定岗医师培训手册08年_甜梦文库
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淄博市医疗保险定岗医师培训手册（2008） 2008）一、淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法第一条 为加强对医疗保险定点医疗机构的管理，规范临床医师医疗服务行 为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理 暂行办法的通知》 （劳社部发[1999]14 号）和山东省社会保险事业局《山东省医 疗保险定岗医师管理意见》 （鲁
社保发[2006]20 号）文件精神，结合我市实际情 况,制定本办法。 第二条 本办法所称医疗保险定岗医师(以下简称定岗医师)是指经劳动保障 部门及卫生部门核定，定点医疗机构内为参保人员提供医疗服务的、具有执业医 师资格的医师。 第三条 定岗医师的申请条件： （1）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标 准，坚持因病施治、合理用药的原则； （2）本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构内的医师； （3）取得执业医师资格； （4）具有医疗处方权； （5）未发生过医疗事故； （6）无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为； （7）无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取“回扣” 、病人“红包”的行 为； （8）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。 第四条 定岗医师的聘任：医疗保险定点医疗机构对本单位内愿意承担城镇 职工基本医疗保险诊疗服务的医师资格进行初步审查，符合申请条件的，由定点 医疗机构统一向劳动保障部门提交《淄博市医疗保险定岗医师资格申请表》及执 业医师资格证复印件。劳动保障部门会同卫生部门进行执业资格和行医科目认 证，组织培训、考试，考试合格的，发给《淄博市基本医疗保险定岗医师聘任证 书》和医师编码签章。 第五条 定岗医师应履行的职责： （1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自觉履行《医疗保险定点医疗机构 协议》 。 （2）认真核对参保人员身份，防止冒名就医、住院等现象。认真书写医疗 文书，记录清晰、准确、完整。 （3）坚持“首诊”负责制，执行逐级转诊制度。 （4）坚持“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执 行出院带药不超过两周量的给药原则。 （5）严格执行目录外检查治疗及用药的告知、签字同意制度。 第六条 定岗医师的资格管理： （1）定岗医师资格有效期为 3 年。获得定岗医师资格的医师须参加医疗保 险知识再教育（一次再教育合格计 1 个学分） ，获得 3 个学分以上（含 3 个学分） 方有资格参加定岗医师资格到期后的登记注册。 卫生部门将医疗保险知识再教育 纳入执业医师年度考核体系。1（2）定岗医师资格到期者须于到期前 3 个月内报劳动保障部门重新注册登 记，逾期未注册者取消资格。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注 销、吊销执业证书后,其定岗医师资格即被取消。 第七条 定岗医师应按照注册的科目行医，跨科及超范围行医的医疗收费， 医疗保险基金不予支付。非定岗医师不得为参保人提供医疗服务；执业助理医师 和试用期的医师开具的处方,须经所在定点医疗机构内已取得定岗医师资格的医 师审核签字后方可纳入报销范围。 第八条 劳动保障部门将定岗医师管理作为医疗保险定点医疗机构协议管理 和信用等级管理的重要内容，并将其纳入定点医疗机构年终考核。 第九条 劳动保障部门会同卫生部门对定岗医师的医疗行为进行监督管理。 定岗医师出现下列行为之一的， 视其情节轻重分别给予警告、 暂停定岗医师服务、 取消定岗医师资格等处分，并向社会公布。 （1）不执行《淄博市基本医疗保险住院病种目录》 ，将目录外病种（如因交 通肇事、酗酒、斗殴、自杀自残等致伤的）纳入医疗保险支付范围的； （2）将达不到住院标准的参保人员收住入院的； （3）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及应由个人自付的医疗费 用纳入医疗保险基金支付的； （4）采取虚开单据、伪造病历、延长住院时间、分解住院或其他手段骗取 医疗保险基金的； （5）不执行规定的医疗服务收费标准，以及违反物价管理有关规定收费而 造成医疗保险基金损失的； （6）不坚持因病施治，开大处方、滥检查，加重参保患者个人负担的； （7）未按规定执行目录外药品、检查、治疗告知签字制度的； （8）将本人的医保处方权签章转借他人使用的； （9）拒绝或推诿收治本医疗机构收治范围的病人的； （10）服务态度恶劣被参保患者投诉造成不良后果经落实的； （11）其他违反医疗保险规定的违纪行为。 第十条 被取消定岗医师资格的医师，须经过专门的培训、学习和考核，一 年后可再次获得定岗医师资格。连续两次被取消定岗医师资格的，将永久性的被 取消定岗医师资格。造成医疗保险基金损失的，由劳动保障部门负责追回经济损 失；构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。 第十一条 定点医疗机构被取消定岗医师资格的医师达到该单位核定医师总 数的 5％（定点医疗机构核定医师不足 10 人的，每出现一人违规） ，劳动保障部 门将暂停定点医疗机构医疗保险服务，并责令其进行整改，经验收合格后，可恢 复定点服务。 各区县可根据本办法， 结合当 第十二条 本办法自 2007 年 1 月 1 日起实行。 地实际参照执行。二、医疗保险基本政策规定个人帐户和统筹基金如何划分及如何使用？ 1、个人帐户和统筹基金如何划分及如何使用？ （1）个人帐户划拨比例及支付范围：参保人以本人的缴费工资为基数，不 满 45 周岁的按 2.7％划入，45 周岁及其以上的按 3.3％划入；退休人员以本人2基本养老金为基数，按 4.6％划入。享受国家公务员补助的人员，个人帐户另外 增加 2％。参加医疗保险的个体劳动者达到法定退休年龄，并缴费年限达到政策 规定要求，且享受养老金待遇后方能建立个人帐户。IC 卡使用前，参保人须定 期到市农行营业网点或医疗保险定点医疗单位的圈存机上进行个人帐户资金圈 存。患病时，可持本人的医疗保险双处方本和医保 IC 卡，到定点医疗机构和定 点零售药店就医，进行相关的检查治疗和购药，费用从个人帐户资金中核减，相 关单据不再报销。医保 IC 卡如有遗失，参保人可持身份证到淄博市农业银行营 业厅（柳泉路和人民路十字路口）挂失，同时补办 IC 卡，挂失前个人帐户损失 由本人承担。个人账户的支付范围：门诊发生的费用，在定点零售药店购药的费 用，住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病（以下简称住院）应由个人自付 部分的费用，门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由个人负担的费用。 （2）统筹基金：用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的其余部 分和个体参保者缴纳的医保费全部纳入统筹基金， 由医疗保险经办机构纳入社会 保险财政专户， 用于支付参保人符合报销规定的住院医疗费及慢性病种门诊医疗 费。 哪些医疗费用的可到医保办理审核报销 医疗费用的可到医保办理审核报销？ 2、哪些医疗费用的可到医保办理审核报销？ （1）医保处批准，在非定点医疗机构就医的医疗费用； （2）医保处批准，转往市外医院住院的医疗费用； （3）急诊危重疾病抢救转入住院，未与住院费用合并结算的医疗费用（附 疾病诊断证明、抢救用药清单及出院结算单） ，到医保处手工结算； （4）退休异地安置和长期异地工作，在异地定点医疗机构就医的医疗费用； （5）因公出差（附单位证明） 、探亲（限境内，并附单位证明）时在异地急 诊及住院的医疗费用； （6） 因医保信息系统故障无法刷卡的医疗费用 （经定点医疗机构盖章证明） ， 可从医保处个人账户科划卡报销。 哪些医疗费用不在医保受理范围 医疗费用不在医保受理范围？ 3、哪些医疗费用不在医保受理范围？ （1）应由工伤、生育保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用; （2）境外（含港、澳、台地区）所发生的医疗费用; （3）参保单位和个体参保者缓缴期满仍未缴费的，暂停其享受统筹基金支 付的待遇。此间发生的医疗费用全部由个人自负; （4）参保人供养直系亲属的医疗费用; （5）未办理住院审批手续的转诊转院和在非定点医疗机构及非定点零售药 店就医购药所发生的医疗费用; （6）因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪活动、交通违章事故、 医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用; （7）不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用; （8）爆发性、流行性传染病以及因自然灾害等因素造成大范围急、危、重 病人抢救发生的医疗费用，由各级政府拨专款解决; （9）司法及劳动医疗鉴定费用。 参保人在本市联网医院住院如何办理医保审批手续? 4、参保人在本市联网医院住院如何办理医保审批手续? 1、参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持以下资料： （1）身份证复 印件； （2）本人医保 IC 卡（划卡录入基本信息） ，须在办理住院手续 2 日内到所 住医院的住院处办理联网审批登记手续，医院将根据《淄博市基本医疗保险住院 病种目录》对参保人的住院申请进行审核，审核同意后，方可进行联网登记。住3院处为其打印出《淄博市基本医疗保险住院登记告知单》 ，参保人持此单回所在 单位加盖公章（个体参保人员、城镇居民在此表签字并按手印） ，于出院前交住 院处；未盖章签字的，医院将不予报销。