颅内CT提示：脑水肿;天幕缘，大脑纵裂池及蛛网膜下腔出血;左侧大脑半球多发出血灶,2侧顶枕部头皮血肿_百度拇指医生
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?颅内CT提示：脑水肿;天幕缘，大脑纵裂池及蛛网膜下腔出血;左侧大脑半球多发出血灶,2侧顶枕部头皮血肿
患者信息：男 3岁 浙江 杭州 病情描述(发病时间、主要症状等)：颅内CT提示：脑水肿;天幕缘，大脑纵裂池及蛛网膜下腔出血;左侧大脑半球多发出血灶,2侧顶枕部头皮血肿想得到怎样的帮助：能治好么？曾经治疗情况及是否有过敏、遗传病史：无
难说。多半可能是治好后也留下严重后遗症，即脑瘫。不过，还是要救的。 怎么会3岁了还得这样的病？外伤？
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& 颅脑损伤救治
什么是颅脑损伤？颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。
颅脑损伤的常见原因？颅脑损伤最常见的原因是车祸，占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。 颅脑损伤主要发生在成年人，好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍。
发生机理颅脑损伤是外力作用于头部所致，其发生和发展取决于致伤因素和损伤性质： (1) 致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次；(2) 损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同。
加速性损伤：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）
减速性损伤:运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）
挤压性损伤:头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血
挥鞭样损伤:头部运动落后于躯干所致的脑损伤
如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤，重者当场毙命。胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压↑→静脉压↑→脑损伤。
颅脑损伤的分类？颅脑损伤分为：头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在。称为多处伤。（1）按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑、各类血肿(2) 按是否与外界相通分类：闭合性和开放性(3) 按损伤的先后因果分类：原发性（、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴突损伤）和继发性（血肿、水肿）(4) 按累及范围分类：局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀、缺氧性脑损伤、弥漫性血管损伤(5) 按伤情轻重分类：轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无）1）昏迷0-30分钟；2）仅有轻度头昏、等自觉症状；3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）1）昏迷在12小时以内；2）有轻度神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；2）有明显神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。特重型：（指重型中更急更重者）1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。(6) 按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；重型：3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；有人将其中的3-5分者列为特重型。
头皮损伤头皮损伤分为：　　1.皮下血肿 2.帽状腱膜下血肿 3.骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤
一、头皮血肿的临床特点血肿类型 临床特点 皮下血肿： 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感 帽状腱膜下血肿： 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显 骨膜下血肿： 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感，常伴有颅骨骨折
头皮血肿的处理 ① 小的血肿不需特殊处理 ；② 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后期可穿刺 抽出积血 ；③ 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ；④ 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。
二、头皮裂伤多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤 头皮裂伤的处理① 尽快止血，加压包扎伤口；② 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；③ 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；④ 抗感染和注射TAT。
