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浅谈如何做好医院医保管理工作
刘彦飞摘 要：国家医保政策的出台，是适应社会发展的一项改革，对老百姓带来了更多的社会保障，也给医院带来更多的挑战。医院医保管理工作能否做好，直接关系到参保方的切身利益，也能体现医院的应对能力。笔者结合自身过年的工作经验，在参考相关资料的基础上，对如何做好医院医保管理工作提出了如下建议：确立医保组织，重视各环节的管理；建立信息平台，合理利用病案资源；加强医院管理，提升医疗内涵质量；加强财务管理，确保资金内部监控；制定培训机制，完善奖惩制度。教育期刊网 关键词 ：医院 医保管理 管理工作一、确立医保组织，重视各环节的管理医院应当成立专门负责医保管理工作的部门，在临床科室的医保管理方面，应设立兼职医保联络员，护士长负责收费，并且制定详细的规章制度，这样整个医院自上而下、由内而外都有环环相扣、层层落实的医保管理体系。医院的医保管理工作关系到很多管理部门，包括护理部门、财务部门、药剂部门、信息部门等等，因此增强全院工作人员对医保工作的重视十分必要，应当不断完善医疗质量管理体系、规范医疗行为。医保部门要接受省、市、区医保中心和医院院长的领导，认真执行上级部门的规定，还需加强与其他科室的配合。医保部门要配合药剂科及计算机房对目录库信息的修正和维护，以确保临床科能正确使用药品和诊疗项目。医保部门还要与医务科及护理部协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用。严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析；严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体；与财务科密切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。二、建立信息平台，合理利用病案资源病案是患者报销医疗费用的可靠凭证，其详细记录了患者病史、检查、诊断、治疗以及护理等相关情况，对患者住院天数、术后并发症等数据信息有准确的说明，真实完整地记录患者从病情发生经过治疗到好转的过程，是患者健康的证明。病案在医保监督审核中的作用不容小觑，医保机构通过对病案的审核，可以起到监督医疗费用合理使用、防止不必要浪费的作用，还能为参保人员对医疗费用存在异议的情况进行提取病案重新核查工作，以解除疑虑。因此，病案有利于协调医保机构、参保单位、参保人以及医院的关系。管理病案信息的工作人员应当在落实医疗保险改革的进程中不断提高病案资料在医保中的价值和作用，从而为医院的顺利运行和有效管理做出贡献，增强医院的经济和社会效益，最终推进医院更好地发展。在管理病案信息中的一种重要工具，也就是电脑，必不可少。医院应当不断加强信息化建设，从而增强管理工作的效率和质量。高效、准确、快捷的病案管理系统能够为医院的重大决策提供依据，也是医院实现各项科学管理的重要保障，同时为患者提供网上专家会诊成为可能，有利于更高效地为疑难杂症提供及时而可靠的信息。三、加强医院管理，提升医疗内涵质量为了保证医院能在市场竞争中获胜，必须规范医疗服务行为并且处理好医保机构、患者以及医院三者之间的关系。制定一系列包括诊疗项目、手术方式以及住院天数等在内的标准制度，严格规范药品规范使用制度、医院病历书写制度、处方制度、医保患者住院管理制度、大型检查审批、非医保费用患者同意签字、物价收费管理制度等。在药品的使用方面，应当调整医保目录内药品比例，倡导医生尽量给患者开医保用药，还应对每月高用药品种进行监督和分析。为了方便医生查看医保药品，可在计算机程序内标识出“医保用药”，严格控制贵重药品和自费药品的开出频率。除此之外，医院的药品质量控制部门应定时进行检查，约束药品的合理使用，并及时进行指导，以便从源头上控制药品用量，降低医院成本。建立医保工作责任制，根据各科专业特点在医保中心下达部分“单病种”付费基础上，把定额标准发放给各个科室，医务人员即要遵循医学规律因病施治，还要考虑医保政策和患者医疗费用支出。