急症病人可就近在公立医疗单位住院抢 救，但须在住院 2 日内补办手续，待病情稳定后，再转到市医保定点联网医院住 院。 参保人在联网医院住院未办理登记手续的或在非定点医院及非联网医院住院 未经医疗保险处审批的，发生医疗费用都将不予报销。 注意两点： （1）机关事业单位、个体工商户参保人因生育住院，应首先到医保处办理 审批手续； 企业职工生育住院发生费用由生育保险基金支付， 医疗保险不予报销。 （2）参保人因外伤性疾病住院应携带所住医院开具的外伤性疾病住院审批 单到医保关系所属地医保处办理审批登记。审核同意后，方可到联网医院办理医 疗保险登记。 2、参保人在联网医院办理完住院登记手续后，到所住定点医院的住院处交 纳住院押金，由住院处在其病历首页上加盖“医疗保险”字样章。到科室住院治 疗时，要向医务人员表明“基本医疗保险参保人”身份，让医师注意按医保目录 范围内用药和进行检查治疗，如超过“三个目录”内用药、检查、治疗或使用高 值医用材料，需填写自费药品、项目知情同意书，并经患者或家属签字同意。 如何为参保人办理转诊手续？ 5、如何为参保人办理转诊手续？ 参保人确因病情需要转往市外上级医院诊治时，住院前须持（1）市三级医 院开具的转诊证明（2）身份证复印件，预先到医疗保险处办理转诊审批手续。 附：淄博市三级医院名单：市中心医院、第一医院、市中医院、市三院、矿 务局中心医院、解放军 148 医院。 院费用如何报销结算? 6、住院费用如何报销结算? 参保人在本市联网定点医院住院，办理完第一条手续后，出院时到住院处联 网报销。 住院费用先由医保处进行微机联网审核， 符合规定的费用再按比例报销， 参保人只需在住院处缴纳个人应负担部分的费用即可，结算单据不再报销。 经审批同意转诊到外地医院住院的参保人及在选定定点医院住院的异地安 置人员，由本人垫付住院费用，然后提供以下材料：(1)经医保处盖章同意的住 院审批单(2)住院发票(3)住院病历复印件(4)住院期间的费用明细（含用药、检 查治疗的详细明细） 。 参保人因急症到定点医院急诊科抢救治疗 （平时门诊检查及住院前门诊检查 划本人医保 IC 卡，不另外报销）及住院期间经审批同意到上级医院检查的，出 院联网结算后提供以下材料： (1)发票(2)急诊病历或医院开具的转诊检查证明(3) 费用明细(4)本次住院联网结算单据。 由参保人所在单位将上述材料统一装订后于每季度末（20 号以后）上报到 市医保处“审核报销”窗口，经审核扣除不合理费用后按比例报销（个体参保者 由个人将材料装订后上报） 。报销出的费用，由参保人所在单位开具相关财务收 据，到医保处财务窗口领取支票，之后参保人到所在单位领取现金即可。 参保人住院医疗保险待遇有哪些规 有哪些规定 7、参保人住院医疗保险待遇有哪些规定？ （1）对参保人住院医疗费设置起付线，本年度首次住院起付标准为 700 元， 第二次住院起付标准为 350 元，第三次起取消起付线。若年内第一次、第二次住 院的费用不够支付起付金额，第三次继续扣除起付金，直至扣除 1050 元以后方 可进入报销程序。 （2）参保人住院治疗，具体计次办法如下：4①参保人连续住院三个月作为一次住院，超过三个月的，每三个月作为一次 住院。 ②由定点医疗机构转往非定点医疗机构住院的，住院时间计算至转出之日 止，在非定点医疗机构就医的医疗费用，统筹基金不予支付。 ③参保人跨年度住院的，按出院所在日期结算医疗费用。 ④统计年度的计算办法为：从当年一月一日起至年底十二月三十一日止。 （3）参保患者在住院治疗期间使用特殊药品、特殊检查、特殊治疗或因病 情需要经审批同意后转往市外上级医院住院治疗时， 先由个人负担此类医疗费的 20％，余额再按规定按比例报销。凡使用自费药品、检查等项目的，统筹基金不 予支付。 （4）因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪活动、交通事故、医 疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用； 和不能提供有效票据或有效原始资料 的检查、治疗、材料等费用，医保统筹基金不予支付。 （5）医保处根据山东省、淄博市基本医疗保险药品目录和诊疗项目及服务 设施标准“三个目录” ，对参保人住院医疗费按收费项目（如住院费、手术费、 材料费、详细用药检查治疗情况等）逐项进行审核，扣除自费项目和部分自费项 目后的费用，在起付标准以上的部分，按下表比例报销。退休人员个人负担比例 为在职人员的一半，起付标准与在职人员相同。住院费用医疗保险统筹基金每年 最高支付限额为 7 万元。 参保人年发生符合报销规定的医疗费用累计在 7 万元以 上至 25 万元以下（含 25 万元）的部分，由大额医疗费救助基金支付，参保人负 担 10％，救助基金支付 90％。参保人住院医疗费用个人负担比例表 参保人住院医疗费用个人负担比例表 一级医院 审核后 等级医院 医疗费用（全年累计） 0－10000 元（含 1 万元） 1 元（含 5 万元） 5（含 7 万元） 7－25 万元（大额救助金支付） 在 职 1 8% 1 0% 10％ 1 0% 0% % 5 % 5 ％ 1 0% 休 9 2% 1 5% 10％ 1 10% 0% 退 职 2 11% 7.50% 5％ 6% 2 0% 10％ 1 0% 二级医院 在 休 退 职 2 3% 1 0% 5 ％ 1 三级医院 在 休 1 退8、报销举例： 报销举例： 一名在职企业职工在市内三级医院做股骨头置换手术，共花费 95000 元。参 保人出院时，将《住院告知单》交给住院处，由医院将其住院期间的所有收费项 目上传至医保处， 由微机自动审核。 先扣除其应自负的项目， 如人工股骨头 20000 元，个人首先自负超限价部分 8000 元，限价金额按 20％负担，即 2400 元，使 用的左氧氟沙星 5000 元系医保特类药品个人负担 20％即 5000×20％＝1000 元， 再未使用其他自费药品和项目。于是余下的 95000－（＋1000）＝ 83600（元） 。再扣除第一次住院的起付线，即 8＝82900（元） ，纳入 报销范围。0－1 万元内个人自负 26％，即报销 10000×74％＝7400(元)，1－55万元个人自负 20％，即 40000×80％＝32000（元） ，5－7 万元个人负担 10％， 即 20000×90％＝18000 元，余下的 12900 元进入大额医疗费救助，个人自负 10％， 即大额医疗费救助基金支付 12900×90％＝11610 （元） 实际医保付款为： ， ＋1＝69010（元） 。 9、慢性病如何鉴定？ 参保人患慢性病，可由单位或个人持本人病历复印件（二级及以上医院） 、 医院诊断证明原件、 近期检查报告复印件及两张 1 寸彩色照片统一交到参保地医 保处办理鉴定手续，并领取《慢性病鉴定诊断书》 。经慢性病鉴定专家鉴定符合 条件的，由医保处为其建立病历档案并发给《慢性病证》 。鉴定费、工本费由个 人承担。 10、慢性病患者如何就医和报销？ 1、慢性病患者根据自己的病情，携带慢性病证，选择任何一家慢性病定点 医院和定点药店进行就诊购药，由定点医院的专家组共同制定具体的治疗方案， 所发生的医疗费用由慢性病患者以现金的形式进行支付，划卡不报销。器官移植 患者购药实行定点管理，器官移植患者到指定的定点零售药店购药。慢性病患者 购药量原则上不超过 15 天用药量。 2、目前，市直慢性病患者费用报销规定：器官移植慢性病患者医疗费随时 报销，尿毒症患者每个季度报销一次，其他为一个年度报销一次。报销时，慢性 病患者将慢性病证、医疗费用发票及处方交至单位，由单位装订汇总后，送至医 保处进行手工报销。个体劳动者携带上述材料，器官移植患者携带慢性病证、购 药发票及所购药品自行上报。 慢性病患者在慢性病非定点医疗机构和药店发生的 费用不报销。异地慢性病患者，必须在安置地医疗保险定点机构进行购药治疗， 年底将发票和治疗处方统一交至单位，再由单位汇总报销。慢性病年底报销一般 在十一月中旬开始，十二月底结束。 （各区县报销时间略有不同，具体情况咨询 参保地医保处） 门诊慢性病的补助待遇是什么 是什么？ 11、门诊慢性病的补助待遇是什么？ 补助费按“以收定支，收支平衡”的原则，设置起付标准和年度最高支付限 额，起付标准为 1000 元（如年内住院，门诊和住院的起付标准合并计算） 。慢性 病相关医疗费用也按照“三个目录”标准进行审核，审核后费用方可纳入补助程 序。超过起付标准以上最高支付限额以内的部分，于统筹年度末视统筹基金支付 能力给予适当补助，在职人员补助的比例的上限为 70％，退休人员补助的比例 上限为 80％，统筹基金支付门诊慢性病补助和住院费用的年度最高支付限额为 70000 元（若费用超过 70000 元，则由大额医疗费救助金支付） 。补助费只对患 者所核定病种的门诊发生费用和药店购药费用给予补助， 其他疾病的门诊费用由 本人承担。 慢性病病种名称（ 附：慢性病病种名称（35 种） ： 恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析、脏器官移植抗排异 治疗、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者） 、高血压病Ⅲ期 （有心、脑、肾并发症之一者） 、类风湿病（活动期） 、肺源性心脏病（出现右心 室衰竭） 、脑出血（脑梗塞）恢复期、慢性病毒性肝炎、阻塞性肺气肿、慢性心 力衰竭、慢性房颤、冠心病、心肌病（原发性） 、消化性溃疡、肝硬化、慢性肾 小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨 髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮 质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、系统性6红斑狼疮、系统性硬化症、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、精神分裂症、 结核。 公务员补助的相关待遇是什么 是什么？ 12、公务员补助的相关待遇是什么？ 市直国家公务员（含相关事业单位人员）医疗补助标准由单位按上年度职工 工资总额与养老金之和的 3％筹集， 职工个人不需再缴费。 其中 2%划入个人账户， 剩余 1%作为调剂金纳入统筹使用。