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病史采集日期： 病史记录日期：20
06-08-28 病情陈述者：患者本人及家属（可靠）主诉: 高处摔伤后躯体感觉减退、四肢肌力减退、二便障碍 2 天。 现病史:患者周六上午 10 时左右不慎于近三米高坠落，头部先着地，当即感颈部剧痛、活 动障碍，双上肢麻木，四肢活动障碍，至南汇中心医院就诊，摄片、行颈椎 CT 检查示“C6 椎 体、椎板骨折” 。至我院急诊留观，予输液等治疗。现患者自觉双上肢麻木消失，躯干及双上肢 尺侧感觉减退，双上肢肌力减退，双下肢不能运动，大小便无明显知觉。患者伤后意识保持清 醒，无昏迷、头痛、呕吐史，饮食正常，大便未解，小便留置导尿。 过去史: 否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”“伤寒”、“疟疾”等传染 病史， 。患者自述高血压史、心率失常史近 6 年，最高 150/120mmHg，平素服用珍菊降压片、丹 参片，血压控制在 120/80mmHg。患者 20 余年前曾患十二指肠溃疡，现无腹痛症状，无呕吐、 黑便、便血史。否认重大手术外伤史。无药物、食物过敏史，预防接种史不详。 个人史: 生于并久居原籍，否认疫水接触史，否认放射性、化学性物质接触史。无饮酒嗜 好，吸烟 10 支/天，吸烟 40 余年。 婚育史：已婚，配偶健在。育有 2 男，均体健。 家族史: 否认家族性传染病及遗传病史。 体格检查 体温 36.50C 脉搏 60 次/分 呼吸 20 次/分 血压 150/80 mmHg神志清楚，发育正常, 营养中等，言语正常，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄 染，浅表淋巴结未触及肿大。头部敷料覆盖。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光 反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口 唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。气管居中，两侧甲状腺未及肿大 及结节。胸廓对称无畸形，胸式呼吸消失，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗第 1 页第二军医大学附属长征医院姓名 瞿来祥 科室 骨 病区 7 床号 28 ID 号 住院号 386282音，右肺呼吸音较左侧弱。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正 常范围内，心率 60 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反 跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性， 肠鸣音正常。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。 专科情况:神志清楚，颈后棘突压痛，颈部活动明显受限。左膝关节明显肿胀、淤血。 双乳头上 3cm 平面以下痛温觉消失、触觉存在，双侧踝关节上深、浅感觉消失，双上肢 小鱼际、肘内侧、上臂内侧深、浅感觉消失。双下肢肌张力减退。双侧三角肌、肱二头肌肌 力 5 级，肱三头肌、指伸屈肌肌力 4 级，双下肢肌力 0 级。双侧肱二头肌腱反射活跃，双 侧桡骨膜反射活跃，双侧肱三头肌反射未引出。双侧 Hoffmann’s 征阴性，腹壁反射消失， 提睾反射、肛周反射未引出。双侧膝腱反射正常，跟腱反射未引出，双踝阵挛阴性，巴彬 斯基征阴性。 