膀胱癌相关分子标志物的研究进展--《现代泌尿生殖肿瘤杂志》2015年05期
膀胱癌相关分子标志物的研究进展
【摘要】：正膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一,据相关文献统计,90%的膀胱肿瘤为尿路上皮癌,其中约70%的初发患者为非肌层浸润性膀胱癌~([1])。膀胱癌的显著特点是肿瘤具有多发病灶和术后高复发率。早期手术是治疗膀胱癌的关键,术后常规膀胱灌注化疗可以有效降低术后复发率,改善患者预后。但肿瘤的发生是多基因、多步骤、分阶段参与的过程,同一类型肿瘤的患者,内在机制及发病条件有所不同,个体差异明显,所以找到与膀胱癌进展、复发、
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R737.14【正文快照】：
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一,据相关文献统计,90%的膀胱肿瘤为尿路上皮癌,其中约70%的初发患者为非肌层浸润性膀胱癌[1]。膀胱癌的显著特点是肿瘤具有多发病灶和术后高复发率。早期手术是治疗膀胱癌的关键,术后常规膀胱灌注化疗可以有效降低术后复发率,改善患者预后
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京公网安备75号晚期膀胱癌的化疗--《国际肿瘤学杂志》1978年03期
晚期膀胱癌的化疗
【摘要】：正 用放疗和手术治疗浸润性膀胱癌,五年生存率可达25～50％。为了防止复发和转移,大多数病人还需全身性治疗。然而膀胱癌的化疗作用仍未肯定,目前大多数报道的化疗临床设计不严谨,也没有严格的对照组。各组病人不相一致,药物剂量和给药途径也不恒定,判断
【关键词】：
【正文快照】：
用放疗和手术治疗浸润性膀脱癌,五年生疗7例,1例有效,但最近他注意到其中几个存率可达25~50%。为了防止复发和转移,大病人延长了生存期,1例已存活了8年。然而多数病人还需全身性治疗。然而膀脱癌的化疗其他作者用5一Fu治疗浸润性膀耽癌很少成作用仍未肯定,目前大多数报道的化
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京公网安备75号《CRI健康中国》宋刚：膀胱癌的治疗和预防
《CRI健康中国》宋刚：膀胱癌的治疗和预防
　　嘉宾：北京大学第一医院泌尿外科副主任医师宋刚
　　内容：膀胱癌是泌尿系统中发病率最高的肿瘤，其实比起其他更为常见的肿瘤，比如乳腺癌、肺癌、肝癌等，膀胱癌的发病并不是很高，但目前为止依然是发病第一位的泌尿系统肿瘤。因为早期没有特殊症状，很容易被忽视。膀胱癌对患者的生活影响严重，患者非常痛苦，因此，了解膀胱癌病因，对症治疗非常关键。我们特邀北京大学第一医院泌尿外科副主任医师宋刚做客节目，和您共同关注膀胱癌的防治。
　　嘉宾简介：宋 刚
　　所属医院：北京大学第一医院 泌尿外科
　　职称： 副主任医师
　　最高学历：北京大学医学部 博士
　　从医经验： 11年（2003年起）
　　擅长疾病：熟悉泌尿外科常见疾病的诊治，尤其熟悉腹腔镜、经尿道电切等微创手术操作，能熟练完成腹腔镜肾癌根治术、腹腔镜肾盂癌根治术、腹腔镜肾上腺切除术、腹腔镜肾囊肿去顶术、腹腔镜精索静脉高位结扎术、经尿道前列腺电切术、经尿道膀胱肿瘤电切术、膀胱癌根治性切除术、输尿管镜碎石术等手术。
北大一院泌尿外科副主任医师宋刚
北大一院泌尿外科副主任医师宋刚参与《CRI健康中国》直播
宋刚医生与节目制作人刘红
北大一院泌尿外科副主任医师宋刚做客中国国际广播电台
宋刚医生与制作人刘红
　　膀胱癌使患者的生活出现难免的尴尬和痛苦，甚至很多患者因为此病痛不欲生，膀胱癌如此伤害我们健康，那么积极的预防膀胱癌就势在必行了。
　　1、诱发膀胱癌的病因比较多，也就是多因素混合、多步骤以及多基因参与形成的过程，异常基因型的积累加上某种环境导致的。目前膀胱癌病因公认的是由于病毒或某些化学致癌物激活原癌基因激活造成的，抑癌基因失活而致癌。
　　2、吸烟以及接触芳香胺的职业者是膀胱癌的危险因素，吸烟者患膀胱癌的危险与吸烟数量以及吸烟持续时间和吸入程度有关。烟雾中的亚硝胺、以及2-萘胺和可导致患者尿中色氨酸的增加。从事皮革生产、油漆工可增加患此病的危险性。
　　3、如果饮水中含有致癌物，饮用经过经氯消毒且含有氯化副产物的水，患该病的机会增加。 　长期饮用咖啡，也会增加患此病的风险性，但无剂量以及时间趋势。尿道上皮受慢性刺激的影响或人体代谢产物增加尿中致癌物，可刺激尿路上皮癌变。