调剂金具体补助：起付线和审核后费用根据 医院级别需个人自负比例的那一部分。具体为（1）基本医疗保险统筹基金最高 支付限额以上（7 到 25 万元）的自负部分补助上限为 70％； （2）在基本医疗保 险支付范围内（即 7 万元内） ，医疗费用个人自负超过 3000 元以上的部分，补助 上限为 50％； （3）补助经费比例年底视资金情况综合确定。目前公务员补助在 参保人住院报销时一并支付。举例 举例：第 7 条中此参保人若为机关事业单位在职人 举例 员，则公务员补助为： （1）7 万元内医疗费用个人自负超过 3000 元以上的部分， 补助为 50％， （起付线 700＋1 万×26％＋4 万×20％＋2 万×10％） 即[ －3000] ×50％＝5150 元； （2）7 到 25 万元的自负部分补助上限为 70％，即（12900× 10％）×70％＝903 元。加上公务员补助其实际报销金额为 6＋903 ＝75063 元。 各区县仍按照区县原办法执行。 离休人员医疗待遇有何规定 有何规定？ 13、离休人员医疗待遇有何规定？ 对离休人员实行定点管理，合理超支财政、医疗保险处、医院三方各负担三 分之一。一个医疗年度内，离休人员就医发生的医药费，首先由个人帐户支付， 当个人帐户不足支付时，由其所在的定点医院统筹基金支付。 离休人员因急症在非定点医院抢救和因病情需要由所在定点医院转往上级 医院诊治的， 相关费用在其定点医院报销。 针对离休人员医疗费增长过快的现象， 建立了个人帐户奖励约束机制，出台了淄劳社发[2004]46 号文件，离休人员当 年个人帐户有节余的，年底以现金形式，70％返还离休人员本人，另 30％结转 至下年度继续使用，返还款由离休人员所在单位到医保处领取。 离休人员定点医院变更规定：离休人员如变更定点医院，可填写离休人员定 点医院变更登记表，在每个季度末月前，报医疗保险处。在下一季度，离休人员 就到选择新的定点医院进行就医治疗。 建国前老工人医疗待遇有哪些 有哪些？ 14、建国前老工人医疗待遇有哪些？ (1）已参加我市医疗费用单独统筹且单位有缴费能力的，享受规定的离休人 员医疗保险待遇。 （2）单位没有缴费能力的，可按规定享受退休人员的基本医疗待遇的基础 上，另执行以下条款:在一个年度内，首次住院起付标准为 350 元，第二次住院 起付标准为 150 元，第三次取消起付线；统筹基金的报销比例提高 6％,报销上 限不超过 100％；老工人的基本医疗保险待遇自办理参保手续的次月起享受。 城镇居民医疗保险待遇有哪些 有哪些？ 15、城镇居民医疗保险待遇有哪些？ 城镇居民医疗保险主要保障住院和门诊大病，适当兼顾普通门诊和急诊治 疗。 普通门诊实行社区定点定额管理， 本人在定点社区门诊发生的门诊医疗费用 符合城镇职工医疗保险报销范围内的按照 15%标准支付，一个年度内，老年居民 和一般普通居民最高支付限额为 40 元，学生及少年儿童最高支付限额为 20 元。 在其他门诊发生的医疗费用，基本医疗保险基金不支付。 城镇居民住院发生的医疗费用报销设置起付线，本年度第一次住院，起付标7准为：一级医院为 300 元，二级医院为 500 元，三级医院为 700 元。年内第二次 住院，起付标准减半，第三次住院的，取消起付线。享受本市城镇居民最低生活 保障的人员在指定的优惠就医医院发生的医疗费用进行报销，免起付线，但使用 药品为现行城镇职工基本医疗保险目录中的甲类药品。 城镇居民医疗保险在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用， 二、 一、 三级医院报销比例分别为 60％、55％、50％。 城镇居民因患危、急、重病经门诊急诊治疗后，不需要住院的，其急诊费用 由个人负担；经急诊转住院治疗的，急诊费用可并入住院费用；经急诊抢救无效 死亡的，其符合规定的急诊费用从统筹基金中支付 50％。在本市非定点医疗机 构发生的急诊住院医疗费用按三级医院支付标准结算。 城镇居民因病转外治疗的，需市三级医院开具转诊证明，并医疗保险经办机 构审核同意，医疗费用个人先负担 30％后，再按规定报销。 16、城镇居民慢性病待遇有哪些 有哪些？ 16、城镇居民慢性病待遇有哪些？ 城镇居民慢性病种类：恶性肿瘤、尿毒症、脏器官移植、糖尿病（合并感染 或有心、肾、眼、神经并发症之一者） 、高血压三期（有心、脑、肾并发症之一 者） 、类风湿病（活动期） 、肺源性心脏病（出现右心室衰竭） 、脑出血（包括脑 梗塞）恢复期、慢性病毒性肝炎。 慢性病报销规定：城镇居民患有 9 种门诊大病，须在规定慢性定点医疗机构 就医，一个年度内，在起付线（1000 元）以上部分，在定点社区卫生服务机构 发生慢性病费用报销比例为 50％； 在其他定点医疗机构发生的报销比例为 40％。 一个年度内，城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为 3 万元。三、基本医疗保险支付三个目录：诊疗项目目录、医疗服务 基本医疗保险支付三个目录：诊疗项目目录、 医疗保险支付三 设施项目范围、 设施项目范围、药品目录基本医疗保险诊疗项目 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用 医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目： （一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目； （二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目； （三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。 国家基本医疗保险诊疗项目范围，采用排除法分别规定基本医疗保险不予 支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果 不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确 定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。 附山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录8一、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录 （一）服务项目类 1． 挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。 2． 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、 特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。 （二）非疾病治疗项目类 1．各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的 医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。 （1） 治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑； （2） 口吃，打鼾； （3） 兔唇，鞍鼻； （4） 对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮； （5） 脱痣，穿耳，平疣，腋臭； （6） 护肤，面膜，倒膜； （7） 冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发； （8） 洁牙， 牙列不齐矫治， 义齿修复 （包括桩冠、 套冠、 全口义齿、 局部义齿） ， 种植牙，色斑牙治疗，镶牙； （9） 验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器； （10） 助行器，各种治疗鞋； （11） 各种家用治疗仪器的费用。 2．各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。 3． 预防、保健项目 （1） 各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用； （2） 各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、 疾病跟踪、随访的各种费用。 4．各种非治疗性咨询、鉴定费用 （1） 心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询 费、健康咨询费； （2） 气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费； （3） 中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费； （4） 人体信息诊断仪检查费、药浴费； （5） 司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。 （三）诊疗设备及医用材料类 1． 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、超高速 CT、眼科准分子激光治疗仪、 立体定向放射装置（x 一刀，γ 一刀）（治疗中枢神经系统以外疾病）。 2． 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 （1） 磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等； （2） 降压手表、药枕、药垫等； （3） 各种牵引带、拐杖等； （4） 皮钢背心、腰围、钢头颈等； （5） 胃托、护膝带、提睾带等； （6） 肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。 3． 本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 （四）治疗项目类91． 各类器官或组织移植的器官源或组织源。 2． 