辅助检查:颈椎 CT（外院）示： C6 椎体、椎板骨折，C6/7 椎管内高密度影侵入椎管。 最后诊断： 初步诊断： （） 1、C6 骨折伴颈脊髓不完全损伤第 2 页第二军医大学附属长征医院姓名 瞿来祥 科室 骨 病区 7 床号 28 ID 号 住院号 386282病 程 记 录 11：00（首次） 患者瞿来祥，男性，61 岁，汉族，上海人。因“高处摔伤后躯体感觉减退、四肢肌力减 退、二便障碍 2 天”急诊收入院进一步治疗。其病史特点如下： 1、老年男性，创伤史明确。2、患者周六上午 10 时左右不慎于近三米高坠落，头部先着地，当即感颈部剧痛、活动障碍，双上肢麻木，四肢活动障碍，至南汇中心医院就诊，摄片、行颈椎 CT 检查示“C6 椎体、 椎板骨折”。至我院急诊留观，予输液等治疗。现患者自觉双上肢麻木消失，躯干及双上肢尺 侧感觉减退， 双上肢肌力减退， 双下肢不能运动， 大小便无明显知觉。 患者伤后意识保持清醒， 无昏迷、头痛、呕吐史，饮食正常，大便未解，小便留置导尿。3、专科情况：神志清楚，颈后棘突压痛，颈部活动明显受限。左膝关节明显肿胀、淤血。双乳头上 3cm 平面以下痛温觉消失、触觉存在，双侧踝关节上深、浅感觉消失，双上肢 小鱼际、肘内侧、上臂内侧深、浅感觉消失。双下肢肌张力减退。双侧三角肌、肱二头肌肌 力 5 级，肱三头肌、指伸屈肌肌力 4 级，双下肢肌力 0 级。双侧肱二头肌腱反射活跃，双 侧桡骨膜反射活跃，双侧肱三头肌反射未引出。双侧 Hoffmann’s 征阴性，腹壁反射消失， 提睾反射、肛周反射未引出。双侧膝腱反射正常，跟腱反射未引出，双踝阵挛阴性，巴彬 斯基征阴性。 4、辅助检查: 颈椎 CT（外院）示： C6 椎体、椎板骨折，C6/7 椎管内高密度影侵入 椎管。 根据患者有明确外伤史，伤后立即出现瘫痪症状、体征。故基本可以排除颈椎结核、颈 椎肿瘤等疾病，初步诊断：1、C6 骨折伴颈脊髓不完全损伤 治疗计划：1、完善术前各项常规检查；2、查颈部 MRI，了解颈髓损伤情况；3、颈部 制动；4、给予药物脱水等对症处理；5、向上级医师汇报，决定最后治疗方案。第 3 页第二军医大学附属长征医院姓名 瞿来祥 科室 骨 病区 7 床号 28 ID 号 住院号 38628209:00主治医师查房记录今日张伟主治医师查房。详细询问病史并查体阅片后分析病情如下：一、诊断：1、颈 椎外伤伴颈脊髓完全损伤，2、颅脑外伤 。诊断依据：1、青年男性，有明确外伤史；2、骑 摩托车摔伤全身多处致四肢麻木、无力、二便不能约 16 小时余入院，3、专科情况: 神志清楚， 左头顶部创口约 30cm 已缝合、包扎，左额部、颜面部、左膝前、足趾多处擦挫伤。颈后棘突 压痛，颈部活动明显受限，双上肢置于躯干两侧，呈屈肘、前臂旋前位。四肢肌张力减退。双 侧三角肌肌力 0 级、肱二头肌肌力 0 级、肱三头肌肌力 0 级，双手肌力 0 级，双下肢肌力 0 级。双乳头上 6cm 平面以下深、浅感觉消失。左侧肱二、三头肌腱反射消失，右侧肱二 头肌、肱三头肌反射活跃，桡骨膜反射消失，双侧 Hoffmann’s 征阴性。腹壁反射消失， 提睾反射，肛周反射消失，阴茎海绵体反射存在。双侧膝腱反射，跟腱反射消失，双踝阵 挛阴性，巴彬斯基征阳性。4、 （ 上海第七人民医院）颈椎 CT 示：1.颈 7 椎体爆裂 性骨折，两侧椎弓根骨折，相应椎管二度狭窄。2.颈椎 3－4 椎体两侧小关节突骨折。头颅 CT 未见明显外伤性改变。三、鉴别诊断：需同颈椎间盘突出症、颈椎结核、颈椎肿瘤等疾病相鉴 别，该患者有明确外伤史，伤后立即出现瘫痪症状、体征。故基本可以排除。