　　4、如果经常服用大量非那西汀的止痛药也会诱发此病的发生，接受环磷酰胺治疗的患者膀患此病的险性可增高几倍，且肿瘤常为浸润性。人工甜味剂，可使男性患此病的危险性增加60%，但还没有可靠的证据。⑥家族中有膀胱癌患者的直系亲属患此病的风向比较高，所以膀胱癌病因与遗传家族史有关。
　　膀胱癌使患者的生活出现难免的尴尬和痛苦，甚至很多患者因为此病痛不欲生，膀胱癌如此伤害我们健康，那么积极的预防膀胱癌就势在必行了。
　　深刻剖析膀胱癌的患病原因。膀胱癌伤害严重，了解膀胱癌病因，对症治疗非常关键。为了减低此病的发病率，应该及早采取预防措施，希望膀胱癌患者都能尽快痊愈。
　　下面为大家来介绍一下膀胱癌的发病症状：
　　1、血尿：为膀胱肿瘤最常见的首发症状，85%的患者可出现反复发作的无痛性间歇性肉眼血尿。出血量可多可少，严重时带有血块。在膀胱肿瘤发病的全过程100%或早或晚出现血尿。肉眼血尿中约68%为全程血尿，28%为终末血尿，4%为起始血尿。
　　2、排尿困难：癌组织脱落或肿瘤本身以及血块阻塞膀胱内口处，导致排尿困难约占7%，甚至出现尿潴留。
　　3、转移症状：肿瘤扩展到盆腔，腹膜后腔或直肠，引起腰痛，下腹痛放射到会阴部或大腿，直肠刺激症状等。以盆腔淋巴结转移多见，转移到子宫、直肠、结肠、肝、肾而引起各脏器相应的临床症状。
　　4、上尿路阻塞症状：癌肿侵及输尿管口时，引起肾盂及输尿管口扩张积水，甚至感染，而引起不同程度的腰酸、腰痛、发烧等。如双侧输尿管口受侵，可发生急性肾功能衰竭症状。
　　5、下腹部肿块：以此为首发症状者约占3%，多为膀胱顶部腺肿瘤或其他部位恶性度高的膀胱实体肿瘤。直肠(或阴道)指检或解及高低不平之硬块，用以了解肿瘤浸润膀胱壁的范围、深度，对肿瘤的分期估计有一定的帮助。
　　6、膀胱刺激症状：癌肿本身的浸润，癌组织溃疡，坏死及感染和瘀血块等均可成为是刺激因素使膀胱肌肉收缩而产生尿意;出现尿频(8%)、尿急(8%)、尿痛 (5%)及持续性尿意感，持续腰胀痛，癌肿侵及括约肌时出现尿失禁。对缺乏感染依据的膀胱刺激症患者，应采取积极全面的检查措施，以确保早期做出诊断。凡出现膀胱刺激症状者，一般为预后不良的征兆。
　　7、全身症状：恶心、食欲不振、发热、消瘦、贫血、衰弱、恶病质、类白血病反应等。
　　8、其他：膀胱鳞状细胞癌与移行上皮癌有些不同，病情发展快，病程短，浸润深而广，除血尿外1/3有膀胱刺激症状。如发现晚，大多1年内死亡。膀胱腺肿瘤与移行上皮癌之不同，表现在一般症状相同，但病变多侵犯肌层，故转移较早，预后不良。位于三角区及侧壁的膀胱肿瘤，常起源于腺性膀胱炎，故多有膀胱刺激症状。
　　以上介绍的是膀胱癌初期表现出来的症状，希望大家能够谨记，在发现自身有相似症状后及时到医院进行相关方面的检查，以便及时治疗。希望大家能多了解膀胱癌的知识，并且能很好的做好预防措施。
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《中西医结合肿瘤治疗精要--膀胱癌》
本人参编大型著作《中西医结合肿瘤治疗精要》，即将出版，现将本人编写的部分内容挂网，供大家参考！
决定性的意义。
（五）病理学诊断
1.尿液细胞学检查
（1）尿液脱落细胞学检查：是筛选膀胱癌分期诊断的方法之一，尤其对膀胱原位癌和膀胱上皮广泛病变的诊断极为重要，但本检查检出率不高。
（2）尿液脱落细胞吖啶橙染色法检查：近年来尿液脱落细胞吖啶橙染色荧光显微镜检查(AO-F)日益受到重视。此法使细胞形态学与细胞化学结合，显示细胞图像迅速而简明，易于作出诊断。
（3）尿液流式细胞术(FCM)：FCM的应用可以在极短时间内迅速测定尿液中每个细胞内的RNA和DNA含量，从而了解肿瘤细胞内RNA 和DNA 含量分布情况，因而可以准确估计肿瘤恶性程度。
2.诊断性经尿道电切术（TUR）
诊断性经尿道电切术(TUR)作为诊断膀胱癌的首选方法，已逐渐被采纳。如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤病变，并且没有明显的膀胱肌层浸润征象，可以酌情省略膀胱镜检查，在麻醉下直接行诊断性TUR，这样可以达到两个目的，一是切除肿瘤，二是对肿瘤标本进行组织学检查以明确病理诊断、肿瘤分级和分期，为进一步治疗以及判断预后提供依据。如果肿瘤较小，可以将肿瘤连带其基底的膀胱壁一起切除送病理检查；如果肿瘤较大，先将肿瘤的表面部分切除，然后切除肿瘤的基底部分，分别送病理检查，基底部分应达到膀胱壁肌层。肿瘤较大时，建议切取肿瘤周边的膀胱黏膜送病理检查，因为该区域有原位癌的可能。为了获得准确的病理结果，建议TUR时尽量避免对组织烧灼，以减少对标本组织结构的破坏，也可以使用活检钳对肿瘤基底部以及周围黏膜进行活检，这样能够有效地保护标本组织不受损伤。
