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扔掉拐杖——例歇斯底里麻痹症结构派家庭治疗案例
作者：雷蒙德·迪吉斯伯|文章出处：网络|更新时间：
　　吉米：其人其事
　　吉米，10岁，白人男孩，因为不和伙伴们交往而被父母送来进行咨询。父母反映，他在周围的同龄伙伴中没有朋友，甚至在学校的休息和午餐时间也避开其他孩子，自己单独呆在一起。最让父母头疼的是吉米频频与同学打架，他也因此经常受到班里一些同学的嘲弄和讥笑，他已经成了全班同学攻击的靶子，几乎没有哪个孩子愿意和吉米一起玩。
　　父母也报告说，他们也很不喜欢吉米与其他孩子一起玩耍的方式，当他们朋友的孩子来他家玩时，他们就会观察吉米是怎样和这些孩子相处的。他们发现吉米交往木讷，对其他孩子对他表现出来的一些交往信息无动于衷，但有时又对他们表现得很霸道。不管在家里还是在学校里，只要你一和他讲话，他就转移视线，盯着其他地方看。
　　除了这些，父母还认为吉米注意力集中的时间很短，参加任何活动持续的时间也不是很长。让父母最为苦恼的是，吉米的行为很幼稚，表现出来的行为与他实际的年龄不符，其行为与同龄伙伴相比更接近他6岁的弟弟。与吉米全接触
　　吉米一家四口，父母都在教育部门工作，母亲是一名老师，父亲是一所小学学校的校长。对于吉米被同学嘲笑愚弄一事，两人的观点存在分歧。母亲让吉米不要去理睬那些孩子，父亲觉得应该更积极地去面对这件事，他让吉米反唇相讥或者干脆走出去结交一些新朋友。在如何对待吉米一事上，吉米父母和学校意见不和，因此两者之间关系相当紧张。
　　吉米兄弟两人，他还有一个6岁的弟弟。与吉米交友困难形成鲜明对比的是，弟弟非常喜欢和人交往，别人很容易和他交朋友，所以每个人都很喜欢他。
　　对吉米可以从不同的方面进行描述。吉米存在严重的社会交往困难，被他的伙伴们排斥，他的父母试图帮助他摆脱困境，于是充当他的玩伴，替他完成作业。学校则否认吉米被捉弄这个问题，有时还责备吉米。吉米和他父亲已经想尽各种办法去改变这种局面，但学校的表现使他们很失望，他们逐渐对学校失去信心，而且当吉米用行为来反抗捉弄他的孩子时，学校却认为是吉米的错，惩罚吉米。看上去，吉米已经成了全班同学的替罪羊。
　　吉米几乎没有什么社会技巧去结交朋友并维持他们的友谊。他只是通过一些幼稚的、没有实际用处的行为来博得伙伴的关注，但是他的这些行为往往适得其反，反而招致别人的嘲弄。吉米的焦虑、气质和注意缺陷问题使他的交往技巧越发变得缺乏，削弱了他的技巧和问题解决能力和技巧的获得，这使他的社会交往雪上加霜。对他人嘲弄的恐惧感使吉米变得很麻木，他也因此常常陷入抑郁之中。他清楚地觉察到在他的交往圈中，他处在交往等级的最底层。不过，他过分夸大他周围&敌人&的数量，他的社会地位也没有像他想象的那样糟糕。
　　除了存在一些社会问题，吉米在学校中的表现也没有达到要求。尽管他一直顺利地升级，但吉米几乎没有哪次能够很好地完成交给他的任务，而且还经常忘记写作业，甚至从来没有把课本带回家过。虽然他的父母并不担心吉米在学校的表现，但他们担心吉米这种普遍存在的幼稚行为、健忘和不良的习惯可能会妨碍他达到他以后所能达到的真正水平。他们也怀疑这些问题是由某个根本问题造成的，正是这个根本问题导致吉米的社会交往障碍。解剖行为，寻根究底
　　行为分析表明，对吉米的问题，实际上暗中存在一种强化。不管什么时候，只要吉米对其他孩子表现出哀怨、幼稚的行为，就会受到父母很大的关注。当他在外面受到伙伴们的嘲弄，回家后父母就会安慰他；当他没有伙伴和他一起玩而感到无聊时，父母就会做他的玩伴；当他忘记写家庭作业或忘记带课本时，父母就会想办法帮助他免受责罚；甚至当他走神了，坐在课桌前几个小时也没完成家庭作业时，父母也会帮他做完。
　　吉米报告说他没有什么朋友。咨询师开始认为这可能只是他的冲动、幼稚所致，然而进一步剖析他的行为不难发现，当他受到别的孩子的嘲弄，自己也会感到忧虑不安。他非常害怕去学校，害怕和他周围的孩子交往。他经常为他在孩子中的地位感到沮丧。吉米不能很好地把这些感受告诉父母，他说他知道父母担心他受愚弄，也想去阻止这种事情发生，所以他掩饰他的感受不让父母知道。在多数情况下，即使受到别的孩子愚弄也不告诉父母。
　　吉米的父母曾经要求吉米学校的心理医生对吉米的问题做出一个评价。这个学校的工作人员没有发现吉米的行为存在什么问题。在他们眼里，吉米是一个安静、木讷的孩子，没有外显的行为问题，也没有外在的情感障碍。实际上，吉米的表现正在使他越来越被他人遗忘。学校好像也&串通一气&把吉米压到社会交往的最底层。