治疗计划：1、 积极完善各项术前检查，排除手术禁忌；2、密切观察患者生命体征及神经功能变化，警惕呼 吸循环功能衰竭；3、深静脉置管，予预防感染、激素、脱水、支持等治疗；4、申请颈椎 MRI 检查；5、择期行颈椎椎体骨折复位减压植骨内固定术。 9：30主任医师查房记录今日侯春林主任医师查房，听取病史汇报，阅片后指出：一、诊断：1、颈椎外 伤伴颈脊髓完全损伤；2、颅脑外伤。二、诊断依据：1、青年男性，有明确外伤史；2、 患者于昨晚因骑摩托车摔倒致全身多处外伤，8 时许由 120 送上海第七人民医院治疗，当 时受伤具体时间、车祸情况、昏迷时间、有无休克等不详，入院后神志已清楚，即刻感 头颈部疼痛，不能活动。四肢麻木、无力，感觉消失、不能自主活动。头部创口出血， 已行清创缝合，注射破伤风、脱水、输血。于晚上 11 时左右转我院急诊留观，今为进一 步治疗，急诊拟“颈椎外伤伴全瘫”收入院。患者入院后意识清楚，语言流利，无发音 改变，大便未解，小便不能自行解出，已予以留置导尿，未进食。3、专科情况: 神志清第 4 页第二军医大学附属长征医院姓名 瞿来祥 科室 骨 病区 7 床号 28 ID 号 住院号 386282楚，左头顶部创口约 30cm 已缝合、包扎，左额部、颜面部、左膝前、足趾多处擦挫伤。 颈后棘突压痛，颈部活动明显受限，双上肢置于躯干两侧，呈屈肘、前臂旋前位。四肢 肌张力减退。双侧三角肌肌力 0 级、肱二头肌肌力 0 级、肱三头肌肌力 0 级，双手肌力 0 级，双下肢肌力 0 级。双乳头上 6cm 平面以下深、浅感觉消失。左侧肱二、三头肌 腱反射消失，右侧肱二头肌、肱三头肌反射活跃，桡骨膜反射消失，双侧 Hoffmann’ s 征阴性。腹壁反射消失，提睾反射，肛周反射消失，阴茎海绵体反射存在。双侧膝 腱反射，跟腱反射消失，双踝阵挛阴性，巴彬斯基征阳性。4、 辅助检查: （ 上海第七人民医院）颈椎 CT 示：1.颈 7 椎体爆裂性骨折，两侧椎弓根骨折，相应椎管二 度狭窄。2.颈椎 3－4 椎体两侧小关节突骨折。头颅 CT 未见明显外伤性改变。三、鉴别 诊断：需同颈椎间盘突出症、颈椎结核、颈椎肿瘤等疾病相鉴别，该患者有明确外伤史， 伤后立即出现瘫痪症状、体征,且体征所提示受伤节段在 C4、5 水平。故基本可以排除。 四、诊疗计划：1、继续完善术前常规检查；2、目前予抗感染、脱水、激素、支持、 雾化吸入治疗；3、尽快行颈椎 MRI 检查；4、报病重，密切监测患者生命体征；5、 择期行颈前路减压内固定术。五、注意事项：患者颈脊髓高位损伤，平面可能达 C4 高度，脊髓水肿节段可能进一步上升，影响呼吸肌肌力，造成急性呼吸衰竭，密切观 察生命体征，必要时气管切开、呼吸肌辅助呼吸。患者现胸式呼吸消失，腹式呼吸为 主，患者咳痰等无力，应予雾化吸入、化痰、拍背，鼓励患者咳嗽，预防肺部感染。 患者卧位，应警惕褥疮、下肢静脉血栓等并发症，积极护理。 8：30主任医师查房记录患者部分常规检查结果已回，示：血红蛋白 120g/L， WBC 10.9×109 中性粒 84.1％，血小板 96×109/L，白蛋白 32g/L，血糖 8.4mmol/L，凝血酶时间 13.5S， 凝血酶原时间 10.7S，血钾 3.3mmol/L，血钠 132mmol/L。今日侯春林主任医师查房， 患者神清，昨日体温 37.4℃，晚间睡眠可：饮食正常，大便未解，查体 1、颈 6/7 脱 位伴颈髓损伤并截瘫；2、颈椎管狭窄症。诊断依据：1、老年男性患者，有明确外伤史； 2、入院前 1 天前骑三轮车摔倒，即刻感头颈部，四肢麻木、无力，感觉消失、不能自主 活动。发病以来意识清楚，大、小便不能自行解出。 3、专科情况: 颈后棘突压痛，颈 部活动明显受限，双上肢置于躯干两侧，呈屈肘、前臂旋前位。四肢肌张力减退。双第 5 页第二军医大学附属长征医院姓名 瞿来祥 科室 骨 病区 7 床号 28 ID 号 住院号 386282侧三角肌肌力 3 级、肱二头肌肌力 1 级、肱三头肌肌力 0 级，双手肌力 0 级。