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织 移值。 3． 近视眼矫形术。 4． 音乐疗法，保健性的营养疗法。 5． 戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。 （五）其他 1． 各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用。 2． 为各类会议提供医疗服务的医药费。 3． 用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。 4． 不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。 二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围 （一）诊疗设备及医用材料类 1． 应用 x—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ—刀、x 一刀）（限于中枢神经系统疾病治疗）、心脏及血管造曩 x 线机（含数字减影设 备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）彩 色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目。 2． 体外震波碎石与高压氧治疗。 3． 心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架（安装以上进口人工 器官按国产相似类型人工器官的最高价结算）。 4． 省物价部门规定的可单独收费超过 100 元以上的一次性医用材料。 （二）治疗项目类 1． 血液透析、腹膜透析。 2． 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。 3． 心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、微波刀治疗、快中子治疗项目。 （三）在符合转诊条件下，采用网络远程会诊费用。 （四） 各地可根据当地实际情况规定一定价格以上的其他使用特殊医疗仪器与设 备的检查、 检验、 治疗项目， 可作为基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目， 应同时报省劳动和社会保障厅备案。山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围一、 基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目范围 1． 普通病房床位费 2． 门（急）诊简易床位费 二、 基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目 1． 监护病房费（CCU、ICU） 2． 层流病房床位费 三、 基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围 1． 就（转）诊交通费、急救车费； 2． 空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、10微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等； 3． 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存 放费； 4． 膳食费、营养费； 5． 书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。淄博市基本医疗保险住院病种目录 淄博市基本医疗保险住院病种目录一、传染病 1、霍乱、副霍乱 2、肺吸虫病 3、脑囊虫病 4、血吸虫病 5、绦虫病 6、 狂犬病 7、疟疾 8、流行性出血热 9、急性病毒性肝炎 10、慢性肝炎（活动 期） 11、伤寒及副伤寒 12、浸润型肺结核 13、慢性纤维空洞性肺结核 14、 结核性胸膜炎 15、结核性脑膜炎 16、钩端螺旋体病 17、中毒性、细菌性痢 疾 18、阿米巴病 19、立克次氏体感染 20、麻疹 21、流行性腮腺炎 22、布 鲁菌病 二、心血管内科疾病 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（含急性心肌梗塞、心绞痛） 2、冠状动 脉搭桥术后再狭窄 3、冠状动静脉瘘 4、冠状动脉瘤 5、充血性心力衰竭 6、 急性左心衰竭 7、感染性心内膜炎（急性、亚急性） 8、心肌炎（急性期） 9、 心包炎 10、心机病 11、高血压病（三期） 12、心源性猝死 13、夹层动脉瘤 14、甲状腺机能亢进性或减退性心机病 15、马凡氏综合症 16、心律失常（阵 发性室上速、阵发性室速、反复发作房颤、房室传导阻滞Ⅱ-Ⅲ、病窦综合症、 频发室早伴心肌缺血、频发房早、非阵发性室上速、非阵发性室速、预激综合 征、双束支传导阻滞、心房扑动、心室颤动、心跳骤停、急性传导束退化症） 17、急性风湿热 18、风湿性心脏病 19、多发性大动脉炎（急性期） 20、血 栓闭塞性脉管炎（急性期） 21、肺动脉高压 22、先天性心脏病（心功能不全） 23、继发性心脏病（嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、肾萎缩等） 24、类风湿病（活 动期） 25、心脏疾病介入治疗 26、心脏疾病安置永久性起搏器 三、呼吸内科疾病 1、急性支气管炎（有合并症） 2、肺不张 3、肺炎 4、慢性肺源性心脏 病（Ⅱ度以上心衰） 5、慢性支气管炎（急性感染期） 6、肺脓肿 7、支气管 哮喘急性发作 8、支气管哮喘持续状态 9、支气管扩张（并咯血或感染） 10、 成人呼吸窘迫综合征 11、自发性气胸 12、肺性脑病 13、节结病 14、弥漫性 肺间质纤维化 15、呼吸衰竭 16、急性胸膜炎 17、肺栓塞 四、消化内科疾病 1．消化道溃疡（活动期） 2、消化道溃疡（有并发症） 3、消化道出血 （溃疡、糜烂、肝硬化、撕裂、出血性肠炎） 4、胃切除术后并发症（胃瘫、 营养不良、胆汁返流） 5、慢性萎缩性胃炎（急性发作） 6、急性胰腺炎 7、 肝硬化（有并发症） 8、胆囊炎及胆石症（急性发作） 9、克隆氏病（并出血 或感染） 10、药物性肝病 11、食物中毒 12、结核性腹膜炎 13、慢性胰腺炎 急性发作 14、肠结核 15、伪膜性肠炎 16、胃肠道息肉综合征11五、血液病 1、急性再生障碍性贫血 2、慢性再生障碍性贫血（重型） 3、巨幼细胞 性贫血 4、溶血性贫血 5、缺铁性贫血（中重度） 6、白细胞减少症 7、粒细 胞缺乏症（粒细胞 2000 以下） 8、血友病 9、血小板功能障碍性贫血 10、原 发性血小板增多症 11、 凝血因子异常症 12、 急性白血病 13、 慢性白血病 14、 骨髓纤维化 15、恶性淋巴瘤 16、血管免疫性母细胞淋巴瘤 17、恶性组织细 胞病 18、浆细胞疾病 19、紫癜病 20、弥漫性血管内凝血 21、真性红细胞增 多症 22、骨髓增生异常综合征 23、嗜酸性粒细胞增多症 24、传染性单核细 胞增多症 25、溶血性尿毒症综合征 六、泌尿内科疾病 1、 急性肾功能衰竭 2、 慢性肾功能衰竭 3、 肾病综合症 4、 紫癜性肾病 5、 中毒性肾病 6、急性肾炎综合征 7、急进性肾炎综合征 8、肾小球肾炎（急、 慢性） 9、狼疮性肾炎 10、间质性肾炎（急、慢性） 11、肾盂肾炎（急、慢 性） 12、膜增生性肾炎 13、肾结核 14、多囊肾、肾囊肿（合并感染） 七、内分泌疾病 1、重症糖尿病 (合并酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症性昏迷、 乳酸性中毒、及其它严重的微血管病并发症) 2、甲状腺功能亢进 (包括不易 控制的甲亢、甲亢性心脏病、甲亢危象、浸润性突眼) 3、甲状腺炎（急性、 亚急性） 4、希汉氏综合征 5、垂体功能减退 6、尿崩症 7、痛风（严重） 8、 甲状腺机能减退症 9、甲状旁腺疾病 10、肾上腺皮质功能亢进症（包括柯兴 氏综合症、醛固酮增多症） 11、阿狄森氏病 八、神经内科疾病 1、病毒性脑炎 2、真菌性脑膜炎 3、化脓性脑膜炎 4、脑脓肿 5、缺血 性脑血管病 [频繁的短暂性脑缺血发作 (包括椎基动脉供血不足)、脑血栓形 成、脑栓塞、动脉硬化性脑梗塞、严重腔隙性脑梗塞] 6、前庭神经元炎 7、 脊髓空洞症 8、帕金森氏病（重症） 9、重症肌无力 10、周期性麻痹 11、多 发性神经根炎 12、运动神经元疾病 13、脑出血 (脑溢血) 14、蛛网膜下腔出 血 15、频发癫痫 16、癫痫持续状态 17、视神经脊髓炎 18、严重脊髓压迫症 19、 急性、 亚急性脊髓炎 20、 多发性硬化症 21、 脑动脉炎 22、 成人舞蹈病 23、 遗传性共济失调 24、进行性肌营养不良 25、多发性肌炎 26、肝豆状核变性 九、妇产科疾病 1、女性生殖器脱垂手术治疗 2、生殖系统瘘手术治疗 3、功能性子宫出 血 4、葡萄胎 5、巴氏腺囊肿手术治疗 6、宫颈糜烂癌前期病变(糜烂伴非典 型增生)手术治疗 7、输卵管炎并发积脓 8、子宫积脓 9、子宫内翻手术治疗 10、外阴溃疡癌前病变 11、外阴苔藓样增生 12、盆腔炎（急性、亚急性） 13、 盆腔脓肿 14、阴道前后壁膨出手术治疗 15、子宫内膜异位症 16、子宫内膜 增殖症 17、异位妊娠手术治疗 18、先兆流产 19、妊娠高血压综合征 20、妊 娠合并心脏病 21、妊娠呕吐合并电解质紊乱 22、妊娠期肾病综合征12十、眼科疾病 1、球内异物取出术 2、视神经乳头炎 3、急性泪囊炎 4、严重角膜炎 5、 眼内炎 6、炎性假瘤 7、巩膜炎（严重） 8、眼眶蜂窝织炎 9、增殖性玻璃体 视网膜病变 10、慢性泪囊炎手术治疗 11、急性青光眼 12、青光眼手术治疗 13、白内障手术治疗 14、严重眼外伤 15、严重葡萄膜炎 16、交感性眼炎 17、 视网膜脱离 18、后天性麻痹性斜视手术治疗 19、球后视神经炎 20、玻璃体 出血 21、视网膜动静脉阻塞 22、急性视网膜坏死 23、角膜移植 十一、耳鼻喉科疾病 1、耳、鼻、咽、喉部严重外伤 2、前庭神经元炎 3、鼻咽部血管瘤手术 治疗 