3.病理分型
在膀胱肿瘤中，以恶性肿瘤占极大多数，其中86% 以上来源于移行上皮细胞，而未分化癌。鳞形细胞癌及腺癌等则少见。上海医科大学中山医院的统计表明，膀胱良性肿瘤占0.5%，移行上皮细胞癌占86%，鳞形细胞癌占2.5%，腺癌占3.8%，未分化癌占3.3%，转移性癌占3.1%，肉瘤占0.8%。
本病多发生于膀胱三角区、两侧壁及颈部。膀胱癌的分级与膀胱癌的复发和侵袭行为密切相关。膀胱肿瘤的恶性程度以分级（grade）表示。关于膀胱癌的分级，目前普遍采用WHO 分级法(WHO 1973,WHO/ISUP 1998, WHO2004)。
表 膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统（1973 年与2004 年系统比较）
&&& 膀胱癌WHO 1973 分级
&&&&&&&&&&&& 乳头状瘤&&&& &Grade Ⅰ& 尿路上皮癌 1 级，分化良好&&&& &Grade Ⅱ&& 尿路上皮癌 2 级，中度分化&&&&& Grade Ⅲ&& 尿路上皮癌 3 级，分化不良
&&& WHO/ISUP 1998, WHO 2004 分级
&&&&&&&&& 乳头状瘤&&&& 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤&&&& 乳头状尿路上皮癌，低分级&& &&乳头状尿路上皮癌，高分级
&&& * WHO1973、 WHO2004 分级法是两个不同的分类系统，两者之间不能逐一对应。
（六）临床分期
膀胱癌的分期仍习惯于采用国际抗癌联盟(UICC)和Jewett-Marshall的两种分期方法。UICC用T代表临床分期，P代表病理分期。而Jewett-Marshall则分为0期，即原位癌；A期相当于T1期；B1期相当于T2期；B2和C期同T3期；D1和D2期与T4期相同。两者比较见表：
表 膀胱癌的临床和病理分期
Jewett-Marshall分期
未见原发肿瘤
肿瘤侵犯粘膜下层
肿瘤侵犯浅
肿瘤侵犯膀胱周围组织
肿瘤固定并有盆腔内转移
肿瘤固定并有盆腔外转移
标本未见癌
细胞分化良好，肿瘤侵入皮下结缔组织
细胞分化出现紊乱，肿瘤侵入浅肌层
细胞分化差，肿瘤侵入深肌层
细胞排列紊乱，肿瘤侵入膀胱周围或膀胱外组织
无局部淋巴结转移
有局部淋巴结转移(髂血管以下)
无远处转移
有远处转移
UICC2002版膀胱肿瘤的TNM分期具体见下：
&&T 原发肿瘤。
& Tx：原发肿瘤无法评估。
& T0：无原发肿瘤证据。
& Ta：非浸润性乳头状癌。
& Tis:肿瘤局限于膀胱粘膜上皮。
& T1：肿瘤侵入膀胱粘膜下层。
& T2：肿瘤侵入膀胱肌层。
& T3：肿瘤侵犯膀胱周围组织。
& T4：肿瘤侵犯前列腺、子宫、阴道、盆壁或腹壁。
& N淋巴结分期
& Nx：盆腔淋巴结转移无法评估。
& N0：没有盆腔淋巴结转移。
& N1：单个淋巴结转移，直径≤2 cm。
& N2：单个或多个淋巴结转移，直径&2 cm但&5 cm。
& N3：单个或多个淋巴结转移，直径≥5 cm。
& M 远处转移
&Mx：无法评估肿瘤有无扩散到其他器官。
&M0：没有证据表明肿瘤转移。
&M1：身体其他器官有转移。
& 0a期：TaN0M0。
& 0is期：TisN0M0。
& I期：T1N0M0。
& Ⅱ期：T2aN0M0；T2bN0M0。
& Ⅲ期：T3aN0M0；T3bN0M0；T4aN0M0。
& Ⅳ期：T4bN0M0；任何T N1M0；任何T N2M0；任何T N3M0；任何T任何N M1。
膀胱肿瘤最常转移至髂内髂外、闭孔淋巴结群或可至髂总淋巴结，血行转移多在晚期，受累器官以肝、骨、肺较为多见。
四、鉴别诊断
㈠.非特异性膀胱炎& 以已婚女性多见，血尿为突然发生，但血尿发生在尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状之后。
㈡.膀胱结石& 常由动作引起耻骨上区疼痛或排尿终末时疼痛，并放射至阴茎，呈发作性绞痛，尿流中断，血尿，阴茎勃起，合并感染时尿混浊，腹部X线平片或膀胱造影，膀胱镜检可确定诊断。