双下肢 肌力 0 级。 胸骨角平面以下感觉消失。 四肢浅反射消失， 腱反射消失， 病理征未引出。 4、辅助检查:颈椎正侧位（外院） ：颈椎退行性改变，椎管矢状径/椎体矢状径＝0.7。MR： C6 椎体向前脱位，颈髓明显受压；C3～T1 水平脊髓损伤；C3/4、C4/5、C5/6 椎间盘突出。 鉴别诊断：需同颈椎间盘突出症、颈椎结核、颈椎肿瘤等疾病相鉴别，该患者有明确外 伤史，伤后立即出现瘫痪症状、体征,且体征所提示受伤节段在 C6/7 水平与影象学资料 相符。故基本可以排除。四、诊疗计划：完善术前检查，目前先行脱水、营养神经。 术前准备，行颈前路减压内固定术。五、注意事项：本手术目的在于使脱位椎体尽量 复位，尽量恢复颈椎正常生理序列，将受压节段脊髓减压，为脊髓损伤的恢复创造条件。 术后患者可因脊髓受伤严重程度不同出现不同的效果：可能没有任何改善；可能部分改 善；也可能明显改善。术前应向家属详细解释，获得理解。 术前各项检查无明显异常，无手术禁忌症。备明日行手术治疗，术前各项准备已执 行。第 6 页第二军医大学附属长征医院姓名 瞿来祥 科室 骨 病区 7 床号 28 ID 号 住院号 386282手术知情同意书患者疾病诊断：颈 6/7 脱位伴颈髓损伤伴截瘫 拟施手术名称：颅骨牵引术。 拟行麻醉方法：局麻 手术中和手术后可能发生的并发症： 1. 麻醉意外，严重者可能造成心跳、呼吸骤停，甚至死亡。 2. 术中、术后大出血致休克、死亡。 3. 损伤硬膜，脑脊液漏切口感染可能。 4. 手术后切口感染、继发出血。 5. 牵引过程可能出现呼吸、心跳等改变，危及生命。 6. 其他未可预知的并发症和意外。有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们 完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。 患者（代理人）签名： 谈话医师签名： 年 年 月 月 日 日第 7 页第二军医大学附属长征医院姓名 瞿来祥 科室 骨 病区 7 床号 28 ID 号 住院号 386282重大手术申请报告单患者 姓名 骨科 7 病区 冯振 性 别 17 床 男 年 龄 28 单位 职务 住院号 376025 入院时间 浙江慈溪长河镇长丰村级 别病情摘要：患者于入院前 1 天外伤致头颈部疼痛，不能活动。四肢麻木、无力。大、小便 不能自行解出。 3 专科情况： 颈后棘突压痛，颈部活动明显受限，双上肢置于躯干两侧， 呈屈肘、前臂旋前位。四肢肌张力减退。双侧三角肌肌力 3 级、肱二头肌肌力 1 级、 肱三头肌肌力 0 级，双手肌力 0 级。双下肢肌力 0 级。胸骨角平面以下感觉消失。双 肱二、三头肌腱反射消失，桡骨膜反射消失，双侧 Hoffmann’s 征阴性。腹壁反射消 失，提睾反射，肛周反射消失。双侧膝腱反射，跟腱反射消失，双踝阵挛阴性，巴彬 斯基征阴性。MR：C6/7 脱位并颈髓损伤, C3/4、C4/5、C5/6 椎间盘突出。 诊 断：1、颈 6/7 脱位伴颈髓损伤伴截瘫；2、颈椎管狭窄症 手术名称：颈前路减压、植骨、内固定术 麻醉方式：全麻 医疗风险及防范措施： 术中损伤血管、出血致休克、死亡；术中损伤脊髓或神经根致截瘫平面上升；术中椎 体脱位复位不理想；麻醉意外，呼吸、心跳骤停致死亡。 操作仔细、动作轻柔。术中严防损伤周围软组织及神经结构；术中避免损伤颈动脉、 静脉。 患者（代理人） 意 见 单位 意见 手术日期：手术医师：袁文主任（教授） 、欧阳跃平副教授、肖剑主治医师等 科负责人意见： 年第 8 页月日第二军医大学附属长征医院姓名 瞿来祥 科室 骨 病区 7 床号 28 ID 号 住院号 386282术前小结与讨论一、术前小结 诊断依据: 1、患者老年男性，创伤史明确。