三、头皮撕脱伤头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤 。头皮撕脱伤的处理处理原则：　　①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；②争取在12小时内行清创、缝合；③抗感染和注射TAT。手术方法： 　　①头皮瓣复位再植；②清创后自体植皮；③晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。
颅骨损伤颅骨骨折颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。　 颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。
颅骨骨折图
颅骨骨折的分类① 按部位分：为颅盖骨折与颅底骨折； ② 按形态分：线型骨折与凹陷性骨折;③ 按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折与闭合性骨折。
颅骨骨折分类
颅盖骨折大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。颅盖线形骨折一般不需特殊处理
颅底骨折颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折
颅底骨折的临床表现颅底骨折三大临床表现：①脑脊液漏②迟发性的局部瘀血③相应的颅神经损伤症状
颅前窝骨折
颅中窝骨折示意图
颅中窝骨折骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊液鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损；颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。
颅后窝骨折骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。
颅底骨折的诊断主要依靠临床症状——诊断。颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。CT扫描对诊断有帮助。
颅底骨折的处理绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。治疗：① 早期应用抗生素预防感染；② 体位：半卧位，头偏向一侧；③ 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；④ 禁止腰穿。
颅底骨折的手术指征视神经管骨折视力减退，疑为骨折片、血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压；脑脊液漏＞1月未停止者，可考虑手术修补漏口。
凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折机理（图）
凹陷性骨折
凹陷性骨折诊断（1）X线切线位片，了解凹陷深度。（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。
凹陷骨折的手术指征（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者；（2）引起脑功能障碍→、、失语等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，儿童＞0.5cm；（4）开放性骨折；（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。 凹陷性骨折手术示意图
脑损伤闭合性颅脑损伤的机制（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。
脑外伤后神经反应（脑震荡）意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。
临床表现和治疗临床表现：（1）短暂的意识障碍（＜30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。治疗：一般无需特殊治疗，（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。
弥漫性轴索损伤惯性力所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。显微镜下：为轴索断裂的结构改变，出现大量的轴索回缩球。其它组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生，变性等。
DAI分级Adams等据此将DAI分为三级：Ⅰ级: －有大脑半球、胼胝体、脑干和小脑白质轴突损害的组织学证据；Ⅱ级: －除有 Ⅰ级的表现以外，还有胼胝体的局灶性病变； Ⅲ级: －除有Ⅱ级的表现以外，还有脑干上段背外侧象限的局灶性病变。
DAI临床表现为受伤当时立即出现昏迷、时间较长。CT示: 大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶，MRI能提高小出血灶的检出率。
影像标准(1) 确诊标准（符合任一条即可）：① 大脑半球白质内单发或多发小出血灶（直径&2cm）；② 第三脑室周围小出血灶（直径&2cm）；③ 胼胝体出血；④ ；⑤ 脑室内出血；(2) 诊断参考指征：弥漫性脑肿胀
脑挫裂伤病理：主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞及其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性。