4、鼻中隔偏曲手术治疗 5、鼻息肉、下鼻甲肥大手术治疗 6、声带息肉、 小结节手术治疗 7、耳源性眩晕（严重） 8、慢性鼻赛炎手术治疗 9、慢性中 耳炎、乳突炎手术治疗 10、膜迷路积水手术治疗 11、慢性扁桃体炎手术治疗 12、气管异物手术治疗 13、严重鼻衄 14、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症手术治 疗 十二、口腔、颌面部疾病 1、严重口腔、额面部外伤 2、颌骨骨膜炎手术治疗 3、颌骨骨结核手术 治疗 4、涎腺囊肿手术治疗 5、嗜酸性核细胞增生性淋巴肉芽肿手术治疗 6、 颞下颌关节强直手术治疗 7、口腔、颌面部间隙感染 8、颞下颌关节盘摘除手 术 9、放射性骨坏死 10、口腔、颌面部神经性疾病 十三、皮肤及结缔组织病 1、剥脱性皮炎 2、乏发性湿疹 3、天疱疮及类天疱疮 4、硬皮病（重症） 5、深部真菌病 6、药物性皮炎 (重型) 7、重症带状疤疹 8、皮肌炎 9、系统 性红斑狼疮、播散性盘状红斑狼疮 10、泛发性寻常型银屑病、脓胞型银屑病、 红皮病型银屑病、关节病型银屑病 11、白塞氏综合征 十四、精神类疾病 1、精神分裂症 2、强迫症（严重） 3、疑病症（严重） 4、恐怖症（严 重） 5、抑郁症（严重）、狂躁抑郁症 6、重症更年期忧郁症 十五、肿瘤 1、各种良恶性肿瘤的手术治疗 2、各种恶性肿瘤的化疗 3、各种恶性肿 瘤的放疗 十六、普通外科疾病 1、丹毒（重症） 2、甲状腺疾病手术治疗 3、颈部良性肿块伴有严重并 发症的手术治疗 4、乳腺包块手术治疗 5、下肢静脉曲张手术治疗 6、静脉血 栓形成和血栓性静脉炎 7、动脉栓塞 8、动脉瘤手术治疗 9、损伤性动静脉瘘1310、急性化脓性腱鞘炎 11、气性坏疽 12、破伤风 13、腹壁开放性损伤手术 治疗 14、 腹股沟疝手术治疗 15、 腹部内脏损伤手术治疗 16、 急性腹膜炎 17、 腹腔脓肿 18、肠系膜血管栓塞手术治疗 19、幽门肥厚症 20、疤痕性幽门梗 阻 21、消化道造瘘术 22、胃、十二指肠溃疡并出血、穿孔手术治疗 23、消 化道应激性溃疡出血手术治疗 24、胃、十二指肠、回肠、结肠憩室并溃疡、 出血、穿孔 25、十二指肠淤滞症手术治疗 26、急性肠梗阻 27、溃疡性结肠 炎手术治疗 28、急性坏死性肠炎手术治疗 29、急性阑尾炎手术治疗 30、阑 尾周围脓肿手术治疗 31、肛门、直肠损伤手术治疗 32、肛门、直肠异物手术 治疗 33、肛门、直肠周围脓肿切开引流 34、肛门、直肠狭窄手术治疗 35、 复杂性肛瘘手术治疗 36、严重肛裂手术治疗 37、严重痔疮手术治疗 38、肝 脓肿 39、肝囊肿手术治疗 40、各种胆石症手术治疗或碎石治疗 41、胆管囊 性扩张手术治疗 42、急性梗阻性化脓性胆管炎 43、胰腺结石手术治疗 44、 胰腺假性囊肿手术治疗 45、腺功能亢进手术治疗 46、男性乳腺增生症手术治 疗 47、付乳腺切除术 十七、心胸外科疾病 1、食管穿孔、破裂、损伤手术治疗 2、气管、支气管外伤手术治疗 3、 食管裂孔疝手术治疗 4、食管狭窄手术治疗 5、胸部外伤伴血气胸或肋骨骨折 6、乳糜胸 7、脓胸 8、支气管扩张手术治疗 9、肺大泡手术治疗 10、肺减容 手术治疗 11、肺囊肿手术治疗 12、肺隔离症手术治疗 13、外伤性膈肌病变 14、胸廓出口综合征手术治疗 15、贲门失弛缓症手术治疗 16、肺动静脉瘘手 术治疗 17、心脏瓣膜病手术治疗 18、缩窄性心包炎手术治疗 19、冠状动脉 搭桥手术治疗 20、心脏及大血管、心包损伤 21、血管瘤手术治疗 22、先天 性心脏病手术治疗 十八、泌尿外科疾病 1、急性前列腺炎 2、急性睾丸炎 3、急性附睾炎 4、泌尿系结石手术或 碎石治疗 5、泌尿系梗阻手术治疗 6、肾上腺疾病的手术治疗 7、前列腺增生 手术治疗 8、严重泌尿生殖器损伤 9、鞘膜积液手术治疗 10、精索静脉曲张 手术治疗 11、肾下垂手术治疗 12、肾移植 13、隐睾手术治疗 十九、神经外科疾病 1、颅内血肿 2、颅内高压 3、颅内、椎管内占位性病变 4、脑脓肿 5、 脊髓损伤 6、癲痫手术治疗 7、脑血管疾病 (包括脑出血、脑动脉瘤、脑动静 脉畸形、脑缺血性疾病、颈内动脉一海绵窦漏)手术、介入治疗 8、帕金森氏 病手术治疗 9、颅脑损伤 (重型) 10、三叉神经痛手术治疗 11、颅底骨折 12、 脑积水手术治疗 二十、骨伤科疾病 1、 四肢长骨骨折 2、 四肢骨关节骨折及脱位 3、 脊椎损伤 4、 骨盆骨折 5、 腰椎间盘突出症手术治疗 6、大关节韧带断裂 7、半月板破裂 8、骨性、化脓14性、结核性关节炎及其他骨结核 9、急性、亚急性骨髓炎 10、股骨头坏死 11、 断肢 (指)再植 12、神经、肌腱及大血管断裂手术治疗 13、椎管狭窄手术治 疗 14、腰椎滑脱症手术治疗 15、骨关节疾病人工关节置换术 16、创伤后骨及 关节畸型并功能障碍手术治疗 17、截肢 二十一、烧伤 1、轻度烧伤（特殊部位、面积大、门诊难以处理及老人） 2、中度烧伤 （面积大及老人） 3、重度、特重度烧伤 二十二、非职业性特殊疾病 1、有毒气体中毒（重度） 2、误服、接触中毒（重度） 3、中暑（重度） 4、电击伤（重度） 5、溺水 二十三、其他 1、毒血症 2、脓毒血症 3、败血症 4、高血压原因待查 5、咯血原因待 查 6、黄疸原因待查 7、休克 8、无症状性蛋白尿、血尿限于篇幅， 医疗保险药品目录请参照山东省和淄博市 基本医疗 《 限于篇幅， 保险和工伤保险药品目录》。 保险和工伤保险药品目录》。四、淄博市住院定点医疗机构协议书甲方：淄博市医疗保险事业处 甲方 乙方： 乙方：各住院定点医疗机构 为切实保障我市参保人员基本医疗，按照国家、省市有关规定，甲方确定乙 方为基本医疗保险住院定点医疗机构，特签订如下协议。 一、乙方依据国家、省市的有关法律、法规及本协议为参保人员（参保城镇 职工、城镇居民、离休人员）提供基本医疗服务，制定执行基本医疗保险政策法 规的相应措施及配套文件，并报甲方备案,乙方必须有一名院级领导负责医疗保 险工作，并配备专（兼）职管理人员协助甲方做好定点医疗保险工作，定期（每 月 1 次）按本协议相关内容对医疗服务进行自查、监督并备案。 二、乙方应定期组织医务人员学习基本医疗保险政策法规，按《淄博市基本 医疗保险定岗医师管理暂行办法》规范临床医师医疗服务行为。15三、乙方应积极配合甲方对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供 需要查阅的医疗档案、帐目明细、微机信息等有关资料。若有乙方医务人员不配 合甲方正常稽查的现象，除按《淄博市定点医疗机构目标规范化管理考核标准》 规定扣分外，相关未核实的费用甲方不予支付。 四、乙方变更机构名称、法定代表人、单位性质、所有制形式、地址时，应 自卫生行政部门批准之日起 15 个工作日内携带变更后的 《医疗机构执业许可证》 副本到甲方办理变更手续，之后由甲方将变更内容上报市劳动保障行政部门。其 中“变更营业地点”原则上视同重新申请定点，按规定的程序重新办理。未经卫 生行政部门审核同意并办理变更手续的，暂停定点资格。 乙方应在本单位显要位置悬挂由甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置 “宣传栏”和“投诉箱” ，公布甲方的咨询与投诉电话，公布门诊和住院流程， 摆放由甲方统一制作的参保患者住院须知、举报奖励制度等宣传标牌。设立医疗 保险门诊和医保划卡及住院结算专用窗口，医保划卡结算的费用发票和处方，应 住 加盖“医保划卡”专用章；对联网结算的住院参保人，乙方应在医疗保险统筹结 算单上加盖“××医院医保住院结算专用章” 。 五、乙方应对就诊参保人员进行身份识别，杜绝冒名就诊住院现象。严格按 照《淄博市基本医疗保险住院病种目录》收治参保患者，不得让未达到住院标准 者住院并联网结算，否则相关费用甲方不予支付。对因交通事故、打架斗殴、酗 酒、自杀自残等其他责任事故导致住院的参保病人应及时、准确、详细记录，并 按照《关于加强对外伤性疾病管理有关问题的通知》办理相关审批手续，若乙方 人员隐瞒、虚构事实造成基金损失的，相关费用由乙方承担。 六、 乙方应在参保患者住院二日内为其办理联网登记手续， 联网登记确认后， 为其打印住院登记告知单，给参保患者带回单位签字、盖章（个体劳动者和参保 城镇居民由本人签字按手印） ，出院时凭此单乙方应及时为其结算，并为其打印 个人自费项目明细单。同时乙方到甲方进行费用结算时，必须附带住院登记告知 单及，否则，甲方将不予以结算。16七、对于住院参保人，乙方必须配置专用的绿色“参保病人床头卡” （标明 参保人姓名、单位、性别、年龄、医疗保险号、病种、床位号）及“参保病人住 院信息一览表” 。 八、对尿毒症血液透析等仅需门诊治疗的参保病人，乙方在其无住院相关指 证的情况下不予为其办理医保住院手续， 办理慢性病证的病人可定期通过慢性病 门诊报销的相关程序报销。 九、乙方收费应按照《山东省医疗机构收费项目及收费标准》执行，将符合 物价收费标准的收费项目的名称、单价和药品的商品名、通用名、规格、厂家、 单价等，最晚于 2008 年 7 月 1 日前书面上报甲方存档，并由甲方在医保系统中 正确维护。 十、乙方收费项目有所增减或单价变动的，须依据物价部门的批复文件及时 向甲方提交书面申请，待甲方审核同意后，方可在系统中变更维护，未经甲方审 核通过及不符合物价部门规定、收费项目不具体明细的，相关费用由乙方自负。 乙方违反物价政策，高于物价部门定价的，差额部分由乙方自负。乙方不得将医 疗保险支付范围外的项目变通记录为范围内， 将有自负比例的项目变通记录为全 额支付，否则相关费用由乙方负担。乙方应及时为参保人提供住院日费用清单， 治疗费、材料费、可单独收取的手术相关费用等必须明细具体。 十一、乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人服务；参保 人对医疗机构医疗服务满意率不得低于 85％。 十二、参保人在乙方就诊发生医疗纠纷、事故时，乙方应自事故发生之日起 15 日内通知甲方备案，因医疗事故及后遗症而增加的参保人一切费用甲方不予 支付。乙方如隐瞒不报，甲方一经查实，所发生费用由乙方承担，并与考核金兑 付挂钩。 十三、乙方应加强对参保患者医疗文书的管理，不得出现伪造、更改病历的 现象;住院病历首页上须加盖“医疗保险”字样章，便于医保稽查人员对病例识 别。