2、摔伤致四肢麻木、无力、二便不能 1 天余。3、查体：颈后棘突压痛，颈部活动明显受限，双上肢置于躯干两侧，呈屈肘、 前臂旋前位。四肢肌张力减退。双侧三角肌肌力 3 级、肱二头肌肌力 1 级、肱三头肌 肌力 0 级，双手肌力 0 级。双下肢肌力 0 级。胸骨角平面以下感觉消失。双肱二、三 头肌腱反射消失，桡骨膜反射消失，双侧 Hoffmann’s 征阴性。腹壁反射消失，提睾 反射，肛周反射消失。双侧膝腱反射，跟腱反射消失，双踝阵挛阴性，巴彬斯基征阴 性。4、辅助检查:颈椎正侧位（外院） ：颈椎退行性改变。MR：C6 椎体向前脱位，颈髓明 显受压。 术前诊断:1、 颈 6/7 脱位伴颈髓损伤并截瘫；2、颈椎管狭窄症。 手术指征:诊断明确，有手术指征，患者及家属要求手术，无明显手术禁忌证。 拟施手术名称: 颈前路复位、减压、植骨、内固定术。 手术时间: 术前特殊准备: 备皮、备血。 二、术前讨论 讨论主持人及参加人员：袁文教授、欧阳跃平副教授、肖剑主治医师、林凤飞、肖文 倩、徐钧医师等。 讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施） ： 手术名称：颈前路复位、减压、植骨、内固定术。 术中困难估计：1、术中损伤血管、出血致休克、死亡；2、术中损伤脊髓或神经根致 截瘫平面上升；3、术中椎体脱位复位不理想。 手术并发症：1、术中损伤血管、神经；2、椎体脱位复位不理想；3、术后尿路感染、 肺部感染、深静脉栓塞；4、植骨不融合。 防范措施：操作仔细、动作轻柔。术中严防损伤周围软组织及神经结构；术中避免损 伤颈动脉、静脉。 填 写 人： 填写日期： 上级医师： 日第 9 页期：第二军医大学附属长征医院姓名 瞿来祥 科室 骨 病区 7 床号 28 ID 号 住院号 386282手术知情同意书患者疾病诊断：1、颈 6/7 脱位伴颈髓损伤并截瘫；2、颈椎管狭窄症。 拟施手术名称：颈前路复位、减压、植骨、内固定术。 拟行麻醉方法：全麻 手术中和手术后可能发生的并发症： 1、麻醉意外，呼吸、心跳骤停致死亡； 2、术中后心、脑、肺、肾等重要脏器功能衰竭，甚至死亡； 3、术中损伤大血管（胸主动脉、下腔静脉等）致出血、休克甚至死亡； 4、本手术目的在于使脱位椎体尽量复位，尽量恢复颈椎正常生理序列，将受压节段脊 髓减压，为脊髓损伤的恢复创造条件。术后患者可因脊髓受伤严重程度不同出现不 同的效果：可能没有任何改善；可能部分改善；也可能明显改善； 5、术中加重脊髓或神经根损伤，致截瘫感觉运动平面； 6、术中损伤硬膜致脑脊液漏，造成头痛、呕吐甚至中枢神经系统感染致死亡； 7、术中椎体复位困难或无法复位，脊柱序列及生理曲度恢复不满意； 8、术后尿潴留、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓栓塞； 9、术后邻近节段退变加快，致其他节段椎间盘突出、腰椎不稳、椎管狭窄； 10、 术后骨感染引起骨髓炎、骨坏死，椎间隙感染致剧烈疼痛、神经功能损害； 11、 术后切口感染、不愈合或延迟愈合； 12、 术后植骨反应致伤口不愈； 13、 术中可能根据具体情况改变治疗方案，必要时须多次手术； 14、 颈椎生理序列虽已基本恢复，二期可能部分丢失； 15、 后期骨折愈合不良最终导致内固定断裂、松动； 16、 其他难以预知的并发症。 有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们 完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。 