　　吉米的父亲对学校的校长和老师非常恼火，因为他们对孩子们嘲弄吉米一事置之不理。他认为吉米在这件事上是没错的，校长对此却很不以为然。校长说如果别的孩子喊他的名字，他也跟着喊别人的名字，别的孩子就会很不高兴，他们就可能为此大打出手，而吉米经常这么干。学校唯一的忠告就是，吉米最好不要去理睬其他孩子的嘲弄，其他孩子也就不会再去招惹他了。但是这个方法并没有效果，因为每次嘲弄吉米都会引起周围孩子的哄笑，这些孩子的反应强化了这些孩子的嘲弄行为，使他们乐于去嘲弄吉米。在班里，吉米一直坚持不去理睬他们，但是毫无用处。吉米的父亲认为学校只是在担心问题不要升级而没有考虑怎样帮助吉米摆脱这种处境。也正是因为这样，吉米父母和学校之间的关系相当紧张。
　　在吉米9至10周岁，也就是在他五年级的时候，对他进行了心理测试。吉米做了韦克斯勒儿童智力测验、雷诺兹的儿童抑郁量表和修订过的儿童外显焦虑量表：
　　吉米的韦克斯勒儿童智力测验成绩
　　言语量表（IQ）&&&&&&&&&&&& 120
　　操作量表（IQ）&&&&&&&&&&&& 98
　　基本知识&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 13
　　图片完成&&&&&&&&&&&&&&&&&& 98
　　词汇&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 13
　　图片排列&&&&&&&&&&&&&&&&&& 11
　　算术作业&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 14
　　积木设计&&&&&&&&&&&&&&&&&& 6
　　相似&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 14
　　物体装配&&&&&&&&&&&&&&&&&& 3
　　理解&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 13
　　编码&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 6
　　吉米父母也做了康纳行为等级评定量表和儿童人格调查表，并要求吉米老师也一起做了康纳行为等级评定量表：
　　康纳行为等级评定量表
　　吉米父母的93项陈述
　　吉米老师的28项陈述
　　行为障碍&&&&&&&&&&&&&& 93
　　焦虑/害羞&&&&&&&&&&&&&& 73
　　不静/混乱&&&&&&&&&&&&&& 71
　　学习问题&&&&&&&&&&&&&& 67
　　心身性障碍&&&&&&&&&&&& 57
　　强迫/强制&&&&&&&&&&&&& 79
　　反社会性&&&&&&&&&&&&&& 43
　　多动/不成熟&&&&&&&&&&& 71
　　行为障碍&&&&&&&&&&&&& 65
　　多动&&&&&&&&&&&&&&&&& 69
　　注意不集中/被动&&&&&&& 73
　　多动指数&&&&&&&&&&&&&& 75
　　测验指出，吉米存在的明显问题是没有多动倾向的注意力缺陷障碍，它带来的社会问题以及吉米对它的情感反应值得我们注意。像吉米这样的孩子，除了没有多动倾向的注意缺陷障碍外，还极有可能患有内心情感障碍。我们知道，吉米在家里和学校里表现出很短的注意力集中的时间，策略技能也因此逐渐减少到只剩下一部分，而且当接近他的同龄伙伴们，被他们嘲弄时，又会表现出相当强的焦虑。对吉米来说，注意缺陷会使他的问题解决能力和策略技能水平更加恶化。
　　通过与吉米的多次交谈，咨询师对吉米现在的各种认知结构做了评价。吉米报告说，当他在学校时，会自动冒出一些想法。例如，&没有人喜欢我&、&他们都很讨厌我&、&没有人会成为我的朋友&、&除了我，他们都有朋友&等等。在接下来的几次对话中，咨询师又发现吉米头脑中存在着一些不合理信念。例如，&我必须被所有的孩子喜欢&、&我不能忍受被别人嘲弄&、&不被其他孩子喜欢太可怕了&等等。
　　对改变这种处境，吉米有两种方法可选择，或者想办法阻止其他孩子的嘲弄，或者交一些新朋友，可他都无功而返。吉米确实存在问题解决能力的缺陷。吉米从来不会使用言语来指导自己的行为，在他头脑里没有内部言语对话，从不考虑行为的后果。
　　对于吉米的行为，值得注意的是他的气质方面。他的一个重要特征就是他对别人刺激的反应速度。吉米对所有刺激都要很长的反应时间，但是一旦吉米开始说话，他就会使用一种一成不变的说话风格，语音单调、语调低沉近乎男中音，而且没有感情。这些行为，尤其是说话的嗓音没有变化，与他的伙伴们相比显得非常怪异，这也让父母很恼火，尤其让易激动、善交谈、交际的父亲难以忍受!
