按标题搜索
按作者搜索
既改善预后又缓解症状的抗心绞痛药物是β受体阻滞剂及尼可地尔作者:吴平生(南方医科大学南方医院)&上传时间: 15:39:23
关键词：慢性稳定性心绞痛&&& 心脏病&&& 冠心病&&& 心肌梗死各国指南明确指出，慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。目前已证实阿司匹林、他汀类、ACEI类能减少冠心病患者的心血管事件，但不能减轻症状和缺血发作。本文将着重从循证的角度来探讨目前在中国上市的心绞痛治疗药物对改善预后和缓解症状的作用，包括硝酸酯、β受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）、和新近上市的KATP通道开放剂尼可地尔。1& 硝酸酯的临床应用硝酸酯类药物的临床应用已经有了130年的历史。硝酸酯主要是通过NO途径，扩张容量血管和大冠脉，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量，起到抗心绞痛的作用。硝酸酯类药物能够缓解大多数心绞痛发作，能够改善运动耐量，延长运动试验中心绞痛出现时间，减少ST段压低。尤其是硝酸甘油能迅速缓解心绞痛发作，至今没有任何一个药物能够替代硝酸甘油的这种作用。2010年《国际心脏病学杂志》发表了一篇硝酸酯的荟萃分析，共对51个硝酸酯的临床研究、涉及3595名符合入组标准的患者进行分析，分析发现，硝酸酯可以有效的延长运动耐力和减少心绞痛的发作次数，但对患者的生活质量无显著影响，而且硝酸酯的间歇给药的效果要优于连续给药，其原因是减少了硝酸酯发生耐药的可能性。此外，硝酸酯类药物的常见副作用是头痛，在此荟萃分析中，头痛的发生率高达51.6％，是病人不能耐受此类药物的最主要原因。关于硝酸酯对长期预后的影响目前已有一些研究，比较大规模的GISSI-3，ISIS-4等研究均未能证实硝酸酯能够改善长期预后。 临床上常见给PCI或CABG术后症状已经完全缓解的病人，仍然长期使用硝酸酯类药物，或给予所有冠心病病人以长效硝酸酯长期治疗，应该说这是一种不妥的做法。2& β受体阻滞剂——临床应用严重不足β受体阻滞剂是治疗心绞痛的基础药物，既改善预后，又缓解症状；主要通过减慢心率、减低心肌收缩，从而起到降低心肌耗氧量的作用。在TIBBS（缺血总负荷比索洛尔研究）中，比索洛尔比硝苯地平更加显著的减少稳定性心绞痛患者的48h心肌缺血发作次数及总缺血时间。随后1年的随访中，比索洛尔组的心血管事件发生率显著低于硝苯地平组(22.1％ vs 33.1％; p = 0.033)。最近公布的多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24％。中国2007年慢性稳定性心绞痛治疗指南指出：只要无禁忌证, β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物，要使病人达到充分的β1阻滞，用药后，要求静息心率降至55~60bpm，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，心率可降至50bpm。但是，目前在冠心病治疗中β受体阻滞剂临床应用严重不足，需要引起临床医生的关注和重视。需要注意，此类药物不能用于治疗冠脉痉挛为基础的变异性心绞痛，因为β受体阻滞剂特别是非选择性β受体阻滞剂可能引起冠脉收缩。3& CCB&&——变异性心绞痛的首选钙通道阻滞剂（CCB）也可以用于心绞痛的症状控制。二氢吡啶类的CCB主要通过血管扩张作用降低冠脉阻力，减轻心脏负荷，从而起到抗心绞痛作用。CCB类药物更适用于冠脉痉挛引起的心绞痛。