患者（代理人）签名： 谈话医师签名：第 10 页年 年月 月日 日第二军医大学附属长征医院姓名 瞿来祥 科室 骨 病区 7 床号 28 ID 号 住院号 386282植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书 主诉：摔伤致四肢麻木、无力、二便不能 1 天余。 病情 查体：颈后棘突压痛，颈部活动明显受限，双上肢置于躯干两侧，呈屈肘、 摘要 前臂旋前位。四肢肌张力减退。双侧三角肌肌力 3 级、肱二头肌肌力 1 级、肱 三头肌肌力 0 级，双手肌力 0 级。双下肢肌力 0 级。胸骨角平面以下感觉消失。 双肱二、三头肌腱反射消失，桡骨膜反射消失，双侧 Hoffmann’s 征阴性。腹 壁反射消失，提睾反射，肛周反射消失。双侧膝腱反射，跟腱反射消失，双踝 阵挛阴性，巴彬斯基征阴性。 辅助检查:颈椎正侧位（外院） ：颈椎退行性改变。MR：C6 椎体向前脱位，颈 髓明显受压。 诊断 1、颈 6/7 脱位伴颈髓损伤并截瘫；2、颈椎管狭窄症 (药品要注明每天用量、用法及疗程) 植入医疗器械：骨科内固定器械（骨钉、骨板、骨针、骨棒、髓内钉、脊椎内固定 器械等）心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工心脏瓣膜、人工乳房、植入支架 昂 产品跟踪号/生产批 产 品 名 称 规 格 / 型 号 贵 号 诊 脊柱内固定系统 治 内 生 产 单 位 生 产 单 位 地 址 生产单位联系电话 容 产 品 （植入医疗器械必须粘贴有关序号的条形码） 资料 粘贴 处 可能 内固定物昂贵，需自费；内固定断裂、松动；植骨反应。 后果 费用 估算 约 50000 元人民币患者（代理人）完全了解拟使用之器械、植入物及药物等为昂贵诊治产品，选 患方 承诺 择该器械、植入物及药物等是出于自愿，同意负担购置费用，要求你院医师施行手 内容 术或治疗。 患者（代理人）签字： 年 月 日 治疗组意见及签字 科室负责人意见第 11 页年月日第二军医大学附属长征医院姓名 瞿来祥 科室 骨 病区 7 床号 28 ID 号 住院号 386282输血治疗知情同意书姓名：冯振 性别：男 年龄： 28 岁 住院号： 376025输血目的：补充血容量，改善全身状况。 既往有无输血史： 无 输血成分： 全血、红细胞悬液、血浆 临床诊断：颈 6/7 脱位伴颈髓损伤并截瘫 输血前检查：ALT 37 U/L；HBsAg - ；Anti-HBs － Anti-Hbe - ;Anti-HBc - ;Anti-HCV - ;Anti-HIV1/2 ；HBeAg - ； ; 梅毒 - ；输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的 手段。 但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些 不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下： 1．过敏反应 2．发热反应3．感染肝炎病毒（乙肝、丙肝等） 4．感染艾滋病、梅毒 5．感染疟疾 6．巨细胞病毒或 EB 病毒感染7．输血引起的其他疾病（细菌污染反应、溶血反应、出血倾向、心力衰竭、电解质平衡紊乱）为保障病人的知情同意权，特向您告知上述输血的相关情况，如不理解， 可向医务人员咨询。在您或代理人充分理解上述可能发生的情况后，您可 以自主决定，如同意输血治疗，请在本知情同意书上签名。 患者代理人（患者）签字： 谈话医师签字： 日期： 日期：第 12 页第二军医大学附属长征医院姓名 瞿来祥 科室 骨 病区 7 床号 28 ID 号 住院号 386282手术记录术前诊断: 颈 6/7 脱位伴颈髓损伤并截瘫 手术日期：