　　通过这个心理评价，问题变得很清楚了：吉米父母不但没有教会吉米面对外界各种刺激如何去反应，反而正在强化吉米的不良行为；吉米的首要问题是社会焦虑和非常差的社会交往技能，他没有学会怎样去面对别的孩子的嘲弄，也缺乏结交朋友的一些社会技巧。
　　对症下药，治疗介入
　　对于吉米的一系列问题，不可能一次完全治愈。在同他父母交谈过后，他们达成共识，认为治疗的顺序应该是：
　　1．帮助父母改善行为方式，使其不再强化吉米的不良行为；
　　2．帮助吉米学习怎样去处理被嘲弄的尴尬处境并降低他的焦虑水平和抑郁水平；
　　3．教会吉米怎样去结交朋友并维持他们的友谊；
　　4．帮助吉米克服学习和注意力集中困难；
　　根据案例的陈述和目前存在的问题，咨询师针对每个问题制定了一个治疗方案：
　　1．教会父母一些行为处理技巧；
　　2．帮助父母学会在面对吉米的不良行为时怎样保持良好的情绪；
　　3．通过反驳吉米的一些潜意识想法，如没有人喜欢他，来降低他的社会恐惧；
　　4．通过反驳吉米的不合理信念，如必须被所有的人喜欢，来帮助他克服这个不利的局面&&确实存在一些孩子和他作对；
　　5．教会吉米一些结交朋友的社交技巧；
　　6．训练吉米不要害怕，去勇敢地面对学校里恃强凌弱的现象；
　　7．提高吉米的学习技能和注意集中能力。
　　方案中的每个治疗方面都要在下面一一介绍。
　　父母是&帮凶&?
　　咨询师用了很长的时间才让吉米的父母搞清楚治疗的目标。咨询师还把吉米父母对吉米的一些抱怨概念化，以便使他们更好地搞清楚，作为气质的一部分，吉米不可能改变，尤其是我们前面提到的他迟缓的反应方式。我们可以去改变吉米做什么，但我们不能改变他做事的行为方式。咨询师向吉米父母解释了什么是气质以及气质的先天性，强调吉米的气质本身没有什么问题，气质本身没有好坏之分，但如果他们为此而感到苦闷，那倒是他们自己有问题了。
　　咨询师和吉米父母一起学习了柴斯和托马斯的研究成果：气质并不能导致心理疾病，但是如果对孩子的气质不能有一个宽松的环境，那就有可能导致心理疾病的产生。事实上，每种气质都有其优缺点，吉米的气质也有它的优势。咨询师让吉米父母去看看柴斯和托马斯写的《临床实践中的气质》，书中讨论了不同的专业人士是怎样用气质概念来解释孩子的。
　　一旦吉米父母理解了气质的涵义，他们开始给吉米营造一个宽松的环境，不再去注意他迟缓的反应方式，而把更多的注意力放在吉米做什么上。他们的这些变化开始不再强化吉米的不适宜行为，使他的正常行为越来越多。父母和吉米之间开始形成一种牢固的默契。
　　下一步就是指出吉米父母的某些不适当行为，是它们在强化吉米的不良行为。咨询师和他们达成共识，当吉米对其他孩子表现出与年龄不相适宜的行为时，父母不要马上进行干涉；当其他孩子都离开，他们再用平静和平和的口气，简短地指出吉米的不适宜行为。
　　吉米父母也同意，当吉米有机会和他的伙伴在一起玩时，他们尽量少在他的身边。虽然吉米父母能理解为什么不要进行干涉，也愿意去付诸实施，但要顺利完成这种转变，从他们情感上来说，还存在一定的困难。当吉米父母开始实施新的行为时，母亲报告说，当她看到吉米在与他的新朋友交往时受苦的样子，她就感到很难过。父亲则对吉米的幼稚行为很恼火，他报告说&他怎么能这样做?&&他怎么就学不会这么简单的动作呢?&&他必须这样做!&等等。
　　接下来的两次咨询就要对他们的不合理信念进行质疑，并提出合理的信念来取代它们，让他们能正确地去看待吉米的行为。咨询师想办法让吉米的母亲认识到，如果吉米想要熟练地、成功地进行交往，他就必须一个人大胆地走出去，独自进行尝试。经过一段时间的咨询，吉米母亲逐渐地认识到，作为吉米的一个成长过程，一个学会怎样处理逆境的过程，这个过程必然是坎坷不平的；她还认识到，吉米面对别的孩子的嘲弄是可以坚持下来的，吉米不像她想象得那么脆弱。
　　对于吉米父亲，咨询师向他指出，如果他想帮助吉米，首先就要敢于承认和接受吉米的困难。咨询师对他的不合理信念进行挑战，如他认为吉米这样的行为不应该出现在他这样正常的家庭里。咨询师还纠正他的某些想法，如他认为自己不是一个称职的父亲，作为一个好父亲，不应该让自己的儿子变成这个样子，尤其自己还是一所学校的一校之长。但经过一段时间的训练，吉米的父亲也开始学会抛弃旧有的观念，接受新的、合理的观念，慢慢接受吉米以及他幼稚的行为。他现在慢慢认识到所有的孩子都有可能产生问题，不管他的父亲是谁，也不管他的父母多么优秀，还认识到问题的产生有时是不可预测的，与其事后追究责任，不如多想想问题解决的方法。