㈢.膀胱结核& 有低热、盗汗、消瘦等结核病史，尿频、尿急、脓尿和终末血尿等典型膀炎症状，尿涂片抗酸染色或尿培养可发现结核杆菌，对于抗结核治疗有效。
㈣.放射性膀胱炎 &盆腔脏器肿瘤经放射治疗后可能出现放射性膀胱炎。患者均有放疗病史。膀胱炎多在放疗后两年出现，但也有少部分在多年后出现，以严重的无痛性肉眼血尿为主，膀胱镜检查可见到膀胱粘膜毛细血管放射状扩张，局部有溃疡和肉眼增生，一般行活组织病理检查。
五、治疗要点
（一）西医治疗
1.综合治疗策略
手术治疗仍是目前治疗膀胱癌的首选方法。临床上根据肿瘤分期、肿瘤细胞病理分级、肿瘤大小、数目等决定具体的治疗方法。主要的治疗原则如下：
Tis期：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）＋术后卡介苗膀胱灌注。
Ta期，若肿瘤为单发、分级G1或G2、非复发性：TURBT。&
Ta期，若肿瘤体积大、多发、分级G3或复发性：TURBT＋术后膀胱腔内化疗或免疫治疗。
T1期：TURBT＋术后膀胱腔内化疗或免疫治疗。
T1期，若分级G3或复发性：目前有争论，有的采用TURBT＋术后膀胱腔内化疗或免疫治疗；有的主张开放手术甚至根治性膀胱切除术。
分期T2～4、N0和M0：可分别选择单用根治性膀胱切除术、新辅助全身化疗＋根治性膀胱切除术、根治性膀胱切除术＋辅助性全身化疗、新辅助全身化疗＋放疗或化疗。
任何T，但N1-3、M1：全身化疗＋选择性手术或放疗。
现代医学常用的治疗方法有：
2.手术治疗
（1）经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）：经尿道膀胱肿瘤电切术是膀胱表浅非浸润性肿瘤的治疗方法，具有损伤小、恢复快、可以反复进行，手术死亡率极低、并能保留膀胱排尿功能等优点。此法又通常是诊断和治疗相结合的方法，可避免或减少膀胱开放性手术，多数表浅性膀胱癌可以经过TURBT而被切除干净。
（2）膀胱部分切除术：适应症是原发性、肌层浸润性、高分级局限性的膀胱肿瘤，且其位置有利于做一定范围的切除，术前排除原位癌可能。有些大小和位置不适合做TURBT的表浅性肿瘤、膀胱憩室内肿瘤、位于输尿管开口周围的肿瘤也可行膀胱部分切除术。多发性肿瘤、原位癌、膀胱三角区和后尿道受累、短期内复发者、估计术后难以保留足够膀胱容量以及膀胱外已有侵犯者都是膀胱部分切除术后禁忌症。
（3）膀胱根治性切除术：对于肿瘤范围较大，分散的多发性肿瘤，不宜作局部切除者；肿瘤位于膀胱三角区附近；或者位于膀胱颈部的浸润性肿瘤，均应采用全膀胱切除术。目前根治性膀胱全切术的方式可分为开放手术和两种。
3. 化学治疗
肌层浸润性行根治性膀胱切除术后，高达50％的患者会出现转移，5年生存率为36％～54％。对于T3～-T4和(或)N+M0膀胱癌高危患者，5年生存率仅为25％～35％&SUP&。膀胱癌对含顺铂的化疗方案比较敏感，总有效率为40％～75％，其中12％～20％的患者局部病灶获得完全缓解，约10％～20％的患者可获得长期生存。
（1）新辅助化疗&&& 对于可手术的T2—T4a期患者，术前可行新辅助化疗。新辅助化疗的主要目的是控制局部病变，使降期，降低手术难度和消除微转移灶，提高术后远期生存率。新辅助化疗后，患者死亡率可下降12％～14％，5年生存率提高5％～7％，远处转移率降低5％，对于T3-T4a患者，其生存率提高可能更明显。新辅助化疗还被用做保留膀胱的手段，但这一方法备受争议。新辅助化疗的疗程尚无明确界定，但至少要用 2～3个周期基于顺铂的联合化疗。
（2）辅助化疗&&&
对于临床T2或T3期患者，根治性膀胱切除术后病理若显示淋巴结阳性或为pT3，术前未行新辅助化疗者术后可采用辅助化疗。膀胱部分切除患者术后病理若显示淋巴结阳性或切缘阳性或为pT3，术后亦可采用辅助化疗。辅助化疗可以推迟疾病进展，预防复发，但各项对于辅助化疗的研究由于样本量小、统计及方法学混乱，因此结果备受争议。
对于临床T4a及T4b患者，若CT显示淋巴结阴性或发现不正常淋巴结经活检阴性，可行化疗或化疗+放疗，或手术±化疗(仅限于选择性cT4a患者)。CT显示有肿大淋巴结经活检阳性的，则行化疗或化疗+放疗。
转移性膀胱癌应常规行全身系统化疗，尤其是无法切除、弥漫性转移、可测量的转移病灶。身体状况不宜或不愿意接受根治性膀胱切除术者也可行全身系统化疗±放疗。
（3）动脉导管化疗(intra-arterial chemotherapy)& &&
