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治寻常银屑病的新思路
　　银屑病是一种常见的慢性红斑鳞屑性皮肤病。根据临床表现的奥氏征阳性（即银白色鳞屑--血膜--血露），其寻常型银屑病的诊断不难；治疗的药物和方法也很多；但至今没有一种药物能根治本病，甚至有些急功近利的药物反而引 起严重的后果。因此，银屑病的治疗成为皮肤科界的一大难题。作者在近二十年中通过银屑病的基础实验和临床观察对银屑病的认识有了本质上的飞跃，并由此产生了寻常型银屑病治疗的新思路，现提交给各位同道，以利不断完善银屑病的治疗方法。
　　一、单纯生物医学模式观点的治疗思路存在的问题。
　　多年来皮肤科学者们根据银屑病皮损表皮细胞增生过度，角化不全的典型病理改变，曾经采用白血宁、争光霉素、乙双吗淋等抑制细胞增生，取得立竿见影的治疗效果；但大部分患者停药后很快复发，严重的副作用可发生再生障碍性贫血，甚至诱发白血病。此类病例在血液科屡见不鲜，确实得不偿失。由于银屑病患者存在免疫功能失调，因此采用口服或肌注高浓度皮质类固醇激素治疗银屑病，患者接受大剂量的皮质类固醇激素治疗后皮损也很快好转；但可出现皮质类固醇激素的很多副作用，如诱发糖尿病、高血压等，甚至发生胃出血；在减药过程中或停药后皮损很容易反复，部分患者可发展成红皮病型或脓疱型银屑病。这样的病例时有报道，真是后悔莫及。
　　部分点滴型银屑病可能由于扁桃体炎或上呼吸道感染诱发，因而往往使用抗菌素治疗能获得一定的效果，副作用也较小；但长期使用和滥用抗菌素可引起菌丛失调或其它不良后果。
　　根据中医理论对银屑病分为“血热”、“血燥”和“血瘀”，并研制成中成药，如复方青黛丸，克银九，消银散，乌龙丸等，均有一定效果，但在临床应用时常常不加区别，而是根据药房有何种药物就统用某种中成药，因而效果也不甚满意。部分患者服用上述中成药后胃部不适，近年来某医院胸科专家遇到数例银屑病患者服用“乌龙丸”后发生乳糜胸的情况。因此，中成药治疗银屑病也必须遵循中医辨证施治的原则。
　　由于银屑病被认为是“顽癣”，采用“以毒攻毒”的治则，在一些中药丸和散剂中含有重金属铅、汞或砷等，服用后银屑病皮损确实有明显的效果；但停药后不久就反复，长期服用后出现严重的毒副作用。我们曾报道一例患者5年中间断服用含坤的中药“灭癣丸”，共计万余九，共服砷化物10余克。逐渐引起慢性砷中毒，发生皮肤鳞癌，最后鳞癌转移内脏，无法挽救而死亡，实谓可惜之极。
　　迄今为止治疗银屑病的方法多达数百种，而且还在不断增加，其效果如何，难以下结论。近年来银屑病的患病率不断增高，例如江苏省泰州市1984年调查银屑病患病率为0.141%，1996年调查为0.244%。由寻常型银屑病转为异常型银屑病的病例明显增多，例如昆明医学院张某分析了1994年一1998年住院治疗的28例特殊类型银屑病患者，其中24例原患寻常型银屑病，因治疗不当而造成红皮病型或脓疮型银屑病。因此，从总体看，既往的治疗干预并不成功。究其原因，我认为是对银屑病的心身疾病属性认识不足，用现代医学模式观点分析和对待银屑病患者的力度不够；而是单纯生物医学模式，机械地针对某一环节用药，顾此失彼；特别是在市场经济的影响下，广告效应，正面知识反面利用，如利用“偏方”、“特效”的幌子，在中药粉末中混入白血宁、地塞米松等，虽可获得急功近利的效果，但引起银屑病治疗上的更大困难。因此，要搞好银屑病的防治工作，必须充分认识银屑病的心身疾病属性，必须努力实施现代医学模式，才能真正提高治疗效果和改善银屑病患者的生活质量。
　　二、充分认识银屑病的心身疾病属性，实施现代医学模式。
　　心身疾病是指心理--社会因素在疾病的发生、发展、诊断、治疗、转归和预防等全过程中起主导作用的一类躯体疾病。近年来的研究表明银屑病的发生、发展与患者的个性、情感、紧张、烦恼、忧虑等心理因素及社会环境有密切关系，是银屑病发病和加重的重要因素。心理因素如何诱发和加重银屑病的机理已有较多研究。研究结果表明，紧张生活事件可影响神经、内分泌和免疫系统，通过这些中介系统在银屑病发病和加重方面起作用，因此银屑病属于心身性皮肤病范畴。