　　一旦吉米父母能认识到并抛弃原有的不恰当行为，接下来就要把注意力放在怎样强化吉米的亲社会行为上。咨询师安排了一系列非常明确的奖励，当吉米走近其他孩子和他们一起玩，并没有表现出幼稚的行为时，就会得到奖励和父母的鼓励。这样把吉米的正常行为与他的物质精神奖励结合起来，来增加正常行为出现的频率。
　　非常重要的一点是，在同吉米父母进行咨询的过程当中，吉米一直是在场的。当看到他的父亲因对他感到恼火而受到咨询师的批评时，他看上去很高兴，以此来减轻吉米在交往中害怕被父亲批评的压力。对吉米母亲为他交往困难感到难过时，咨询师告诉她，吉米可以独自完成同其他孩子的交往，让她不要担心，借此来鼓励和提高在场的吉米的自信心。
　　避重就轻，答非所问
　　大多数咨询师习惯单独对孩子进行咨询，然而咨询师发现孩子对自己行为的监控非常差。这个发现对吉米来说也是适应的，他根本不会反省自己的行为。当被问及关于他的生活问题时，吉米不能把回答集中在他的感受上或已经发生的事情上，而是用他那单调的、男中音式的嗓音，喋喋不休地述说那些与问题回答毫不相关的细节问题。
　　为了更好地弄清吉米的一些事情，每次咨询的开始，咨询师都让吉米父亲一起参加，吉米通常非常简短地汇报一周以来发生的事情，吉米父亲却要补充叙述本周来发生的重大事情以及吉米是怎样对此做出反应的。通常情况下，即使是刚刚发生的事情，吉米也不会叙述完整，也需要他父亲的补充。每次咨询开始时，咨询师和吉米父亲一起了解那些主要的事件，引导吉米完成对他来说非常艰苦的任务，即回忆和汇报出那些本周发生的重大事件以及吉米对它们的感受。当吉米在和咨询师讨论的过程中，能澄清父亲所说的某些事情时，他会为他的观点被人接受而感到自豪，逐渐树立了自信心。
　　当吉米父亲把吉米的一些情况叙述结束，而且咨询师对吉米父母的行为评价也结束以后，就让他离开咨询室，然后咨询师和吉米一起来讨论这些事情的细节。这种做法似乎会妨碍他们之间形成融洽和谐的关系，但事实并非如此。对于咨询师，在咨询开始，让父母在场，可以使一些重要的事件不被遗漏，那些吉米因为提取困难而不被提及的事件可以从他父亲处获得。除此以外，咨询师还可以观察吉米父母的行为，看他们是否像我们以前达成的共识那样去运用那些合理的行为技巧。对于吉米，他也并不介意被别人提示，他反而会很纳闷，为什么父亲能记住那么多他说过的话。
　　奇怪的念头
　　在这些治疗的开始阶段，吉米对学校生活表现出很明显的不适应，在交往过程中也感到不舒服，对这种尴尬处境，他束手无策。他为自己的表现感到羞愧。他一直搞不清楚，到底做错了什么导致了他同伴们的愤怒，到底怎样做才能不被他们嘲弄?吉米对这些问题解决的方法感到很茫然。
　　咨询师问吉米，当他在交往中感到不舒服时，头脑中有什么样的念头?他报告说会自动冒出一些奇怪的念头(我们前面提到过的)。这些念头是由&每个人都讨厌我&、&没有一个人喜欢我&等想法为核心衍生出来的，不时地出现在吉米脑海里，阻碍他正常的交往活动。咨询师决定来反驳这些自动的念头。之所以这样做，是因为咨询师凭借多年临床实践经验，能确定并不是每个人都讨厌吉米，他可能会有一两个朋友。
　　吉米对所有孩子都不喜欢他感到非常可怕，那么仅仅来对他感到可怕这种念头进行质疑，或者仅仅试图减轻他对此的恐惧程度，就不如直接来质疑他的不合理信念(如&没有人喜欢他&)，让他认识到事实上是有人喜欢他的，这样他也就失去了害怕的理由，从根本上来消除他对&没有人喜欢他&这一想法的恐惧。咨询师问吉米有谁经常嘲弄他，并让他写出他们的名字，吉米说出五个人的名字，并补充说他们还很讨厌他。
　　&但是你们班有多少孩子呢?&咨询师问。
　　&二十二个&，吉米回答说。&那么，剩下的孩子在做什么?&
　　&没做什么。&
　　&他们对你感觉怎么样?&
　　&不知道。&
　　再继续问下去，咨询师得知只有五个孩子很讨厌他，嘲弄他，其余十六个孩子看上去并不在意吉米在做什么，而且还有一个孩子似乎很喜欢吉米，经常和吉米打招呼。在咨询师的指引下，吉米开始认识到并不是所有的孩子都讨厌他。直到现在，吉米才开始长吁一口气。吉米很纳闷，为什么面对一个整天摆在他面前的明确数据，他却做出这样一个错误的结论?咨询师向吉米解释，因为他一直在忽视这个数据，没有认真去观察过全部的数据就盲目地下结论。当吉米经历了这个歪曲事实和得出错误结论的过程后，吉米愿意承认，与他的感觉相联系的一些想法可能是错的。
　　刚才的咨询成了咨询师和吉米之间治疗关系的一个分界线。经过这次咨询，咨询师和吉米之间的关系更加融洽了，他也更加信任咨询师了。他更加乐意和咨询师一起讨论他的一些消极念头以及对这些念头的感受。最重要的是，吉米树立了一种信念&&他可以做得使自己感觉更好一些。
