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业内人揭秘“天书病历”：字迹潦草是为留住病人
【 】生意社3月2日讯　卫生部出台的《书写基本规范》（以下简称病历规范）自3月1日起实施，该规范对病历的书写作出了相关规定，对病历内容、字体、字迹、墨水等进行了规范。昨日，记者选择了三家不同级别的医院，针对医生书写的病历，分别邀请市民打分。
考核时间 日
考核内容 门诊病历、处方、住院病历书写
考核标准 病历书写是否使用中文；文字是否规范；字迹是否清晰；是否使用蓝黑墨水、碳素墨水；是否书写病历的时间、项目、内容等
考官 就诊市民
考生 巴南区花溪医院、九龙坡区第一人民医院、重医附一院
分数设置 满分100分，80分良好，60分及格
考生姓名： 巴南区花溪医院内科门诊医生
得分：20分
病历像天书 难知病轻重
田强夫妻老家在巴南区接龙镇春龙村，夫妇俩进城务工多年，一直在巴南区李家沱做工。妻子熊琼经常胃痛，平时都在外面药房买药。前晚，熊琼胃痛得厉害，吃药后仍不见好转。
昨日，夫妻俩走进花溪医院就诊。“我晕，写的啥子哟？我完全看不懂。”从内科门诊出来，田强夫妻拿着病历一头雾水，“百来个字，除了医院名字和日期外，其他的基本都不认识，病情是轻是重，只有去问医生。”田强说，估计没几个人能看懂值班医生写的字。
接过田强的病历，记者仔细辨认，果然，病历上除了医院名字、就诊科室和时间外，其他文字像在跳舞，药品名称更是无法辨别。就连医生的签名，田强和记者看了半天都没认出来。
唯一符合规范要求的，只有“使用了碳素墨水笔书写病历”。
考生姓名： 九龙坡区第一人民医院门诊医生
得分：50分
医生写的字 同行也难认
家住杨家坪动物园的市民李芬患冠心病多年，一直在九龙坡区第一人民医院就诊，“每次来我都没有把病历和处方读懂过。”昨下午，从九龙坡第一人民医院二楼门诊走下来，李芬亮出手中的病历让记者帮忙辨认。
李芬说：“马马虎虎能猜出病历上五成左右的字，要是遇到年纪稍微大一点的医生，病历上的字基本上全都看不懂。”
“他们把字写得这么潦草，就是怕患者到外面的药房去买药。”李芬猜测，医生正是用这样的方法能将患者留在医院拿药。
“我上次转到市内一家三甲医院看病，那里医生看到我的病历，也说认不完这些字。”李芬说，她只得重新做检查。
考生姓名： 重医附一院内科、 肝胆科门诊医生
得分：80分
病情和药品 基本能看清
坐在重医附一院门诊部一楼的休息椅上，家住沙坪坝区的刘先建正和老伴拿出X光片、医生诊断书、病历等进行讨论，刘先建患高血压、冠心病、糖尿病三类老年病。“医生让你注意规范吃药。”老伴说。刘先建说：“医生写的字基本上都能认识，感觉并不困难。”
家住杨家坪的陈飞患肝炎多年，“三对半、转氨酶……医生在病历上写的字我都认识。”陈飞拿出病历，记者看到，除了病历是用圆珠笔书写外，药品名字都清晰可辨。
陈飞说，笔迹清晰的病历可以让患者了解自己病情的变化，更方便下次就诊。他说，在病历书写规范上，大医院普遍做得好一些，有的医院甚至直接用电脑打印诊断结论，字体更加工整清楚。
业内人士自曝： 天书病历 是为留住病人
医生书写的病历和处方为何总是龙飞凤舞？市内某大型医院内科负责人认为，这与患者太多、防止患者到社会药房买药等因素有关。
他说，目前，我市大部分医院住院部病历都实行了电脑打印，除签名外，基本上不存在手写情况。因此，住院病历相对规范清晰。而医院门诊病历，每个医生每天都要面对数十甚至上百个患者，“医生要写的字太多，同时，为保证书写速度，字迹难免潦草。”
不过，他认为，最重要的因素是医生为了防止患者到社会药房买药。“你想想，患者一旦到社会药房买药，医院的药品加价就赚不到了，医生的开单费也就没有了，谁还想让患者看清病历上药品名称呢？”
“天书病历和处方连医生也不一定能看懂，如果病人转院，其他医生很难详细掌握患者的病史。”他认为，这些“带病”的病历往往会成为损害医患双方的“双刃剑”，导致医疗纠纷发生。
记者手记 药不养医 天书将灭
尽管“天书”病历、“带病”处方已存在多年，但作为治病的医生，却迟迟不愿将自己写出来的“病”治好。隐藏背后的医药利益链条，自然难逃罪责。
