外力作用可能造成结肠扭转急性坏死性小肠结肠炎吗

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2015-04-07 15:45 标签： 结肠坏死
结肠扭转　　结肠扭转系指结肠发育异常，如移动结肠，横结肠过长及乙状结肠冗长所引起的一切工作段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻。结肠扭转以乙状结肠扭转多见，并且以老年男性较多。盲肠扭转较少见，可发生在任何年龄，以20～40岁发病率较高。横结肠扭转如非粘连引起者，属罕见。本病在...
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结肠扭转患者关注的问题
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：高压盐水灌肠和钡剂灌肠治疗和纤维结肠镜减压复位是另一种有效的非手术治疗方... []
：临床表现　　患者多是急性发病开始表现为突发腹痛继而腹胀恶心呕吐和肛门无排... []
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关注该疾病的还关注王世忠 (黑龙江省木兰县中医院外科 151900)
【中图分类号】R61 【文献标识码】B
【文章编号】（9-02
&&&&&&& 结肠的解剖：结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。盲肠完全为腹膜所覆盖，有时由于升结肠系膜与后腹壁腹膜未完全融合，盲肠可以向内移动至腹腔中部。未端回肠自盆腔上行至盲肠的内后方进入，在肠腔交界处的上、下方有粘膜和环肌折迭所形成的瓣膜，可能具有括约肌的作用。在结肠有完全梗阻时，回盲瓣可能阻止结肠内容物逆流入回肠内，使肠腔两端均闭合而加重梗阻的严重性。&
&&&&&&& 升结肠和降结肠各在腹腔的右外侧和左外侧，一般仅其前面和两侧有腹膜覆盖，因而部分肠管则位于腹膜外。腹膜外部分受外伤穿破时，可引起腹膜后感染，而无腹膜炎发生。升结肠、降结肠之间为横结肠，升结肠与横结肠交界处称为肝曲，降结肠与横结肠交界处，称为脾曲。脾曲位置较肝曲为高。在脾肿大时常被压向下移位。横结肠完全为腹膜所覆盖。并具有结肠系膜，横结肠及其系膜将腹腔大至分为结肠上和结肠下两个部分。胃结肠韧带和大网膜均附着于横结肠的前方。横结肠系膜根部则与十二寸指肠横部，十二指肠空肠曲和胰腺在解剖部位上关系密切，系膜内有中结肠动脉，在胃、十二指肠、胰腺手术时可能损伤，造成横结肠缺血性坏死。降结肠以下，直肠以上为乙状结肠，也具有系膜，乙状结肠长短差异较其他部分结肠为大，过长的乙状结肠，尤其是系膜根部较窄时，容易发生扭转。
&&&&&&& 结肠的解剖结构与小肠也有不同，结肠的外层纵肌排列为三个纵行带，称为&结肠带&，结肠带之间的肠壁呈小袋状，称结肠袋。结肠带在盲肠、升结肠、横结肠较为明显，至乙状结肠已不清楚。结肠壁上，尤其在结肠带附近有多个脂肪垂，这些肠脂垂外面为腹膜所包裹。有时内含脂肪量频多，可能发生扭转或出血，也可能内陷入结肠腔内引起套迭。
&&&&&&& 肠扭转一段肠襻沿其系膜的长轴旋转而造成的肠腔梗阻，称为肠扭转。在我国，肠扭转最多发生在小肠，其次为乙状结肠，再其次为盲肠。我在这里主要谈谈结肠的扭转。
&&&&&&& 肠襻扭转部位在其系膜根部，多为顺时钟方向，肠襻旋转180&以下不能称为肠扭转；而肠扭转程度轻时可达到一转（360&）重则可达到二、三转。在扭转部位的肠腔必然发生狭窄和梗阻，肠系膜亦随肠管旋转，所以肠管可以因系膜血管受压而发生绞窄。肠管血运障碍的程度，不完全决定于扭转的多少，扭转的松紧也很重要。显然，肠扭转是闭襻性梗阻，肠管呈高度扩张，远较梗阻部位以上的肠管为膨胀，虽然整个肠襻的血运并未完全阻断，由于过度膨胀肠壁也可以出现局部张力性坏死。
&&&&&&& （一）盲肠扭转：是移动性盲肠的继发症，可发生在任何年龄，以20-40岁发病率较高。急性发作时除腹部疼痛、呕吐、便秘、腹胀等典型机械性肠梗阻表现外，常可扪到位于中腹或上腹胀大盲肠，表现为稍有压痛的紧张肿物，叩诊呈鼓音，腹膜刺激征可能存在。X线检查可显充气，突出膨胀的巨大肠襻，立位时显示长大的液面，邻近尚可见较小的充气回肠襻或短小的液面。钡剂灌肠发现钦剂在升结肠处受阻，即可确定梗阻的部位。