四、加强财务管理，确保资金内部监控为了避免出现财务部门与医保部门账目不一致，应当加快建设对账制度。医保部门根据患者的实际信息建立药费结算报表并送审上级部门审核，与财务部门账单相对照，保证账目的一致。可以在“应收医疗款/医保统筹挂账”的科目下设置明细科目，对不同情况的医保资金的使用情况分别核算，这样使得有关医保资金的情况更加清楚，便于了解和使用，更有利于医保资金的管理。医院通过全成本预算的方法加强各方面的预算，预算出医疗服务成本并对医保资金进行划拨。从划拨到使用的全过程都纳入到核算范围中，确定负责人，保证医院与科室之核算成本与财务部门账目相一致。通过这种财务管理及监控对会计信息的可靠和医保资金的合理使用都起到重要影响。加快医院的内控制度建设，完善会计和审计制度。对医保资金的申报、审批以及应收款进行计算机确认，能够有效地减少人为失误。对医保资金内控制度中的薄弱环节加强监督，及时处理存在的问题。五、制定培训机制，完善奖惩制度加强在医院内部对医保政策和法规的宣传，通过培训让医护人员明确医保用药的目录，确保医护人员正确认识与贯彻医保政策。加大对护士长以及医保联络员的培训力度，保证其能够牢固掌握医保政策并认真执行，对医生的用药和检查按照医保的要求进行监督，从而减少不必要的浪费。此外，医保部门还应结合医院的具体情况，制定出一套科学、合理的奖惩措施，从而为医护人员随时查阅提供便利，有利于形成监督效应。例如：滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款的发生，那么该医生应承担起损失，如有多次违规操作，应对其行为进行严肃处理。医院的医保部门应及时与各医保经办机构联系，对医保工作执行中遇到的难题进行汇报，从而获得各级经办机构的指导和帮助，及时解决这些问题。另外，医院应当不断进行自我约束和自我检查，对医保政策和制度认真地学习和贯彻，保证医院真正为参保单位及参保人员服务，让参保方获得真正的益处，实现医院与患者及医保方共赢局面。教育期刊网 参考文献[1]魏丹丹. 医院医保管理工作的实践与体会[J]. 现代医院，-130.[2]梁晖，谭毅，吴伟霞. 谈医院如何做好医保管理工作[J]. 中国医药导报，-111.[3]王权，黄忻渊. 做好新形势下医院医保管理工作[J]. 山西职工医学院学报，-87.[4]陈元平，乐才文. 浅谈医院医保管理工作的体会[J]. 中医药管理杂志，7-1228.（作者单位：乌海市人民医院 内蒙古乌海市 016000）
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网友评论《浅谈如何做好医院医保管理工作》
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如题，请热心的坛友帮帮忙.面瘫恢复比较慢，前期建议还是保守治疗，后期可以尝试中医的针灸和中药，南京的省中医院不错
今年七月,因为牙髓炎,然后去了南京市鼓楼医院口腔医院(南大附属医院),看牙。一共有两颗牙,但是前前后后去了医院5次。整个下来花了3000多。请问这个在医保报销的...
春华秋实—薛城
做手术前先咨询一下保险公司。我看过中国平安的可报销医院名单，没有鼓楼医院。不知道其他保险公司有没有。其实大部分的保险可报销的都是三级甲等或者三级乙等的公立医院。像鼓楼医院这些二级乙等的医院在福州市区应该不让报销的，而且鼓楼医院...
地域保护功能
这个除非医院不确定，需要再去做检查，或者有建议书才可以的。如果是自己不确定，那么是只可报一份的。但是还是可以试一下（仅限公司有团体险） 但是通常的门诊只有在医院当钱社保窗口直接报销65%的（这个是每次都可以报销）。还有就是一楼的：...
生宝宝的时候是不需要准生证的，上户口的时候需要，到时候可以直接用医保卡的
目前南京市医保中心和江宁区医保中心是两个独立的核算系统，为保证和方便工作和居住在两地的参保人及时就诊治疗，在制定医保条例时就有所考虑，并作了相应的规定。目前，在江宁区工作的参保人到市内居住地医院就诊有两种方式，一是在参保时，可...
