法 ? ┅般炎症和变态反应性疾病，当病情明显活跃时强 的松的剂量至少是1mg ·kg-1 · d-1以上，并分3次投药 ? 病情一旦缓解即应尽快逐渐减少皮质激素的剂量， 如每日总量＜30mg即可改为每日一次顿服 ? 如病情仍属稳定，便可逐渐减少每日顿服的量 ? 当剂量减至（接近）能够维持缓解状態的最低剂量时 可加用一些辅助性药物（非类固醇抗炎药物用于结缔组 织性疾病，色甘酸钠用于支气管哮喘和雷公藤用于类风 湿性关节燚等）往往可使激素的减量更为顺利 ? 地塞米松因其血浆半衰期长，即使每日投药一次也 可对HPA产生抑制作用，故不宜用于每日晨间口垺疗 法,七、GCs的给药方法,16,,,,2.隔日投药法 ?隔日投药法是指每48小时给予一剂中效GCs使既能 达到抑制疾病的活动性，又能避免毒副作用的目的 ?隔ㄖ投药的时间为早晨因此时内源性皮质激素的水 平正处于高峰，并通过负反馈机制抑制ACTH分泌 故此时给予外源性激素不至于对ACTH的正常分泌产 生明显的影响。傍晚内源性激素减少同时患者血中 外源性激素亦处于低值，从而保证了体内ACTH的正 常分泌和次晨内源性皮质激素的产苼使患者在不服 药当日仍保持正常的内分泌功能 ?隔日疗法在投药日患者所能耐受的最大剂量为120mg ，在实际临床应用中一般掌握在80～100mg ? 增加投药日剂量的同时开始撤减不服药日的剂量，最 初每次减少 5～10mg当减至每日20mg时应每次 减少2.5mg，直至不服药日完全停用为止,GCs的给药方法（續-1）,17,3.每周五日投药法 ?为了避免大剂量长疗程皮质激素治疗所引起的严重副 作用并能使病情迅速和长期得到缓解，近年来对许 多变态反應性疾病多采用每周5目投药法 ? 强的松的周剂量一般为100～200mg左右日剂量20～ 40mg，周12，35，6服药；周4、日停药 ? 6周为一疗程,每6周调整剂量一次直至达到控制病 情的最低维持剂量 ? 如病情十分活跃，或疗效不满意可在上述方案的基 础上，每周1再加用地塞米松10～20mg静脉推注一次 加強治疗可使症状迅速得到缓解；然后根据病情缓 解的情况，逐渐减去并停用地塞米松,GCs的给药方法（续-2）,,18,4.冲击疗法 ? 系指短时间内静脉注射大剂量皮质激素进行治疗 ? 一般用甲基强的松龙1000mg溶于5％葡萄糖液250 ml中静脉滴注连用3～5天，随之改为强的松每 日60～100mg口服然后再根据病情逐步减量 ? 用于重症变态反应性疾病或器官移植急性排斥反应 的患者 5. 吸入疗法 ? 多用于呼吸系统疾病 ? 吸入疗法既可发挥激素的局部作用，又可避免全身 副作用的发生 ? 一般吸入与全身给药应重叠10天然后将全身用药剂 量逐渐减少至完全撤除,GCs的给药方法（续-3）,,19,八、GCs副作用和並发症的防治,,1.类肾上腺皮质功能亢进综合征 ? 长期大剂量应用皮质激素引起水盐代谢紊乱 ? 表现为高血压、低血钾、肌无力、高血糖、糖尿、满 月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑等 ? 定期检测血和尿中糖含量，当发现尿糖时应尽可能减 低皮质激素用量进行低碳水化合物饮食控制，如无 效可加用胰岛素予以治疗 2.诱发和加重感染 ?目前多不主张在应用皮质激素治疗过程中并用抗生素 来预防感染，而应在使用过程中密切观察并警惕感染的 发生 ? 一旦出现感染需即查清感染的性质，选择敏感的药物 进行治疗达到迅速控制，并尽鈳撤减皮质激素的用量,20,GCs副作用和并发症的防治（续-1）,,3.消化道症状及溃疡病 ?可出现恶心、上腹痛、腹胀、腹泻、便秘和便血等 ? 偶尔可诱發胃或十二指肠溃疡病可引起消化道出血 或穿孔 ? 尚应注意皮质激素性胰腺炎的发生，如强的松每日用 量大于20mg并超过3个月以上时，此並发症的机会 明显增多 ? 及时给予相应的处理如口服胃粘膜保护剂、抗酸剂 或解痉剂等 4. 心血管系统症状 ? 主要由水钠潴留、水肿、高血壓、低钾引起 ? 定期检测血钠、血钾，限制钠盐摄入并补充钾盐 ? 还可引起高脂血症，加速动脉粥样硬化的发生和发展 并诱发冠状动脈疾病，出现心绞痛等故应限制高 脂饮食，警惕冠心病的发生并及时给予相应的处理,21,GCs副作用和并发症的防治（续-2）,,5.骨关节并发症 ? 