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医保支付方式改革对医院财务管理的影响
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昆明市人民政府关于印发昆明市县级公立医院综合改革试点实施意见的通知
　来源：　　
　　　　　　　　　　　　　　　　昆明市人民政府
　　　　　　关于印发昆明市县级公立医院综合改革试点实施意见的通知
　　（２０１２年１１月２７日昆明市人民政府　昆政发〔２０１２〕９０号公布）
各县（市）、区人民政府，市政府各委办局，各国家级、省级开发（度假）园区，各直属机构：
　　《昆明市县级公立医院综合改革试点实施意见》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　昆明市人民政府
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日
　　　　　　　　　昆明市县级公立医院综合改革试点实施意见
　　为加快推进我市县级公立医院综合改革工作，根据《国务院关于印发"十二五"期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《国务院办公厅关于印发县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33号）和《云南省人民政府办公厅关于县级公立医院综合改革试点的实施意见》（云政办发〔号）等文件要求，结合昆明实际，制定本实施意见。
　　一、指导思想
　　以邓小平理论和"三个代表"重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持政府主导和公立医院公益性质，按照"保基本、强基层、建机制"的要求，建立与县域经济社会发展相适应的医疗卫生服务体系，科学规划、合理配置县域医疗卫生资源，明确县级公立医院的功能定位，改革医院补偿机制和运行体制，完善医疗服务体系，健全行业监管机制，努力提高县级医疗机构的技术水平和服务能力，切实缓解广大人民群众"看病难、看病贵"问题。
　　二、基本原则
　　（一）政府主导，惠民利民。强化政府对县级公立医院在规划、政策、投入和监管等方面的责任，维护公立医院公益性质，努力减轻人民群众医疗费用负担，实行人人享有与县域经济社会发展水平和各方承受能力相适应的基本医疗卫生服务。
　　（二）创新机制，综合推进。建立公立医院运行新机制，取消药品加成政策，调整医疗服务收费和有关医保政策，增加财政对公立医院改革的投入，减轻患者负担，确保改革有力推进。
　　（三）积极探索，稳步发展。体现公平与效率统一，坚持政府主导与市场调节相结合，加强内部管理，完善服务体系，创新体制机制，切实做到人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，公立医院得发展。
　　三、工作目标
　　以破除"以药养医"机制为关键环节，以改革补偿机制和建立现代医院管理制度为切入点，以加强人才、技术、临床重点专科建设为核心，有效控制医药费用过快增长，降低次均门（急）诊费用、次均住院天数，确保收支平衡，力争使医疗总费用年度增长率控制在14%以内，县域内就诊率提高到90%，患者和居民满意度提高到95%以上，基本实现大病不出县，使县级公立医院综合改革取得阶段性成果。
　　四、范围和步骤
　　安宁市、呈贡区、晋宁县、富民县、宜良县、嵩明县、石林彝族自治县、禄劝彝族苗族自治县、寻甸回族彝族自治县列为国家县级公立医院综合改革试点县，东川区列为昆明市县级公立医院综合改革试点县，县人民医院和县中医医院列为试点医院（见附件）。日启动改革，2013年总结评估，2015年实现县级公立医院综合改革的阶段性目标。
　　五、工作任务
　　（一）制定发展规划，明确功能定位
　　1.制定县级公立医院发展规划。县级人民政府要制定和完善县域卫生规划和医疗机构设置规划。每个县重点办好1-2所县级医院（含县级中医医院），公立医疗机构床位数占县域内床位总数的50%以上。鼓励有条件的地区对医疗资源进行整合、重组和改制，到"十二五"期末，每个县（市）区至少有一所医院达到二级甲等水平。
　　2.明确县级公立医院功能定位。县级公立医院是县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，并与城市大医院分工协作。县级公立医院主要为县域居民提供基本医疗服务，开展常见病、多发病诊疗，危急重症病人救治，重大疑难疾病接治转诊；推广应用适宜医疗技术，为农村基层医疗卫生机构人员提供培训和技术指导；承担部分公共卫生服务，以及自然灾害和突发公共卫生事件的医疗救治等工作。
　　（二）坚持公益性质，强化政府投入
　　3.坚持县级公立医院的公益性质。县级公立医院面向县域内居民提供基本医疗卫生服务，医院不以盈利为目的，保持收支平衡，优先配备、使用基本药物，提高基本药物使用比例。