临床表现（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以&30分钟为参考时限。（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。（3）头痛、呕吐：与颅内高压、有关，要注意排除血肿。（4）生命体征：多有明显改变；（5）颅内高压引起脑疝。（6）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。
治疗(1)非手术治疗：一般处理---观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。(2)手术治疗：大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术；有脑积水者行分流术。
原发性脑干伤临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;（2）瞳孔: 大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;（4）病理反射阳性: 肌张力增高，去大脑强直等,（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。
治疗和预后治疗: 急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。预后: 部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。
下丘脑损伤(1) 下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此临床表现复杂。(2) 表现伤后早期意识和、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。(3) 治疗和预后：与原发性脑干损伤基本相同，但更复杂更困难。
颅内血肿发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%。分类：(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿；(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。
硬脑膜外血肿与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。
发生率：约占颅内血肿的30%。出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。临床表现1. 外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。2. 意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期。3. 瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。4. 锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。5. 颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。6. 生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。
CT表现和治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。
硬膜下血肿急性硬膜下血发生率：约占颅内血肿的40%。出血来源：分两型分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。
临床表现常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：① 意识障碍进行性加深；② 颅内压增高症状——头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；③ 局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；④ CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。
CT表现和治疗CT表现:示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗：手术-开颅血肿清除、内外减压；非手术治疗-病情稳定、出血量少者。
慢性硬脑膜下血肿形成机理: 好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。
临床表现（1）慢性颅内高压症状。（2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。（3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为"老年状态"）
CT表现和治疗CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。治疗——首选方法为钻孔冲洗引流术
脑内血肿多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。发生率： 约占颅内血肿的10%；出血与血肿的界定：直径&3cm，脑干出血直径在&1.5cm为血肿。
临床表现根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别，欧洲多中心资料报告，40%有中间清醒期，14%症状不典型，15%有典型症状。局灶体征：瞳孔散大，长束征，视乳头水肿，脉搏进行性减慢。