　　银屑病的发病因素是非常复杂的，并非每个病例都由精神因素直接引起，有些病例的发病与感染，尤其是上呼吸道感染、扁桃体炎有密切关系，似乎这些病例与精神心理因素无关，但如果仔细而耐心询问病史，常可发现患者在上呼吸道感染或扁桃体炎之前有一段时间工作紧张或精神压力大，此时期机体对寒冷等的适应能力下降，对细菌和病毒的抵抗力也下降，很容易感冒和扁桃体炎，但患者往往能回忆的诱发因素是着凉和感冒，而忽视了心理因素。近年来我们在银屑病属于心身疾病的机理方面也进行了探索，特别是采用规范化负荷条件下进行银屑病患者和正常人对照组的自主神经调节功能的检测分析，发现银屑病患者组交感神经的兴奋性和副交感神经的张力均低于正常人对照组；采用放射免疫法检测银屑病患者的血管紧张素Ⅱ水平低于正常人；经过心理治疗，特别是生物反馈放松训练治疗后，副交感神经的张力和交感神经兴奋性都有明显改善，血管紧张素Ⅱ的水平也有提高。此外，我们应用放射免疫法进行银屑病患者组和正常人对照组血清中神经免疫蛋白和对淋巴细胞转化的试验，结果表明银屑病患者组比正常人对照组有较高的神经免疫蛋白，抑制正常小鼠的淋巴细胞转化。我们采用冰冻切片的免疫级化方法检测在银屑病皮损和非皮损处神经生长因子及神经生长因子受体的实验，发现银屑病皮损处神经生长因子及受体均为高表达。我们还采用免疫组化方法检测银屑病患者皮损处、非皮损处以及正常人皮肤的的热休克蛋白表达实验，结果为银屑病皮损处缺乏发挥应激作用的热休克蛋白27和70，免疫组化染色无表达或极弱的表达；无皮损处有基本正常或较弱的热休克蛋白27和70的表达。上述这一系列实验表明银屑病患者从全身到皮损局部均存在心身疾病发生的物质基础。
　　充分认识银屑病的心身疾病属性，其目的是在制定银屑病的防治方案时要克服单纯生物医学模式，特别是不能根据某项实验的初步结果而设计治疗方案，不仅不全面，还可能发生错误。必须考虑到银屑病病因的复杂性、病情轻重的差异性、和病程演变的特殊性，以及患者的心理因素和社会氛围等等，从社会、心理、生物多方位来制定防治方案。
　　三、根据病程演变的六种类型，因人而异，制定治疗目标。
　　银屑病的病程演变过程有其特殊性，每次发病经过进行期、静止期、消退期；各期的持续时间不确定，皮损消退后缓解期长短也不确定。为了解银屑病患者治疗后的复发情况，彭永年教授等对730例寻常型银屑病患者进行长达20年的随访，并对其中初发病例113例20年的病程演变进行分型，发现有6种不同的类型。第1种类型是初次发病后皮疹在1年之内完全消退，至随访时20年尚未复发有24例，占21.2%, 第2种类型是反复发作数年后皮疹方完全消退，至随访时未复发有14例，占12.4％；第3种类型是间隔多年（最长者20年）发作1次，每次复发后经数月皮疹完全消退或有少量友疹者19例（16.8％）；第4类型是初次发病皮疹广泛或局限，以后每年均有皮疹发生，但皮疹量少，且局限于身体某几个部位，此型19例（18.8%）；第5类型是病程中经常反复发作，发作时皮疹分布范围广泛，但皮疹密度稀疏，此型26例23.%）；第6类型是病程中每年发作，发作时皮疹分布范围广，数量多，此型11例（9.7%）。
　　这项调查结果是非常有意义的，其中1、2、3型说明并不是一患银屑病后就总是反复不愈，连绵不断；起码有1／2的患者在患病后可长期不反复，1型者甚至可能终身不复发；真正复发频繁且病情很重的VI型患者仅占9.7％，这部分患者多数是“乱投医，滥用药”而致使机体自身调节能力降低和免疫功能紊乱，病情演变失去原有的规律。1999年我们又进行前瞻性观察15年以上的65例病例，采用中西医结合的简单安全的药物治疗和心理治疗后的病情演变；结果为 1型病例的比例明显增加（ 20例／65例）， 6型病例明显减少（ 2例／65例）；说明正确的治疗干预可以改变六种病情演变的比例，提高1型、2型、3型的病例数，使更多的银屑病患者能获得长期缓解。