　　4.全面落实政府对公立医院的六项投入政策。按照以县为主，分级投入的原则，政府落实县级公立医院基本建设及大型设备购置、临床重点专科发展、人才队伍建设、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共服务的投入政策。财政每年安排县级公立医院人才培养补助经费。严格控制医院建设规模和大型设备购置，禁止县级公立医院举债建设，按照"制止新债、锁定旧债、明确责任、分类处理、逐步化解"的原则，完成债务化解。
　　5.确保县级公立医院人员经费补助到位。县级人民政府按照医院人员编制核定范围内的实有人员数，给予在编在职人员每年不低于2万元的人均补助经费。各地要随着地方财政收入的增长，不断加大投入额度。
　　（三）取消"以药养医"，改革补偿机制
　　6.取消药品加成政策，合理调整医疗服务价格。药品实行进价销售，对门诊取消药品加成所减少的合理收入（西药药品加成率不超过12%，中药药品加成率不超过15%），按照"取消多少，补偿多少"的原则，由中央、省、市、县（市）区财政给予足额补助；对住院取消药品加成所减少的合理收入，按照每人每天增加20元的住院诊察费给予补助，参保人住院补助资金从医疗保险基金中支付。价格的调整与取消药品加成同步进行。
　　7.全面实施药品和医用耗材集中招标采购。在省级部门药品和医用耗材集中招标采购后，引入价格谈判机制，发挥规模采购优势，降低采购价格，减少流通费用。按照总量控制、结构调整的原则，理顺医疗服务比价关系。
　　（四）实施法人治理机制，建立现代医院管理制度
　　8.落实医院独立法人地位，建立以理事会为核心的医院法人治理结构，实行理事会制度、院长负责制和监事会制度，构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。县级卫生行政部门负责人不得兼任县级公立医院领导职务。
　　9.医院成立理事会负责医院的改革与发展，制定医院发展计划和财务、人事、分配等基本管理制度，决定医院年度运营目标，按规定履行医院重点决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项。理事会设理事5-7人，由人大、卫生、人社、财政、发改、医院管理、医院职工代表等部门人员组成。县级主管部门按照干部管理权限负责理事会理事长的选聘或解聘。
　　10.医院实行院长负责制。院长负责组织实施理事会决议，主持医院运营管理工作；按医院基本管理制度的规定行使财务审批权、考核分配权、员工奖惩权；建议理事会聘任或解聘副院长，决定聘任或解聘管理权限内的工作人员。院长实行任期目标责任制，由理事会与院长签订任期目标责任书，实行年度和任期绩效考核，考核结果作为院长工作评价、薪酬确定和职务任免的重要依据。
　　11.医院实行监事会制度。县级主管部门成立医院监事会，派驻监事对公立医院运行管理和院长履职情况进行监督；根据需要委托中介机构审计医院年度财务报告，维护出资人和患者的合法权益。
　　12.建立激励约束机制，实行绩效考核制度。围绕社会评价、运行效率、发展实力和内部管理四个方面，以患者满意度、预约挂号率、医生日均门诊接诊数量、平均住院天数、诊断符合率、抗生素使用不合格发生率、院内感染发生率、次均费用增长率、医疗纠纷发生率、成本控制率为核心指标，对医院进行考核评价，结果与收入分配、职级晋升挂钩。对长期在县级公立医院工作的卫生技术人员，在职称晋升和津贴补贴方面给予适当倾斜，以调动医务人员的积极性。
　　13.推行县级公立医院后勤社会化。将医院洗浆房、食堂、绿化卫生、安全保卫等后勤服务功能实行社会化管理，削减工勤人员比例，提升医院内部管理能力，降低医院运营成本。
　　（五）规范县级公立医院建设，提升基本医疗服务能力
　　14.加快县级公立医院标准化建设步伐。按照"填平补齐"原则，在"十二五"期间，全面完成县级医院标准化建设，持续改善县级医院就医条件和医疗能力。以县级医院为中心，完善县域急救服务体系，全市建立县域院前急救机构10个。
　　15.编制县级公立医院临床重点专科发展规划。重点加强内科、外科、妇产科、儿科、内外科监护室、手术室、血液透析室、产房、新生儿室、病理科、检验科、影像科、传染科、急诊科和预防保健科等基本科室建设，做到人员、技术和管理三配套；根据当地的疾病谱和转诊情况，选择近3年县外转诊率排名前4位的临床专业科室进行重点学科综合建设。建立常见病、多发病临床诊治技术推广与应用技术中心。推广应用适宜医疗技术，适当放宽技术相对成熟的二、三类机构准入条件。
　　16.加强县级公立医院信息化建设。以医院管理和电子病历为重点，逐步建立医院之间、上级医院和基层医疗卫生服务机构之间、医院和公共卫生机构及医保经办机构之间互联互通的卫生信息网络。加强远程医学信息系统建设，逐步实现远程会诊、远程病理诊断和远程教育，建立以居民健康档案为基础的县域医疗卫生服务信息网络。利用信息化手段，加强对县级医院医疗质量控制、药物合理使用、医疗费用控制等方面的监管。
　　17.提高中医药服务能力。加强县级中医医院和县级人民医院中医科的能力建设，落实对中医医院的投入倾斜政策。充分利用当地中医药资源，发挥中医简便价廉的特点，提高诊治水平。加强县级中医医院对乡镇卫生院和村卫生室中医药服务能力建设的支持和指导，促进中医药进基层、进社区、进农村。