ACTION研究、PREVENT、ELSA等研究提示长效的CCB如硝苯地平控释片、氨氯地平、拉西地平能够减少冠心病人的新发冠脉病变、颈动脉中膜厚度（IMT）等指标，具有延缓动脉粥样硬化进展的作用。但是这些研究均未能证实CCB能够减少冠脉事件，改善病人长期预后。需要指出，临床使用CCB时最好使用长效CCB，避免短效CCB引起的反射性心动过速，反而会加重心肌缺血。4& KATP通道开放剂&&、尼可地尔——心绞痛治疗的全新选择尼可地尔（商品名：喜格迈R）是全新一类的抗心绞痛药物，具有独特的双重作用机制：1.ATP敏感的K通道(KATP)开放作用：开放血管平滑肌上的KATP通道可以有效扩张微小冠脉，增加缺血区的血氧供应，并减少后负荷；开放心肌线粒体膜上的KATP通道可以模拟缺血预适应，减少缺血对心肌的损伤。2.类硝酸酯作用：尼可地尔除了硝酸酯的NO途径外，还可直接激活cGMP环化酶发挥类硝酸酯作用，有效扩张大冠脉和容量血管，减少前负荷。对8349名使用尼可地尔患者疗效分析发现，尼可地尔对各种类型心绞痛均有效，总有效率71.8％，在中国III期临床研究中，尼可地尔（5mg tid）减少心绞痛发作次数显著优于单硝酸异山梨醇酯。值得一提的是，临床研究证实，尼可地尔对“冠脉造影正常”的微血管性心绞痛（心脏X综合征）具有很好的疗效，这是由于尼可地尔的KATP通道开放作用可以显著扩张微小冠脉，改善微循环。由于冠脉微循环中缺乏使硝酸酯转化为NO所需的特异性代谢酶，硝酸酯不能扩张200um以下的微小冠脉。据Maseri等报告，硝酸酯仅对50％的X综合征有效。&特别需要指出的是：尼可地尔不仅可以很好的缓解各种类型心绞痛（包括变异性心绞痛）的症状，还可以显著减少心血管事件，改善长期预后。尼可地尔的心脏保护作用在两个大型临床研究中得到证实。2002年发表在《柳叶刀》杂志的IONA研究表明：尼可地尔显著减少稳定性心绞痛患者的冠心病死亡，非致死性心肌梗死或心源性胸痛导致的非计划入院等主要终点&&&>
<div style="color:#FF医学网—转载请注明出处不稳定型心绞痛 - 疾病概述
不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstableangina）是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、伴和后早期心绞痛。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。不稳定性心绞痛继发于冠脉阻塞的急性加重，后者是由于粥样瘤表面的纤维斑块破裂，结果出现血小板粘附引起的，造影证实1/3以上的不稳定性心绞痛病人其缺血区的血管内有导致部分闭塞的血栓，由于造影时可能难于辨认血栓，报道的发生率可能偏低。 与稳定性心绞痛相比，不稳定性心绞痛的疼痛更强，持续时间更长，较低的活动量就可诱发，休息时也可自发出现(卧位心绞痛)，性质呈进行性(恶化型),这些改变可任意组合，大约30%的不稳定性心绞痛病人在发作后3月内可能发生心肌梗死，猝死少见胸痛时心电图的明显变化是发生心肌梗死和猝死的重要标志。
不稳定型心绞痛 - 发病机理
发病机理（1）脉粥样硬化病变进展：多数不稳定型心绞痛病人均有严重的阻塞性缺血性，其冠状动脉粥样硬化的发展，可引起进行性冠状动脉狭窄。 （2）血小板聚集：冠状动脉狭窄和内膜损伤，出现聚集，产生血管收缩物质血栓素A2，而由于正常内皮细胞产生的抗聚集物质如前列环素、组织纤维蛋白溶酶原激活物和内皮源弛缓因子等浓度则降低，引起冠状动脉引缩，管腔狭窄加重乃至闭塞以及动力性冠状动脉阻力增加。（3）血栓形成：血小板聚集、纤维蛋白原和纤维蛋白碎片的主要成发D-二聚物增加，形成冠状动脉腔内血栓，导致进行性冠状动脉狭窄。（4）冠状动脉痉挛：临床、冠状动脉造影和尸解研究均证实，冠状动脉痉挛是引起不稳定型心绞痛的重要机制。