开始时间：08：40 完成时间：10:00术后诊断: 颈 6/7 脱位伴颈髓损伤并截瘫 手术方式: 颈前路复位减压植骨内固定术 手术者：袁文 麻醉方式：全麻＋插管 操作步骤及病理改变： 麻醉成功后，病人仰卧位，肩背部稍垫起，颈部自然后伸，术区常规消毒铺巾。 以 C6 为中心，作颈前右侧斜切口，长约 6cm。切开皮肤、皮下、颈阔肌，由颈血管 鞘和内脏鞘之间解剖进入椎前间隙，将气管食道向左侧牵开，剪开椎前筋膜，显露椎体及 椎间盘前部。暴露 C5/6、6/7 椎间隙，于 C5 和 C7 椎体拧入撑开器的支撑杆，透视下定位 明确，放入椎间撑开器适当撑开。切开颈 C5/6、C6/7 椎间前部纤维环，见 C5/6、6/7 椎 间盘纤维环破裂，髓核组织变性,大量髓核组织突入椎管压迫脊髓。摘除髓核组织，以 小刮匙刮除软骨板，至椎间盘后部，咬除颈 6 部分椎体，中央开槽。用撑开复位器尽量复 位脱位。选择合适钛网，内用切除的自体 C6 椎体骨粒填充后植入槽内。选择合适颈前路 锁定钢板，用螺钉固定于 C5、C7 椎体，透视确认内固定物位置良好。大量生理盐水冲洗 切口，彻底止血，观察无活动性出血，创口注入几丁糖两支，放负压引流管一根另戳口接 负压袋，清点敷料器械，逐层关闭切口，无菌敷料包扎，术毕。术后佩带颈托保护。 手术顺利，麻醉满意，术中出血约 50ml，未输血。术后病人清醒，安返病房，给予 心电监护。 助手：欧阳跃平 肖剑 林凤飞 麻醉者：刘虎第 13 页第二军医大学附属长征医院姓名 瞿来祥 科室 骨 病区 7 床号 28 ID 号 住院号 386282术 后 病 程 记 录 患者今日上午在全麻下行颈前路复位、减压、植骨内固定术，术中见 C6 向前脱位， 前、后纵韧带已断裂,脊髓明显受压。术中尽量复位，彻底减压，置入钛网，再以前路钢 板固定。手术过程顺利，术中出血少，未输血。术后安返病房，生命体征平稳。予以抗感 染、补液、脱水、支持、营养神经等综合治疗，并监测生命体征变化。 08:30欧阳跃平副教授查房记录术后第一天，患者一般情况好。负压引流通畅，全天共引流出血性液体约 120ml,色 鲜红。伤口敷料干燥无渗出。今日欧阳跃平副教授查房指示：患者目前情况稳定，密切观 察生命体征变化，术后 48 小时拔除引流管，预防感染及其他并发症，继续抗炎、脱水、 营养神经及对症治疗。
08：30 肖剑主治医师查房记录术后第二天，生命体征平稳。患者痰较多，难以咳出。检查切口无红肿波动感，敷料 干洁无渗出。今日肖剑主治医师查房指示：继续抗炎、营养神经、脱水，化痰治疗，及时 吸痰， 预防肺炎等并发症； 拔除负压引流管； 复查术后 X 光片。 肖剑主治医师指示已执行。 术后第三天，患者生命体征平稳，诉痰仍多，难以咳出，另诉双下肢可对温度有模糊 辨别。切口干净、无红肿波动感。继续抗炎、营养神经、脱水，化痰治疗，及时吸痰，预 防肺炎等并发症。再次向患者家属强调患者随时可能因痰液阻塞呼吸道威胁生命。家属表 示理解。 08：30肖剑主治医师查房记录术后第五天，患者生命体征平稳，痰仍多。切口干净、无红肿波动感。术后拍片：脱 位复位良好，内固定可靠。肖剑主治阅片表示手术理想。但截瘫恢复程度仍须继续观察。 指示拆线(已执行，切口愈合良好)；继续抗炎、化痰治疗，及时吸痰，严防肺炎等并发症； 建议辅助高压氧治疗。第 14 页第二军医大学附属长征医院姓名 瞿来祥 科室 骨 病区 7 床号 28 ID 号 住院号 386282 08：30 术后第八天，患者生命体征平稳，痰仍多。继续抗炎、化痰治疗，严防肺炎等并发症； 患者家属在联系高压氧治疗。出院小结患者冯振，男性，62 岁。因“摔伤致四肢麻木、无力、二便不能 1 天余。”入院。 查体:颈后棘突压痛，颈部活动明显受限，双上肢置于躯干两侧，呈屈肘、前臂旋前位。 四肢肌张力减退。