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关节镜下自体腘绳肌和异体胫前肌单束重建前交叉韧带疗效比较...
王洪 孟春庆 段德宇杨述华 杜靖远 唐欣 李立群 方青
在膝关节前后交叉中移植物的选择一直存在争议，由于自体肌腱长度和直径的不可预测性和在肢体上有不可替代的作用，研究者一直在寻找其他的替代物，如异体肌腱和人工韧带。由于人工韧带存在慢性疲劳，现在越来越多的人采用异体肌腱重建前后交叉韧带损伤。近年来我们和山西骨库联合开发的异体胫前肌重建前后交叉韧带，并取得良好的临床治疗效果。下面我们将2006年至2007年期间在关节镜下用自体腘绳肌和异体胫前肌单束重建前交叉韧带的病例进行收集，对其中所有随访一年有lysholm评分的两组病例进行比较，希望在关节镜下单束重建前交叉韧带时对自体和异体肌腱的选择上有所帮助。
材料和方法
1．临床资料：
2006年1月至2007年1月在关节镜下应用自体腘绳肌重建前交叉韧带28例，其中男23例，女5例；年龄16—51岁，平均27.8岁；异体胫前肌腱重建前交叉韧带患者18例，其中男15例，女3例；年龄16—53岁，平均26.6岁；膝关节前交叉韧带损伤均经临床和MRI检查确诊，因交通事故伤5例，运动损伤10例，均为ACL完全断裂；陈旧损伤（2.5—7月）11例，急性损伤（2—6周）3例，损伤类型:单纯ACL损伤5例,ACL合并内侧半月板损伤10例。
2.移植物的获取及准备：关节镜证实为前交叉韧带损伤后，2.1自体腘绳肌：自同侧胫骨结节下内侧行3～4cm直切口, 显露鹅足腱,翻开缝匠肌腱膜, 显露半腱肌腱和股薄肌腱, 分别将肌腱游离端套入肌腱剥离器, 屈膝90, 牵拉肌腱游离端, 上推剥离器, 将肌腱与肌腹分离, 取出肌腱, 去除残留肌组织, 肌腱长度约260～320 mm（图1）。将取下的半腱肌腱、股薄肌腱各折叠为两股, 用爱惜帮2号不可吸收线线编织缝合两端约3cm, 测量移植腱直径, 其直径一般为7.0～8.0 mm, 长度约为120 mm。对折后的另一端用爱惜帮5号不可吸收线编织线套住，用美蓝在此端3cm处作标记。肌腱在80N的预张力下牵拉10分钟。
2.2异体胫前肌：助手取组织库保存的同种异体的胫前肌肌腱1条，常温下加庆大霉素和地塞米松的生理盐水中解冻后修整。对叠为两股，长度为13cm左右，直径7～8mm。用爱惜帮2号不可吸收缝线编织缝合肌腱两断端约3cm，对折后的另一端用爱惜帮5号不可吸收线编织线套住，在对折端用美蓝在3cm处作标记。80N预牵张10分钟。
3． ACL的重建：术者对前交叉韧带残端粗略地刨削，保留部分前交叉韧带，同时处理破裂的半月板，髁间凹成形。屈膝120度位，先行股骨隧道定位：先在90度位，在髁间窝外髁后壁11点（右膝）或1点（左膝）处用ACL股骨隧道定位器定位，再将膝关节屈曲120度，将导针在定位点处钻穿股骨外髁，从股骨前外侧穿出，再用移植腱同样大小的刻度钻在股骨外髁钻3.5cm股骨隧道，保留股骨外髁后壁2mm。再用４.5mm的空心钻由关节内沿导针钻穿股骨外髁。再打胫骨骨隧道，胫骨隧道定位：用ACL胫骨隧道定位器定位，一般进针点在胫骨结节内侧1～3cm处，与胫骨成５5°角，而出针点在前交叉韧带胫骨止点纤维的中心，或外侧半月板前角和内侧髁间棘连线的中点。导针出针后紧靠后交叉韧带。测量股骨隧道的长度，根据股骨隧道的长度选择不同长度的Endobutten。将尾部带孔导针穿爱惜帮5号线并打结成环，在关节镜监视下由前内侧入口在膝屈曲120度将此导针引入股骨隧道内并从大腿前外侧穿出，将针尾的线环带入关节腔，用抓钳从胫骨隧道进入关节腔内将环线抓出备用。