医疗体制改革，正在全国如火如荼展开，以药养医也将逐渐走下历史舞台。在医生的收入不再与所开药品挂钩的大趋势中，医生们还有什么理由继续让“天书”病历、“带病”处方上岗呢？（王德利）
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网上流传的“天书病历”
　　央广网北京11月23日消息 据中国之声《新闻纵横》报道，到医院看过医生的患者都见过医生留在病历本上的字，那些字患者能认识多少呢？恐怕谁都没自信说全认识。说得好听的，会说医生写的那都是狂草；说得难听的，可能就会感慨：医生的字，那叫一天书啊。
　　狂草也罢，天书也好，只要能看好病，估计大家也不觉得哪里不妥。可就在前天，北京朝阳法院通报的案例让人吓一跳，就因为医生的病历上的字太潦草，导致医患双方对簿公堂后因此无法判案。北京市朝阳法院法官、民一庭庭长陈晓东说，日，一名2岁的患儿因为发热咳嗽伴憋喘到某儿童医院就诊，半个月后死亡：
　　陈晓东：日，患儿在该院去世。患儿之父刘某，之母干某认为某儿童医院对患儿的治疗存在过错，故诉至本院要求某儿童医院进行赔偿。病例手册中医务人员书写的门急诊病例字迹潦草以致难以辨认，最终导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别。
　　最后，鉴定机构就缺失病历的实质性影响进行了评估鉴定，结论为医院存在过错，与患儿的死亡之间存在着一定的因果关系。最终，法院判令医院承担45%的赔偿责任，判赔损失40多万元。针对医生书写处方存在的问题，法院向朝阳区卫生局提出这样的建议：
　　司法建议：要求辖区各医疗机构加强对医生的业务培训，切实增强规范意识，如组织人员认真学习并严格执行病历书写基本规范，并对病历书写情况予以监督检查，发现问题及时处理。
　　法院同时还指出，这些案件反映出的不仅是病历管理不规范，更是体现了医务人员责任心不强，从而导致了这些不应该发生的悲剧。也许有朋友会说，我们从小写字就要求横平竖直，那怎么当了医生一落笔就变成没几个人能认识的天书了呢？中国之声记者在采访北京一家三甲医院的主任医生时，他也说出了医生的无奈：
　　三甲医院：如果医生只看两三个病人三五个病人，像美国一样，比如不超过10个病人，那他写这个字他可以的慢慢的把这个字可以当成艺术品似的，认认真真地把事去做完，但是外边，门口外边还等着三四十个病人，这一上午要看三四十个或四五十个病人，你想想平均到每个人身上他要用多长时间来做这件事，所以很潦草。所以医生这个处方跟天书似的，这病历就更跟天书似的了。
　　医生们也确实是有苦衷。那要不咱跟国外的先进经验学学，看看人家都有什么好办法？实际上，医师们字迹潦草并非中国特色，几乎全世界的患者对医生们糟糕的书法都颇有微词，很多医疗差错直接是缘于医师们潦草的字迹。
　　据美国国家科学院医学研究所的报告，每年全美由于医疗差错死亡的人数，超过了因高速公路交通事故、乳腺癌或艾滋病死亡的人数；医疗差错中用药错误排在所有错误发生率的第四位，而最主要的导致原因，正是医生们潦草的字迹。
　　即使这样了，美国的医生还在用手写体吗？
　　全球华语广播网驻美国特约观察员庞哲：美国医生的处方笔记估计同全世界所有其他的医生的笔迹是相同的，不但是龙飞凤舞而且还有很多只有医疗界之间才看得懂的缩写和代码，实际上很多医院的护士也是叫苦连天，因为完全看不懂医生的医嘱。美国政府也意识到了这种问题的严重性，也曾举办各种课程培训医生来校对笔记，但是由于医生都非常非常的繁忙，实际效果完全没有。所以美国的全国医疗健康保险协会就向政府提出应该用电子系统化来取代手机，预计在2018年，美国所有的公立医院可能都会实行数据来计入病例，但对私人诊所来说大概还是需要一定时间的。
　　这是美国，法国的医生也会用手写体开药方，法国的药房对那些手写药方能“高度辨认”，如果患者认为药方太潦草，可以直接让医生再开一张。
　　驻法国特约观察员魏伟琼：法国的医生开处方有用手写的，也有用电脑打印的，看个人的习惯。有医生的手写处方字迹潦草，跟天书似，完全是看不出头绪。我遇到过不止一次，一般情况下，医生递给我处方的时候会解释一下都开了什么药，怎么服用，但毕竟我不是学医的，一下药物名称听了也不明白，如果我坚持想知道，那是可以要求医生重写一份的。