17十四、乙方向住院参保人提供自费的药品及医疗项目时，要事先征求参保人 或其家属同意并签文字协议。否则，相关自费费用全部由乙方承担。所签协议的 “自费”费用按照医院三、二、一级别的不同，分别控制再 15％、10％和 5％以 内，超过控制比例的部分，由乙方承担。 十五、 医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生所在科室收入直接挂 钩，大型仪器设备检查阳性率：三级和专科医院大型检查阳性率不低于 65％， 二级及以下医院不低于 55％；单项阳性率：CT≥60％，MRT≥70％，彩色超声多 普勒≥60％。 十六、乙方应严格执行《山东省基本医疗保险药品目录》 ，目录内药品备药 率具体为：三级医院备药率≥85％；二级医院备药率≥65％；一级医院及以下医 院备药率≥55％。且药品费用占医疗总费用的比例控制在：三级医院≤50％，二 级医院≤60％，一级医院≤70％。 十七、 乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开具的门诊处方到定点零售 药店购买药品，乙方不得干涉。出院带药急性病不超过 3 天量，慢性病不超过 7 天量；持慢性病证的医保患者在乙方门诊一次购药，费用超过 500 元的，乙方要 进行严格登记，以备甲方核查。 十八、甲方和乙方结算参保职工的住院医疗费用，按照《淄博市基本医疗保 险住院医疗费用结算管理办法（试行）》相关规定进行，离休人员及参保城镇居 民的合理住院费用按照原结算方式进行。 参保人员与乙方之间按原有 “项目付费” 方式进行联网结算。 十九、乙方须及时（3 日内）与办理了住院登记手续的出院参保病人进行联 网报销结算，不得以任何理由推诿、延期与病人结算，乙方接到病人投诉并经核 实的，每例扣减年度考核总成绩 5 分。 二十、 （二级以上）甲方对乙方实行“总量控制、定额管理、弹性结算”和 以规定病种“按病种付费”、危重病大额住院医疗费补贴、次均费用补贴为补充 的复合式结算方式。2008 年度全年及各月计划指标如下： 计划 基 全年 全年18全年全年计全年基住院 次均 费用金支付 次 均费用计划 人头 人次比计划 就医 人数计划 就医 人次划 住院总 费用金 计划支 付总额（一级以下）甲方对乙方实行“总量控制、定额管理、年终结算、超支不补” 的结算方式。2008 年度全年及各月计划指标如下： 二十一、乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为 参保病人办理转诊手续，乙方有能力诊治的参保病人不能随意转上级、外地或非 定点医疗机构治疗。乙方要控制转诊率，若一级、二级、三级医院全年住院转诊 率超过 7％、5％，3％，其参保职工转院发生的医疗费用，年终统一计入乙方总 额控制管理指标中进行决算。 二十二、在乙方住院的参保患者因同一疾病（ICD－10 疾病编码）在 15 日 内返回再次住院的，对乙方按一次住院结算。对确因病情治疗需要的特殊情况， 四日内向甲方登记备案后，予以认可。 参保人在乙方住院期间， 确因病情需要并经乙方及甲方书面同意的外购药品 和转诊检查费用及住院前的急诊抢救治疗费用， 由甲方按手工报销的程序同参保 人结算支付。其中由基金支付的费用一并计算入乙方的基金应支付额，结算次数 不另外计算。 二十三、乙方不得以超出计划指标为由向参保患者加收医疗费用，不得将不 予支付费用转嫁由参保人负担， 或诱导参保患者使用医疗保险支付范围以外的诊 疗项目、药品等，并保证参保患者的医疗服务质量；参保患者住院时未达到出院 标准，定点医院不得诱导或强制患者出院或转院；更不允许出现挂床住院、分解 住院等违规现象。 二十四、 甲方在与乙方结算前,要抽查部分参保患者住院的医疗费用结算表、 住院病历、 药品及治疗明细， 待审核后再支付其费用， 其中不合理费用予以扣除。 二十五、乙方有下列情形之一，造成医疗保险基金损失的，调查确认后追回 经济损失,并扣除 5000 元以上到 20000 元以下的当月应拨付费用;情节严重的，19暂停医保服务 3 个月进行整改，通报批评，直至取消定点资格。 ⑴参保人用 IC 卡通过乙方 POS 机消费保健品、医疗器械、自费药品及一些 日用商品等的； ⑵参保人用 IC 卡通过乙方 POS 机进行各种美容、保健、整容、按摩及矫形 手术等消费的； ⑶故意隐瞒事实或阻挠甲方正常检查和管理工作的； ⑷服务态度差，不认真对待参保人反映问题的； ⑸不坚持因病施治、合理用药、合理检查，给参保人员造成重大经济损失或 身体伤害的； ⑹参保人诊疗期间发生医疗纠纷、事故未按规定上报甲方，并进行医保结算 的； ⑺违反医保有关政策、法规及协议规定的其它行为。 二十六、甲方对乙方日常检查时发现挂床住院的，每查实一例，在当月应拨 付费用中扣除一个计划次均费用，并从当年的计划指标中扣减一个计划住院人 数。 二十七、甲方对乙方推诿参保患者住院，以超过计划指标为由强迫参保患者 出院、转院或拒收重病患者，将不予支付的费用转嫁由参保人负担等，由参保人 投诉经甲方查实的，每查实一例，按计划次均费用的 3 倍扣除应拨付费用。情节 严重的，暂停医保服务 3 个月进行整改，通报批评，直至取消定点资格。 二十八、甲方对乙方采取空床挂名住院、分解住院、虚增医疗项目或药品价 格、虚增检查治疗项目等弄虚作假手段恶意骗取医疗保险基金的，每查实一例， 除按计划次均费用的 5 倍扣除应拨付费用， 对该医院年终节余奖励实行一票否决 外，并暂停医保服务 3 个月进行整改，通报批评，直至取消定点资格。 二十九、甲方与乙方按“月度结算、年终汇总清算”的办法进行住院医疗费 用结算。乙方需在每月 10 日前将上月应由医疗保险基金支付的住院医疗费用向 甲方申请预拨,甲方根据上月基金支付能力拨付其中合理费用的 95%,其余 5%待20年终结算后,根据全年考核成绩最迟于次年 4 月 1 日前结清。具体兑付标准为： （1）考核内容为本协议以上条款，评分参照《考核标准》进行； （2）平时考核成绩占总评成绩的 60％，年终考核成绩占总评成绩的 40％； （3）兑付比例： 全年总评分≥90 分，拨付当年全部考核金； 80 分≤全年总评分＜90 分，拨付当年考核金的 90％； 75 分≤全年总评分＜80 分，拨付当年考核金的 80％； 70 分≤全年总评分＜75 分，拨付当年考核金的 70％； 60 分≤全年总评分＜70 分，拨付当年考核金的 50％； 全年总评分＜60 分，扣除当年全部考核金。 三十、 乙方所使用的有关医疗保险的管理软件， 应与甲方的管理软件相匹配。 同时甲方预留乙方住院结算费用的 1%，作为甲方的网络维护费用。五、淄博市医疗保险住院定点医疗机构考核标准 淄博市医疗保险住院定点医疗机构考核标准项目考核内容和要求 有一名院级领导分管医疗保险工作；成立医保管理机构， “人员、场地、设施”落 实到位,一级医院可设兼职人员，支持配合检查人员考核工作。 分） （2基 定期组织医务人员学习基本医疗保险政策法规;认真执行医疗保险定岗医师制度， 础 管 理 （15 分） 医务人员对医保政策规定较为熟悉。 分） （3 设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料；公 布咨询与投诉电话;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。 分） （3 制定了与医保政策配套的内部管理制度， 包括工作制度， 岗位制度， 印章、 收费票 据管理制度， 新增目录内药品的商品名、 医院制剂、 诊疗项目、 服务设施、 一次性医用 材料等项目的申报制度。 分） （521年初有医保工作计划，有阶段性医保工作总结;并定期分析参保患者的医疗及费用 情况。 分） （2 公布医保就医流程、方便参保患者就医购药； 设立医保患者挂号、住院、结算等 专用窗口,认真进行人、证识别，住院使用绿色床头牌，交住院押金，身份证复印件留 存住院处，病历首页加盖医保章，及时为参保人提供各种结算服务。 分） （10 医 疗 参保患者对医疗机构医疗服务满意率应大于85％。 分） （2 服 务 管 理 目录内药品西药备药率， 三级医院达到85%以上,二级医院达到65%以上， 一级医院 及以下备药率 55％以上；目录内药品中成药备药率三级医院达到65%以上,二级医院达 到55%以上； 专科医院的专科用药备药率达到85%以上。 大型仪器设备检查阳性率:三级 和专科医院≥65%，二级医院≥55%。单项阳性率：CT≥60%，MRT≥70%，彩色超声多普 坚持首诊负责制，无拒收、推诿参保患者等现象;简化流程，提供便捷、优质的医 疗服务。 分） （3（3 （24 分） 勒≥60%。 分） 使用医保目录外服务项目应实行患者或其亲属签字知情同意制度,目录外服务项目 费用占总费用的比例控制在10%以下。 分） （4 严格执行门诊处方外配制度。 参保人员要求到定点零售药店外购药品时， 不得以任 何理由拒绝，要按规定及时为患者办理必要的门诊处方外配手续。 分） （2 门 （急） 留院观察的处方、 诊、 用药等要执行医保有关规定； 慢性病按规定严格管 理，做到人、证相符，因病施治，使用专用处方、病历。 分） （3 医 疗 质 带药最长不超过7 天，急性疾病不超过3 天。 分） （15 参保职工就诊住院时应进行身份识别， 杜绝冒名就诊和冒名住院现象， 制止挂名住 院、 分解住院； 为防止随意住院、 分解住院， 三级医院参保人员住院人次占门、 急诊人 次的比率一般不超过 5%,二级医院一般不超过3％；参保人员出院带药执行：慢性疾病22量 严格掌握病人收治、 出入院及监护病房收治标准， 贯彻因病施治原则， 做到合理检 管 查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历、串换药品、搭车开药等现象、 ；专科医理 院遵循专病专治原则，中医院要发挥中医特色，根据病情需要配合西药治疗。(10 分) （30 分） 无等级医疗责任事故，技术事故及差错发生。(2 分) 严格执行有关部门制定的收费标准， 不得擅自自立项目收费或抬高收费标准； 建立 参保人住院押金管理明细账； 将检查、 治疗、 药品各项目的收费标准对外公布； 及时向 参保患者提供费用清单。 分） （10 医 疗 费 用 管 理 （22 分） 按医保规定及时报送参保患者的医疗费用结算表、结算凭证，项目填写完整准确。 （2 分） 认真做好参保人慢性病的费用结算工作， 在费用结算时要列明参保人的慢性病治疗 项目各项明细及金额。 