不稳定型心绞痛 - 临床表现
（1）临床症状：胸痛或胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，但疼痛更为剧烈，持续时间往往达30分钟，偶尔在睡眠中发作。卧床休息和含服硝酸酯类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓解。（2）临床体征：心尖部可闻及一过性第三心音和第四心音，左心衰竭时可见心尖部抬举性搏动，缺血发作时或缺血发作后即刻可闻及收缩期返流性杂音。
不稳定型心绞痛 - 疾病检查
心电图检查1、心电图检查：（1）常规心电图：或升高和／或T波倒置，常呈短暂性，随心绞痛缓解而完全或部分消失。如果ST—T改变持续6小时以上，则提示非Q波性心肌梗死。ST—T亦可无改变。（2）动态心电图：连续24小时以上的监测，多数患者均有无症状性心肌缺血的心电图改变，大约85～95％的动态心电图改变不伴有心绞痛等症状。对不稳定心绞痛预后的判断，动态心电图较常规心电图更为敏感。动态心电图不仅有助于检出心肌缺血的动态变化，可用于不稳定型心绞痛患者常规抗心绞痛药物治疗的评估和决辱是否需要进行冠状动脉造影和血管重建术的参考指标。（3）运动心电图：适用于症状已稳定或消失的病人，常用于判断不隐定型心绞痛的预后。静息心电图正常，运动试验亦阴性者，5年存活率大于95％；正常，运动试验亦阴性但伴有胸痛者，其致命性心肌缺血事件发生率相对亦低；运动试验出现缺血型ST—T改变，心率—血压乘积降低并伴有胸痛症状者，则致命性心肌缺血发作和死亡的发生率高。2、超声心动图检查：显示短暂性室壁运动异常。室壁运动异常呈持久性者，提示预后不良。放射性核素心肌显像检查：可确定的部位。201TI心肌显像示静息时心肌缺血区放射性稀疏或缺失，表示心肌处于血流低灌注状态。3、心导管检查：冠状动脉造影示多数病人有两支或以上的冠状动脉病变，其中约半数为三支冠状动脉病变，但新近发作的心绞痛和无心肌梗死或慢性稳定型心绞痛病史的患者，则以单支冠状动脉病变者居多。变较严重，斑块破裂和(或)部分血栓溶解，多表现为偏心型狭窄。冠状动脉内窥镜检查多显示阻塞性病变性质为复合性斑和(或)血栓形成。4、实验室酶学检查：可有血胆固醇增高，心肌酶学检查无异常改变。
不稳定型心绞痛 - 疾病诊断
疾病诊断1、临床诊断：（1）原有的稳定型心绞痛性质改变，即心绞痛频繁发作、程度严重和持续时间延长。（2）休息时发作。（3）最近一个月内新近发生的、轻微体力活动亦可诱发的心绞痛。其三项中的一项或以上，并伴有心电图ST—T改变者，可成立诊断。如果既往有稳定型心绞痛、心肌梗死、异常和运动试验阳性等病史，即便心电图无ST—T改变，但具有典型不稳定心绞痛症状，亦可确立诊断。心绞痛发生于心肌梗死后两周内者，则称之为梗死后不稳定型心绞痛。2、鉴别诊断与稳定型心绞痛的鉴别诊断相同。尤其需要与之鉴别的是急性心肌梗死，后者的疼痛性质更为严重，心电图有梗死图形及特异的心肌酶学改变可资鉴别。
不稳定型心绞痛 - 临床治疗