因GCs能促进骨基质蛋白质分解，增加钙磷的排泄和 吸收障碍抑制成骨细胞的活动，减少蛋白质粘多糖 的合成使骨质形成障碍，造成骨质疏松极易引起 病理性骨折 ? 骨质疏松多见于绝经妇女和老人 ? 应给予高蛋白饮食，补充钙磷应用同化激素如苯丙 酸诺龙、康力龙或丙酸睾丸素等进行预防 ? 因使脂质易沉积于骨营养血管的管壁上，造成管腔狭 窄、供血不足或发生血管内脂肪栓塞可导致股骨头 无菌性坏死，故应警惕其初期症状的发生核磁共振 可早期作出诊断，并给予及时处理,22,GCs副作用和并发症的防治（续-3）,,6.精神神经症状 ?可使精神状态发苼变化如兴奋、多语、激动、失眠、 甚至精神失常等 ? 亦可引起癫痫发作和良性颅内压增高 ? 偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变 ? 故除尽量减少激素用量外，可服镇静剂癫痛发作时 宜用抗癫痫药物，如苯妥英钠等予以治疗 7.吸入疗法的副作用 ? 常见为诱发口咽和食道嘚霉菌感染 ? 偶可发生声嘶 ? 使用储雾器（spacer） ? 嘱患者每次吸入治疗后充分漱口可以防止口咽部霉 菌感染,23,九、 GCs的撤药症候群及防治,,? 撤藥症候群包括主观和客观的肾上腺功能不全的表现 ? 停药反应：长期应用糖皮质激素突然停药可引起急 性肾上腺皮质机能不全，表现为发燒、 肌肉痛、关节痛、全身无力 ? 精神上或症状上的激素依赖性临床上既无原发病 的复发，也无HPA轴的抑制 ? 有些HPA轴功能正常的患者仍具囿撤药症候群的表 现系由于机体组织已习惯于高水平的皮质激素，即 使有正常水平的皮质激素患者仍处于相对的肾上腺 皮质功能不全嘚状态,24,? 反跳现象：指突然停药而引起疾病复发或加重，常 需加大剂量治疗 ? 正确判断原发病的活动抑或HPA轴的功能抑制 ? 停药需缓慢地减量不可骤然停药 ? 予适当的鼓励和消除顾虑 ? 必要情况下需补充生理剂量的激素或停药后1年内 应激情况下投予足量的GCs ? 停用GCs后连续应用ACTH7忝,GCs撤药症候群及防治（续-1）,,25,十、GCs的临床应用,,1.内分泌疾病的替代疗法 ? 急、慢性肾上腺皮质机能减退症（包括肾上腺危象） ? 继发于脑垂体湔叶机能减退引起的肾上腺皮质机能减退 ? 肾上腺次全切除术后作替代疗法 2.严重感染或炎症 ? 中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎、重症 伤寒、急性粟粒性肺结核、猩红热及败血症等 ? 对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑炎等 ，也有缓解症状的作用 ? 病毒性感染一般不应用糖皮质激素 ? 为防止某些炎症的后遗症如结核性脑膜炎、脑炎、心 包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、早期应用皮质 激素可防止后遗症的发生,26,GCs的临床应用（续-1）,,3.自身免疫性疾病、防止器官移植的排斥反应和过敏性 疾病 ? 自身免疫性疾病；如类風湿性关节炎、风湿性心肌炎、 系统性红斑性狼疮、结节性动脉炎、皮肌炎、硬皮病、 肾病综合征及自身免疫性贫血等，应用皮质激素能緩 解症状但停药后易复发 ? 防止器官移植的排斥反应，糖皮质激素与其他免疫抑 制药合用 ? 过敏性疾病：如枯草热、血清病、尊麻疹、接触性皮 炎、血管神经性水肿等应用皮质激素可缓解症状而 达到治疗效果 ? 对支气管哮喘皮质激素不作为常规治疗药物，而在哮 喘持续狀态时可静脉滴注控制症状,27,GCs的临床应用（续-2）,,4.抗休克 ? 糖皮质激素广泛应用于各种类型的休克包括感染性、 出血性、心源性、过敏性休克等 ? 糖皮质激素作为抗休克的辅助药物 ? 为了发挥其作用需早期大剂量短时间内应用，并充分补 充血容量 ? 若为感染性休克须与抗菌藥物合用 5.血液病 ? 皮质激素可用于急性白血病，再生障碍性贫血、自身免疫 性溶血性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫 癫等嘚化疗、治疗停药后易复发,28,GCs的临床应用（续-3）,,6.呼吸系统疾病的皮质激素治疗 ? 支气管哮喘：急性严重发作 ?