通过对双侧髂内动脉灌注化疗药物达到对局部肿瘤病灶的治疗作用，对局部肿瘤效果较全身化疗好，常用于新辅助化疗。文献报道，动脉导管化疗+全剂量放疗的完全缓解率可达78％～91％，动脉导管化疗作为辅助化疗效果不佳。化疗药物可选用MTX／DDP或单用DDP或5-Fu+ADM+DDP+MMC等。
（4）化疗方案
1GP(吉西他滨和顺铂)方案：此联合化疗方案被认为是目前标准一线治疗方案，可被更多患者选用。吉西他滨800～1000mg／m2。第1、8、15天静脉滴注，顺铂70mg／m2。第2天静脉滴注，每3～4周重复，共2～6个周期。研究显示GC方案的CR为15％，PR为33％，中位疾病进展时间为23周，总生存时间为54周，较MVAC方案耐受性好。
2MVAC(氨甲蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂)方案：是传统上膀胱尿路上皮癌标准一线治疗方案。氨甲蝶呤30mg／m2第1、15、22天静脉滴注，长春碱3mg／m2第2、15、22天静脉滴注，阿霉素30mg／m2第2天静脉滴注，顺铂70mg／m2第2天静脉滴注，每4周重复，共2～6个周期。两项随机前瞻性研究已经证实MVAC方案效果明显好于单种药物化疗效果。多项研究显示此方案的CR为15％～25％，有效率为50％～70％，中位生存时间为12～13个月。
3其他化疗方案：TC(紫杉醇和顺铂)方案，TCa(紫杉醇和卡铂)方案，DC(多西紫杉醇和顺铂)3周方案，GT(吉西他滨和紫杉醇)方案，以及CMV(氨甲蝶呤联合长春碱和顺铂)方案和CAP(环磷酰胺联合阿霉素和顺铂)方案。GCT(吉西他滨联合顺铂和紫杉醇)方案，GCaT(吉西他滨联合卡铂和紫杉醇)方案和ICP(异环磷酰胺联合顺铂和紫杉醇)方案等三种化疗方案毒副作用大，临床很少应用。常用化疗方案列举如下：
剂量与用法：
DDP&&&&&&&& 70mg/m2&&&&&&&&&& ivd，d2
GEM&&&&&&&& 1000mg/m2&&&&&&&& ivd， d1，d8，d15
每28天重复。
剂量与用法：
TAX&&&&&&&& 135－175mg/m2&&&& ivd， d1，for 3h，or 135mg/m2 for 24h
DDP&&&&&&&& 75mg/m2&&&&&&&&&& ivd，d2 or d3
每21天重复。
（5）腔内化疗和免疫治疗
是将化学药物或免疫制剂直接注入膀胱内的化疗和免疫治疗措施。膀胱灌注疗法的适应证：①外科手术后或经尿道肿瘤电切（TURBT）后。②原位癌、表浅膀胱癌。③年龄大、体质情况差不能承受手术者。④用于经激光疗法、微波温热疗法、微波凝固疗法、膀胱内加热疗法以及肿瘤部位药物注射等疗法肿瘤消失后。目前灌注的药物有2类：化疗药物和免疫调节剂。化疗药物主要有丝裂霉素、噻替哌、多柔比星、氟尿嘧啶等。免疫调节剂主要是卡介苗（BCG）、白细胞介素2（IL-2）、干扰素（IFN）、肿瘤坏死因子（TNF）、LAK细胞和TIL细胞等。多数采用术后1周开始膀胱灌注，每周1次，共6～8次，膀胱镜复查若肿瘤消退则每月1次，共2年。具体应用：
卡介苗（BCG）单药方案
剂量与用法：
卡介苗&&&&& 100－150mg&&&&& 膀胱灌注，术后15天开始，每周1次，连续8周；
以后每月1次，连续2年。
4.放射治疗
肌层浸润性膀胱癌患者在某些情况下，为了保留膀胱不愿意接受根治性膀胱切除术，或患者全身条件不能耐受根治性膀胱切除手术，或根治性手术已不能彻底切除肿瘤以及肿瘤已不能切除时，可选用膀胱放射治疗或化疗+放射治疗。但对于肌层浸润性膀胱癌，单纯放疗患者的总生存期短于根治性膀胱切除术。
（1）根治性放疗& 膀胱外照射方法包括常规外照射、三维适形放疗及调强适形放疗。单纯放射治疗靶区剂量通常为60～66Gy，每天剂量通常为1．8～2Gy，整个疗程不超过6～7周。放疗的局部控制率约为30％～50％，肌层浸润性膀胱癌患者5年总的生存率约为40％～60％，肿瘤特异生存率为35％～40％，局部复发率约为30％。
（2）辅助性放疗&&& 根治性膀胱切除术前放疗无明显优越性。膀胱全切或膀胱部分切除手术未切净的残存肿瘤或术后病理切缘阳性者，可行术后辅助放疗。
（3）姑息性放疗& &&通过短程放疗可减轻因膀胱肿瘤巨大造成无法控制的症状，如血尿、尿急、疼痛等。但这种治疗可增加急性肠道并发症的危险，包括和腹部痉挛疼痛。
5.激光及光动力学治疗