治疗手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定，脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的。
特殊部位的血肿（1）创伤性脑室内出血(2) 多发性血肿 (3) 后颅窝血肿(4) 迟发性创伤性颅内血肿
创伤性脑室内出血多见于邻近脑室的脑内血肿破入脑室，部分可能是因头受撞击时脑室突然扩张形成负压使室管膜下静脉变形破裂所致；可能是DAI的一个表现；出血量与预后关系不大。脑室内血肿可引起脑脊液循环通路堵塞发生脑积水，急性颅内高压症状，高热等。缺乏局灶性体征，CT示脑室内血凝块可伴有脑室扩大。量大时可行脑室穿刺引流。
CT示 脑室内血凝块可伴有脑室扩大。治疗 量大时可行脑室穿刺引流。
多发性血肿同部位不同类型；不同部位同一类型；不同部位不同类型。病情较单发血肿更重更复杂。
后颅窝血肿包括 硬膜外、硬膜下和小脑内，枕部直接暴力所致。病情凶险，需及时诊断及时处理。
迟发性创伤性颅内血肿定义：首次CT检查未发现血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。原因可能与缺血、水肿、血管失调节、血压、血气、局部代谢产物的作用等有关。多见于伤后24小时内，6小时内发生率最高。
开放性颅脑损伤头皮颅骨硬膜均有破口，脑组织与外界相通。发生失血性休克，。清创修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。
药物治疗1. 抗感染。2. 止血。3. 护胃。4. 控制脑水肿（脱水剂、激素）。5. 神经营养。6. 营养支持。7. 补充电解质等
手术治疗颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2）颅内压＞2.0Kpa（200mmH2O）并呈进行性升高；（3）幕上血肿＞40ml，幕下血肿＞10ml，或CT示中线移位＞1cm者。手术方式1. 开颅血肿清除术。2. 去骨瓣减压术。3. 钻孔探查术。4. 脑室外引流术。5. 钻孔引流术。
病例1患者罗XX，女，13岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍4小时余”。入院情况：神志昏迷，GCS评分7分，右侧眼球突出眶外，右侧瞳孔散大，光反射消失，脑浆流出。入院诊断：1.重型开放性颅脑损伤（右侧额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧额部硬膜外血肿，颅内积气，额骨粉碎性骨折，前颅底骨折，右眼眶多发性骨折，右眼球挫伤，右眼视神经挫伤，头皮裂伤）；2.肺挫伤。急诊行“右额叶血肿清除术+右额及前颅窝底颅骨凹陷整复术”术后患者恢复顺利，神清、语利、切口愈合好，共住院9天。
病例2患者黄XX，男，45岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍12小时”入院。入院情况：神志朦胧，双侧熊猫眼征，右侧眼睑下垂。入院诊断：重型开放性颅脑损伤（右侧额叶脑挫裂伤并脑内血肿形成，右侧额部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，右侧额骨、眶骨、颧骨骨折，颅底多发骨折，头皮裂伤）。急诊行“颅内血肿清除术+颅骨整复术”术后患者恢复顺利，神清、语利、切口愈合好，右眼睑下垂消失，共住院15天。
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1.头皮损伤
2.颅骨损伤
（1）颅骨线状骨折诊断
（2）凹陷骨折手术指征
（3）颅底骨折临床表现及处理
（1）脑震荡诊断及治疗
（2）弥漫性轴索损伤的临床表现
（3）脑挫裂伤临床表现
（4）脑干损伤临床表现
4.颅内血肿
（1）硬脑膜外血肿形成机制
（2）硬脑膜外血肿临床表现
（3）硬脑膜下血肿临床表现
（4）慢性硬脑膜下血肿诊断
（5）颅内血肿的CT、MRI表现
（6）颅内血肿手术适应症
5.病人意识状态评估
（1）Glasgow昏迷评分法
（2）传统评估方法
第一节　头皮损伤
1.头皮血肿
头皮是覆盖于颅骨之外的软组织，在解剖学上可分为五层：
皮层：较身体其他部位的厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺。含有丰富的血管和淋巴管，外伤时出血多，但愈后较快。
皮下层：由脂肪和粗大而垂直的纤维束构成，与皮肤层和帽状腱膜层均由短纤维紧密相连，是结合成头皮的关键，并富含血管神经。――皮下血肿
帽状腱膜层：帽状腱膜层为覆盖于颅顶上部的大片腱膜结构，前连于额肌，后连于枕肌，且坚韧有张力。――帽状腱膜下血肿
腱膜下层：由纤细而疏松的结缔组织构成 。
骨膜层：紧贴颅骨外板，可自颅骨表面剥离。――骨膜下血肿
（1）分类及诊断：头皮血肿多因钝器伤所致。依据血肿所在的层次，分为头皮下血肿、骨膜下血肿和帽状腱膜下血肿。头皮下血肿局限，张力高，触痛明显。帽状腱膜下血肿触诊有波动感，波及范围较方，血肿边界跨越颅骨骨缝，血肿范围甚至弥漫到整个颅盖部。骨膜下血肿的头皮肿胀仅局限于一块颅骨的范围，血肿边界不跨越骨缝。
（2）处理原则
①小的头皮（下）血肿无需处理。早期冷敷以减少出血、疼痛，24～48小时后，热敷以促其吸收。一般1～2周可自行吸收。稍大血肿适当加压包扎，4～6周才能吸收。
②巨大帽状腱膜下血肿，血肿巨大，宜在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸并加压包扎，口服抗生素，必要时输血。
③骨膜下血肿：早期冷敷，忌强力加压包扎，以防血液经骨折线流向颅内，引起硬膜外血肿。
2.头皮裂伤
可由锐器或钝器伤所致。
处理原则：（1）妥善止血，防止休克；（2）尽早清创，防止感染。注射TAT；