阿司匹林不稳定性心绞痛是一内科急症，应在CCU得到救治肝素和阿司匹林均可降低随后心肌梗死的发生率，为减少冠脉内凝血，应立即口服阿司匹林325mg并静注肝素，如果不能耐受或禁忌，可用250mg，每日2次或氯吡格雷75mg/d代替，应用噻氯匹定时需定期监测WBC，因有引起中性粒细胞减少的危险。应给予β阻滞剂并静注硝酸甘油以减慢心率，降低血压，从而减少心脏作功，恢复心脏O2需和冠脉血流之间的平衡，应积极治疗相关疾患(如高血压，贫血).卧床休息，经鼻吸氧和盐类有用，钙拮抗剂对合并者以及疑有冠脉痉挛者可能有用.溶栓药物无用，还可能有害.对难治性不稳定性心绞痛病人的随机试验已表明，用抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，人嵌合Fab片段abciximab可改善症状，Tirofiban能预防不稳定性心绞痛病人和非Q波心肌梗死的心脏缺血事件.其他Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在急性缺血综合征中的应用正在评价中。 强化治疗几小时内就应控制住病人的症状，如24~48小时仍无效,则需要更积极的治疗，主动脉内气囊反搏降低了收缩期后负荷，升高了，而舒张压是冠脉血流的驱动力，他通常可缓解连续的心绞痛，可用作诊断性心导管检查的心脏支持，心导管检查在冠脉搭桥术或血管成形术等血管重建术之前进行，对内科治疗反应差的病人应行血管造影术,以判明相关病变，评价CAD程度和LV功能，如有条件，计划行PTCA或CABG。
不稳定型心绞痛 - 本病预后
不稳定型心绞痛常为急性心肌梗死的前驱表现，一年内AMI发生率可达12%-13%，死亡率达3%-18%。持续性静息心绞痛并有冠状动脉腔内血栓形成的老年人，左心衰竭和冠状动脉多支病变者，多提示预后不良。运动试验出现心绞痛或缺血型ST段压低明显，或乘积降低者，其心肌梗死、复发性不稳定型心绞痛的发生率和死亡率均较高。不稳定型心绞痛患者行PTCA治疗者，5年死亡率下降到10%，对及三支血管病变者，CABG治疗组5年、10年的死亡率分下降至10%-20%。
不稳定型心绞痛 - 疗效观察
波利维探讨波立维与阿司匹林联合，应用治疗不稳定型心绞痛的临床疗效和安全性及远期心血管事件的发生率。比较波立维联合应用阿司匹林与单用阿司匹林对急性不稳定型心绞痛治疗的有效性及安全性。方法，将出现症状后24h内就诊的168例不稳定型心绞痛患者随机分成两组，在服用阿司匹林100mg，每日1次的基础上接受赛诺菲-圣德拉堡公司生产的（84例，即刻300mg，随后75mg，每日1次），（84例）治疗持续9~12个月。结果波立维组治疗1个月后68例不稳定型心绞痛患者的症状和心电图有明显改善，总有效率80.95%，无效者16例，无效率19.05%。安慰剂组58例患者的症状和心电图有明显改善，总有效率69.05%，无效者26例，无效率30.95%。随访观察12个月，主要终点为综合心死亡。非致死性心肌梗死的发生率，波立维组9.52%，安慰剂组13.10%。波立维组发生出血的患者略多于安慰剂组（2.7%vs2.4%），但未出现危及生命的出血。结论新型抗血小板药物波立维和阿司匹林联合应用可明显地改善不稳定型心绞痛的症状及预后，优于单独应用阿司匹林的效果，安全，有效，无严重不良反应。 不稳定型心绞痛是介于稳定性与急性心肌梗死之间的一组临床综合征，其临床表现多样，病情进展迅速，患者随时可发生急性心肌梗死甚至猝死，因此及时有效的治疗至关重要。从2004年1月开始应用波立维与阿司匹林联合应用治疗不稳定型心绞痛获得了很好的疗效。1、入选条件按照心血管分会和中华心血管病杂志编辑委员会制定的不稳定型心绞痛诊断和治疗建议标准。不稳定型心绞痛包括恶化劳力型、初发型、静息型、梗死后及变异型。本次发病距入选的时间间隔不超过24h。2、排除标准（1）既往对阿司匹林等抗血小板药物有严重。（2）有出血症状或既往有凝血系统疾患者。3、试验设计采用随机、双盲、安慰剂对照设计。所有入选患者均接受统一提供的阿司匹林（100mg/片）治疗，研究的两大分析对比组分别为：波立维加阿司匹林与波立维安慰剂加阿司匹林。4、用药程序168例患者，入选当天给予阿司匹林100mg，每日1次，随机分为波立维组与安慰剂组。