医保是每个月交的保险，和养老保险一样 和哪个医院没关系
虽然我不跟你一个城市的~但是..我感觉基本上不会差太多的吧~~ 我男朋友2月份做的手术~手术前2天 去医院做全身体检的.手术前一天`就开始住院``从手术前一天开始算,总共在医院呆了6天..第七天出院的`加上检查费手术费..什么药啦床位费..一共5千多~...医院如何做好医保工作
医院如何做好医保工作，国务院《深化医药卫生体制改革的意见》提出：到2015年基本医疗保险制度全面覆盖城乡居民，全民医保的时代即将来临。根据总部“军队医院要积极参与地方社会医疗制度改革”的要求，军队医院主动适应形势，成为医保定点医疗机构。我院作为最早参加地方医保，年实践和做法如下。多定位于处理医保病人费用审核、结算及查处违规等琐碎繁杂的业务性管理，每天都沉湎于日常性事物性工作。实践总结，明确管理定位，将医保管理从繁琐陈旧的管理模式中解救出来，对于提高医保管理水平具有重要更现实的意义。医保管理从部门来讲，涉及医务、信息、药品、器材、经管、财务等多部门，从流程来讲，涉及挂号、门诊就医、住院就医、费用上传、结算、出院后的费用报销等问题，追溯到上游或端管理部门，协调各部门加以解决。因此，医保管理的定位只能是一协调功能，通过终端的费用结算发现问题[1]。
2 健全组织机构
面对新的机遇与挑战，医院应加强医保管理，主动应对。为加强组织领导，成立医保领导小组，由分管院长任组长，组员包括医务处、经管科、财务室、信息科、药剂科、器材科、护理部负责人，并设立专职人员医保办公室，科室总住院医师及护士长担任联络员，形成三层管理机制。
3 质量环节监管终端费用结算发现问题为医保工作的核心
加强环节质量监管，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，才能合理控制医疗费用，做到让医、保、患三方满意，促进医保工作协调可持续发展。首先，医院根据国家及地方的医保政策，结合本院实际情况，出台操作性强的医保病历及费用审核办法，同时该办法对违规情况应有处罚规定。医保办由熟悉医保政策、沟通能力强又具备临床经验的人员，最好是医师来进行病历审核，做到“双审”，即在院病历时时监控，出院结算前再审，经审核过关，达到有收费、有服务、有医嘱、有记录，且检查、治疗、用药均要符合病情才能办理出院结算。通过此办法，不但将违规情况降低到最小，大大减少医保罚款，而且有效提高了病历质量。
4 信息系统建设
信息系统是医保工作得以正常运行的基本保障。从参保人员挂号、交费、办理住院手续、每天费用的录入到出院结算等诸多环节必须依靠信息系统。同时，军卫系统用于医师开医嘱、书写病历、辅助科室提交检查、检验结果等。如何更加快速、准确地审核医保病历及做到实时进行费用监控，必须要把医保支付软件系统与军卫系统有效地结合起来，对照医保支付软件系统审核费用清单，再运用军卫系统检查病历是否符合要求，不但提高了工作效率，也节约了送取病历的人力。随着医保制度的不断完善、参保人群的不断增加，为适应医保工作管理需要，同时也能为参保人员提供优质高效的医疗服务，加强信息系统建设已成为现代化建设中一项十分紧迫而重要的任务。
5 注重沟通协调
沟通协调十分重要。在发现问题，应积极总结发生的原因，追溯到上游或前端管理部门，协调各部门加以解决，有效杜绝违规情况的再次发生。医保办一是要做好与地方政府医保经办机构的沟通协调，取得支持并为医院争取更好的结算政策;二是要做好与医院内部的沟通，包括医保分管领导、相关职能部门以及各科室主任和临床一线医务人员的沟通，以便更好地支持医保管理工作;三是要和参保人员沟通，让病人满意;与此同时，不要忽视与地方同级医院的沟通，有利于互相促进。
6 定期政策培训
军队医院医务人员较地方医院流动性大，必须定期进行多方面、多层次培训医保政策。一是科室早交-班内容加入医保政策，反复强化;二是每周医保办参与医疗行政查房组，指出科室医保工作存在的问题;三是每月召开医保联络员会议，通报科室存在问题;四是每年邀请地方医保经办机构专管领导给全院医务人员进行医保政策培训并考试，及时掌握调整的新政策;五是充分利用内部计算机网络，将相关政策放在网上让大家学习;六是组织全院工作人员计算机培训，掌握软件的使用，提高技能，要求相关上岗人员必须通过计算机国家一级考试资格。从医保工作的启动到发展，全民医保是目标，从医院管理角度来说，管理工作定位是做好医保工作的关键。希望通过以上方法，我们能积极应对新形势下的医疗市场，提高医院竞争力，为参保人员提供优质高效的医疗服务编辑提醒:请注意查看“医院如何做好医保工作”一文是否有分页内容。原文地址
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& 九龙男子医院能用医保卡吗...