通过内视镜将激光光纤导入人体空腔器官内以治疗疾病。对于膀胱肿瘤的激光治疗，目前最常用的有钕-钇铝石榴石激光治疗（简称Nd:YAG激光治疗）和光动力治疗（photodynamic therapy，PDT）。
（1）Nd:YAG激光治疗& Nd:YAG激光治疗膀胱肿瘤与电灼、电凝的机理完全不同。该激光有特殊的生物效应。Nd:YAG激光的能量密度高，在极短时间内的突然发射，可在局部产生高温，其热效应可使蛋白凝固、坏死和变性，甚至焦化、汽化；此外，它还可以产生压力效应、光效应、电磁场效应和免疫效应，并有一定的穿透作用，可均匀安全毁坏癌组织。
（2）PDT& 应用经膀胱镜激光与HPD相结合的光动力作用治疗膀胱癌。这一方法不同于热效应之处在于所应用的激光能量并不高，所产生的温度低于42℃，但对HPD含量高的组织，通过激光照射后激发HPD所产生的光化学反应，达到杀灭细胞的效应，是一种对肿瘤细胞有选择性杀伤的治疗方法，而对正常组织的损害则甚小。
（二）中医治疗
1. 辨证论治
（1）辨治原则&&&
本病为本虚标实，本乃肾虚，脾气不足，病久则气血两虚。标为湿热蕴结，气滞血瘀，毒聚，一般为虚实夹杂，初病以实为主，久病为虚。尿血由火热熏灼，热迫血行引起者为多。但火热之中，有实火和虚火的区别。一般初病多实，久病多虚；由实火所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。证候的寒热虚实不同，则治法各异，应注意辨明。
（2）分型论治
主证：血尿鲜红，频频出现，或小便时有灼热疼痛，少腹拘急疼痛，伴有低热，口干口苦，乏力，纳呆，恶心呕吐，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
病机分析：湿热下注于膀胱，与瘀毒互结，发为膀胱癌。湿热灼伤血络，迫血妄行，见血尿，且血色鲜红；湿热下注而见小便灼热疼痛；湿热积聚于下焦而见少腹拘急疼痛；湿热内蕴，中焦气机不利，见纳呆，恶心呕吐；低热，口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉滑数均为湿热之象。
治法：清热利湿，活血散结
方药：八正散（《太平惠民和剂局方》）加减
栀子12g、生大黄10g、薏苡仁30g、萹蓄12g、车前子12g、木通15g、滑石30g、瞿麦12g、小蓟15g、土茯苓30g、侧柏叶12g、甘草6g。
方解：方中以栀子、生大黄、生薏苡仁清热消肿为主药；辅以萹蓄、车前子、木通利尿；与滑石、瞿麦等配伍有清热利湿的功效；佐以小蓟、土茯苓、侧柏叶、甘草以清热解毒，凉血活血止血，增强抗癌之力。
加减：尿血重或伴有血块者加三七、白茅根、仙鹤草；腹满纳呆重者可加枳壳、鸡内金。
主证：血尿，血色淡红，呈间歇性、无痛性，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力口淡，恶心呕吐，舌质淡，苔白，脉沉细。
病机分析：脾肾两虚，湿热瘀毒郁结于膀胱发为癌瘤。脾肾两虚，气不摄血，血溢脉外，而见血尿，且血色淡红，呈间歇性；肾虚，故见头晕耳鸣，腰膝酸软；脾虚而见乏力口淡，恶心呕吐；舌质淡，苔白，脉沉细，均为脾肾阳虚之象。
治法：健脾益肾，软坚散结
方药：右归丸（《景岳全书》）加减
党参15g、白术15g、熟地黄15g、山茱萸12g、山药20g、菟丝子12g、枸杞12g、杜仲15g、附子5g、鳖甲30g、僵蚕9g、甘草6g。
方解：方中以党参、白术补中益气健脾为主药；辅以熟地黄、山茱萸、山药补益肝肾；菟丝子、枸杞、杜仲滋补肾阴；并用小量附子温阳暖肾，意在微微生火，以鼓舞肾气；佐以鳖甲、僵蚕软坚散结；甘草缓急止痛，调和诸药。
加减：血尿者，加血余炭、仙鹤草；乏力，嗜睡者加黄芪；恶心呕吐加柿蒂、砂仁。
主证：血尿，尿中可见血块，或尿恶臭带腐肉，小便点滴而下或尿细如线，甚则小便阻塞，完全不通，少腹坠胀疼痛，舌质暗，瘀点瘀斑，脉沉细。
病机分析：瘀毒内阻膀胱，与湿热互结发为膀胱癌。瘀血内阻，血不循经，而见血尿，且尿中可见血块；瘀血郁积于膀胱，下焦不通，小便点滴而下或尿细如线，甚则小便阻塞，完全不通；瘀血内阻少腹，而见少腹坠胀疼痛；舌质暗，瘀点瘀斑，脉沉细，均为瘀血内阻之象。
治法：化瘀散结，活血止血
方药：桃核承气汤（《伤寒论》）加减
桃仁15g、大黄15g、桂枝15g、芒硝10g、牛膝12g、甘草6g、石韦10g、瞿麦15g、王不留行20g、三七10g。