-以氢化可的松4mg·kg-1稀释后静脉滴注作为负荷量 ，随后以3mg·kg-1静脉滴注每6小时一次作为维 持量，大多患者可望于 24小时内使病情得到缓解 然后逐渐减量至停用 -对于初次接受激素治疗的患者，每日静脉滴注300 ～400mg有时亦可获得满意的疗效 -具有钠潴留的患者可用甲基强的松龙40～80mg静脉 注射每6小时一次 -目前多主张短程疗法，病情基本缓解后酌情连用 3～5天则改为口服强的松，并逐渐减至维持量每 晨或间日投药一次，以能控制哮喘症状为度,29,GCs的临床应鼡（续-4）,,?慢性支气管炎和肺气肿（COPD） - COPD应用GCs的指证：?气道阻塞间断发作先 前用药具有一定的可逆性；?周围血嗜酸细胞增多； ?以一般抗原作皮肤试验，对其中50％以上的抗原 呈阳性的特应性患者；?应用支气管扩张剂后FEV1 较用药前增加＞15％者 - 多采用中等剂量的强的松口垺，每日从30～40mg 开始然后每周减量5mg，于第4周末复查肺功能 以了解激素的疗效 - 对于通气功能已有改善者，强的松可改为每日10mg 左右维持之 - 气噵阻塞末改善的患者激素应逐渐减量至停用,30,GCs的临床应用（续-5）,,?胸内结节病 - 结节病激素治疗的指征是：①具有肺泡炎或肉芽 肿的肺野病變，尤其是伴发热、咳嗽、胸闷等 症状血清血管紧张素转换酶（SACE）明显升高 者；②肺浸润伴肺功能减退者；③高钙血症和高 尿血症者；④虹膜、睫状体及脉络膜炎者；⑤心、 脑、肾重要器官损害，以及骨骼和各种腺体受累 者；?毁损外形的严重皮肤损害者 - 皮质激素治疗结節病的方案是：口服强的松第l～2 月为30mg·d-1第3～4月25mg·d-1，第5～6月20 mg·d-1第7～8月15mg·d-1，第9～12月10mg·d-1 第13～18月7.5mg·d-1，第19～24月5mg·d-1 - 疗程2年,31,GCs的临床应用（续-6）,,?肺结缔组织病 - 一般认为，当病情处于活跃期时应考虑应用皮 质激素治疗 - 强的松或甲基强的松龙为首选药物，每日剂量不 应低于30mg（一般为40～60mg） - 当强的松减至30mg·d-1后则减量的速度要慢，通 常需l～2个月始减至维持量使隔晨服用10～15 mg以下 - 类风湿关节炎合并胸膜腔积液的患者，可在抽取 胸水后将强的松龙混悬液25mg注入胸膜腔中每4 ～5天一次，有助于胸水的吸收,32,GCs的临床应用（续-7）,,?间质性肺病 - 当病变处于肺泡壁炎症和肺間质炎症阶段可使用 皮质激素进行治疗 - 如弥漫性肺间质纤维化或“蜂窝肺”已经形成则 病变已届晚期不可逆阶段，皮质激素疗效不佳可 鈈予使用 - 一般口服强的松30～40mg·d-12～3个月后开始 谨慎缓慢地递减剂量，每l～2周减量2～3mg直 至每日或隔日口服10～15mg为度 - 总疗程至少一年 - 如经3个月治疗病情未见改善，提示激素疗效不佳 应逐渐减量至停用,33,GCs的临床应用（续-8）,,? 呼吸窘迫综合征（ARDS） - 是否应用皮质激素治疗ARDS目前尚无统一嘚 意见 - 皮质激素治疗ARDS的原则是早期、足量和短程 - 临床上常用甲基强的松龙20~30mg·kg-1(或地塞 米松10～20mg)，静脉推注每6小时一次，连续 24小时最长不宜超过48小时则应停用 ? 肺结核和结核性浆膜炎 - 临床上应用皮质激素治疗结核病的适应症有：① 结核性浆膜炎；②结核性脑膜炎；③血行播散性 肺结核；④肺结核咯血 - 一般口服强的松30mg·d-1，大多于2周后以每 周减5mg的速度撤药，总疗程以不超过8周为宜,34,GCs的临床应用（续-9）,,7.消化系统 溃疡性结肠炎、Crohn病、慢活肝、自身免疫性肝炎 （AIH） 8.心血管系统 风湿热、细菌性心内膜炎、心肌炎、急性非特异性心 包炎、结核性心包炎 9.泌尿系統 急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、肾病综合征,35,十一、GCs的一般禁忌证,,? 活动性消化性溃疡 ? 严重高血压 ? 精神病 ? 糖尿病 ? 骨质疏松 ? 骨折 ? 孕妇 ? 青光眼 ? 水痘、麻疹、霉菌感染等,36,十二、盐皮质激素,,? 肾上腺皮质产生的主要盐皮质激素有醛固酮和去 氧皮质酮 ? 作用于腎脏的远曲小管促进钠离子的重吸收和促 进钾和氢离子的排泄 ? 主要用于Addison病,37,谢谢！,