　　18.推行惠民便民措施。大力推广优质护理，优化服务模式和服务流程，开展"先诊疗、后结算"和志愿者服务。积极推进区域统一预约挂号平台建设，普遍实行预约诊疗，改善就医环境，缩短病人等候时间。简化挂号、就诊、检查、收费、取药等流程，方便群众就医。
　　（六）实施人才科技兴医战略，加强卫生人才队伍建设
　　19.加大人才引进力度。加大对具有中级职称以上人员、硕士以上学历的学科带头人和住院医师规范化培训合格人员到县级公立医院就业的引进力度，并为其在县级医院长期工作创造条件。政府采取政策支持、职称晋升、荣誉授予等措施，吸引和鼓励优秀人才到县级医院长期执业。到"十二五"期末，县级公立医院本科以上专业技术人员达到35%以上。
　　20.加大临床重点学科带头人及后备人选的培养力度，建立并完善住院医师规范化培训制度。每年培训县级骨干医师100名以上，县级公立医院医务人员每5年要进行半年以上的进修学习或培训，力争3-5年对县级骨干医师全面轮训一次。住院医师规范化培训与聘任、职称晋升、职业注册和年度考核挂钩。实施县级医院医务人员到三级医院进修学分制管理。
　　（七）发挥医保补偿和控费作用，提高医保管理水平
　　21.发挥医疗保险补偿和控费作用。县级公立医院要提供与基本医疗保险保障范围相适应的适宜技术服务，控制基本医疗保障范围外的医疗技术与用药服务。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付政策范围，医保基金通过购买服务，对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿，缩小医保基金政策范围内报销比例的差距，以减轻患者负担。
　　22.改革医保支付制度。推行总额预付、按病种、按人头、按服务单元等付费方式，加强总额控制。积极探索按疾病组付费。县级综合医院和中医医院要分别开展不少于50个和20个基于临床路径管理的按病种付费。采取有力措施，降低抗生素在医疗过程中的使用比例，县级公立医院使用抗生素控制在35个品种以内。住院患者使用率不超过60%，门诊患者处方比例不超过20%，急诊患者处方比例不超过40%。
　　23.加强医疗保险对医疗服务的监管。医保经办机构要会同卫生监管部门加强对医疗服务行为的监管，制止开大处方、重复检查、滥用药物，规范诊疗行为，提高服务质量。将医疗保险对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。逐步实现由医保经办机构与公立医院通过谈判，确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量，严格基本医保药品目录使用率及自费药品控制率等指标考核。
　　（八）加强上下联动，充分发挥县级公立医院的龙头和纽带作用
　　24.实行县乡医疗服务一体化管理。采取业务指导、对口支援与托管等多种方式，实施更为紧密的县乡医疗服务一体化管理。到2015年，一体化管理率达到50%以上。
　　25.深化城市三级医院对口支援县级公立医院工作。省、市三级综合医院对口支援试点县的人民医院，市中医医院对口支援试点县的中医医院，市三院、精神病院、儿童医院对口支援试点县的专科医院。落实"城市医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到农村累计服务1年"的规定和"万名医师支援农村卫生工程"，从三级医院选聘一批有管理经验的业务骨干到对口支援的医院担任副院长或科主任，帮助县级医院提高管理水平。鼓励符合医师多点执业条件的城市医务人员到县级医院开展多点执业。
　　26.发挥县级公立医院的纽带作用。县级公立医院要建立健全上下联动、对口支援、双向转诊的工作机制和与城市大医院、乡镇卫生院的分工协作机制，提高城乡医疗服务质量与水平。
　　（九）加快民营医院发展，促进多元化办医格局形成
　　27.鼓励、引导和支持社会资本发展医疗卫生事业，加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医格局，每个试点县发展2所以上的规模民营医院。
　　28.非公立医院在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面，与公立医院享有同等待遇；在服务准入、监督管理等方面一视同仁；在医院税收方面，享受政策优惠。
　　（十）加大监管力度，完善县级公立医院监管机制
　　29.加强卫生监管。加强对县级公立医院医疗服务质量、安全、财务管理的监管，开展县级医院医药费用增长情况监测与管理。要加强对公立医院功能定位和发展规划的监管，健全公立医院财务审计和医院院长经济责任审计制度，建立公立医院综合评价考核指标体系，每年对医院运行情况进行科学的量化考核。
　　30.发挥医保引导和监督制约作用。围绕基本医保药品目录备药率、使用率及自费药品控制率、药占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标，加强实时监控考核，考核结果与基金支付等挂钩。