波立维组即刻给予300mg口服，随后75mg，每日1次，安慰剂组给予安慰剂，治疗持续时间9~12个月。168例入选患者中男88例，女80例，平均年龄（64.21±9.5）岁，两组各为84例。治疗过程中可以合并使用、低分子肝素、β-受体阻滞剂等治疗不稳定型心绞痛的标准用药。5、观察指标及预期结果（1）住院治疗期间1个月内心绞痛症状不发作并持续48h以上为治疗有效的指标，观察用药前后心绞痛发作次数，最长持续时间。（2）心电图缺血改善指标：异常ST-T下降恢复≥0.1mV；缺血性倒置T波变为直立；异常抬高的恢复至无心绞痛发作时水平。（3）用药：即刻、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月的血压，血常规检测，记录中性粒细胞及血小板计数。（4）观察随访用药6~12个月内严重心血管事件发生率及死亡率。（5）观察用药过程中发生出血的情况及不良反应。
不稳定型心绞痛 - 专家提示
溶栓疗法目前对UAP治疗中溶栓疗法的应用尚存在一定的争议，一部分临床实验，如TIMI-IIB(thrombolysisinmyocardialinfarction-IIB)等显示了阴性的结果，另一部分临床实验，如Romeo等显示住院期间、心绞痛复发和短暂心肌缺血、紧急冠脉血管重建术均显著减少(P＜0.01)，且无严重的出血并发症。对TIMI-IIB实验中的病例选择，目前有学者提出质疑，认为病例选择不当将造成结果很大的局限性。UAP的发病机理50%～70%为冠脉斑块破裂出血，诱发局部血小板聚积和不全堵塞性血栓形成，严重影响血流。而损伤，斑块破裂出血诱发血管收缩痉挛，或斑块因脂质浸润而急剧增大使血管狭窄加重各占20.0%左右，由于血栓形成并非UAP的唯一机理，故溶栓治疗在临床实验中得出不同的结果就在所难免，因此对溶栓病例的选择及时机的掌握就显得重要了。尽管UAP主要发病机理是冠脉内形成，但其血栓不同于AMI时，即为不成熟的血栓，以血小板纤维蛋白血栓(白色血栓)为主。溶栓剂对有效，对白色血栓无明显疗效，而红白血栓是血栓形成过程中必然存在的二种成份。UAP患者的白色血栓存在于破损表面，其血小板和的结合不如红细胞与纤维蛋白(红色血栓)结合的牢固，但白色血栓的头尾部常有红色血栓形成，使其附壁较为牢固，因此使用溶栓剂溶解头尾部的红色血栓，而使结合不甚牢固的白色血栓暴露于血流之中，此时加用抗血小板和抗凝血酶药物防止新鲜血栓进一步形成，这样在血流的冲击下，白色血栓将逐渐溶解变小，冠脉血流逐步增加，从而大大改善UAP患者的临床症状和近远期愈合。尿激酶基于以上理论，选用小剂量(1.4万IU/kg)加用和阿司匹林治疗UAP，结果显示Braunwald分类中第3类患者对溶栓治疗有显效，而第1、2类患者常规治疗有效(P＜0.01)，与对照组比较溶栓治疗差异无显著性。第3类患者是近48h内发作1次以上静息心绞痛，其多有新鲜血栓形成，故对以溶栓治疗为主的综合治疗反应良好；而第1、2类UAP患者多以冠脉痉挛、陈旧血栓或脂质斑块浸润增大为主，故对溶栓治疗反应欠佳，而对受体阻滞剂、硝酸酯类和阿司匹林等治疗反应良好。 综上所述，对不同UAP患者，因其发病机理不同，治疗方案也不可能固定不变，应具体全面的分析每一位患者而采用不同的综合治疗。而Braunwald分类对治疗UAP病例的选择有一定的帮助，但因标本较小，尚需大样本随机比较结果的证实。
万方数据期刊论文
- 中国实用内科杂志 -
万方数据期刊论文
- 中国中西医结合杂志 -
万方数据期刊论文
- 中华医学杂志(英文版) -
为本词条添加和相关影像