双侧三角肌肌力 3 级、肱二头肌肌力 1 级、肱三头肌肌力 0 级，双手 肌力 0 级。胸骨角平面以下感觉消失，双下肢肌力 0 级。双肱二、三头肌腱反射消失， 桡骨膜反射消失，双侧 Hoffmann’s 征阴性。腹壁反射消失，提睾反射，肛周反射消失。 双侧膝腱反射，跟腱反射消失，双踝阵挛阴性，巴彬斯基征阴性。辅助检查:颈椎正侧位 （外院） ：颈椎退行性改变。查 MR：C6 椎体向前脱位，颈髓明显受压；C3～T1 水平脊髓损 伤；C3/4、C4/5、C5/6 椎间盘突出。予行颅骨牵引并予脱水、止血、营养神经治疗。经理 化检查无手术禁忌症于
在全麻下行颈前路复位、减压、植骨内固定术。术 程顺利，术中出血约 50ml,未输血。术后抗炎、消肿、营养神经等对症治疗。复查片示 骨折复位、内固定理想。目前患者生命体征平稳，一般情况良好。切口愈合好。请示上 级医师准予出院。出院诊断：1、颈 6/7 脱位伴颈髓损伤并截瘫；2、颈椎管狭窄症。出院 医嘱： 1、建议高压氧治疗；2、预防肺部感染，注意及时吸痰；3、术后两月门诊复查； 4、加强功能锻炼；5、如有不适，随时就诊。第 15 页第二军医大学附属长征医院姓名 瞿来祥 科室 骨 病区 7 床号 28 ID 号 住院号 386282第二军医大学附属长征医院出院小结 科别 姓名 入院日期 出院日期 入院初诊 出院诊断 骨科 冯振 病区 骨7 床号 年龄 17 住院号 376025 ID 号 CT 号 性别 男性28 岁 X 线号
颈 6/7 脱位伴颈髓损伤并截瘫；颈椎管狭窄症 颈 6/7 脱位伴颈髓损伤并截瘫；颈椎管狭窄症 因“摔伤致四肢麻木、无力、二便不能 1 天余”入院。查体: 颈后棘突压痛，颈部活动明显受限，双上肢置于躯干两侧，呈屈 入 院 时 主 肘、前臂旋前位。四肢肌张力减退。双侧三角肌肌力 3 级、肱二头肌肌力 1 要 症 状 和 级、肱三头肌肌力 0 级，双手肌力 0 级。胸骨角平面以下感觉消失，双下肢 体征 肌力 0 级。 双肱二、 三头肌腱反射消失， 桡骨膜反射消失， 双侧 Hoffmann’s 征阴性。腹壁反射消失，提睾反射，肛周反射消失。双侧膝腱反射，跟腱反 射消失，双踝阵挛阴性，巴彬斯基征阴性。 术前颈椎正侧位片：颈椎退行性改变。 主要化验 MR：C6 椎体向前脱位，颈髓明显受压；C3～T1 水平脊髓损伤；C3/4、C4/5、 结果及特 C5/6 椎间盘突出。 殊检查 入院后予行颅骨牵引并予脱水、止血、营养神经治疗。经理化检查无手术 禁忌症于
在全麻下行颈前路复位、减压、植骨内固定术。术程 顺利，术中出血约 50ml,未输血。术后抗炎、消肿、营养神经等对症治疗。 复查片示骨折复位、内固定理想。 生命体征平稳，一般情况良好。切口愈合好。 1、建议高压氧治疗； 2、预防肺部感染，注意及时吸痰； 出院医嘱 3、术后两月门诊复查； 4、加强功能锻炼； 5、如有不适，随时就诊。 备注 经治医师：欧阳跃平/肖剑/林凤飞 医院地址：上海凤阳路 415 号 电话：第 16 页诊治情况出院时情 况2006 年 02 月 27 日 邮编：200003第二军医大学附属长征医院姓名 瞿来祥 科室 骨 病区 7 床号 28 ID 号 住院号 386282出 姓名 冯振 性别 年龄 市民院证 住院号 376025男性 28 岁工作单位和职业日期
住院 15 天诊断：1、颈 6/7 脱位伴颈髓损伤并截瘫； 2、颈椎管狭窄症注意事项： 1、建议高压氧治疗； 2、预防肺部感染，注意及时吸痰； 3、术后两月门诊复查； 4、加强功能锻炼； 5、如有不适，随时就诊。 医师签名：肖剑/林凤飞 2006 年 02 月 27 日第 17 页
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