头皮血供丰富，清创缝合时限可延长至伤后24小时。探查有无异物、骨折或碎骨片，若有脑脊液或脑组织溢出按开放性脑损伤处理。
3.头皮撕脱伤
可导致失血性休克或疼痛性休克。
处理原则：（1）妥善止血，防治休克；（2）尽早清创；（3）抗感染治疗；（4）三层撕脱者行中厚皮片植皮；（5）五层撕脱者在颅骨外板上多处钻孔，肉芽组织生成后再植皮；（6）对皮瓣创面条件好，不超过6小时，行小血管吻合头皮原位缝合。
.头皮裂伤清创的最佳时限，最迟应在（　）
B.12小时内
C.24小时内
D.48小时内
E.72小时内
.头部外伤后，最常扪及头皮下波动的是（　）
A.皮下血肿
B.帽状腱膜下血肿
C.骨膜下血肿
D.皮下积液
E.皮下积脓
第二节　颅骨损伤
颅骨损伤：按骨折部位分为颅盖和颅底骨折；按骨折形态分为线状和凹陷骨折；按是否与外界相通，分为开放性和闭合性骨折。
一、颅盖骨线状骨折诊断
（1）头部外伤史：局部头皮肿胀、瘀斑、血肿或裂伤等。
（2）颅盖部的现状骨折发生率最高，主要靠颅骨X线摄片确诊。X线头颅正侧位平片可以发现边缘清晰的、线状的骨折线。
2.线状骨折的临床意义
（1）提示伤者受暴力较重，合并脑损伤机率较高。
（2）骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦处可能形成硬膜外血肿。
（3）骨折线位于枕骨可能有后颅窝硬膜外血肿。
（4）骨折线通过气窦可导致颅内积气，要注意预防颅内感染。
二、凹陷骨折手术指征
1.大面积凹陷骨折或静脉窦处（做好处理大出血的准备）的凹陷骨折引起颅内压增高。
2.骨折部位位于重要功能区，因凹陷骨折的压迫产生癫痫或偏瘫症状。
3.骨折部位位于非功能区，但深度超过1cm为相对手术适应证。
4.开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部取出；硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。
三、颅底骨折临床表现及处理
颅底部的线状骨折多为颅盖骨折延伸到颅底，也可由间接暴力所致。根据发生部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。下面简要复习一下颅底的结构。
颅底内面观
颅底内面凹凸不平，由前向后依次为颅前窝、颅中窝、颅后窝。
（1）颅前窝：筛板、筛孔等。
（2）颅中窝：垂体窝、蝶鞍、圆孔、卵圆孔、棘孔、眶上裂、视神经管等。
（3）颅后窝：枕骨大孔、舌下神经管、内耳门、横窦沟、乙状窦沟、颈静脉孔等。
颅底内面观
前窝中央是筛板 筛孔通鼻嗅丝穿
中窝之中垂体窝 前高后高似蝶鞍
两侧圆孔卵圆孔 棘孔位于最后边
前部通眶眶上裂 圆形短管视觉连
后窝中央是大孔 前外舌下 神经管
岩部后面内耳门 颈静脉孔二沟延
注：圆形短管―视神经管 二沟―横窦沟、乙状窦沟
1.临床表现：诊断主要依据临床症状。
脑神经损伤（牢记每一对脑神经的名字及受损伤后产生的临床表现）
颅前窝骨折
脑脊液鼻漏
颅中窝骨折
脑脊液鼻漏、耳漏
Ⅱ-Ⅷ或垂体
搏动性突眼及颅内杂音
颅后窝骨折
Battle征：迟发性乳突部皮下瘀血斑
枕下部肿胀及皮下瘀血斑
脑神经损伤时的临床表现
颅前窝骨折
颅中窝骨折
眼睑下垂眼外斜视调节反射、瞳孔对光反射消失、瞳孔散大
不能向外下斜视
相应部位感觉障碍咀嚼肌瘫痪
颅中窝骨折最易损伤的神经。面瘫（鼻唇沟变浅）、角膜反射消失；泪腺舌下腺下颌下腺分泌障碍；味觉障碍
眩晕 眼球震颤；听觉障碍（听力下降）
颅后窝骨折
舌后1/3味觉障碍舌后、咽部感觉障碍咽反射消失
发音困难吞咽障碍发呛；心动过速
转头、仰头、抬肩障碍
（1）颅前窝骨折
①“熊猫眼征”，双侧眼睑皮下出血，结膜下出血从眼球的后方向前方蔓延。出血是在伤后逐渐出现的。应与眼眶和鼻部的直接外伤相鉴别。
②常累及额骨和筛骨，往往合并 鼻出血和脑脊液鼻漏。
③骨折累及筛板或视神经管可合并 第I或Ⅱ脑神经损伤。
（2）颅中窝骨折
① 鼻出血或脑脊液鼻漏：骨折累及蝶骨，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。
② 脑脊液耳漏及第Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤：骨折累及颞骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂，脑脊液经中耳由外耳道流出。若鼓膜未破裂，脑脊液经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为脑脊液鼻漏。
③ 垂体或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经损伤：骨折累及蝶骨和颞骨的内侧部。
④ 海绵窦症状：骨折伤及颈内动脉海绵窦段，造成动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音。
⑤ 致命性鼻出血或耳出血：颈内动脉海绵窦段、破裂孔处及颈内动脉管处破裂。
（3）颅后窝骨折
①Battle征：骨折累及颞岩部后外侧时，多在伤后1～2日出现乳突部皮下瘀血斑。
②枕下部肿胀及皮下瘀血斑：骨折累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现。
③后组脑神经损伤：枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折可合并后组脑神经损伤。
2.颅底骨折的诊断及定位
颅底骨折的诊断和定位，主要依靠上述临床表现来确定。脑脊液漏可疑时作葡萄糖定量检测来确定。普通X线片可显示颅内积气，但仅30%－50%能显示骨折线；CT检查不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤。
3.处理原则
颅底骨折合并脑脊液漏时属开放性损伤。颅底骨折本身无需特别治疗，着重观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症和预防感染。