　　根据这两次病情演变的调查，结果提示我们对于初发病人，一定要告诉患者，树立信心，去除盲目性；并帮助分析本次发病的各种诱发因素，注意预防，争取这次治愈后数十年不复发的第1类型；对于第6和第5型的患者，治疗的目标是使间隙期不断延长，争取成为较长期不反复的2型或3型；而对于经常反复，皮损面积又广泛的6型患者，虽然病例数少，但在社会上的影响不小，往往给人留下“银屑病是不治之症”的错误印象。因此，更要耐心地、认真地帮助分析他们的病情反复加重的原因，并加以纠正；在心理治疗的基础上进行综合治疗，慢慢调理是可以争取减轻病情，延长缓解期，提高生活质量；而不能要求在短期内达到彻底治愈。
　　此外，在临床治疗寻常型银屑病患者时，我们必须因人而异，具体分析不同病情的患者，制定不同的治疗方案和目标。如进行期的患者，首先是稳住情绪，控制皮损发展，使其进入静止期和消退期；已经是消退期的患者，则要求患者顺其自然，巩固疗效，预防诱发因素；对于静止期的患者，则根据皮损面积和部位，皮损面积小于5％，甚至10％（国外）的患者可以不用内服药，而选择使用合适的外用药，较顽固的斑块形皮损可以采用外用药封包，如果皮损面积超过10％，可根据病人以往的治疗情况重新选择治疗方法。若是初发患者或长期缓解突然再发的病例，即使皮损广泛，也不应内用皮质类固醇激素和抗癌药，否则会影响以后。
　　针对不同病情的患者，制定不同的治疗目标，可以使患者正确对待疾病，正确对待药物的作用，不断增强治愈的信心和巩固治疗的效果。但对于所有的寻常型银屑病患者，我们应有共同的治疗原则；首先是必须重视心理治疗，包括科普教育、心理疏导、生物反馈治疗等；皮损少而局限者仅需适当的外用药物；寻常型银屑病患者原则上不内服皮质类固醇激素、免疫抑制剂，中药中不能含有铅、汞、砷等重金属。
　　四、中医辨证施治和生物反馈治疗能改善整体状态，提高药物疗效。
　　生物反馈治疗（biofeedback therapy）是在行为疗法的基础上发展起来的一种治疗技术。生物反馈也称生物回授，意指来自生物体的信息反馈（回授）于人脑，使其机能不断地被调整为新的平衡状态，因此生物反馈实际是人们意识调节身体机能而进行有意识学习的一种技术方法，是通过操作条件作用的内脏学习过程；其原理是让人知道他本人的生理反应，然后用意识来控制。生物反馈治疗创始于20世纪60年代，一些发达国家，如美国、加拿大等的一些大医院已把生物反馈列为一种常规疗法。
　　生物反馈训练的确切作用机制不十分清楚。目前研究归纳为三大类系统的效应：从属于骨骼肌肉的生物反馈；从属于自主神经系统的生物反馈；从属于内分泌系统的生物反馈。三种系统都涉及心理应激过程，实验表明生物反馈训练可以改善被试者对应激的不适宜反应，从而有利于心身健康。我们利用创建的规范化负荷条件下心率变异性分析法测定机体自主神经功能的方法来研究生物反馈的治疗机理，证实患者在生物反馈训练时副交感神经的张力有明显的提高，治愈后自主神经调节功能全面好转。这说明生物反馈训练能改善自主神经调节功能，促使疾病痊愈。近两年我们检测银屑病患者的血管紧张素Ⅱ水平低于正常人，经生物反馈治疗盾血管紧张素Ⅱ水平有所恢复。此外，我们观察到患者在进行生物反馈放松训练时，在很放松的过程中唾液分泌增加，这现象说明生物反馈可以促进唾液腺的分泌活动；厌食的患者通过生物反馈训练可以提高食欲，失眠的患者通过生物反馈训练可以改善睡眠，甲亢的患者经过生物反馈放松训练后临床症状明显改善，这一切临床表现说明生物反馈放松训练的治疗机理可以从中枢神经--自主神经--内分泌系统--免疫系统相关学说来理解。