　　可以说我们遇到的问题，别人有；别人没解决的问题，我们也在不断改正。但是纵然有千万条规定，纵然法院天天发出意见，都只能解一时之痒，能否从根上解决这个问题，最终还是需要医生的责任感，对自己每一次的诊断负责，对每一个病人的生命负责。
编辑：刘梦作者：医生字迹潦草影响司法鉴定&卫生局回应将指导整改
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原标题：医生字迹潦草 影响司法鉴定
　　本报讯（记者 杨琳 实习记者 刘洪静）日前，朝阳法院向朝阳区卫生局发出首期医疗纠纷典型案例通报。根据这些案件，朝阳法院认为，医患纠纷中医疗机构普遍存在医院人员责任心不强、纠纷化解体制不完善等问题。对此，朝阳区卫生局表示，将把通报全文及时转发辖区各医疗机构，指导医疗机构汲取经验、整改不足。
　　医疗机构存在问题致医患纠纷
　　朝阳法院民一庭庭长陈晓东说，今年截至目前，朝阳法院共受理医患纠纷类案件213件，占全部受理案件的比例不高，但医患纠纷案件平均审理周期都在8个月以上，甚至有的案件周期长达两到三年，其主要原因是案件审理中涉及鉴定程序，审理难度较大。
　　在法院审理的医患纠纷案件中，经常存在医务人员责任心不强、法律观念淡薄、医疗机构病历管理不规范、纠纷化解机制不完善等问题，这些问题经常直接引发纠纷，加剧医患间矛盾。
　　据朝阳法院副院长龙云斌介绍，为了从源头上预防、化解医疗纠纷，朝阳法院于今年年初出台了四项便民机制，除上述典型案例通报以外，还包括简易程序诉调快结机制、第三方调解的司法确认机制、生效法律文书的督促履行机制。
　　卫生局回应将指导医疗机构整改
　　朝阳卫生局副局长罗晓表示，朝阳区医疗机构较多，绝大部分医患纠纷通过行政部门、医学会和医疗机构自身等解决。他们每年接到的投诉大约件左右。通过法院的典型案例通报，他们了解了目前存在的管理问题，将及时向辖区医疗机构转发通报全文，指导整改，努力预防医患纠纷的发生，积极化解医患矛盾，促进医患关系良性互动。
　　典型案例
　　医务人员粗心填错文件
　　亲属刚刚去世，家人却无法为其办理火化事宜，不得不往返医院办理补正手续，让悲痛的家属反复“折腾”的“祸首”竟是死亡证明书上颠倒的两位数字。
　　今年1月17日，杨老太在首都医科大学附属北京某医院经抢救无效病逝，医院某医务人员为家属开具患者死亡证明书时，在第四联中将杨老太身份证显示出生年的号码“1923”误写为“1932”，又在第五联漏写了两位数字。这致使杨老太家属原定的殡葬准备被全部打乱。
　　经法院调解，首都医科大学附属北京某医院赔偿原告精神损失抚慰金1万元并承担本案诉讼费用。法院提醒医务人员应当加强责任心和服务意识。
　　字迹潦草增加鉴定难度
　　“这写的是啥，天书吗？”某些医生的书写让患者感到不知所云，也因此被戏称“火星文”，这种书写可能会导致医疗机构在司法鉴定中处于不利位置。2013年1月，患儿在某儿童医院去世，患儿父母认为医院在诊疗中存在过错，要求赔付。在审理中，病历手册字迹潦草，部分文字内容难以识别，影响了司法鉴定机构的鉴定进度。最终，法院酌定某儿童医院承担45%的赔偿责任。
　　“病历书写应文字工整，字迹清晰”，这是《病历书写规范》第六条的部分规定，在这起案件中，相关医务人员明显违反规定。朝阳法院提醒，一旦因病历书写潦草而导致不能确认病历内容，致使鉴定无法进行，故将推定由医疗机构承担责任。
　　调解协议未经司法确认
　　2013年8月，曹女士在首都医科大学附属北京某医院经治疗无效死亡。随后，在北京市医疗纠纷人民调解委员会主持下，曹女士的亲属与医院达成调解协议，医院全额给付了赔偿款，但调解协议未经法院司法确认，为之后的纠纷埋下伏笔。
　　2014年2月，曹女士的家属将医院诉至法院，要求撤销《人民调解协议书》。经赴北京市医疗纠纷调解委员会调查，委托司法鉴定，法院最终驳回了原告方的全部诉讼请求。
　　朝阳法院指出，调解协议达成后，应主动及时去司法机构办理确认，可以使纠纷解决更加彻底，也可以避免因一方反悔而带来的社会资源的不必要浪费。否则当事人仍可通过诉讼方式请求撤销或确认无效。&
(责编：蔡熊更、刘婧婷)
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