（1）头高位卧床休息。
（2）避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及便秘。
（3）预防颅内感染，全身应用抗生素。
（4）保持局部清洁，避免堵塞及冲洗耳道、鼻腔。
（5）脑脊液漏停止前不作腰穿。
（6）经1个月治疗，脑脊液漏不停止可手术治疗。
（7）合并视神经损伤应争取在12小时内行视神经探查减压术。
.单独作为诊断颅底骨折的依据中，错误的是（　）
A.脑脊液漏
B.迟发性乳突部皮下淤血斑
C.CT显示神经管骨折
D.单纯鼻出血
E.“熊猫眼”征
.患者，男性，车祸伤及头部，伤后出现左侧鼻唇沟变浅，鼻出血，左耳听力下降，左外耳道流出淡血性液体。诊断首先考虑（　）
A.颅前窝骨折
B.颅中窝骨折
C.颅后窝骨折
D.左颞骨骨折
第三节　脑损伤
一、脑震荡诊断及治疗
1.临床表现及诊断
（1）伤后短暂意识障碍，一般不超过半小时。
（2）逆行性遗忘：醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。
（3）有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。
三无（4）神经系统检查无阳性体征。
（5）脑脊液检查无红细胞。
（6）CT检查颅内无异常发现。
（1）留诊24小时。
（2）解除病人思想顾虑。卧床休息1周。
（3）对症治疗。
（4）颅骨X线摄片、头颅CT检查。
（5）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化以发现继发性颅内血肿。
（6）告知病情有可能进展、恶化，如迟发性颅内血肿形成。
二、弥漫性轴索损伤的临床表现
属于惯性力所致的弥漫性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。光镜下可见轴突断裂。
可单独存在，也可合并其他类型脑损伤，包括脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折及蛛网膜下腔出血。临床特点为：
1.伤后意识障碍时间较长，昏迷原因主要是广泛的轴索损害，使皮层与皮层下中枢失去联系，往往没有广泛的脑皮层损伤。
2.意识好转后可因继发脑水肿而再次昏迷。
3.若累及脑干可有瞳孔散大、光反应消失或同向凝视等。
4.CT可见大脑皮质与髓质交界区、胼胝体、脑干、内囊及三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。
三、脑挫裂伤临床表现
脑挫裂伤是指主要发生于大脑皮层的损伤，病理为软膜、血管和脑组织破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。好发于额极、颞极及其底面。可继发脑水肿和血肿形成。脑水肿3～7天内发展到高峰，可发生颅内压增高甚至脑疝。
1.临床表现
（1）意识障碍：受伤当时出现，多持续半小时以上。
（2）一般症状：头痛、恶心、呕吐等。
（3）局灶症状与体征：伤后立即出现与脑挫裂伤部位相应的神经功能障碍或体征。
（4）脑膜刺激征阳性、腰穿脑脊液呈血性。
（5）颅内压增高与脑疝的表现。
（6）CT显示病灶为低密度区内有散在的点、片状高密度影及周围脑水肿。
2.治疗原则
（1）卧床，床头抬高30°。
（2）保持呼吸道通畅，必要时气管切开。
（3）观察生命体征、神志、瞳孔变化。
（4）限制入量，维持水电解质平衡。
（5）脱水。
（6）止血。
（7）激素。
（8）脑组织活化剂。
（9）抗生素。
（10）对症、支持治疗。
3.手术指征
（1）意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。
（2）CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压。
（3）在脱水治疗过程中病情恶化。
四、脑干损伤临床表现
不同于因脑疝所致的继发性脑干损伤，其症状与体征在受伤当时即已出现，不伴有颅内压增高表现。常合并严重的脑挫裂伤。
临床表现：脑干内有重要的脑神经核，网状结构，呼吸与心血管运动中枢及传导束，所以，即便是轻微的脑干损伤也可出现严重的临床表现。
1.意识障碍：伤后立即昏迷，程度较深、持续时间较长。其原因与脑干网状结构受损、上行激动系统功能障碍有关。
2.瞳孔变化：瞳孔不等大，极度缩小或大小多变，对光反射异常。
3.眼球：双眼球固定，分离或位置异常。
4.去大脑强直：脑干网状结构下行抑制系统受损所致表现为四肢强直，头颈后仰，呈角弓反张状。持续性强直，愈后差。
5.生命体征紊乱：呼吸深快、浅慢、不规则、叹息样。
6.锥体束损害：肌张力增高，病理征阳性，中枢性瘫痪。
由各种外部力量使头皮、颅骨、硬脑膜损伤破裂，使颅腔与外界直接或间接相通，使脑脊液外漏，脑组织溢出，称为开放性颅脑损伤。
特点表现在：
1.有创口，可致失血性休克；
2.易致颅内感染，需清创；
3.修复硬脑膜。
颅脑外伤后引起出血，聚积在颅腔内产生脑受压和颅内压增高的一种继发性脑损伤。其危害在于可引起颅内压增高而导致脑疝。
1.按时间分类
（1）急性血肿：伤后3天内出现症状。
（2）亚急性血肿：伤后3天～3周出现症状。
（3）慢性血肿：伤后3周以上出现症状。
2.按血肿部位分类
（1）硬膜外血肿：血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。
（2）硬膜下血肿：血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。
（3）脑内血肿：血肿位于脑实质内。
（4）脑室内血肿：出血位于脑室系统内。
（5）迟发性外伤性颅内血肿：伤后首次检查CT时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。可见于各种外伤性颅内血肿。
第四节　颅内血肿
一、硬脑膜外血肿形成机制