　　随后的一个治疗阶段，咨询师给吉米布置了一项家庭作业，要求吉米每天记录哪些孩子嘲弄他，哪些孩子对他表示友善，并要求他把这些记录在每天放学回家后交给父亲或母亲。这样一个作业的实施，把吉米的社会问题赤裸裸地暴露给他的父母，也暴露了吉米的羞耻感和害怕父母知道事实真相的恐惧感。这样做减弱了吉米的羞愧感和恐惧感，也把一直希望能为吉米的治疗做点事情的父母包括在内，既提高了他们的积极性，也保证咨询师获得更准确的信息。
　　咨询师鼓励吉米勇敢地去做这个练习，并向他保证，如果他向他父母报告结果，父母不会为他感到羞耻，也不会冲他发火。事实上，咨询师和他的父母私下谈过这个问题，他们以后不再引以为耻了，所以咨询师向吉米打赌说，他父母不但不会发火，反而会更加愿意帮助他。这样，吉米父母为能参与其中而感到很高兴，吉米也由于每天向父母汇报，不再羞于向父母分担他的&忧愁&了。这项作业促使吉米和父母之间形成更好的默契，让他们一起协力合作。既然吉米被社会孤立，这种和谐的关系对他寻求心理支持是很关键的。挑战吉米：治疗的关键
　　实际上，只有五个孩子在嘲弄吉米，当吉米清楚地认识到这一点，并认识到自己的那些奇怪念头全是无稽之谈时，我们就不再质疑吉米那些消极的念头了，而把更多的精力放在吉米那些潜在的、导致行为和情绪障碍的不合理信念上。
　　咨询师帮助吉米处理逆境的第一个阶段就是质疑他的不合理信念和质疑他对承受的嘲弄的夸张估计。他的不合理信念主要是：&我是一个小丑&、&我不能提高警惕以免被嘲弄。&开始时，咨询师经过和他一起交谈来引导吉米说出一系列关于他的好事情和他做的好事情。在让他意识到自己确实有很多好的特质以后，咨询师不失时机地问吉米，别人的嘲弄是怎样抹煞这些好事情的，并让他感到自己一无是处?吉米若有所思&&
　　接下来，咨询师集中注意他的另一个不合理信念&&&我不能忍受他们的嘲弄&。虽然这些嘲弄是令人不愉快的，但吉米还是挺过来了。咨询师让他认识到，当他对那些孩子的行为感到很不高兴时，他可以换个角度去看他的处境，来保持自己平和的情绪。吉米的处境虽然不是很好，但也没到非常可怕的地步，他完全可以度过这个难关。
　　为了帮助吉米练习怎样质疑这些不合理信念，咨询师让他尽他所能去解释一些合理的信念。这些合理信念咨询师已经同吉米父母讨论过，并让他们相信这些观点是正确的。这样吉米可以单独问父母中的任何一个，从他们口中得到证实，让他坚信这些观点的合理性并做出解释，从而认识到他以前的观点的不合理性。在下一次的咨询中，咨询师加大难度，要求吉米父亲不要轻易证实给吉米，和吉米换个角色，试着支持吉米原先的不合理的信念，和吉米现在持有的合理信念辩论，来增强他对这些合理信念的理解并加深印象。
　　虽然吉米看上去愿意接受这些合理的信念，但当他在实际生活中再次被嘲弄时，还是不会应用这些信念，所以咨询师要想办法提高吉米运用这些信念的能力。在这个技术中，咨询师多次预演吉米被嘲弄这个过程，使他熟练地掌握这些合理信念。咨询师让吉米报告出所有的别人嘲弄他的一些名词和短语，咨询师会在吉米不希望听到的时候喊出其中一个名词，让他大声背诵出合理处理这种情况的陈述。我们有必要多给吉米提供一些这样锻炼的机会，所以咨询师取得了吉米父亲的合作，把吉米报告的那些名词和短语给他，让他在吉米不希望听到的时候，不定时地来刺激吉米，训练吉米作出合理的反应。吉米和他父亲坚持做了几个星期的训练。作为保证练习的最后一个作业，咨询师让吉米把合理处理各种情况的陈述写到一些卡片上，把它们粘附到他的笔记本上，在受到别人嘲弄以及不能平静下来时，可以参考一下这些卡片。
　　在同不合理信念辩论的六个星期里，吉米父母报告说，吉米不管去学校还是从学校回家，他们都发现吉米不像以前那样紧张了，吉米也报告说自己比以前感觉好多了。吉米在饭桌上说话也逐渐多了起来，有时还和父母开玩笑，捉弄父母，和他在一起比以前有意思多了。吉米现在也能平静地报告他被嘲弄的事情了，他对自己练习过的这种方法深信不疑。只是他现在还是没有朋友，他成了一个轻松的&单身汉&。面授机宜，行为塑造
　　吉米已经学会控制自己的情绪，不再因为被嘲弄而感到非常压抑，但他还是很想交朋友。合理情绪疗法不仅仅是消除不适宜行为，在这个疗法中，我们认为一旦患者能够控制自己的情绪，具备了处理可能出现的失败的能力，他们就要更好地去对周围的环境做出一些改变，所以吉米接下来要做的就是改变现状，尝试着去交一些新朋友。
　　我们一致认为吉米应该想办法请那些他认为也喜欢他的孩子和他一起玩。咨询师还让吉米回忆，对他来说，在他们学校哪个孩子是最受欢迎的，然后吉米请他解释一下他是怎样和他人交往的，以至于每个孩子都很喜欢他。吉米同意提前和父母商议，他想和哪个孩子交朋友，他为什么选择和他交朋友以及他想怎样去和他交朋友。吉米会接近这些孩子，请他们和他一起玩，或者邀请他们放学以后到他家去玩。