将Endobutten的环套入备好的移植腱对折端，用爱惜帮5号线分别穿入Endobutten的两个孔内，一个作牵拉线，另一个作提拉线，将此两线套入带孔导针的线环内，牵引导针将牵拉线和提拉线从大腿前外侧引出。用力提拉牵引线将EndoButton及其套住的自体或异体肌腱从胫骨隧道带入关节内并进入股骨隧道。当肌腱的标志线进入股骨隧道，再继续牵拉至Endobutten的一半通过股骨外侧皮质时，提拉提拉线。当感觉钢板由直变横，提示翻板成功。拉紧自体和异体肌腱胫骨隧道外的缝线时，被牵引的异体肌腱移植物很牢靠不滑动，说明钢板已经牢牢横在股骨外侧皮质上。此时在屈膝30°位牵拉胫骨侧之4股牵引线，活动膝关节20次，使自体和异体肌腱进一步拉紧。然后自胫骨隧道外口平行于隧道插入导针, 沿导针向胫骨隧道拧入挤压螺钉, 至平胫骨隧道关节内口平面,再将移植物在胫骨端出口处用爱惜帮2号线缝合固定，将两其残端与鹅足腱残端拉紧缝合作加强固定。
4．伴半月板损伤的作相应处理。术毕活动膝关节，检查前后抽屉试验，内外侧应力试验。
5． 术后处理& 术后24～48 h拔除引流管。术后第1天开始进行直腿抬高功能锻炼,每次15下,每日3次。各向被动活动髌骨,每日10～20次。伸膝位支具制动,术后3-4周开始主动屈膝功能锻炼,3周时0°～60°，4周0°～90°的活动范围。术后6周必须主动屈膝120°。8周支具保护下负重。12周弃支具完全负重。12个月后恢复劳动及运动。
经平均6—12个月随访，结果：对两组病例比较，自体肌腱组和异体肌腱组术前lysholm评分分别为36.07±35.51和34.44±34.73，差异无统计学意义（t=0.300, P﹥0.05）；自体肌腱组和异体肌腱组术后半年lysholm评分分别为为78-96分（平均86.43±8.03）和86-96分（平均90.83±9.05），差异有统计学意义（t=3.387, P﹤0.05）；自体肌腱组和异体肌腱组术后一年lysholm评分分别为84-100分（平均91.23±9.03）和84-100分（平均93.46±7.36），差异无统计学意义（t=1.479, P﹥0.05）。自体肌腱组术后半年与术前比较，差异有统计学意义（t=14.412, P<0.05）；自体肌腱组术后一年和术前比较，差异有统计学意义（t=13.151, P<0.05）；自体肌腱组术后一年和术后半年比较，差异有统计学意义（t= 6.376, P<0.05）。异体肌腱组术后半年和术前比较，差异有统计学意义（13.944, P<0.05）；异体肌腱组术后一年和术前比较，差异有统计学意义（t=12.921, P<0.05）；异体肌腱组术后一年和术后半年比较，差异有统计学意义（t=2.513, P<0.05）。术后随访发现异体肌腱没有免疫排斥反应。
表1 自体和异体肌腱重建ACL疗效比较
术前Lysholm评分
术后半年Lysholm评分
术后一年Lysholm评分
36.07±35.51
34.44±34.73
86.43±8.03
90.83±9.05
91.23±9.03
93.46±7.36
&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 表2 自体和异体肌腱重建ACL术前和术后疗效比较
比较的项目
Lysholm评分差值的均值
&&&&&&&&&&&&&&&&&&& P值
术前/术后半年
50.36±7.27
&&& 14.412
术前/术后一年
54.45±8.61
&&& 13.151
术后半年&术后一年
4.95±1.61
术前/术后半年
