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助听器的验配和验证
作者:曹永茂
编者注：这篇文章由《中国医学文献耳鼻咽喉科学》杂志推荐在本站发表：谨向作者和杂志表示诚挚感谢！
据有关部门统计资料显示目前中国有2780万听障残疾人，由于不同原因造成每年新增聋人3万人。目前，7岁以下聋儿可达80万人，老年性聋接近1千万人。一般情况下轻度聋对日常生活影响不明显，中度聋对日常生活有影响，与人低声交谈时有障碍，中重度聋对日常生活影响明显，需大声谈话才能听得见，重度和极度聋不仅对日常生活影响明显，而且还会影响到语言的发育，如为语前聋，若不及时进行干预，所听到的声音就会失真，仿此学习的话语就会畸变不清，或根本听不到话语，也就不能开口说话，即为聋哑。&十聋九哑&也说明了幼儿期的耳聋对语言能力的形成和发展的作用是很大的。如为语后聋，若未得到干预，长期听不清或听不到话语，亦会逐渐丧失口语表达能力。
世界上最早的助听器应该是手，迪波（De Boer）测试人手可以将1500 Hz的声音放大14 dB。自1939年晶体管式助听器面世以来，助听器经历了晶体管到集成电路的过程，从模拟助听器到编程助听器、到全数字助听器、到仿生助听器，助听器在体积、功能、功效方面都得到不断改进，取得了长足的发展，更符合听障人士的需求。产品技术的进步与发展，同时要求验配助听器人员的验配技术也要不断更新和进步。
1 助听器验配工作的从业人员要求
2007年国家公布了新增的九个行业，助听器验配师是其中之一。在不久的将来，助听器验配工作的从业人员必须具备助听器验配师的资格。目前，劳动社会保障部、残疾人联合会及卫生部已经组织专家完成了助听器验配师上岗培训教材的编写工作，培训材料包括如下内容：听觉平衡系统基本解剖生理、耳科的常见疾病、听力损害的原因、声学基础、听力检测技术、转诊原则、助听器的验配使用和维护、助听器使用效果的验证、数据的收集、康复指导和跟踪随访等内容。
助听器验配工作的从业人员应经过政府部门或相关单位的专业理论知识和实践技能培训，获得认可者才有资格开展助听器验配的各项工作，包括语训器和其他辅听设备。包括：①了解耳聋性质、病因、病理及转归，能判断验配对象的学习能力、智力水平；②能进行听力学检查、分析和解释结果，特别具有检测婴幼儿听力的能力；③能按照听力学检查结果选定助听器和耳模规格，并编程调试及使用相关设备的知识；④能评估助听器对听力的补偿程度；⑤能对耳聋患者的言语能力进行评估，并能对言语训练提供咨询服务。
2 助听器验配的适应证
原则上需要经过专业医师的诊断和/或治疗后，有听力损失者可配戴助听器。对于传导性听力损失者，尽可能的利用医疗手段处理，像鼓膜穿孔、中耳炎症等一类的疾病通过临床医师的治疗多可以取得疗效，部分或甚至全部恢复听力。不能恢复的等病情稳定后配戴助听器。对于感音性听力损失者，如耳毒性药物、噪声、高烧、传染病或病毒感染等原因致聋，超过一定时段后很难通过药物治疗取得疗效。一般病变时间超过3个月，可配戴助听器。有些患者听力呈波动性变化或者呈渐进性下降，如大前庭水管综合征、梅尼埃病等，选择助听器时注意有较多的预留增益空间，并经常随访调试助听器。尽管神经性听力损失者的言语识别能力较差，但仍然可以配戴助听器。一般中度至重度听力损失者配戴助听器的效果较好，极度听力损失者先配戴助听器，跟踪随访3～6个月效果不佳或者不能达到患者或其家属的期望值者，行人工耳蜗植入。
3 助听器验配所需的检查
验配助听器前需要尽可能了解佩戴者双耳的听力水平。理论上3岁以内的小儿验配助听器前需要检查行为测听（行为观察反应测听、视觉强化测听或游戏测听）、听性脑干反应、多频稳态反应、耳声发射、声导抗。3岁以上听障者听力学测试的内容包括纯音听阈测试、不适阈测试、言语测听、声导抗和耳声发射。有条件的单位还可进行精神-智力评价、家长期望值的评估等。这些检查方法中有客观的和主观的，有的方法，如听性脑干反应、声导抗等虽然是客观检查，但仍需要主观判断；主观测试方法能直接反应受试者的听觉状况，但在声场中反应的是较好耳的听力水平，测试时尽量给小儿用耳罩式耳机或插入式耳机分别检查不同耳的听力，这需要检查者有爱心和丰富的经验。客观和主观的听力检查方法不能相互取代，只能起到相互验证的作用。