　　因为一个旅游计划，咨询师缺席了接下来的一次咨询，两个星期以后，咨询继续进行。咨询师和吉米、吉米的父亲一起讨论了吉米的进步情况，吉米对他自己的进步非常满意。吉米已经做了大量的尝试去融人到其他孩子中去，但是所有的努力好像都付诸东流，还是没有孩子愿意和他交朋友。值得高兴的是，吉米面对孩子们的拒绝毫不气馁，继续着他的尝试。吉米父母一方面对吉米的忍耐力感到很惊讶，另一方面心疼自己的儿子，为吉米的失败感到很难过，他们不能理解吉米到底做错了什么，遭到孩子们的再三拒绝。如果是以前的话，吉米父母又会感情用事，把吉米从苦难中&解救&出来。鉴于这些，咨询师决定对吉米的情况做一个额外的咨询，复习一下他们在前面一段时间里共同讨论过的问题。
　　很明显，吉米缺乏社会交往技巧，我们有必要对他的交往行为从微观上做一个全面的评价。咨询师问了吉米一些非常明确的问题，如他跟谁说过话，说了些什么话以及怎样和他们说的话。咨询师发现吉米很少跟其他人说话，他从早晨走进校园，就一个人独自呆着，除非别人先和他说话，否则他是不会说话的。当他按照咨询中布置的社会交往任务去接近其他孩子时，他只是冒失地走上前，没有任何前奏，冷不丁冒出一句话，请他们放学后到他家去玩。这些孩子往往被一个从来没有和他们说过话的&陌生人&突如其来的邀请吓了一跳。
　　吉米头脑中好像对社会生活没有一点概念，对社会交往过程中的一些规范知之甚少。除了教会他一些说话和交友的技巧，咨询师还让他去想象一个人是怎样和另一个人交往的，所以咨询又进入一个探索社会行为规范的阶段。咨询师让吉米考虑什么样的行为表明一个人喜欢另一个人，人们为了了解某个人是通过什么样的行为来和他们联系的，孩子们是怎样互相问候的，以及他们之间互相谈论一些什么。咨询师给吉米安排的工作就是去观察那些他认为招人喜欢、不欺负别人的孩子们，去发现那些他们做得到而吉米做不到的一些事情。
　　吉米学习起来很慢，咨询师不得不指导他应该去注意哪些东西。首先，咨询师让他去留意一些非正式场合下的问候，让他看看当孩子们进人学校，他们是怎样互相表示问候的以及问候的次数。吉米对孩子们互相打招呼，感到很惊讶。然后，咨询师用苏格拉底式辩论法帮助吉米意识到，他人是怎样看他的行为的，他们看到吉米的行为会怎样去想。吉米从来不问候其他孩子或请教他们问题，也不把自己的事情告诉他们，他的这些不合群行为，使孩子们认为他不好玩或瞧不起他们。
　　吉米的第一个行为任务就是：当他进入教室，他要和旁边的孩子打招呼。咨询师和吉米一起分角色扮演这个过程，让他注意在打招呼时他应该说什么以及说话时的语气是怎样的。然后，我们继续预演下去，开始恭维其他孩子的衣服漂亮。最后，我们更进一步，问其他孩子一些问题，如&你看昨天晚上的新片《恐龙》了吗?&、&你觉得他赢恐龙的可能性有多大啊?&&& 对吉米的每个行为的塑造，可以分五步走：第一步，咨询师让吉米考虑他要说的话，他要想象将要和他交谈的那个特定的人，并想象对那个人来说重要的是什么，吉米还可以通过想象那些社会交往成功的孩子们说过的话来帮助自己。第二步，吉米要去想孩子们会对他的话做出什么样的反应。第三步，吉米在说之前，多在头脑中练习一下他该怎样对别人的回答做出反应。第四步，注意说话的声音，听起来一定要友好，不要单调乏味。第五步，吉米要从别人的脸上寻找反馈。
　　通过一系列的模仿、问题解决、自述预演和反馈，咨询师慢慢地提高了吉米的交往技能。当吉米早晨第一次到学校，他会和他周围的孩子打招呼，并且第一次和他们一起讨论问题。他也开始学会赞扬他周围的孩子：&你那双鞋子真漂亮!&、&你这次考试考得真棒!&、&真是一件整洁的衬衫!&
　　作为早期任务的一个延续，吉米父母又参与其中。为了加强这些新的行为，吉米父母同意给吉米一定的奖励，来鼓励他继续练习社会技能。当吉米两年来第一次在学校邀请一个孩子和他一起共进午餐，并获得成功，标志着咨询达到了一个重要的里程碑。在这期间，吉米不断进步，咨询师让吉米把这些技能推广，主动同他的同龄孩子们进行交往。
　　坚决反击，以牙还牙
　　现在一起去面对学校里恃强凌弱的现象。通过一些信息的收集发现，以前，吉米一天要被嘲弄三四次，特别是五个孩子中那个领头的和吉米过不去，其他四个孩子通常在旁边起哄，跟着一起捉弄吉米。吉米大多是在他一走进校门，就要受到他们的攻击，来作为一天生活的开始。此外，在课间休息和午餐时间也要受到他们的捉弄。