　　31.加强价格监督检查。相关部门要加强协作联动，加大对违法违规行为的查处力度。建立诚信制度和医务人员考核档案，实施公正、透明的群众满意度评价办法，加强社会监督。
　　32.加强医疗质量安全监管。建立完善医疗质量安全控制评价体系和各级各专业医疗质量控制评价组织，保证医疗质量控制评价组织开展工作的必要经费，医疗质量安全评价结果作为医院管理评价的重要指标。
　　六、具体要求
　　县级公立医院综合改革试点工作任务重、难度大，各地要充分认识其复杂性和艰巨性，坚持先易后难、突出重点、稳步推进的原则，扎实做好各项工作。
　　（一）加强领导。县级人民政府要充分认识到改革工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，把县级公立医院综合改革作为重大民生工程实施。政府主要领导是第一责任人，分管领导是具体责任人，要认真履行领导责任，建立工作机构，制定实施方案，明确具体任务和时限要求，全面落实各项工作任务。各地要根据本实施意见制定具体的实施方案，并于日报市医改办和市卫生局备案。
　　（二）明确职责。县级公立医院综合改革工作由市医改领导小组统一领导，市卫生局具体指导，县级人民政府负责实施，卫生、发改、财政、编制、人力资源和社会保障等部门根据各自职能，各负其责。
　　（三）完善配套政策。市级各有关部门要按照省政府的统一安排，围绕本实施意见，就县级公立医院综合改革中的重大体制机制问题，积极完善各项改革配套政策，指导县级开展工作。具体分工如下：
　　1.发改部门负责指导县级公立医院的建设发展；对接协调省级物价部门，指导实施医疗服务价格调整。
　　2.财政部门负责县级公立医院改革财政补偿资金的筹措和监管。
　　3.编制部门负责对接协调省级编制部门，指导实施县级公立医院编制标准及管理办法。
　　4.人力资源和社会保障部门负责指导县级公立医院医保支付方式的改革。
　　5.卫生部门负责指导医疗机构设置规划、建立现代医院管理制度、县乡医疗服务一体化、县级公立医院药品（高值耗材）管理等工作。
　　（四）加大宣传力度。各地要做好舆论宣传工作，加强对县级公立医院综合改革试点工作重要意义、指导思想、基本原则、主要任务和政策措施的宣传，争取广大人民群众和社会各界的理解和支持，为改革营造良好的社会环境和舆论氛围。要加强对医务人员的宣传动员工作，让广大医务人员充分认识县级公立医院综合改革的重要意义和面临的重大机遇，理解改革，拥护改革，投身改革。
　　（五）强化督导检查。县级人民政府要对改革工作全程监管，及时总结交流好的经验和做法，及时研究解决工作中出现的新情况和新问题。注重阶段评估考核，努力做到"事前有计划、执行有监督、效果有评估"，确保改革取得实效。
　　各地在县级公立医院综合改革试点工作中出现的重大问题，应及时向市政府报告。市政府目督办将不定期督办检查工作进展和落实情况。
　　附件：昆明市县级公立医院改革试点名单
附件：
　　　　　　　　　　　　昆明市县级公立医院改革试点名单
　　县（市）区
　　试点医院名称
　　安宁市
　　安宁市人民医院
　　
　　　　　　2
　　安宁市中医医院
　　
　　　　　　3
　　云南昆钢医院
　　呈贡区 　　　 4
　　呈贡区人民医院
　　晋宁县
　　晋宁县第一人民医院
　　
　　　　　　6
　　晋宁县第二人民医院
　　富民县
　　富民县人民医院
　　宜良县
　　宜良县人民医院
　　 　　　　　　 9
　　宜良县中医医院
　　嵩明县
嵩明县人民医院
　　
　　　　　　11
嵩明县中医医院
　　石林县
石林彝族自治县人民医院
　　 　　　　　　 13
石林彝族自治县中医医院
　　禄劝县 　　　 14
禄劝彝族苗族自治县人民医院
　　　　　　　　
禄劝彝族苗族自治县中医医院
　　寻甸县
寻甸回族彝族自治县人民医院
　　　　　　　　
寻甸回族彝族自治县中医医院
　　东川区
东川区第一人民医院
　　 　　　　　　 19
东川区第二人民医院
　　 　　　　　　 20
东川区中医医院
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公立医院改革是新医改最终方案中的一个核心环节，公立医院改革举措在修改稿中作了调整，“医药分开”的实现形式有了更新表述：修改稿取消了“实行医药收支分开管理”的“无效”表述，而在“医药分开”的实现形式上，修改稿提出“探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径”。其中的“医院门诊药房改制为零售药店”部分，有人士表示“非常赞成”，也有人善意提醒。