互动百科的词条（含所附图片）系由网友上传，如果涉嫌侵权，请与客服联系，我们将按照法律之相关规定及时进行处理。未经许可，禁止商业网站等复制、抓取本站内容；合理使用者，请注明来源于。
登录后使用互动百科的服务，将会得到个性化的提示和帮助，还有机会和专业认证智愿者沟通。
您也可以使用以下网站账号登录：
此词条还可添加&
编辑次数：
参与编辑人数：
最近更新时间： 15:48:41
贡献光荣榜
扫描二维码用手机浏览词条
保存二维码可印刷到宣传品
扫描二维码用手机浏览词条
保存二维码可印刷到宣传品> 抗心绞痛药
抗心绞痛药
一类能减轻心脏的工作负荷,降低心肌的需量,或能扩张冠状动脉，促进侧支循环形成，增加心肌供氧量，从而缓解心绞痛的药物。有多种，主要通过降低心肌耗氧量而发挥其治疗作用。有些药物虽可增加冠状动脉血流，但对已有器质性病变的血管扩张作用较弱。对引起的心绞痛，有些药物则可通过扩张冠状动脉而解除痉挛，收到良好的治疗效果。
抗心绞痛药主要分为以下几类：
一、硝酸酯类
二、β肾上腺素受体拮抗药
三、钙通道阻滞药
四、其它抗心绞痛药物
硝酸(nitroglycerin)是硝酸酯类的代表药，由于其具有起效快、疗效肯定、使用方便、经济等优点，是防治心绞痛最常用的药物。硝酸口服因受首关效应等的影响，生物利用度仅为8%，故临床上舌下含服或外用(软膏或贴膜)。
硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，但对不同组织器官的选择性有差别，以对血管平滑肌的作用最显著。由于硝酸甘油扩张了体循环血管及冠状血管，因而具有如下作用：①降低心肌耗氧量 小剂量硝酸甘油可明显扩张静脉血管，减少回心血量，心室内压减小，心室壁张力降低，射血时间缩短，心肌耗氧量减少。稍大剂量也可显著舒张动脉血管，降低了心脏的射血阻力，从而降低了左室内压和心室壁张力，降低心肌耗氧;②扩张冠状动脉增加缺血区血液灌注;③降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性;④保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤。
硝酸甘油通过与内源性血管内皮舒张因子(endothelium derived relaxing factor, EDRF, 即NO)相同的作用机制松弛平滑肌而又不依赖于血管内皮细胞。因此，在内皮有病变的血管仍可发挥作用。。硝酸甘油在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出NO。NO与可溶性鸟苷酸环化酶活性中心的Fe2+结合后可激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca2+释放和外Ca2+内流，细胞内Ca2+减少使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。硝酸甘油扩血管作用中还有PGI2和细胞膜超极化的机制参与。此外，硝酸甘油通过产生NO而抑制血小板聚集、粘附，也有利于的治疗。
舌下含服硝酸甘油能迅速缓解各种类型心绞痛。在预计可能发作前用药也可预防发作。对者，多静脉给药，不仅能降低心肌耗氧量、增加缺血区供血，还可抑制血小板聚集和粘附，从而缩小梗死范围。此外，由于硝酸甘油可降低心脏前、后负荷，因此也可用于心衰的治疗。还可舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，用于及的患者。
不良反应及注意事项