　　现在，虽然吉米不断地在结交新朋友，但先前欺负他的那五个孩子还在嘲弄他。对这种情况，他虽然不像以前那样伤心，但还是感到很别扭，而且这对他在团体中的社会地位有很不好的影响。继续询问吉米，咨询师发现主要是那五个孩子的头领在嘲弄吉米，当他不在场时，那四个孩子只是孤立吉米，并没有什么举动，但当他在场时，他们就会联合起来攻击吉米。当他们看到吉米对他们的讥笑不再像以前那样痛苦时，他们转而对吉米进行身体上的攻击。当他们从吉米身边走过时，更可能的是挤他、撞他或打他一耳光。
　　成人们对吉米该做何反应意见不一。吉米父亲认为吉米应该采取某种方式进行反击，吉米母亲认为吉米还是忍气吞声，而学校则让吉米告诉老师，这样做的结果是吉米会被看作班级中的打小报告者。吉米父母、吉米和我一起讨论了这个问题，咨询师和吉米父母决定先尝试着息事宁人，但这个做法不久便宣告失败，接着他们反其道而行之，一起讨论并制订了另一种相反的方法，并指导吉米怎样去反击。
　　这样做是基于一些假定&&孩子们互相捉弄是非常普遍的。大多数孩子都捉弄过别人，也被别人捉弄过，孩子们经常用捉弄的方式来表示问候，经常捉弄他们亲密的朋友，而且口头上的捉弄可以代替武力，在孩子们中建立自己的社会地位。在社会交往中等级高的孩子就要欺负那些比他等级低的孩子，当有新的孩子加入这个团体，口头捉弄就要开始&比赛&了，直到分出胜负，确定出他们在交往等级中的位置为止。孩子嘲弄那些比他等级低的孩子是向别人显示他的社会地位的一种方式。吉米之所以是别人嘲弄的对象，而且没有得到任何的尊重，是因为他很差的交往技能和社会孤立，他是一个容易捉弄的对象，其他孩子嘲弄吉米可以稳操胜券，他们也就乐意去嘲弄他，借以向别人展示他或她的社会技能和社会地位。
　　吉米也认为受欺负的不只他一个人，还有其他孩子，但是那些恃强者对那些反唇相讥的孩子有所顾忌，不敢轻易去招惹他们。那为什么吉米不能像那些人一样去以牙还牙呢?他们能做到而吉米没有做到的那些行为是什么?吉米能学会像他们那样去做吗?因此，我们又开始一系列的模仿、问题解决和反应预演，来帮助吉米学会怎样去反击那帮恃强凌弱的家伙。
　　吉米不敢反击那些孩子，主要是因为他不知道在回击时该怎样去说。对此，咨询师又对他进行预演，在预演开始时，他反击的态度是那么和善，他的以牙还牙傻傻的，与年龄不相适宜，但经过一段时间的训练，他的回击还是变得比较犀利了。吉米没有一肚子嘲弄人的词可用，但他最终学会用适宜、可变化的语调坚决地反击那些招惹他的孩子。吉米和父亲在家里继续预演新的反应的练习，吉米的父亲用儿童式的辱骂来嘲弄吉米，吉米就会非常迅速地、恰当地回击他。最后，当吉米认为自己训练得差不多了，他准备到学校里&检验&一下他的新的技能。
　　吉米的对手们目瞪口呆!吉米以前都是忍气吞声，这次却敢反抗他们，而且&回敬&得相当聪明(毕竟咨询师和他父母训练过他)。后来，嘲弄吉米的那个孩子王反而被吉米和其他孩子捉弄了一番，他以前在交往等级中地位很高，现在却要为保持他的领导地位而苦苦挣扎，而且他的跟班也越来越少。有趣的是，几个月以后，吉米父母报告说，欺负吉米的那个孩子王去看心理医生了，因为他现在不能再靠武力维持他的地位了，不能再和其他孩子很好地相处了。
　　吉米现在变得比以前更有自信了，社会交往得到极大的提高，他经常在班上或校园里和其他孩子说话，每天和其他孩子一起吃午餐，他还和他的同龄伙伴们交上了朋友，他甚至毛遂自荐在学校游戏里担当一定角色，而且做得很好。虽然吉米现在不是班上最受欢迎的人，但他在一般的社会规范下已经活得很自在了。
　　学习上的&三步走&
　　接下来，咨询师把注意的焦点放在吉米的学习上。一个以前没有提到过的重要目标是吉米关于家庭作业的行为。他经常忘记家庭作业该做什么，忘记把做作业用到的书带回家，而且他在做任何作业时，都要求父母一直在旁边指导。吉米父母每天晚上要陪吉米一起做作业，而且一做就是几个小时，搞得他们什么事也做不成。咨询师为吉米制订了学习目标，让他记下学习任务，把需要的课本带回家，在分配的时间段里完成家庭作业。
　　这个目标可以分几步来实现：第一步，制订一个行为契约，来加强新的关于家庭作业的行为，并且在契约中写明，忘记这些新的行为要付出什么代价，吉米父母在他写作业时也不要再去关注他，指导他。第二步，咨询师和吉米一起预演怎样靠自我告诫把注意力放到手边的作业上。第三步，质疑吉米父母在生气、同情和帮助行为背后的不合理信念，是它们让吉米父母过多地关注吉米。
　　值得一提的是，虽然咨询开始一直没有进行学习目标方面的培养，但是前面对吉米环境的改变、不合理信念的质疑以及对他行为的矫正，使他开始形成一个正常的认知和行为模式，这在无形中已经提高了吉米的学习能力。接下来的&三步走&练习强化提高了吉米良好的学习习惯和学习技能。