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　　公立医院改革是与新医改密切联系的、备受广大国民关注的改革环节，在最终方案里未有根本性的调整。“公立医院改革，短期内不会有很多实质性改变，依然将通过3年试点，总结经验后再推广。”卫生部官员透露。并且据其介绍，在进行公立医院改革的同时，一项促进民营医院发展的政策也将相继出台，如在推进章节中，添加了“加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本创办非营利医院”。 关键词 医药分开我国医疗人员技术上的待遇很低，医疗人员收入主要还是来自药物。这戳到了“看病难、看病贵”的痛处。 目的 改变以药养医 “医药分开就是为了改变以药养医的现状，应是医药卫生体制改革的核心内容之一。”中国医药商业协会副会长、秘书长、连锁药店分会会长介绍，早在2002年，国家发改委曾启动“医药分开”试点，但因政策不配套，主管领导调离，试点没能继续，“那一次，医药分开成了改革目标，指导思想挂在文件上，没能落实。” 新医改方案公布 医保最高限额增至工资6倍在医改新方案中，政府在基本医疗卫生制度中的责任被特别强调。要求加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。 针对群众反映强烈的“看病贵、买药贵”等问题，医改新方案也从政策层面对医疗保障、基本药物、基层医疗等给予了解决的方式。 ■关于医疗保障 医保最高支付限额增至平均工资6倍 【内容】将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，首次实现医保全覆盖。把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围。 【解读】国务院发展研究中心社会发展部部长葛延风表示，建立覆盖全民的医保制度，目的在于实现医药费用的合理分担，这是解决老百姓“看病贵”最核心的措施。“ 如果人人都有医疗保障，个人付费比例大幅度降低或者不付，就没有人会喊‘贵’。”据悉，明年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年 120元，增幅为50%，并逐步提高政策范围内的住院报销比例和门诊费用报销范围和比例。 另外，城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。 医师多点执业“浮出水面” 【内容】要稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。 【解读】目前我国对医疗人才采取封闭式管理，医师不能到另一个医院执业。事实上，近年来许多专家都有到外地执业的经历。北京大学第一医院大外科主任张仁尧说，医师的多点执业可以让基层患者就近得到高质量的诊疗，缓解老百姓“看病难”之苦。医师不仅自身价值得到社会认可，同时还有一定的经济收入。 煤炭总医院院长表示，多点执业目前主要是外出做手术，如果术前术后配合不好，将难以保证医疗安全和质量。他认为，医师多点执业工作一定要有试点，稳妥地进行，否则会加大改革成本。
公立医院改革 -
公立医院改革“路线图”正式挂出
16城市试点；鼓励社会资本建盈利性医院，欢迎参股公立医院，但不能控股 自2月初国务院常务会议讨论并原则通过《》(下称《指导意见》)后，卫生部等五部委于2月23日正式发布了该指导意见。至此，被看成是新医改进程里重中之重的公立医院改革“路线图”正式呈现在了公众面前。 早前，业内人士普遍认为新医疗体制改革的成败关键取决于公立医院改革的结果。在基本药物目录公布、资产重组等因素的联合推动下，先是医药指数在去年11月中旬顺利突破前期最高点，成为自大盘下跌以来最先收复失地的行业；而后政策方面对资本门槛的放宽，也无疑为整个医药市场注入了新鲜的力量。 随着《指导意见》的正式出台以及各试点改革工作步入正轨，医药行业在未来的发展趋势正渐渐明朗起来。 聚焦 1 试点城市名单揭晓，方案灵活方向明确 23日，卫生部、国务院医改领导小组办公室在新发布的《》中公布了16个试点城市的名单，其中包括东、中部的各六个城市及西部四个城市。 《通知》指出，各国家联系试点城市要按要求，针对本地公立医院的突出问题，结合本地工作基础和环境条件，制定公立医院改革试点实施方案。既可以推进综合改革，也可以重点突破个别或若干关键环节；既可以在全市范围内县级(二级)以上公立医院开展试点，也可以选取部分有代表性的公立医院进行试点。 而与月初原则上通过的《指导意见》相比，此次正式出台的版本包括四个部分共十八条，并明确了公立医院改革试点的指导思想、基本原则、总体目标等内容。九项试点的主要内容为：一是完善公立医院服务体系，加强公立医院规划和调控，优化公立医院结构布局，建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制；二是改革公立医院管理体制，明确各级政府举办公立医院的职责，积极探索管办分开的有效形式，逐步实现公立医院统一管理，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制；三是改革公立医院法人治理机制，明确政府办医主体，科学界定所有者和管理者责权，探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构，制定公立医院院长任职资格、选拔任用等方面的管理制度，探索建立医院院长激励约束机制；四是改革公立医院内部运行机制，完善医院内部决策执行机制和财务会计管理制度，深化公立医院人事制度改革，完善分配激励机制；五是改革公立医院补偿机制，合理调整医药价格，逐步取消药品加成政策，加大政府投入，实现由服务收费和政府补助两个渠道补偿，完善医疗保障支付制度；六是加强公立医院管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量，改善医院服务；七是改革公立医院监管机制，加强公立医院医疗服务安全质量监管和经济运行监管，充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用；八是建立住院医师规范化培训制度，开展住院医师规范化培训；九是加快推进多元化办医格局，鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，鼓励社会力量举办非营利性医院。 