　　从1990年开始我们对一些既往药物治疗无效，希望不用药或少用药的银屑病患者，探讨生物反馈治疗效果。1993年我们报告了第一批31例银屑病患者完全不用药物，经过2个月生物反馈治疗的情况；31例中皮损完全消退的有5例，皮损消退80％以上的有9例，皮损消退50％以上的有12例，皮损消退不足50％的仅5例；若按皮损消退50％以上为有效率，有效率为84％我们对这批患者进行了生物反馈治疗前后脑电图、血流变和微循环的检测，痊愈的5例复查血流变和微循环均有明显的好转，3例脑电图有轻度异常恢复正常，2例仍为边缘状态。这批患者中有些长期失眠、大便无规律，在生物反馈治疗中均有改善。有一位患者将生物反馈放松训练比喻为“绿色治疗”。当然，生物反馈并不排斥药物治疗，在证实单纯生物反馈治疗效果的基础上，我们因人而异采用综合疗法，在生物反馈治疗同时结合内服安全的中西药物，例如复方氨肽素、复方丹参片、维生素C或葡萄糖酸钙、维生素A和谷维素、益康宁等，以及中成药和中草药；也可外用一些含皮质类固醇激素的搽剂、霜剂和软膏或不含激素的钙泊三醇软膏和蒽林软膏等；这样联合治疗可以减少药物用量，并能提高药物疗效。　
　　生物反馈治疗是一种通过主观意识的放松训练，因此对有些自我控制能力差的患者进行生物反馈训练有一定的难度。为此，我们将研究采用规范的腹式呼吸运动来提高机体自主神经功能系统调节能力，从而也能达到治疗心身性疾病。
　　五、健康教育是银屑病防治的首要任务。
　　健康教育的核心是教育银屑病患者树立治愈的信心养成良好的行为和生活方式，增强自我保护意识，降低和消除影响治愈的危险因素。主要内容分两大方面，即认知教育和行为教育，主要方式为个别指导和集体交流。
　　从我们多年来与银屑病患者接触，深感银屑病患者的内心痛苦比他（她）们身体上的皮损痛苦要大得多，有些患者为此产生轻生的念头；他（她）们特别需要医生们能给一些时间倾听他（她）们诉说患病后的种种苦恼，例如就业应聘、恋爱结婚、怀孕生育等；他（她）们特别希望医生能有灵丹妙药一下子就治愈他（她）们的病。这表明患者存在严重的心理负担和对本病缺乏全面的了解，从而容易有病乱投医，狠病滥用药，结果使病情加重和复杂，更难治愈。自从我们在临床工作中实施现代医学模式观点；从生物、心理、社会多方位对银屑病的发病规律有了较深刻认识后，我们体会到教育患者正确对待银屑病，减少盲目性，解除他们的顾虑，增强自信心是非常重要。我们多次组织小型的医患者座谈会，均取得良好的效果。
　　1996年我们召开‘首届皮肤病学专家和银屑病患者座谈会’取得满意的效果，1997年在中国科学技术发展基金会和药学发展基金会的领导和支持下，我们组建了以王光超教授、李世荫、邵长庚、彭永年教授和我为核心成员的银屑病专项基金会，并有患者和患者家属参加，其宗旨是教育和保护银屑病患者的切身利益。“银屑病基金会”成立后的第一年我们集体编著“银屑病患者必读”的科普读物作为健康教育的主要教材；此教材深受患者和读者的好评，我们曾经调查100位银屑病患者阅读此书后较前的认知水平有明显的提高，自我保护意识明显增强，我们经治的患者阅读“必读”书后。心情放松，病情有所减轻，药物治疗作用明显提高。“银屑病患者必读”一书已两次印刷共14000本现所剩无几，准备再版。
　　根据1984年的全国流行病学调查，我国总体患病率为 0． 12 3％，近年来有增无减，估计全国可能有 300万人患有不同程度的银屑病，而且大部分为青壮年，是主要生产力。实际上银屑病患者单纯躯体上发生一些皮疹，并不影响他们的躯体健康，然而患病后沉重的精神负担严重影响了他们的工作效率和生活质量。因此，搞好健康教育，使数百万银屑病患者能摆脱精神枷锁，以平静的态度对待银屑病；调动自身能力，根据具体情况选择合适的治疗方案，使寻常型银屑病患者能长期缓解，或皮损局限于很少的部位；若能达到这样程度，患者们完全可以高效率高质量地工作和生活。&
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