56.39±8.53
&&& 13.944
术前/术后一年
57.92±9.77
&&& 12.921
术后半年/术后一年
1.69±1.47
关节镜下自体腘绳肌单束重建前交叉韧带的治疗效果是肯定的。我们在大量用腘绳肌重建前交叉韧带的基础上[1]，与山西组织库联合制备异体胫前肌并用其作为前交叉韧带重建的移植物用于临床，由于胫前肌有足够的长度，一般可在260mm以上，对折后的直径在7-8mm，因而完全满足临床前后交叉韧带的重建手术的要求。我们对异体胫前肌经生物力学测定也完全满足前后交叉韧带重建的生物力学要求。临床应用同样也取得令人满意的治疗效果。
异体肌腱用于治疗膝关节交叉韧带损伤已有较长历史，用于前交叉韧带重建最多，临床资料也最充分。目前应用的同种异体肌腱重建前交叉韧带有BPTB，半腱与股薄肌肌腱、胫骨前肌肌腱、胫骨后肌肌腱，跟腱－骨和股四头肌腱－骨等。国内国外都有很多异体肌腱重建ACL的随访资料报道。在Shelton等所作的一项自体肌腱移植物和异体肌腱移植物各30例随访时间平均超过5年的随机对照研究发现，两组之间在评分，Lachman试验，关节动度测量等没有明显的差异[2]。在两组中，各发生了一例移植物的完全断裂。Harner等所作的一项64例异体重建与26例自体肌腱重建膝关节前交叉韧带的对比观察，随访3～5年，两组间结果没有显著性差异[3]。此外，异体肌腱移植为ACL双束重建提供便利。我们用自体腘绳肌和异体胫前肌重建前交叉韧带后随访的病例，对一年的lysholm评分进行比较，发现二者之间在统计学上没有显著性差异，与国外文献报道是一致的。
异体肌腱移植仍有许多值得注意的问题。首先异体肌腱移植除增加细菌的风险外还增加病毒感染的风险。Nemzek JA等采用猫科动物作动物模型，采用与HIV－1有着同样的复制循环的逆转录病毒作为研究对象。发现用来源于感染了此逆转录病毒动物的新鲜和新鲜冷冻的结缔组织作同种异体移植，造成了100﹪的此逆转录病毒感染[4]。通过对供体进行严格的筛选和检查可将感染HIV的可能性降到1：1,667,600。而且经聚合酶链反映检测病毒核酸可进一步降低感染的可能性。但尽管如此，仍有用肌－骨骼异体移植后感染HIV的报道。同样也有移植后感染，等病毒感染的报道[5]。我们这组病例没有一例出现术后感染，也没有发现感染HIV和乙肝和丙肝的病例。但是长期的随访仍是必要的。
另外，Nikolaou PK等的研究表明异体移植物在植入后的早期强度下降比自体移植物快，再血管化和塑型过程比自体移植物慢。在24周内，异体移植物的强度始终比自体移植物小，而在36周时两组之间没有明显差异[6]。组织学研究发现用异体肌腱重建膝关节前交叉韧带后，移植物在6月时胶原纤维束的排列基本正常。在18个月时达到完全成熟[7]。 Drez DJ等和Jackson DW等的研究表明在第六周时，异体肌腱移植物的最大载荷只有完整膝关节前交叉韧带的25％～50％，而自体肌腱移植物的最大载荷为完整膝关节前交叉韧带的60％[7，8]。本两组资料在半年lysholm评分上有显著性差异,异体肌腱移植比自体肌腱移植好，这点与上面资料有区别，可能与国人自体肌腱直径比异体肌腱直径小有关。但一年lysholm评分上二者没有显著性差异，但从数据上看一年后异体组要好于自体组。
本组异体移植物组病例虽然移植物免疫排斥反应不明显，但仍然存在。受体的免疫系统对移植物的免疫反应也会对移植物的生物力学性能产生影响。虽然采用现阶段的先进的检测手段对这些免疫学变化都能加以检测，但这些变化都是亚临床性的，而且也都没有与临床上的症状和体征结合起来观察。