哈尔滨医科大学公共卫生学院教授杜对《经济参考报》记者表示，尽管社会上普遍看重公立医院改革进程中降药价等具有直接利益影响的内容，但其实《指导意见》中的每个细节都关系着改革整体的成败，也值得各界关注与跟进。杜乐勋还指出，尽管《指导意见》只是在方向上明确了一个范围，并没有实际约束效力，但这正是为了避免让整个公立医院改制变得过于模式化。“因地制宜，才能更加灵活的把总体的指导精神应用到各地的医改当中，”杜乐勋说。 聚焦 2 新医改或可重塑全行业，医药分开利好相关领域 此前，基本药物目录制度的执行在加速了一些中小企业被兼并、整合进程的同时，也使得那些进入国家药物目录的企业不得不快马加鞭扩大产能，满足即将到来的爆发式市场需求。月初，随着国务院常务会议讨论并原则通过《关于公立医院改革试点的指导意见》，公立医院改革正式破冰。尽管有专家曾表示，由于试点范围有限以及不容忽视并有待实践的一些细节问题，公立医院改革试点所带来的冲击在今后一到两年内对行业的整体格局不会产生实质影响。但业内人士普遍认为，从长期来看，公立医院改革试点的经验有可能将逐步改变医药行业的传统布局和规则。 这其中，由作为公立医院改革亮点之一的取消药品加成所引发的变局，无疑成为了与患者和医院利益关系最为密切的一个环节。不难预想，随着试点医院逐步摆脱对药品收入的依赖，其对药品价格也将变得不敏感。同时，基本药物目录品种和国产廉价药都会面临不少市场份额提升的机遇，基本药物目录品种在大医院的使用份额更会有显著提升。有分析人士指出，不排除改革试点期间全国医院药品市场有加速扩容的可能。 另一方面，根据政府向公立医院改革试点提供的补偿方案来看，补偿标准是通过每家医院的合理收入和支出来拟定，因此也有分析猜测，医院从自身利益出发可能会由于增加收入基数而催生医院用药市场在2010年出现高增长的局面。这也意味着面向医院的药品生产企业，其销售收入面临提高的可能，并且普药、专科药都有受益机会。此外，若取消药品加成且补偿到位，外企失去了价格加成给医院带来利润的优势，其销售份额下降幅度无疑将变得明显，这也将有利于国产仿制药和仿创药企业抢占市场，而这对于行业企业显然也是普遍利好的。 除了我国药企自身受益外，在取消药品加成的政策驱动下不少投资顾问也纷纷表示看好医疗服务行业在未来面对的机遇。由于药品加成向来在很大程度上支撑着我国公立医院的收入，仅依靠政府财政进行这一部分收入缺口的补贴并不能完全缓解医院财政系统可能面临的压力，因此依靠医疗服务收费无疑将成为试点医院获益的重要途径，而这对于以生产医疗诊断试剂的生产商来说将构成长期利好。 公立医院态度如果门诊药房变成零售药店，公立医院会喜欢吗？ 一家三级甲等医院的有关人士在接受本报采访时，含蓄地表达了观点，“门诊也好，改制成零售药店也好，我认为出发点与实行、收支两条线是一样的，都是为了平抑药价，解决看病难、看病贵问题。” 王锦霞并不将“门诊药房改制成零售药店”的意义，等同于“零差价”或“收支两条线”。她毫不避讳地说——“收支两条线”是计划经济的模式，亦是管办不分的继续；“药品零差率”则是对医院卖药的变相支持，是对“医药分开”的回避，更给社会零售药店带来了不公平、不公正的市场环境。 或许，事实可以证明王锦霞的观点。两年多前，“药品零差率”已在国内试点，去年的一篇新闻调查指出，“零差率”的最大赢家并非患者，而是医保机构和公费医疗机构。 住院药房 暂时按兵不动？ 医院药品主要出自门诊药房与住院药房。至少现在的信息表明，修改稿可能忽略“住院药房”。 “门诊药房是大头，因此先从这里动手。”王锦霞提供的数字表明，据卫生部统计，2007年门诊病人平费占医疗总费用的50%。2008年的卫生统计报告显示，门诊病人药费比重仍高达50%以上。2008年，全国门诊共计28.4亿人次，住院为9800万人次，“从这两个数字对比，也能看出门诊药费的比重。同时，看住院药房也应保留，在急用药、手术用药上更利于医治患者。” 省内一家医院的一位中层干部认为，王锦霞的算法不够科学，因为住院方面的人次虽少，但单次药费远超门诊单次药费。两者的差距并不能从看病人次上清晰反映，“有的医院，可能住院药费比门诊药费更高。” 省内另一家三级甲等医院的外科医生也赞同这一观点，“门诊药房改制，对我们影响不太大，因为患者本来就喜欢在医院开完药，再到外面药店买药，这样的患者甚至可能是大部分。相对来说，影响外科会比较小，对内科影响确实比较大。” 怎样保证药品质量？ 院长陈明强表示，“如果把门诊药房改为零售药房，一定要有配套措施。医院进药有严格程序，除了极特殊情况，药品质量都是合格的。改制成零售药房后，首先我们要考虑怎样确保药品质量，其次是财政要有投入。” 门诊药房作为医院的一块大蛋糕，一刀切走如何善后，必须考虑。否则，医院处境将很尴尬，这也意味着即使把门诊药房改为零售药店，也将会衍生其他的以药养医之法。对此，王锦霞认为，新医改方案中提出三年投入8500亿元的规划，每年2800亿元，按照2007年医院药品销售额4037亿计算，医院药品获利额为606亿元。因此，财政补足没问题。