1.形成机制
与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血。血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，在硬脑膜与颅骨分离过程中，又可撕破一些小血管，使血肿更加增大。由于 颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离。颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧，所以硬膜外血肿多位于颅盖部。引起颅内压增高与脑疝的出血量，可因出血速度、代偿功能、原发性脑损伤的轻重等而异。一般成人幕上20ml，幕下10ml即有可能形成脑疝，绝大多数属急性型，需手术治疗。
出血来源包括：（1）脑膜中动脉损伤，最常见，损伤常位于颞区，其主干或前支的出血速度快，可在6-12小时或更短的时间内出现症状；（2）矢状窦损伤；（3）板障静脉出血；（4）脑膜前动脉损伤；（5）横窦损伤
2.硬脑膜外血肿临床表现与诊断：
几乎每年的A3型题都是硬脑膜外血肿，好好学习记忆每一个细节，花1小时时间，稳拿3分！
（1）外伤史：局部有伤痕、颅骨X线片有骨折，尤其是骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦者。
（2）意识障碍：进行性颅内压增高引起脑疝造成意识障碍，多发生在伤后数小时至1～2天内。由于受原发伤的影响，意识障碍分三种形式。典型表现为中间清醒期，这也是最常考的内容。中间清醒期的长短主要取决于血肿形成的速度。
①昏迷-清醒-昏迷：原发损伤轻，昏迷时间短，继发损伤缓。原发昏迷清醒后，经过一段中间清醒期后，进入继发昏迷。
②持续昏迷：原发损伤重，原发昏迷尚未清醒即进入继发昏迷。
③清醒-昏迷：原发损伤甚轻，无昏迷，直接进入继发昏迷。
大多数患者在进入继发昏迷前，已有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，足以提示已进入脑疝前期。
（3）瞳孔改变：脑疝早期动眼神经受刺激，患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。随着动眼神经和中脑受压，患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失、眼睑下垂，随后对侧瞳孔散大。
（4）锥体束征：对侧肢体进行性肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。去大脑强直为晚期表现。
（5）生命体征变化：血压升高、呼吸慢不平稳、脉搏减缓、体温升高。
（6）CT表现：在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形增高密度影。明年的考试题很可能出一个典型的CT改变，病史并不是十分清楚，让你判断。
（141―142题共用题干）
男，25岁，头外伤昏迷5分钟后清醒，送医院途中再度陷入昏迷，伴呕吐。体检：浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆、光反射迟钝，左侧肢体肌力IV级，巴彬斯基征阳性
.最可能的诊断是（　）
B.脑挫裂伤
C.硬膜外血肿
D.硬膜下血肿
E.脑内血肿
.若行CT检查，典型表现是（　）
A.颅内无异常
B.颅内散在点片状高密度影
C.颅骨内板与脑表面之间双凸镜形高密度影
D.颅骨内板下新月形高密度影
E.脑内圆形高密度
（158-160题共用题干）
男，30岁，头部外伤6小时，伤后有一过性意识障碍，3小时后再次出现昏迷。检查左颞部头皮血肿，左瞳孔散大。CT扫描显示左侧颞叶硬膜外血肿。
.颅内出血的来源是（　）
A.大脑前动脉
B.大脑中动脉
C.脑膜中动脉
D.颞浅动脉
.颞叶硬膜外血肿易引起（　）
A.原发性脑水肿
B.继发性脑水肿
C.原发性脑干损伤
D.小脑幕切迹疝
E.枕骨大孔疝
.首选治疗方案（　）
A.应用止血药
B.应用脱水药
C.钻孔引流术
D.应用皮质激素类药物
E.甘露醇脱水准备开颅
（75―77题共用题干）
女性，30岁，4小时前跌伤后昏迷5分钟，清醒后步行回家。1小时前因剧烈头痛，呕吐3次送来急诊。查体：昏迷，P64次／分，BPl80／90mmHg，R18次份，左瞳3mm，右瞳2mm，右上、下肢肌力III级。
.诊断应考虑（　）
C.急性硬膜外血肿
D.急性硬膜下血肿
E.急性脑内血肿
.应立即采取的检查方法是（　）
B.脑血管造影
D.眼底检查
.应立即采取的急救措施是（　）
A.应用促苏醒剂
B.应用降血压药
C.亚低温治疗
D.严密观察病情变化
E.静滴甘露醇，同时作开颅准备
男性，8岁，枕部着地，昏迷5分钟后清醒，并自己回到家中，其后出现头痛并呈逐渐加重伴呕吐，1小时后不省人事，急送医院。查体：130/90mmHg，65次/分，15次/分，浅昏迷，右枕部头皮挫伤，左侧瞳孔4mm，对光反应消失；右侧瞳孔2.5mm，对光反应存在
.最可能的诊断是（　）
B.蛛网膜下腔出血
C.颅内血肿
E.颅脑肿瘤
.最好的诊断措施是（　）
A.头颅超声检查
E.头颅X线片
.引起病人浅昏迷、左侧瞳孔散大最可能原因是（　）
A.枕骨大孔疝
B.动眼神经麻痹
C.小脑幕切迹疝
D.颈髓损伤
E.右侧视神经损害
.病人男性，21岁，车祸头部外伤，昏迷30分钟后清醒，查体神志清楚，右颞头皮血肿，神经系统检查无阳性发现。入院观察，5小时后又转入昏迷，伴右侧瞳孔逐渐散大，左侧肢体瘫痪。临床诊断首先考虑是 （　）
B.脑内血肿
D.急性硬脑膜下积液
E.急性硬脑膜外血肿
二、硬脑膜下血肿临床表现
颅内出血聚积在硬脑膜下腔。是最常见的颅内血肿。临床中根据血肿出现症状的时间分为急性、亚急性和慢性血肿三种。
1.急性硬膜下血肿