4 助听器的验配方案
对双耳听障者，一般应进行双耳验配，受条件限制者也可以单耳验配。验配助听器后理想的效果是佩戴者的助听听觉动态范围接近于正常人，能在不同环境下清晰的听到言语声。这一效果受多种因素的影响，如：①患者听力损失的类型，②患者听力损失的程度，③助听器本身的质量好坏，④助听器选配技术水平，⑤是否养成良好的聆听习惯，⑥家属、朋友和社会的支持程度。
助听器的验配处方公式很多， 如NAL、FIG6、DSL、POGO、Berger等，调试助听器的电声参数主要包括真耳增益频响曲线和真耳最大声输出的频响曲线，这些参数可由这些处方公式算得。同时多应用削峰、宽动态范围压缩、自动声反馈控制、多频道放大、低输入扩展、压缩、言语提升、方向性麦克风、移频和频率压缩、降噪等技术，保证放大的声音在听障者的舒适范围，即小声放大、大声轻放甚至压缩，能在不同环境中最大程度的辨听。
婴幼儿与验配人员的配合程度较差，难以表述佩戴后的感受，同时小儿处于语言学习阶段，以及外耳道的共振特性与年龄呈函数关系，所测得的声压级一般都超过成人，为儿童验配时应尽可能选择声音放大失真小的助听器，并根据处方公式灵活调节助听器频响和输出功率，避免因输出功率过大引起继发性噪声性听力下降。目前的处方公式中DSL考虑了儿童的特点[1]，据此结合不同年龄段儿童的真耳耦合腔差值（real-ear to 2cccoupler，RECD）或者平均真耳耦合腔差值，对电声参数的目标值做出修正。
老年性聋是年龄增长因素使听觉器官衰老、退变而出现的双耳对称、缓慢进行性的感音神经性听力减退。老年性聋包含有耳蜗性病变和蜗后性病变[2，3]，所以老年人配戴助听器后更强调聆听技巧，如主动告诉谈话对象自己有听力损失、提示对方说话慢一点、尽量在背景噪声小的环境对话、注意抓住谈话的重点内容、没有听清楚时有重点询问，避免泛泛问、关注说话者的动作、随身带上纸笔以备必要时作书面交流。
5 助听器辅件的使用
助听器辅件能更有效帮助患者助听，常用的助听器辅件有无线调频系统（FM）、红外线系统、直接音频输入、电感线圈系统、蓝牙系统等，特别是儿童应考虑助听器辅件的配接。这些辅件能在会议室、教室、剧院等环境中较远距离传递信号，能提高噪声环境下的言语识别率；能直接将电视电话的电磁信号转换为声信号，避免信号多次转换的丢失；蓝牙连接传输器还能将助听器、手机、无限调频等融为一体，使用非常方便。助听器辅件各有适用范围和优缺点，告知听障者熟练使用。
另外，耳模、声管（horn）和阻尼器（damper）也是助听器不可忽视的辅件。耳模分为软耳模、半软耳模和硬耳模3种。儿童往往选择前二种，成人则选择硬耳模。硬耳模有很多形状，它的选择与听力损失程度有关，一般中重度和中度听力损失，选择耳道式耳模；重度和中重度听力损失，选择框架式耳模；极度和重度听力损失，选择密封性较好的壳式耳模，并根据听力图和患者的主观反应决定通气孔的取舍、大小和形状。声管是用来连接助听器和耳模。直径小的声管可以减少增益，内径越小，频响曲线的谱峰越接近低频。声管的长度也影响谱峰，长度越短，谱峰越高。根据这一特点对不同形状听力图的听力损失者选择不同的声管。阻尼器用来减少耳模孔的共振，平滑频响曲线的峰与谷，使曲线变得平坦。其平滑作用与阻尼大小有密切关系，根据真耳助听曲线选择不同大小的阻尼器。
6 助听器的验证
所谓助听器的验证是验证配戴助听器后听到声音音质的优劣、响度的舒服与否、言语辨别率的改进程度、环境声可听度的扩大等，其中功能增益和言语声的识别最为重要。助听器验配成功与否，需要满足几个基本要素：①恢复足够的听觉能力，让患者听到干预前听不到的言语信号和环境声；②保持、提高甚至恢复言语辨别力和理解力，以及听清在安静环境中日常特殊的声音；③在噪声环境下听言语信号和环境声时，也尽可能达到上述目标；④助听器有适宜的增益并保持较高的声强，但不能达不适阈水平。