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新医改方案解读
新华网评：新医改解民忧固国本中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见医改向何处去，事关亿万人民健康，千家万户幸福，党中央、国务院高度重视。经过长期酝酿，广泛征求社会各界意见，4月6日，新华社受权发布《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，为涉及广大人民群众根本利益的新医改指明了前进方向。《意见》的提出，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是中国共产党坚持以人为本执政理念的又一具体实践。 根据《意见》，新医改解民之忧的核心举措一是减轻群众负担，突出公益性质。新中国成立以来，中国医疗卫生事业取得了举世瞩目的成就。中国人均寿命从1949年的35岁增长到2007年的72.5岁，全民健康水平明显提高。但是，随着经济社会的快速发展，原有的医疗卫生体系越来越不适应人民日益增长的医疗卫生服务需求，“看病难、看病贵”成为许多普通百姓心头挥之不去的阴影。为解民之忧，新医改在政府、社会、个人的三方利益调整中，突出强调政府的主导作用和基本医疗卫生服务的公益属性。明确提出通过加大投入、强化监管、改善服务等举措，切实发挥政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正，切实缓解医药费用上涨过快，个人负担过重的问题。 二是扩大保障范围，推进城乡均等。过去，医疗卫生资源配置不合理的问题比较突出，城乡之间、区域之间、不同社会人群之间在享有医疗保障方面存在较大差距。因此，新医改将解决资源配置不合理、推进医疗服务均等化作为重点，明确提出，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，大力发展农村医疗卫生服务体系，争取到2011年，建立全面覆盖城乡居民的基本医疗保障制度和基本药物制度，使基本公共卫生服务得到普及，到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。 三是提高服务质量，完善医疗体制。除了政府投入不足、资源配置失衡之外，体制机制不健全、不合理是造成“看病难，看病贵”的又一主要原因。新医改着重强调政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利分开的指导思想，明确提出完善医药卫生四大体系，鼓励引导各种社会力量积极参与发展医疗卫生事业，加强医药卫生人才队伍建设，保障医药卫生体系有效规范运转，为实现人人享有基本医疗卫生服务的目标搭建了制度框架。 ，。新医改解民之忧，也是在固国之本。 在《意见》指导下，新医改将使有中国特色社会主义制度的社会保障体系进一步完善，人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题得到有效解决。这不仅有利于提高人民健康水平，共享社会进步成果，而且对减少社会矛盾、促进社会和谐也将具有积极意义。 “医改”是世界性难题，能否在满足人民不断增长的医疗与经济社会可持续发展之间找到平衡，既考验执政智慧，又直接影响全面建设小康社会的进程。在新医改方案酝酿过程中，党和政府积极借鉴国外先进经验，广纳民智，吸取历史经验教训，通过突出强调公益与公平，践行了发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享的执政理念。 党的十七大提出了建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。《意见》则为实现这一目标，规划出惠民“路线图”。（） 公立医院特需服务比例将设上限“公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的１０％。”这是７日发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（２００９－２０１１年）》中的规定。 近年来，一些公立医院过多设置一些ＶＩＰ高级病房、特需门诊等特需医疗服务项目，引起社会争议。 业内人士指出，限定公立医院设置过多的特需服务，是使公立医院回归公益性的一项举措，也有利于充分利用紧缺的公共医疗资源为老百姓提供服务。 为维护公立医院公益性，缓解老百姓看病就医难题，《实施方案》还明确要推进公立医院补偿机制改革。