　　经过一段时间的练习，吉米父母报告说，吉米在学习上有了很大的进步，吉米老师也报告说，虽然吉米相当多的时间还是在做&白日梦&，但注意集中的时间比以前大大提高了。吉米自己也报告说，他能比以前更好地集中精力学习，因为再也不用怕被别人捉弄了。吉米父母和咨询师都认为吉米应该得到一个实实在在的奖励，鼓励他日益提高的社会交往行为和学习上的进步。在奖品中，吉米选了一些新衣服和一些棒球卡片。
　　当吉米的学习目标制订完以后，父母和咨询师讨论了以后的情况，决定逐渐降低咨询的频率，改为每两周咨询一次，四周以后再进行下一次咨询。
　　经过总共十九次的咨询，吉米在社会交往领域进步神速，交往焦虑得到很大的改善，和孩子们相处不再感到局促不安，而且有了自己的朋友。尽管他还存在一定的注意缺陷问题，但在学校的学习效率大大提高了。
　　吉米的父母也改变了很多，不再把吉米看作一个什么事情都需要他们照顾的弱者，更多地鼓励吉米独立完成他的任务，而且也很少为吉米的&不良气质&感到恼火。吉米也觉察到了父母对他的态度的转变，更乐意把问题向父母倾诉，和他们一起讨论问题解决的方法。吉米和父母之间的关系更加和谐和默契。
　　[点评]
　　合理情绪疗法是20世纪50年代由艾利斯创立的一种新的心理治疗形式，着重情绪和行为障碍的理性的问题解决方面。该疗法一经出现，就以其认知上的转变和行为上的可操作性深受心理治疗家和来访者的青睐。现在世界各地对合理情绪疗法的应用正在不断增加，有关研究也在不断进行，成为认知行为治疗取向中最知名的疗法之一。
　　在这个案例中，吉米是一个孤独的孩子，缺乏社会交往技能，存在没有多动倾向的注意缺陷障碍，不能和周围孩子相处，是儿童行为障碍中比较常见的社会孤立的问题。对此，咨询师运用合理情绪疗法，层层深入，从认知和行为上进行了矫正，治疗效果明显。
　　吉米社会交往技巧的缺乏和注意缺陷障碍注定吉米在交往中不可能一帆风顺，面对交往中的种种困难，吉米对它们的看法和由此产生的情绪也是继续导致他不良行为的又一推动力。合理情绪疗法的ABC理论认为，A是指诱发事件(Activatingevents)，B是指个体在遇到诱发事件后产生的信念(Beliefs)，C是指在特定情景下，& 个体的情绪和行为的结果(Consenquences)，引起人们情绪和行为变化的不是诱发事件本身，而是个体诱发事件的解释和评价，即产生的信念。患者之所以产生心理问题就是因为自己的不合理信念在作祟，质疑不合理信念是治疗的主要手段，也是治疗的关键。本案例中，吉米对别人对他的看法不能有一个正确的认识，认为没有一个孩子喜欢他，同时他又要求每个人都必须喜欢他，否则就感到非常可怕，这样两种冲突的想法同时存在，使他肯定不会满意自己当前的处境，失去了交往的自信心，导致交往越来越少。
　　值得一提的是，吉米父母的某些行为反应，如过多的关注吉米、帮助吉米完成本该他自己完成的任务，在不知不觉中也强化了吉米的不良行为。
　　总之，吉米自身存在的心理原因以及家庭的强化促成了吉米的社会交往障碍，吉米头脑中的不合理信念是导致他交往缺失的潜在原因，交往技能的缺乏和注意缺陷障碍是导致他社会孤立的直接原因，父母也扮演了催化剂的角色。
　　咨询师清楚地认识到这一点，所以在咨询中首先让父母认识到自己的某些行为对吉米是不合适的，改变自己的行为，使吉米能有一个良好的、宽松环境；然后运用合理情绪疗法最常用的技术&&质疑不合理信念技术巧妙地反驳了吉米潜在的不合理信念，从认知上彻底改变他对诱发事件的不良的评价和解释。不仅如此，咨询师还注意到吉米交往技巧的缺乏，所以在治疗过程当中，利用行为塑造，采用预演的方法来强化提高吉米的社会技能。当吉米在认知和行为上有所转变时，咨询师又开始采用行为治疗来帮助吉米对付嘲弄吉米的那帮孩子，消除了吉米的后顾之忧。当这一切都趋于正常化，吉米的学习生活也就该提到治疗的议程上来了，只是在治疗吉米其他不良表现的同时，已经在不知不觉中提高了吉米的学习技能。咨询师按部就班，整个过程如行云流水，帮助一个远离群体、孤助无援的吉米重新找回了父母的赞赏和集体的温暖。
　　本案例是一篇详细的、生动的合理情绪疗法力作，咨询师在治疗过程中不拘泥于某一种技术的运用，运用了合理情绪疗法的多种特色技术，结合认知行为和家庭系统的治疗，有助于读者了解合理情绪疗法的治疗过程，体会合理情绪疗法的精妙之处。但合理情绪疗法在治疗过程当中一味追求主动、明快、速效的咨询风格，不太重视咨访关系，可能会使咨询师的影响力打折扣，或者使来访者因承受不了咄咄逼人的会谈压力而中途中断咨询，这一点值得我们在以后的咨询中注意。
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