"网友求助"九龙男子医院能用医保卡吗...已回复
每次和男朋友性交时男朋友要求口交精液的味道本来就很难闻么？还是男朋友得了什么病呢？我咽不下去会恶心要怎样才能克服呢？而且男朋友每次性交时那个睾丸处总是冰冰的正常么？
共2位网友提供帮助
会员9228272 20:15:08
建议：您好，你男友的睾丸很冰，可能是因为肾虚引起的，。您好，精子的味道有点鱼腥味道的，一般的情况不建议食用精子的，很可能导致您胃肠道反应恶心，呕吐的，如果自己不能接受就告诉他，爱是需要互相体谅的，您说呢？
会员9227769 20:15:12
建议：你好，精液是有股难闻的味道，有种腥味，不过也跟吃的食物有一定的关系，睾丸冰凉这个情况不正常，考虑是血液不畅或者阳虚应该到男科做下睾丸的相关检查明确病因后进行针对性的治疗，先暂时停止性生活，平时性生活频率以不宜过频
问我和男朋友那个的时候，吃了他的精液...
职称：医生会员
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：157579
病情分析： 精子的构成90%左右是水份。其他10%左右也没有对人体有害得 物质和元素。所以吞吃精子对身体并没有什么害处。意见建议：同时，因为精子里面也没有什么对身体有用的营养成分，所以吃精子对身体也没有什么利益。
问我以前经常手淫，现在睾丸痛，手淫射出的精液发黄，有...
职称：医生会员
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：19307
病情分析： 你应该戒掉了.男性频繁手淫容易导致前列腺炎和尿路感染和导致精神状态不好,乏力,性欲低下,影响工作和学习,甚至影响生育
问精液有果冻状颗粒，
睾丸偶尔有疼痛...
职称：护士
专长：妇产科、尤其擅长宫外孕
&&已帮助用户：48586
问题分析：你好，根据你的描述， 这种情况应该问题不大的，最多与前列腺炎占点边，但大可不必担心的，前列腺炎对健康没有太大危害的。意见建议：建议：对于这种情况，考虑与前列腺炎，睾丸炎等有关，建议参考以上原因，进一步检查，对症治，这种情况还是要根据医生建议用药进行治疗。
问精液能用水洗掉吗？
职称：医生会员
专长：妇产科痛经。,
&&已帮助用户：234412
问题分析：你好，没有实质性的性生活是不会怀孕的。因为你们没有真正的性生活，也没有在阴道里面射精，所以这不具备怀孕的基本条件的。意见建议：建议你们如果没有怀孕的打 算，性生活一定要采取好安全的避孕措施，以防意外怀孕。
问男我把男朋友的精液吃掉了,但是精液真的能美容嘛?稍微...
职称：医生会员
专长：中医科,尤其擅长体寒等疾病
&&已帮助用户：45615
问题分析：您好，这个没有什么副作用，不过也没有什么美容的效果意见建议：这个就是和生鸡蛋差不多吧，也就是和吃生鸡蛋类似的样子。
问每次和男朋友那个后，精液都没留
职称：主任医师
专长：妇产科,尤其擅长子宫息肉、扁平疣等疾病
&&已帮助用户：45833
问题分析：您好；像您说的这种情况在性生活时没有采取避孕措施就有怀孕的可能。意见建议：为了确定是否怀孕，可以在性生活10天后抽血检测人绒毛膜促性腺激素来确定。，其结果比较准确，
病症名称：
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