方解：方中以桃仁破血祛瘀、大黄下瘀泄热为主药；辅以桂枝通行血脉；芒硝泄热软坚；牛膝引药下行，石韦、瞿麦、王不留行、三七利尿通淋，凉血活血止血，以破瘀而不破血共为佐药；以甘草调和诸药为使药。
加减：血尿频频者加大、小蓟，仙鹤草；疼痛甚者加延胡索，白芍。
主证：尿血鲜红，小便短赤不畅，腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，潮热颧红，舌红少苔，脉细数。
病机分析：癌瘤内蕴，耗伤肾阴，阴虚火旺，血液妄行，故见尿血鲜红，小便短赤不畅；肾虚而见腰膝酸软，头晕耳鸣；五心烦热，潮热颧红，舌红少苔，脉细数均为阴虚火旺之象。
治法：滋阴降火，凉血止血
方药：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减
熟地黄20g、山茱萸15g、山药15g、泽泻12g、丹皮12g、茯苓15g、黄柏10g、知母10g、白英15g、玄参10g、赤芍15g。
方解：方中以熟地黄滋肾阴、益精髓，山茱萸滋肾益肝，山药滋肾补脾为主药；辅以泽泻泻肾降浊，丹皮泻肝火，茯苓渗脾湿，黄柏清热泻火，知母滋阴降火，加白英以扶正不留邪，玄参、赤芍则加强凉血止血之力。
加减：血尿量多加阿胶、仙鹤草补血止血；腰痛甚者加延胡索活血止痛；短气乏力甚者加党参；腹胀，纳呆者加木香、神曲。
2.常用的中草药
（1）猪苓：甘淡，平。利尿渗湿。治小便不利，水肿胀满，脚气，泄泻，淋、浊，带下。《本经》：“主痎疟、解毒……利水道”。《药性论》：“解伤寒瘟疫大热，发汗，主肿胀，满腹急痛。”《珍珠囊》：“渗泄，止渴，又治淋肿”。用法用量：煎服，5～10 g。
（2）薏苡仁：甘淡，凉。健脾，补肺，清热，利湿。治泄泻，湿痹，筋脉拘挛，屈伸不利，水肿，脚气，肺痿，肺痈，肠痈，淋浊，白带。《本草纲目》：“薏苡仁，阳明药也，能健脾益胃。虚则补其母，故肺痿、肺痈用之。筋骨之病，以治阳明为本，故拘挛筋急、风痹者用之。水能胜水除湿，故泄泻、水肿用之”。用法用量：煎服，10～30 g。
（3）茯苓：甘淡，平。渗湿利水，益脾和胃，宁心安神。治小便不利，水肿胀满，痰饮咳逆，呕哕，泄泻，遗精，淋浊，惊悸，健忘。《别录》：“止，好睡，大腹，淋沥，膈中痰水，水肿淋结。开胸腑，调脏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神守中。”《医学启源》：“除湿，利腰脐间血，和中益气为主。治溺黄或赤而不利”。用法用量：煎服，10～15g。
（4）泽泻：甘，寒。利水，渗湿，泄热。治小便不利，水肿胀满，呕吐，泻痢，痰饮，脚气，淋病，尿血。《别录》：“补虚损五劳，除五脏痞满，起阴气，止泄精、、淋沥，逐膀胱、三焦停水。”《药性论》：“主肾虚精自出，治五淋，利膀胱热，宣通水道”。用法用量：煎服，5～10 g。
3. 常用中成药
（1）安替可胶囊：由蟾皮等中药提取物制成。具有软坚散结，解毒定痛，养血活血之功效。主治：可单独应用于肿瘤治疗，与放疗合用可增强疗效。用法用量：口服，一日3次，一次2粒，饭后服用；疗程6周，或遵医嘱。
（2）复方斑蝥胶囊：由黄芪、刺五加、人参、斑蝥等十余味中药组成。有清热解毒，消瘀散结之功效。有明显的抗肿瘤作用，能增强机体的特异性和非特异性免疫功能。主治：可用于原发性肝癌、、肠癌、鼻咽癌、泌尿系肿瘤、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤等多种肿瘤的治疗，各类肿瘤术后的巩固治疗。也可与化疗、放疗配合使用，增效减毒。用法用量：口服，一日2次，一次3粒。
（3）百令胶囊：由发酵冬虫夏草菌丝体干粉组成。有补益肺肾之功效。对免疫系统、内分泌系统有双向调节作用，对造血系统有保护作用，具有升高白细胞、消炎、抗肿瘤作用。主治：辅助治疗其他癌症、、各种功能衰退症及免疫功能异常。用法用量：口服，一日3次，一次5粒。两月为一疗程。
(1)血尿敷方：地榆炭100g，食醋500ml。功效：收剑止血。适用于膀胱癌尿血明显者。用法：地榆炭放至食醋中煎至300ml过滤，高压灭菌后膀胱灌注，每次20～30ml，每日1次。
(2)桃红乳没散：桃仁、红花、生乳香、生没药各30g，血竭20g，阿魏10g，冰片6g。功效：活血化瘀止痛。适用于膀胱癌疼痛。用法：上药共研细末，用酒、醋各半调成稠糊状，敷于痛处，每24小时换药1次，7日为1疗程。可反复应用。
5.针灸治疗&
（1）取中极，中脉，昆仑。尿频者，加膀胱俞、灸关元、三阴交。每次取穴3～5个，用平补平泻法，每日1次，2周为1疗程。针刺前排空膀胱。