根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于~极、颞极及其底面。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿不伴脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。特点表现在：
（1）意识障碍：多数原发昏迷与继发昏迷相重叠，呈现昏迷程度逐渐加重。
（2）颅内压增高症状中，呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。
（3）局灶症状多见，源自脑挫裂伤和血肿压迫。
（4）临床症状重，进展快，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，病理性呼吸濒死状态。
（5）CT：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。
2.慢性硬膜下血肿
伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿。好发于中老年人，仅有轻微头部外伤或没有外伤史。出血来源为脑表面小静脉，出血量较少，凝固分解、液化，逐渐形成包膜。囊内渗透压增高从周围不断吸收脑脊液使容积递增或包膜血管再出血，引起脑受压和颅内压增高。临床表现在以下方面：
（1）慢性颅内压增高症状：如头痛、恶心、呕吐和视神经乳头水肿。
（2）脑受压的局灶症状和体征：如偏瘫、失语和局灶性癫痫等。
（3）脑萎缩、脑供血不全症状：如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。
（4）CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像。少数可呈等密度、高密度或混杂密度影像。脑室受压及中线结构向对侧移位。
三、脑内血肿的CT表现
硬膜外血肿p硬膜下血肿及脑内血肿的鉴别
硬膜外血肿
硬膜下及脑内血肿
原发脑损伤
多有中间清醒期
多为进行性意识障碍
脑受压症状
多在伤后24小时之内
多在24-48小时内（特急例外）
多在着力点或骨折线附近
多在对冲部位
脑血管造影
凸透镜样无血管区
月牙形无血管区
颅内血肿CT检查共同表现：（1）急性血肿表现为颅内高密度占位；（2）亚急性血肿、慢性血肿表现为等密度、低密度或混杂密度占位。（3）局部脑沟、脑回受压。（4）脑室、脑池、中线结构变形移位。
占位在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形，内板下凸透镜样高密度影
硬膜下及脑内不规则高密度影：硬膜下血肿占位在颅骨内板与脑表面之间呈新月形或半月形、脑内血肿占位在脑实质内
颅内血肿MRI表现：考试大纲虽然有要求，但考试从来没有出过，甚至在相关的练习题上也没有见出过，建议大家不看。
（1）超急性期：＜24小时，T1等信号，T2等信号。
（2）急性期：13天，T1等信号，T2低信号。
（3）亚急性早期：4～7天，T1周边高信号，T2稍低信号。
（4）亚急性晚期：8～14天，TI高信号，T2高信号。
（5）慢性早期：2～3周，T1中心高信号周边等信号，T2中心高信号周边等信号。
（6）慢性晚期：＞3周，T1低信号，T2高信号，周围有等信号包绕。
3.颅内血肿手术适应证
（1）意识障碍程度逐渐加深或已有脑疝表现。
（2）颅内压监测压力在2.65kPa（270mmH20）以上，并呈进行性升高表现。
（3）有局灶性脑损害体征。
（4）血肿较大（幕上＞40ml，幕下＞10ml）。
（5）脑室、脑池明显受压，中线结构明显移位（＞1cm）。
（6）在非手术治疗过程中病情恶化。
第五节　病人意识状态评估
一、Glasgow昏迷评分
详见下表：
正常睁眼 4
回答正确 5
遵命动作 6
呼唤睁眼 3
回答错误 4
定位动作 5
刺激睁眼 2
含混不清 3
肢体回缩 4
惟有声叹 2
肢体屈曲 3
肢体过伸 2
二、传统评估方法
传统的评估方法分为意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五个阶段。意识模糊是最轻或最早出现的意识障碍，表现为对外界反应能力降低，语言与合作能力减低，但尚未完全丧失，可有淡漠、迟钝、嗑睡、语言错乱、定向障碍、躁动、谵妄和遗尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的区别仅在于前者尚保存呼吁书之能应或呼之能睁眼这种最低限度的合作。
浅昏迷指对语言已完全无反应对痛觉尚敏感的意识障碍阶段，痛刺激时能用手作简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。
昏迷指痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失的意识障碍阶段，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。
深昏迷时对痛刺激的反应完全丧失，双瞳孔散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。
三、脑损伤的分级
按格拉斯哥昏迷分级 13～15分者为轻度颅脑损伤；9～12分者为中度颅脑损伤；3～8分者为重度颅脑损伤。按伤情轻重可分为：
1.轻型（Ⅰ级）
主要指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷在20分钟以内，有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显改变。
2.中型（Ⅱ级）
主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷在6小时以内，有轻度的神经系统阳性体征，有轻度的生命体征改变。
3.重型（Ⅲ级）
主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。