尽管异体肌腱已广泛用于临床，但对异体肌腱移植时的相关问题仍需加以重视并进行相关研究。比如异体肌腱移植时的传播问题，免疫原性问题，植入后的生物力学性能变化的问题等。研究合理的异体肌腱制备方法，既能减少移植感染的可能性和降低其抗原性又尽可能的保留原肌腱的机械强度和腱细胞的活性是今后值得研究的问题。本组关节镜下自体腘绳肌和异体胫前肌单束重建前交叉韧带都能取得令病人和医生满意的治疗效果，但自体和异体肌腱重建前交叉韧带疗效之间没有差异。可根据病人的经济状况，对异体肌腱的心理承受能力来选择。然而不可否定异体肌腱仍有传播疾病的可能，因而如何规范异体肌腱组织库应是我们所有关节镜医生应重视的课题。
发表于： 10:30
王大夫：你的这篇文章很好，给了我很大的信心。然而不可否定异体肌腱仍有传播疾病的可能。这又让我有点害怕。
糖***(来自湖北省武汉市电信的网友)
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膝关节疾病、肩关节疾病、髋关节，肘关节和踝关节疾病的关节镜下诊断与治疗，人工关节置换治疗膝关节和髋关节疾病，及骨肿瘤的保肢治疗。关节镜微创外科和运动损伤来源：《山东医药》2003年第03期 作者：闫新峰,张明,袁振,贺业腾
关节镜下半腱肌加股薄肌肌腱自体移植重建膝关节前交叉韧带(附24例报告)
膝关节前交叉韧带 (ACL )断裂会引起关节明显不稳 ,使生活和运动功能受到影响。其常规治疗方法是手术重建 (自体髌腱和界面螺钉进行重建 ) [1,2 ]。该方法取材容易、固定简单 ,但存在手术切口较大、膝前疼痛发生率较高等缺点 ,髌韧带中 1 / 3缺损还可引起髌韧带短缩及髌股关节退变[3] 。 1 999年 5月～2 0 0 2年 3月 ,我们对 2 4例 ACL断裂的患者 ,在关节镜下采用股半腱肌加股薄肌肌腱自体移植重建膝关节 ACL,效果满意。现报告如下。1　资料与方法1 .1　一般资料　本组 2 4例 ,男 1 6例 ,女 8例 ;平均年龄 2 8.7岁 ;病程 1 5天～ 1 3个月。其中合并膝内侧副韧带损伤 8例 ,半月板损伤 1 4例 ;术前膝关节疼痛 2 1例 ,打软腿 1 8例 ,关节绞锁 7例 ;Lachman试验阳性2 4例 ,前抽屉实验阳性 1 9例 ,轴移实验阳性 5例。术前患侧与健侧大腿周径差距平均为 4.4cm。按Lysholm膝关节功能评分平均为 (5 2 .4± 1 5 .9)分。1 .2　手术方法　采用 Simth- ......(本文共计2页)
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3秒自动关闭窗口自体股薄肌腱游离移植重建跟腱慢性断裂长期效果良好
作者：zhanghaisen
自体股薄肌腱除可用于前交叉韧带的重建，也可在跟腱断裂的修复手术中应用。对于超过6cm的缺损的跟腱慢性撕裂伤病例，也可采用游离股薄肌腱移植进行重建。但这一术式的长期疗效如何，文献报道较少。为了考察自体股薄肌腱移植重建跟腱慢性撕裂伤的长期效果，英国伦敦大学玛丽皇后学院的Nicola Maffulli, MD等实施了一项临床病例研究，并于近日在JBJS（Am）上发表了其临床报告。
图1.跟腱重建方法示意图 作者在1998年至2001年间共对21例跟腱慢性撕裂伤患者实施了游离股薄肌移植重建手术。共有15例患者获得平均10.9年（8~12年）的长期随访，随访中通过人体测量、等长肌力测试以及跟腱完全断裂评分等指标对患者进行临床和功能评价。 表1.临床评估结果(N = 15)
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