分） （2 个人帐户支付符合医保费用支付的有关规定。 分） （5 药品费用占医疗总费用的比例原则上控制在： 三级医院≤50%， 二级医院≤60%， 一 级医院≤70%。中医及专科医院，按照本年度协议规定执行。 分） （3 重视医疗机构信息管理系统的开发和建设，在人、财、物等方面给予必要的投入， 配备医疗保险专用住院结算电脑， 电脑不得再作他用， 不得上国际互连网。 软硬件与医 保经办机构管理系统相匹配， 实时连接， 并及时上传数据， 为参保人提供及时就医服务。 信 （4 分） 息 系 妥善维护医保经办机构所提供的终端软件， 加强医保网络安全管理， 不得出现因非 统 管 客观原因导致数据篡改、 丢失等现象； 及时排除医院信息管理系统故障， 保证系统正常 理 （3 （9 分） 运行。 分） 医院医保业务窗口计算机操作人员应经医保经办机构专业培训后方可上岗。 分） （223六、关于加强对外伤性疾病管理的通知为加强城镇职工基本医疗保险支付范围管理,防止工伤、交通伤、自杀自残 等医保支付范围外医疗费挤占统筹基金的现象发生,根据淄博市基本医疗保险管 理有关政策规定，经研究，对医疗保险外伤性疾病建立申报审批制度，现将有关 问题通知如下： 一、外伤性疾病范畴 外伤性疾病是指由于致伤因子作用于肌体,导致肌体组织连续性破坏或功能 性障碍的疾病。包括:机械性损伤(传统意义上的创伤,如交通伤、切割伤、枪弹 伤等各种开放或闭合性损伤)； 物理性损伤(如冻伤、 热液烫伤等)； 化学性损伤(如 强酸强碱烧伤、毒气伤等)；生物性损伤(毒蛇咬伤等)。 二、外伤性疾病申报报销程序 参保人因外伤性疾病到定点医院进行住院登记时，各定点医院住院处将《淄 博市医疗保险参保人员外伤性疾病住院审批表》交于参保人（或亲属） ，参保人 （或亲属）持《审批表》经主管医师签字后，交由医院医保科签字确认，再送市 医疗保险处“办证转诊”窗口进行复核，各医院根据市医疗保险处审批意见，进 行联网登记、结算报销。 三、几点要求 1、各定点医院要加强组织领导，主管医师切实履行工作职责，对外伤性疾 病发生原因、经过要认真询问，仔细核实，如实填写，不得以“摔伤、跌伤等” 词语进行简单、模糊概述，更不得不经过调查，随意捏造事实或有意编造虚假情 况。经市医疗保险处调查发现存在隐瞒、虚构事实的，参保人发生一切医疗费用 由各医院承担，并将调查结果记入全年考核成绩。 2、参保人进行外伤性疾病申请时，各定点医院应及时向参保人说明办理审 批相关手续，不得出现推诿扯皮现象。 3、外伤性住院审批表一式两份，定点医院和市医疗保险处各持一份， 《审批 表》在各定点医院与医保处进行费用结算时一并上报。各定点医院不得为非经过 审批的外伤性疾病进行联网结算，否则相关医疗费用由医院承担。 4、 《淄博市医疗保险参保人员外伤性疾病住院审批表》由市医疗保险处统一 印制，各定点医院近期应到市医疗保险处购买。 附件：淄博市医疗保险参保人员外伤性疾病住院审批表 淄博市医疗保险参保人员外伤性疾病住院审批表 工作单位： 社会保障号： 工作单位： 社会保障号： 性 年 身 在职/退休/ 姓 名 别 龄 份 离休外伤发生 时间 入院时间 外伤 地点 住 院号 所住医院 名称 科 室 床 位号24外伤发生原因、经过及入院情况： 外伤发生原因、经过及入院情况：入院诊断： 入院诊断： 医师签字： 医师签字： 年 月 日 医院医保科审核意见： 医院医保科审核意见： 医保科签字： 医保科签字： （盖章） 盖章） 年 月 日 市医保处审核意见： 市医保处审核意见： 市医疗保险处签字： 市医疗保险处签字： （盖章） 盖章） 年 月 日七、淄博市医疗保险举报奖励制度一、公民、法人和其他社会组织均有权对参保人、医疗保险定点医疗机构及 药店违反基本医疗保险规定的行为进行举报。 二、下列行为均属举报范围： （一）将非参保对象的医疗费用列入医疗保险基金支付范 围； （二）不严格执行《医疗保险药品目录》，将自费药品、保健品、医疗器械 甚至医疗范围外的生活用品等，使用医保 IC 卡消费； （三）有擅自提高收费标准，随意增加、分解收费项目及串换药品、物品等 行为； （四）将交通肇事、医疗事故、违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的 不符合医疗保险规定的医疗费用及非医药费用列入医疗保险基金支付范围； （五）替非医疗保险定点服务单位刷卡结算的； （六）违反基本医疗保险规定的其他行为。 三、举报的受理：淄博市医疗保险事业处医疗监督科， 地址： 淄博市张店区华光路 60 号， 邮政编码： 255000， 联系电话： 533-3160851 四、举报人或单位可通过来访、来电或来信等多种形式进行举报。举报人对 定点零售药店、定点门诊和社区服务站的违规举报，须另外提供 POS 机划卡小票 和违规物品。 五、淄博市医疗保险事业处受理举报后，应当自受理之日起 60 日内调查完 毕，特殊情况可以延长 30 日。经核实后，在 15 个工作日内向举报人发出领奖通 知。25六、凡违规行为，一经查实，即对举报人或单位实行奖励：查实违规医疗费 用金额在 5000 元以下的，奖励举报人 200 元；查实违规医疗费用金额在 5000 元以上的，按查实金额的 10%奖励举报人，奖励金额最高不超过 6000 元；对举 报查实的违规行为，不涉及金额的，酌情奖励举报人。 七、淄博市医疗保险事业处具体负责奖金的兑现工作。举报人或单位应在接 到通知之日起， 月内到淄博市医疗保险事业处领取奖金， 1 逾期作自动放弃处理。 八、负责受理、办理举报案件的工作人员必须严格执行国家有关举报工作管 理的有关规定，忠于职守、廉洁奉公、保守机密。对举报人的姓名、单位、住址 及举报内容等相关情况应严格保密，举报材料应专人保管。工作人员违反本规定 造成泄密的，按有关规定严肃处理。八、淄博市基本医疗保险部分高值医用材料最高支付限额一、适用范围：本通知适用于单位在职退休职工、个体灵活就业人员、农民 工等全市各类参保人员。 二、参保人员在使用本目录内的高值医用材料时，如实际使用价格高于或等 于最高支付限额，按目录内最高支付限额个人自负 20％后，再进入统筹报销， 超过最高支付限额以上费用由患者自负；如实际使用价格低于最高支付限额，按 实际使用价格个人自负 20％后，再进入统筹报销；参保人员使用本目录外且已 列入医疗保险报销范围的医用材料，仍按原相关规定进行结算报销。 三、各定点医疗机构、参保单位应将《淄博市基本医疗保险部分高值医用材 料最高支付限额》中的有关精神及时传达到每个医务人员和参保人员，并耐心向 参保人员做好宣传解释工作，确保医保医用材料政策严格实施。 四、定点医疗机构应根据参保人员的病情和经济承受能力，在保证医疗安全 和质量的前提下，选择使用价格适中的医用材料。要充分尊重参保人知情权，充 分告知高值医用材料的价格、性能及其他事项，使用高值医用材料必须经参保人 本人、监护人或亲属知情同意后方可使用，否则费用将由医院承担。 五、各有关单位在执行过程中出现的新情况，应及时上报给市医保部门。市 医保部门将根据本市定点医疗机构医疗技术发展和医疗保险基金支付能力， 对高 值医用材料的目录、最高报销支付限额进行适时调整。 六、自 2007 年 10 月 1 日起参保人使用此目录内的材料均按上述规定执行。 附:淄博市医疗保险部分高值医用材料最高支 付限额最高支付额 序号 项目名称 计价单位 （元）261 2 3 4 管 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15眼科用硅胶植入物 羊膜 人工虹膜隔 青光眼硅管植入术用硅套 片 只00根2000青光眼阀 眼内硅油 眼用气体（惰性气体） 眼用重水 眼用人造骨 人工晶体 食道支架 气管支架 胆道支架 人工心脏瓣膜 心脏起搏器 心脏异常通道关闭器（封堵只 只 次 只 块 只 只 只 只 片 只0 00 00
5000016 器） 17 18 19 硬膜修补材料 颅骨修补材料 脑室/腹腔分流管只20000块 块 根 30002720 21脑动脉瘤夹 脑外科用生物胶/胶原蛋白只4000瓶/块300海绵 分流管（脊髓空洞症内引流 22 术） 23 24 25 26 27 28 29 圈） 30 31 32 33 34 35 系统) （股、肱、胫）骨绞锁 36 钉28根2000冠状动脉支架 冠状动脉扩张球囊 二尖瓣球囊 神经介入导丝 射频消融大头导管 人工血管 脑血管弹簧圈（微弹簧根 只 只 根 根 根
只10000化疗泵 疝气补片 吻合器 支气管闭合器 组织切割缝合器 脊柱创伤系统(脊柱内固定套 片 只 只 只300 00 3000套10000套500037 38 39 40 41 42 43 44 45空心钉 可吸收螺钉 颈前路钢板 髁钢板 髋钢板 人工椎体 人工间盘 人工全髋关节 人工半髋关节（人工股只 只 套 套 套 套 套 套000 000 套12000骨头） 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 人工膝关节 人工肩关节 肩锁关节钩板 椎间融合器 骨水泥 四肢钢板 锁骨钢板 骨盆钢板 跟骨钢板 人工骨 髌骨爪套 套 套 套 包 块 块 块 块 克 只