多数不良反应是由其血管舒张作用所引起，如面颊部皮肤潮红，，眼内压升高等。大剂量可出现及。剂量过大可使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低，并可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩性，反而可使耗氧量增加而加重心绞痛发作。超剂量时还会引起高铁血症，表现为、等。
硝酸甘油连续应用2周左右可出现耐受性，剂量大小、用药频度、给药途径、剂型等都影响耐药性的产生。用药剂量大或反复应用过频易产生耐受性。不同类的硝酸酯之间存在交叉耐受性，停药1～2周后耐受性
同类药还有硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯，其作用及机制与硝酸甘油相似，但作用较弱，起效较慢，作用维持时间较长。主要口服用于心绞痛的预防和后心衰的长期治疗。
β肾上腺素受体拮抗药
β肾上腺素受体拮抗药可使心绞痛病人心绞痛发作次数减少、改善缺血性、增加患者运动耐量、减少心肌耗氧量、改善缺血区代谢，缩小范围。现已作为一线防治心绞痛的药物。
抗心绞痛作用
1.降低心肌耗氧量 β受体拮抗药通过拮抗β受体使心肌收缩力减弱、心肌纤维缩短速度减慢、减慢心率及降，可明显减少心肌耗氧量。但它抑制心肌收缩力可增加心室容积，延长心室射血时间，导致心肌耗氧增加，但总效应仍是减少心肌耗氧量。
2.改善心肌缺血区供血 冠脉血管β受体阻断后，非缺血区与缺血区血管张力差增加促使血液流向已代偿性扩张的缺血区，从而增加缺血区血流量。其次，由于心率减慢，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。此外，也可增加缺血区侧枝循环，增加缺血区血液灌注量。
此外，本类药物因拮抗β受体，可抑制脂肪分解酶活性，减少心肌游离脂肪酸含量;改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，减少耗氧;促进氧合血红蛋白结合氧的解离而增加组织供氧。
β受体拮抗药对硝酸酯类不敏感或疗效差的，可使发作次数减少，对伴有及者尤为适用。长期使用β受体阻断药能缩短仅有缺血心电改变而无症状的心绞痛患者的缺血时间。β受体阻断药还能降低近期有心肌梗死者心绞痛的发病率和死亡率。
对冠状动脉痉挛诱发的不宜应用。对心肌梗死也有效，能缩小梗死区范围，但因抑制心肌收缩力，故应慎用。β受体拮抗药和硝酸酯类合用，宜选用作用时间相近的药物，通常以普萘洛尔与硝酸酯合用。β受体拮抗药能对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强，硝酸酯类可缩小β受体拮抗药所致的心室容积增大和心室射血时间延长，二药合用能协同降低耗氧量，减少用量，副作用也减少。
β受体拮抗药一般宜口服给药，因剂量的个体差异大，应从小量开始逐渐增加剂量。停用β受体拮抗药时应逐渐减量，如突然停用可导致心绞痛加剧或/和诱发心肌梗死。对心功能不全、、既往史及者不宜应用。长期应用后对血脂也有影响，本类药物禁用于的患者。
钙通道阻滞药
钙通道阻滞药是临床用于预防和治疗心绞痛的常用药，特别是对变异型心绞痛疗效最佳。
抗心绞痛作用
1.降低心肌耗氧量 钙通道阻滞药能使心肌收缩力减弱，心率减慢，血管平滑肌松弛，，心脏负荷减轻，从而使心肌耗氧减少。
2.舒张冠状血管 本类药物对冠脉中较大的输送血管及小阻力血管有扩张作用，特别是对处于痉挛状态的血管有显著的解除痉挛作用，从而增加缺血区的血液灌注。此外还可增加侧枝循环，改善缺血区的供血和供氧。
3.保护缺血心肌细胞 Ca2+通道阻滞药通过抑制外钙内流，减轻缺血心肌细胞的Ca2+超负荷而保护心肌细胞，对急性心肌梗死者，能缩小梗死范围。
4.抑制血小板聚集 与血小板粘附和聚集、冠状动脉血流减少有关，大多数急性心肌梗死也是由斑块破裂，局部形成血栓突然阻塞冠状动脉所致。钙通道阻滞药阻滞Ca2+内流，降低血小板内Ca2+ 浓度，抑制血小板聚集。