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费，对中医院（民族医院）、传染病医院、职业病防治院、精神病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。 《实施方案》指出，推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费纳入基本医疗保险报销范围。适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。 我国将推广参保人员就医一卡通医保能否跨地区报销？针对许多人的这一期待，７日发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（２００９－２０１１年）》明确，我国将改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。 随着人口流动的加剧，如退休后投奔子女、派驻到其他城市工作、进城务工等，越来越多的人在就医中遇到难题－－报销手续繁琐，在不同城市来回奔波。不少人提出，异地医保不解决将制约市场经济下的人才流动和福利社会框架下的异地医疗，希望出台医疗保障转移、衔接、异地看病的切实可行方案，建立跨地区、跨省份的基本医疗转移结算办法，形成全国统一的医疗信息网。 为此，《实施方案》指出，建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系度、跨地区转移接续问题。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。 《实施方案》明确，允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续。 此外，为提高基本医疗保障管理服务水平，《实施方案》还提出鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。 从解放医生的身上看到医改的曙光即将正式启幕的北京医改中，被提及了近三年的“小病进社区，大病(转诊)去医院”概念，因缺少大医院的改革配套，难以发挥“疏导患者合理就诊”实效，将在大医院和社区的“诊疗共同体”中得以“矫正”。 或许我们也可以做一个通俗化的理解：“小病进社区”这样一个美好的初衷，因为在社区 很难真实享受到大医院专家门诊的高质量服务，导致原定“从今年1月1日起没有在而直接去大医院就诊的，医药费将不予报销”制度，受到患者的抵制而不得不“重新诠释”。 新的改革不再强制“专家支援社区”，也不再强制“患者小病进社区”。这是一个务实的决策。但并不等于不再探索节约医疗成本的社区之路，而是要重新探索用市场化的道路实现社区与大医院医疗资源的平衡，达到不通过强制而实现“社区首诊”的目的。实际上，原有的“小病进社区”，什么是小病，什么是大病，概念本身就是模糊的，一个小感冒的背后可能隐藏着大病，标准难定，患者自然不放心。 北京市卫生局局长表示，改革关键是要确立社区卫生站和三甲大医院相同的疾病诊断标准，“按患者的病情需求配给相应级别的医生和适宜的医疗资源”，构建大医院与社区卫生服务机构之间的“共同体”和畅通的“转诊通道”，患者不再排队，在社区卫生服务站即可接受与大医院统一标准的规范诊疗。 这样的目标非常诱人，但用什么方法建立统一标准的规范诊疗，具体路径仍然模糊。是通过社区卫生站设备的完善？还是诊断“程序”的完善，抑或是通过远程医疗形式与大医院专家直接对接？如果离开了人本身，离开了在诊疗过程中起决定因素的“专家”，二者的“接轨”谈何容易？ 北京的“看病难”，是“成也萧何，败也萧何”的现实演绎：过于集中的优质医疗资源必然“树大招风”，再富集的优势医疗资源也捉襟见肘，北京患者只能和全国人民一道，进入“排队候诊”的漫长队列。 如果不把优秀的专家资源和医疗设备从过于集中的配置方式中解放出来，实现更大范围、更均衡的合理分配，建立卫生服务站与大医院统一标准的诊疗规范同样可能流于空想。因此，不论是中央、北京市政府和大医院，有义务积极主动地对医疗资源匮乏地区承担起均衡医疗资源的责任。硬件投资主要由政府来承担，而软件的医疗人才的培养与建设，则需要通过“解放医生”来实现。 对于后者，北京医改方案透露的信息则让人看到了曙光。据悉，方案将鼓励专家在完成基本医疗服务之后的业余时间，自愿兼任完全遵循市场规律的医院“特需服务”，或应聘社区坐堂行医，抑或吸引社会资本自己办诊所办医院，满足更多患者对专家的求诊需要。 该政策意味着，有执业医师资格的人，可以在兼顾医院本职工作的同时，在全国范围内四处行医，从而使医生摆脱现有对医院的单位依附关系，成为自由执业的社会人。直接效应是平衡医疗资源，变“大量患者上北京”为“少数医生下基层”，既为基层百姓悬壶济世，又为基层培养人才，大大降低社会医疗成本，“看病难”问题有望缓解；间接效应是医生劳动价值的提升，“大处方”对医生收入的影响降低，“看病贵”问题逐渐可缓。
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