0 00 029九、淄博市基本医疗保险血液制品使用规定（一） “血液制品”指以下血液及血液成分： 全血、血浆、手工分红细胞悬液、手工分浓缩血小板、机采血小板、洗涤红 细胞、冷沉淀、去白红细胞、浓缩红细胞、人血白蛋白 （二）参保人员在临床诊疗过程中，符合下列条件，科使用上述规定“血液 制品”中规定品种，所发生相关医疗费用，按特类药品处理；否则，一律按全部 自费处理。判断依据以病程记录和使用前三日的各种临床检查报告值为准。 1、急性大量血液丢失出现低血容量性休克、持续活动性出血，估计失血量超 过自身血容量的 30％（手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失） 并符合下列条件之一： （1）血红蛋白≤70g/L 或红细胞压积≤0.22 （2）血浆总蛋白≤5.0g/dl （3）血浆白蛋白 ≤2.5g/dl 使用全血、手工分红细胞悬液或去白红细胞、血浆的。 2、血浆白蛋白≤2.5g/dl 并伴有低蛋白血症临床表现，或急性颅脑损伤引起 颅内压升高 72 小时内使用血浆、人血白蛋白的。 3、中性粒细胞≤0.5×109/L，并发细菌感染且抗生素治疗难以控制使用浓缩 白细胞的。 4、因慢性贫血出现： （1）血红蛋白≤60g/L 或红细胞压积 0.20； （2）血小板计数≤20×109/L，伴有出血表现 使用除人血白蛋白、浓缩白细胞之外的血液制品。 5、血友病、血管性血友病（VWD） 、各种原因（先天性、后天获得性、输入大 量陈旧性库血等）引起的多种凝血因子或抗凝酶缺乏，并伴有出血表现，使用血 浆、冷沉淀的。十、淄博市基本医疗保险定点医院住院医疗费用结算管理试 行办法一、基本原则： 基本医疗保险住院医疗费用结算，坚持“以收定支、收支平衡”和保障参保人员 基本医疗的原则。实行以“总量预算、弹性决算”为主，以规定病种据实结算、 危重病大额住院医疗费补贴为补充的复合式结算办法。 引导定点医疗机构建立自 我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用卫生资源，促进医疗卫生事业 持续、协调、健康发展。 二、结算的方式和指标 （一）对本市年度内基本医疗保险基金支出实行年初预算。即根据当年基本医疗 保险基金筹集的预算额，在留取一定比例的风险储备金和规定病种结算总量、年 终大额住院医疗费补贴后， 其余全部作为当年度住院医疗费用及门诊慢性病补助 的支出预算，并按本市住院定点医疗机构住院、市外转诊住院、异地安置人员异 地定点医院住院、门诊慢性病补助四项，分别测定这四项当年的医疗保险基金支 出预算。30（二）根据定点医院级别的不同，实行不同的医疗费用结算方式。 1、 对一级及以下住院定点医疗机构,实行 “总额控制、 定额管理、 年终结算、 超支不补”和“单病种结算”的付费方式。 2、对二级及以上定点医院实行“总额预算、定额管理、弹性结算”和以规 定病种“按病种付费” 、危重病大额住院医疗费补贴、次均费用补贴为补充的复 合式结算办法。 1）规定病种的住院医疗费用实行“按病种付费”的支付方式,其中: 对心脏 搭桥、冠脉支架植入术等规定疾病据实结算。对急性单纯性阑尾炎手术治疗等规 定疾病按且定的支付标志支付（即单病种结算） ，超支不补，结余归院。以上结 算费用不纳入“总量预算、弹性决算”范围内。 2）医疗经办机构与本市住院定点医疗机构按“月度结算、年终汇总清算” 的办法进行住院医疗费用结算。 三、结算办法 定点医院需在每月 10 日前将上月应由医疗保险基金支付的住院医疗费用 向指定的医疗保险经办机构申请拨付,医疗保险经办机构根据上月统筹基金支付 能力的 95%预拨,其余 5%待年终结后,根据全年考核成绩兑付。 （一）月度结算 1 月度基金应支付额≤月度基金计划支付额 拨付资金＝月度基金支付能力×月度基金应支付额×95％－月度急诊、外 购药品、转外检查基金应支付额，结余部分待年终时一并结算。 2 月度基金应支付额＞月度基金计划支付额 预拨资金=基金支付能力×[月度基金实际支付额－（实际人头人次比－计 划人头人次比） ×实际出院人头数×基金计划支付次均费用]×95％－月度急诊、 外购药品、转外检查基金应支付额。 （二）年终汇总清算： 年终根据基金收入及支出情况,进行汇总清算 1、年基金应支付生额≤年基金计划支付额 全年应拨付资金＝全年基金支付能力×年基金应支付额×95％－全年急 诊、外购药品、转外检查基金应支付额，结算资金＝全年应拨付资金－个月拨付 资金合计。 2、年基金应支付额＞年基金计划支付额, 全年应拨付资金＝全年基金支付能力×[年基金计划支付额－（实际人头 人次比） －计划人头人次比） ×实际出院人头数×基金计划支付次均费用]×95％ －月度急诊、外购药品、转外检查基金应支付额。 （三）弹性结算 1、危重病大额住院医疗费用补贴 年终结算后,在不超过年度预算资金总量的前提下,对收治危重病人员,纳 入报销总额的住院费用超过 3 万元以上的，给予一定比例补贴。补贴采取分段累 加计算的办法，纳入报销总额的住院费用在 3 万以上至 4 万元以下(含 4 万元) 的部分，补贴 50%；4 万元以上至 5 万元以下（含 5 万元）的部分，补贴 60%；5 万元以上至 20 万元以下（含 20 万元）的部分，补贴 70%。若全年参保人实际有 效出院人次达不到年计划出院人头数的，不予补贴。 2、次均费用补贴 对应由基金支付的住院医疗费用视次均费用执行情况给予补贴31（1）年实际次均费用超过年计划次均费用的，不予补贴。 （2） 年实际次均费用低于 95％年计划次均费用的， 按基金实际发生额 80％ 补贴。 （3）年实际次均费用在 95％计划次均费用和年计划次均费用之间的，按 基金实际发生额 30％补贴。 次均费用补贴资金从年初预留的风险储备金中列支。 四、一、二、三级住院定点医疗机构全年住院转诊率超过 7%、5％、3％的， 其转院发生的医疗费用， 年终统一计入转出医院总额控制管理指标中进行汇总清 算。 五、参保患者因同一疾病（ICD-10 疾病编码）在 15 日内返院的，对该院按 一次住院定额结算；特殊情况，4 日内项参保地医疗保险经办机构备案登记后， 予以认可。 六、住院期间的，确因病情需要并经该医院及医疗保健经办机构书面同意 的外购药品、转诊检查费用及住院前的急诊抢救治疗费用，由医疗保险经办机构 按手工保销程序同参保人结算支付。 其中由基金支付的费用一并记入该院的基金 应支付额，结算次数补另行计算。 七、享受公务员补助待遇的参保人出院结算时，其相关公务员补助费用在 住院报销时一并支付给参保人，相关费用从公务员补助基金中据实支出，不纳入 本办法结算范围。 八、结算管理： 1、住院定点医疗机构超出定额的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付， 定点医疗机构应加强内部管理，自行消化并平衡财务往来等医疗保险账目。 2、各住院定点医疗机构在诊疗过程中，应严格守诊负责制，不得以任何理 由、方式推诿、拒收重病、大病患者，严格执行逐级转诊制度。 3、各住院定点医疗机构要认真执行基本医疗保险医疗服务管理各项规定， 切实做到因病施治、合理检查、合理治理、合理用药、合理收费，要根据不同科 室不同病种的特点，院内总体调控，综合平衡，统一调剂，控制费用总量；严格 控制出入院标准，不得将达不到住院标准者纳入住院范围，不得以超出定额标准 为由向参保患者加收医疗费用， 不得将医疗保险基金不予支付的费用转嫁给参保 人，或诱导参保患者使用医疗保险基金支付范围以外的诊疗项目、药品等，确保 参保患者的医疗服务质量。参保患者住院时未达到出院标准，定点医院不得诱导 或强制患者出院或转院；不得出现冒名住院、挂床住院、分解住院人次等现象。 附：据实结算病种名单 冠状动脉球囊扩张及支架植入术、心脏导管射频消融术、心脏永久起搏器 安装术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜置换术、人工全髋（半髋）关节置换术、人 工膝关节置换术、人工肩关节置换术 精神病医院定额结算办法 精神病医院精神病人按日均费用定额结算，超支不补，具体办法为：年度 内累计住院天数在 180 天（含 180 天）以内的，按床日费用定额×实际住院天数 结算；超过 180 天的，超出的天数按定额的 80%结算。床日费用定额包括医疗保 险基金应支付额、参保人员自付额两部分。医疗保险基金应支付额，由定点医院 向指定的医疗保险经办机构申请拨付；自付额由参保人员按规定承担。32附：工伤认定职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： （一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； （二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工 作受到事故伤害的； （三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； （四）患职业病的； （五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； （六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的； （七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 第十五条 职工有下列情形之一的，视同工伤： （一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在４８小时之内经抢救无 效死亡的； （二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； （三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证， 到用人单位后旧伤复发的。 职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工 伤保险待遇；职工有前款第（三）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次 性伤残补助金以外的工伤保险待遇。生育保险（一）生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术 费、住院费、药费和治疗费。生育医疗费按项目实行定额支付，具体标准如下： 1、正常生育的，定额为 1500 元； 2、剖宫产的，定额为 3500 元。 （二）符合上款规定条件且出现生育并发症的，其医疗费用还可以按 5000 元限额据实报销，超出职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范 围目录的费用不予报销。 （三）计划生育手术医疗费用包括职工实施放置（取出）宫内节育器、流产 术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。计划生育手术医疗费用按项目 实行定额支付，具体标准如下： 1、妊娠不满 3 个月流产的，定额为 150 元； 2、妊娠 3 个月以上不满 4 个月流产的，定额为 400 元； 3、妊娠 4 个月以上流产、引产的，定额为 800 元； 4、放置（取出）宫内节育器的，定额为 100 元； 5、绝育手术的，定额为 1000 元； 6、复通手术的，定额为 2000 元。33
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