有报道，钙通道阻滞药还有促进血管内皮细胞产生及释放内源性NO的作用。
钙通道阻滞药治疗心绞痛有如下优点：①钙通道阻滞药有强大的扩张冠状动脉作用，变异型心绞痛是最佳适应证;②钙通道阻滞药因有松弛支气管平滑肌作用，故更适合心肌缺血伴支气管哮喘者;③钙通道阻滞药抑制心肌作用较弱，特别是还具有较强的扩张外周血管、降低外周阻力作用且血压下降后反射性加强心肌收缩力，可部分抵消对心肌的抑制作用，因而较少诱发心衰;④心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者禁用β受体拮抗药，而钙通道阻滞剂因扩张外周血管恰好适用于此类患者的治疗。常用于抗心绞痛的钙通道阻滞药有硝苯地平、维拉帕米、地尔硫zhuo、哌克昔林及普尼拉明。由于钙通道阻滞药有显著解除冠状动脉痉挛的作用，因此对变异型心绞痛疗效显著，对稳定型心绞痛及急性心肌梗死等也有效。
钙通道阻滞药与β受体拮抗药联合应用,特别是硝苯地平与β受体拮抗药合用更为安全，二者合用对降低心肌耗氧量起协同作用，β受体拮抗药可消除钙通道阻滞药引起的反射性，后者可抵消前者收缩血管作用。临床证明对心绞痛及运动时心率显著加快者最适宜。
其它抗心绞痛药物
卡维地洛(carvedilol)β1、β2和α受体阻断药，又具有一定的抗氧化作用，故可用于心绞痛、心功能不全和的治疗。
吗多明(molsidomine)代谢产物作为NO的供体，释放NO，发挥与硝酸酯类相似的作用。舌下含服或吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗死伴高充盈压者疗效较好。
尼可地尔(nicorandil)是K+通道激活剂，既有激活血管平滑肌细胞膜K+通道，促进K+外流，使细胞膜超极化，抑制Ca2+内流作用，还有释放NO，增加血管平滑肌细胞内cGMP生成的作用。使冠脉血管扩张，减轻Ca2+超载对缺血心肌细胞的损害。主要适用于变异型心绞痛和慢性稳定型心绞痛，且不易产生耐受性。同类药还有吡那地尔(pinacidil)和克罗卡林(cromakalim)。
心绞痛病人用药
97年世界卫生组织(WHO)主要根据发病机制将心绞痛分为两型。(1)劳力性心绞痛：其最常见的诱发因素为体力活动和精神刺激，其次为寒冷、饱餐、大便用力等;(2)自发性心绞痛：即无任何 劳力因素自发心绞痛，是由于冠军状动脉痉挛导致心肌缺血，发生心绞痛。由于抗心绞痛药物的作用机制、药效学、药化学的差异及临床心绞痛的特殊性，心绞痛病人应根据以下原则合理用药。
(1)对症选药：劳力性心绞痛宜选用β受体阴滞剂、硝酸酯类;自发性及变异型心绞痛则宜选用钙通道阴滞剂而不宜选用β受体阴滞剂。
(2)先快后缓：心绞痛发作时应选快速显效剂，彩快速给药途径解除症状，如舌下含化或取亚硝酸异戊酯敲碎安瓿后吸入。再以长效制剂维持治疗以减少或控制再发作。如消心痛(硝酸异山梨酯)、心痛定(硝苯地平)等。
(3)合理配伍用药：β受体阻滞剂如心得安、倍他乐克等与硝酸酯类药合用可消除后者引起的反向性心动过速，提高疗效。钙通道阻滞剂与β受体阻滞的合用对高血压全并心佼痛患者具有良好效果。但对有心肌严重损伤存在或有窦房结及房室结者可加剧心衰甚可导致心跳骤停，应在医师指导下合理选用。心痛定对房室结作用不大故可与β受体阻滞剂合用。
(4)掌握用药剂量：一般抗心绞痛药的效应取决于剂量的大小。但过量使用硝酸甘油非但不能使静脉扩张减低前负荷而降低心肌氧耗、改善心绞痛，反可引起小动脉扩张及反向性静脉收缩造成心灌注降低，加重心绞痛。故在应用抗心绞痛药物疗效不显著时，应及早就诊而不应盲目自己加大剂量。
欢迎你，jessfgs