&&&&&&& （二）乙状结扭转：乙状结肠过长、系膜附着距离缩短以及内含物过多都是促使扭转发生的因素。多见于男性老年人，患者多有便秘习惯，或以往有多次腹痛经排便、排气后消失的历史。发病情况与盲肠扭转相似腹胀更为显著。如怀疑乙状结肠扭转，可作低压盐水灌肠；若灌入液体尚不足500ml时，即不能再注入，即可以证明梗阻在乙状结肠，有助于诊断。X线片上可能看见胀大单个双襻肠肠曲自盆腔至膈下占据大部分腹腔，结肠其他部分也可有一定程度的气胀，而在早期小肠胀气则较少见。钦剂灌肠检查时的表现也很典型，钦剂在扭转部位受阻，钡剂尖端呈锥形或鸟嘴形，但一般从临床病象和X线照相即可以肯定诊断，务必要常规地作钡剂灌肠检查。
&&&&&&& 治疗：乙状结肠扭转的病人，在早期有人试用过经直肠镜播管的方法治疗，如能将管插过扭转部位，使闭襻肠腔内液气体排出，扭转可能自行复位。但不可强行插管，操作必须小心，以勉造成结肠破裂。病程晚期或怀疑肠壁已有坏死时，必须手术治疗。手术中将肠襻按其扭转相反的方向回转即可复位，复位后如肠管血运恢复，无需做肠切除，病人仍能生存。复位后结肠血运无法恢复，只能将坏死结肠切除。乙状结肠切除有三种方法：&&&&&&& （1）当时即作一期切除吻合；（2）切除后作米氏造口术，二期手术缝合肠瘘；（3）患者第一次手术恢复后再择期作切除吻合术。第一种方法危险性较大，只能选择适宜的病历施行。后两种方法较安全。乙状结肠则以肠切除后造口术为妥。盲肠坏死一般均可作盲肠切除，小肠结肠一期吻合术。
&&&&&&& 结肠损伤：结肠损伤的原因与小肠相同，但开放性损伤较闭合性损伤为多见，有时乙状镜检查或放置肛管和灌肠时，也可能引起结肠穿破。锐器伤，结肠息肉进行电灼时均可造成结肠损伤。
&&&&&&& 结肠损坏有其一定的特殊性：
&&&&&&& （一）升结肠和降结肠位置较固定，而且部分在腹膜外，有时只伤及腹膜外部分，如检查不仔细，可能不被发现，这种部位的损伤可以导至严重的腹膜后感染，且容易扩散。
&&&&&&& （二）结肠壁较薄，血运较差，愈合能力不如小肠。在结肠系膜有损伤时，形成血肿，血液渗至肠壁，不易分辩肠管是否尚有生活力。
&&&&&&& （三）结肠内容物较干，含细菌甚多，感染力较小肠为强，但刺激性则较小，左侧结肠尤为如此。早期症状可能不严重，但感染的危险性很大。
&&&&&&& 结肠因肠壁较薄，血运较差，肠内容物较干，含细菌甚多，肠内张力较大，直接修补及吻合，很难达到吻合口一期愈合，尤其是乙状结肠。因乙状结肠扭转坏死，或乙状结肠损伤穿孔，都属普外急腹症，必须紧急手术，方可挽救患者生命，没有择期手术的准备时间，这样就不向小肠切除可行一期吻合；而结肠坏死或损伤则偏于肠外置或造口，几个月后，在肠道充分准备下，再行二次结肠吻合术，这样较为安全。几个月的腹壁排便及二次手术的创伤，不但给患者造成了很大的经济负担，且造成了很大的肉体上的痛苦。
&&&&&&& 十几年来，我们对3例乙状结肠扭转坏死的病人，行乙状结肠直接切除端端吻合术，均获成功，无一例出现吻合口瘘，达到了临床一期治愈的目的。我们的操作方法是：在术中缓慢用手挤压，将结肠宿便尽量挤入坏死结肠内，将坏死结肠切除后，使保留的结肠肠腔基本排空，将吻合口断端创面，用甲哨唑及丁胺卡那霉素冲洗后，行断端肠管，全层缝合，再行浆肌层结节包埋，在肠吻合前将胃管从患者肛门置入肠道内至吻合口上方5厘米。术后每六小时从胃管向吻合口肠腔内注入甲硝唑100ml，丁胺卡那2ml混合液。注入时让患者不断变换体位，即平卧位、左侧卧位、右侧卧位及腹卧位，使药液能充分喷洒在吻合口上。对20余例乙状结肠损伤直接修补的病人，术中用手指缓慢挤压，使结肠宿便尽量从肛门排出。使结肠得到清理，再用同样的方法缝合损伤的肠管，并从肛门插入胃肠减压管，于左下腹放置橡皮管引流，引流管既能引出腹腔渗液，又能观察有无吻合口瘘出现。
&&&&&&& 1、以手法挤压，将结肠宿便排出，使肠腔彻底得到了减压。
&&&&&&& 2、甲硝唑及丁胺卡那吻合口内冲洗，杀灭和抑止了大肠杆菌，有利于吻合口的愈合。
&&&&&&& 3、减压管排除了肠腔内的积气，减少了吻合口的张力，促进了吻合口的血液循环，从而达到了愈合的目的。
&&&&&&& 4、术后每日两次应用杀灭大肠杆菌之抗生素，保持药物的血中浓度亦加速了吻合口的愈合。
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乙状结肠扭转
　　结肠襻以其系膜为固定点沿系膜的长轴旋转所致的肠腔部分或完全闭塞，称为肠扭转。扭转一般呈顺时针方向，扭转在180°以上时即可发生梗阻。轻度扭转可以不到1周(360°)，重者可达2～3周。发病后一方面可以出现肠腔狭窄和梗阻，另外可因系膜血管受压而发生绞窄。乙状结肠扭转属闭袢性肠梗阻，扭转之肠襻常呈高度扩张膨胀，当肠壁膨胀过度时，亦可发生斑点状张力性坏死或穿孔。

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