（2）针刺止痛& 取中极、关元、三阴交（双）、膀胱俞，产生针感后留针5～7分钟，5日为1疗程。耳针可取膀胱、腹、神门、肺等，用耳穴针轻中度刺激，每次3分钟，5日为1疗程。
（3）针灸止血法& 体针取三阴交、膀胱俞、小肠俞、三焦俞、阴陵泉、中封、然谷等。灸法取关元、气冲、阴陵泉等。
(三)中西医结合治疗
1. 中医药配合手术治疗
膀胱癌术后方：大蓟、小蓟各30g，白英、薏苡仁、生黄芪、麦芽、谷芽、白花蛇舌草各20g，太子参、猪苓各15g，党参、神曲、茯苓、枸杞子各12g，菟丝子、白术、沙参各10g，甘草3g。本方具有益气健脾、收敛止血之效，适用于膀胱癌各种手术后尿血明显。水煎，每日1剂，分2次服。
2. 中医药配合放射治疗
膀胱癌放疗后方：半枝莲、白英、薏苡仁各30g，茯苓、赤小豆各20g，绞股蓝18g，太子参15g，麦冬、天冬、石斛、王不留行各12g，沙参、赤芍、丹皮、黄柏各10g，大黄、白术各9g，甘草4g。本方益气养阴兼以活血散结，适用于放疗后阴伤虚热者。水煎，每日1剂，分2次服。
六、康复治疗与护理
（一）心理康复
切实加强医患交流，与家属联合积极鼓励、耐心安慰、有效心理疏导，帮助病人解除畏惧、紧张、恐惧、失望等不良心态，引导其忘掉疾病，使心情舒畅，更好的配合各种治疗。
（二）营养康复
1.养成良好的卫生习惯，饮食清淡，易消化、吸收，合理营养；
2.多进食含丰富维生素C的蔬菜和水果。
（三）护理要点
1．保持会阴区特别是尿道口的清洁，预防感染；
2．术前预防尿路感染是保证手术成功的重要护理工作，术后保持引流管通畅、防止逆向感染；
3．针对病因采用预防措施：一些已经肯定的外来致癌因素，如染料、橡胶、皮革等工种能引起膀胱癌的发生；吸烟和服用某些药物，膀胱癌的发病率明显增高。这就要求改善染料、橡胶、皮革等工业的生产条件；提倡禁止吸烟；避免大量、长期服用可致膀胱癌的药物：
4．积极治疗必尿系结石和血吸虫病，预防何治疗膀胱内感染。
（四）中医药康复
膀胱癌患者如血尿反复发作或持续出现，应安心静养，在血尿发作期间宜多喝水及清热、养阴、凉血、止血的饮料，如莲藕汁、梨汁、橘汁、荸荠汁、西瓜汁，或以鲜白茅根、鲜车前草、鲜小蓟草等中草药煎水代茶饮用。吸烟是膀胱癌发病原因之一，因此必须戒烟。忌食辛辣刺激的食物，如辣椒、花椒等。病程中，常常兼有湿热下注的证候，宜多喝水，可选用一些清热除湿、通淋利尿的食物，如茯苓、薏苡仁、白菜、荠菜、丝瓜、萝卜、赤小豆、绿豆、新鲜水果；或以鲜蒲公英、鲜车前草、鲜茅根、鲜芦根等煎水代茶饮，使湿热从小便利。若膀胱癌患者长期反复尿血，会损耗精血，此时患者需要增加摄取含有丰富蛋白质、维生素的食物，可加桂圆、莲子、桑椹、红枣、阿胶以滋养气血等。
1.薏苡仁荠菜煲猪小肚
薏苡仁100g，荠菜60g，猪小肚150g，陈皮6g。尿血者加小蓟15g、白茅根15g，具有清热利水，滋阴凉血的功用。适用于膀胱癌手术后或放、化疗后，下焦湿热、阴虚热结者，症见小便黄赤或尿血，腰膝酸痛，唇燥口干；舌红，苔少，脉细数。用法：水煎，每日1剂，分2次服。
2.白英猪瘦肉汤
白英（鲜品）30g（干品20g），猪苓20g，赤小豆50g，红枣30g，猪瘦肉150g。有清利湿毒之效。用于膀胱癌属于湿热浊毒下注，迫血妄行者，症见血尿反复出现，色鲜红，小便短赤，不痛，尿频尿急，口苦口腻；舌红，苔白黄微腻，脉弦数者。用法：将猪瘦肉去油脂，洗净，斩块；赤小豆用清水浸渍半天，至发胀为度，洗净备用；其他用料洗净。将全部用料放入锅内，加清水适量，文火煮1.5～２小时即成。调味供用。
3.甘蔗茅根鲫鱼汤
甘蔗250g，白茅根（鲜品）100g，白鲫鱼１条（约200g），陈皮6g，生姜４片。功效：清热利水，凉血解毒。用治：膀胱癌、等属于下焦湿热者，症见小便短赤，尿痛，血尿，尿色鲜红，量少，心烦口渴；舌尖红，苔薄，脉细数。制法：将甘蔗斩细块，白茅根切小段，陈皮洗净；待用。将鲫鱼去鳞，宰杀干净。放入镬内用油、姜片稍为煎至金黄色；然后加入甘蔗、白茅根、陈皮及适量清水，武火煮沸后，文火煲２～３小时。调味供用。
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&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&　　&&&&&&&&&&&&&&&&& （曹洋）
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