助听器的验证包括对助听器电声学参数和指标的客观验证、助听器受益度（benefits）和使用满意度（satisfaction）言语可懂度的验证，可以在助听器验配前或验配过程中进行，方法如下[4]。
6.1 2 cc耦合腔验证。使用2 cc耦合腔测试助听器的电声学，操作时参照相关标准。验证的目的是证明助听器厂家提供的电声学参数和指标与实际助听器的检测结果一致，根据听力损失的程度，预留一定的增益空间（净空，headroom），并按选定的验配方案做出相应的调整，满足患者的目标要求。
6.2 真耳测试验证。使用真耳测试方法对助听器电声学参数和指标进行验证和调节。由于患者的外耳道长度和容积不同，其声学特性也不一致，利用真耳测试可以获得真耳的插入增益（REIG），即真耳的助听响应（REAR）与真耳的非助听响应（REUR）之差，由此知道助听后的增益是否能满足按照验配处方得到的目标值和患者的需求。同时，还可获取一系列与真耳测试有关，直接影响助听器效果的数据。
6.3 声场测试验证。这种验证方法需要在声场内进行，并取得患者的配合。它主要检测患者的功能增益和听觉的动态范围等。其次是核实患者佩戴上助听器后的言语识别能力，言语信号包括声调、语音、单音节词、双音节词、句子等。可根据情况加用有噪声的言语测试材料评估，以判定实际生活中噪声环境下理解言语的能力。
6.4 患者主观评估验证。助听器选配效果的自我评估方法（self-assessment tools）有10余种如《助听器功能量化表（HAPI）》、《助听器受益量化表（PHAB）》、《助听器患者使用问卷表（HAUQ）》、《助听器受益简化表（APHAB）》、《助听器日常生活使用满意度调查表（SADL）》、《格拉斯哥助听器效益评估表（GHABP）》、《助听器效益评估国际评分表（IOI-HA）》、《患者需求助听器受益评估表（COSI）》等。最常用的是APHAB，是一种自评问卷调查表，APHAB采用了PHAB 66条项目中的24项，每6项1组打分，4组内容大致为：①在几种喜欢的环境中交流方便度，②有较高强度的背景噪声中的交流情况，③在有混响的房间中的交流情况，④对各种环境声的厌恶程度。由患者佩戴助听器前后分别回答所提问题，来判断助听器的效果。更高要求者是对助听器音质的调查[4]，《音质评估法（JSQ）》调查了佩戴者对助听后声音的柔和度、清晰度、饱满度、响亮度、空间立体感和总体音质的感受。
1. Narendran MM，Humes LE．Reliability and validity of judgments of sound quality in elderly hearing aid wearers．Ear Hear，-11．
2. 胡岢．老年性耳聋的研究进展．中国听力语言康复科学杂志，-11．
3. 曹永茂．老年性聋的中枢听觉功能评估．听力学及言语疾病杂志， 7-148．
4. 《听力学及言语疾病杂志》编委会助听器验配专业学组．助听器验配指南．听力学及言语疾病杂志，9-220．
中国医学文摘耳鼻咽喉科学
NEWS AND REVIEWS/March 2009, Vol.24, No.2
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助听器的验证
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我觉得效果非常好了我知道我奶奶在立聪堂配时是这样的；戴上助听器后我们跟他说话10句能听到8句；我认为我奶奶戴助听器的效果是很好的；另外；言语测试，他们还跟她做了叫助听听阈测试，她可能十句话能听到2句：奶奶不戴助听器时我们跟她说话
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