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吗啡静脉自控镇痛快速滴定多瑞吉剂量治疗癌性疼痛的临床研究
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晚期癌症病人的镇痛治疗 【麻醉及疼痛专业讨论版】
根据世界卫生组织(WHO)统计，全世界每年新发癌症病人700万，其中至少有400万人忍受着癌痛的折磨，而晚期癌症病人疼痛则高达60-90%，有的甚至是剧烈的或是难以忍受的疼痛。为此WHO将癌痛控制列为癌症综合规化的四个重点之一，并提出到2000年达到在全世界范围内“让所有癌症患者不痛”的目标。因此，晚期癌症病人镇痛治疗应引起医疗界的高度重视。一、癌痛的原因与分类癌痛在临床上是一种最难诊断和治疗的医学问题，也是最令患者恐惧的症状之一 资料来源 :医 学 教 育网 。找出癌痛的真正原因，对临床治疗会起到很好的作用。引起癌痛的原因可分为以下四个方面：1.直接原因：即癌痛本身的原因。癌肿呈浸润性生长，发展到一定程度可压迫、破坏或牵拉所在脏器和临近的神经引起疼痛。2.间接原因：即与癌症治疗有关的疼痛，如手术引起的疼痛，化疗药物引起的外周神经病变。放疗造成的局部损伤可导致相应倍位的疼痛。3.相关原因：有些癌症可引起其它各种疼痛综合症，这些并不是癌症疼痛所特有的。比如合并感染、骨折、功能性胃肠综合症、便秘等都可以引起或加重疼痛。4.心理因素：癌症患者在患病过程中经受着身体和精神两方面的刺激。躯体的疼艰和严重的失落感，使病人的情绪和心理状态发生急剧变化。对死亡的恐惧和复杂的心态都会加重疼痛程度，有研究发现癌症已转移的患者，其心理因素对疼痛的感觉比癌症已转移的部位更敏感。资料来源 :医 学 教 育网二、癌痛的评估正确评估癌症者的疼痛程度，对医生正确的选用止痛药的种类和止痛方式有重要的参考价值。首次评估患者的疼痛程度，要详细询问患者的病史，疼痛的性质，疼痛所致活动受限程度和睡眠受干扰的程度。目前常用的疼痛评估方法有三种：1.程度分级法(VRS)，即把疼痛分为四级。O级：无痛Ⅰ级：轻度疼痛(虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰)Ⅱ级：中度疼痛(疼痛明显不能忍受，要求用止痛药，睡眠受干扰)Ⅲ级：重度疼痛(疼痛剧烈，不能忍受。需要用止疼药，睡眠受严重干扰，可伴有植物神经紊乱或波动体位)。二、治疗方法：癌症病人的疼痛比较复杂，如前所述的四种原因，但患者的疼痛可能有两种或多种原因引起，特别是病人自身的因素，如敏感、焦虑以及临终前失望，恐惧都会导致患者的痛阈降低使疼痛加剧。为了提高患者的生活质量，缓解病人的疼痛。首先要明确诊断，找出疼痛的主要原因和疼痛的性质，制定有效的治疗方案。目前，临床上常用的方有：化学疗法、放射疗法、外科手术疗法，局部麻醉和中医治疗等。晚期癌痛的主要治疗方法，是按WHO提出的三阶梯止痛原则进行镇痛治疗的。1.三阶梯止痛治疗：所谓三阶梯止疼，就是在对癌痛的性质和原因做出正确的评估后，根据病人的疼痛程度选择相应的镇痛剂。即对轻度癌痛选用非阿片类止痛药物(多数为非甾类抗炎药)。中度癌痛则应选用弱阿片类药物。重度癌痛则应选用强阿片类药物。见表Ⅱ三阶梯用药方法疼痛程度↑ 治疗药物轻度疼痛 非阿片类止痛药±辅助药中度疼痛 弱阿片类止痛药±辅助药重度疼痛 强阿片类止痛药±辅助药二阶梯止疼治疗的实施原则是：口服给药，按时给药，阶梯给药和用药剂量个体化。(1)口服给药。晚期癌症止疼应选择口服的给药途径或外敷，如：缓释吗啡、芬太尼透皮贴剂。这样便于病人长期用药和在家中使用，避免创伤性的给药途径。适时的口服用药特别是控释类镇痛药品，可保持平稳有效的血药浓度，避免注射给药引起的血药浓度突然升高而产生的精神依赖性或身体依赖性。口服给药的剂量(如吗啡)一般达不到吸毒者的需要和效果。口服给药要按个体化调整剂量，直到癌症患者不疼，大多数患者口服或外贴阿片类镇痛药，能够止痛或缓解疼痛。有研究证明：89%的患者止痛治疗完全可以通过口服的途径。(2)按时给药，根据药物的作用时间，止痛药应有规律按时给药。让病人的疼痛持续缓解，从而提高生活质量。如盐酸吗啡，每4-6小时给药能起到较好的止痛效果。长效控释吗啡、美菲康、美施康啶每12小时给药一次，芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)每72小时给药一次。按时给药可以使患者血药浓度维持较平衡的状态，使患者保持在无疼或完全可以忍受的水平上。(3)按阶梯给药，按阶梯给药就是按疼痛的程度(轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛)顺序使用，并逐步加强止痛药的类别。轻度疼痛使用非阿片类镇痛药，如解热镇痛药，抗炎镇痛药等。中度疼痛使用弱阿片类药，如可待因、曲马多等。重度疼痛使用强阿片类药物如吗啡、芬太尼等。三阶梯给药在临床上使用中不能套搬，应根据病人的个体情况，合理选择用药。如某些中度癌痛患者使用非甾体类药，止疼效果良好。而有些中度癌痛病人则必须使用强阿片类镇痛药疼痛才能缓解。因此，对三阶梯用药要合理选择。(4)用药剂量个体化。患者的疼阈个体差异很大，对镇痛药的敏感度也不相同，用药的剂量应根据病人的需要由小到大，直到疼痛缓解或不疼为止。不应对药量限制过严，导致用药不足而疼痛不能缓解。我院在临床使用中，美施康定从每天20mg到最大剂量每天900mg。多瑞吉从25μg/h到375μg/h，有国内报导，多瑞吉有的患者竟用到775μg/h。因此，阿片类镇痛药在使用中没有天花板效应。四、治疗癌症常用的镇痛药1.非阿片类镇痛药。以解热止痛药阿司匹林、消炎痛、布洛芬为代表药(见表Ⅲ)。强痛定和曲马多是合成的非阿片类镇痛药，其镇痛作用较强，副作用较少，一般它做为二梯阶镇痛药使用。表Ⅲ：用于轻度癌疼的镇痛药物分类 常用有效剂量 给药途径 主要副作用阿司匹林 250-1000mg 口服 过敏胃刺激血小板功能障碍扑热息痛 500-1000mg 口服 肝、肾毒性消炎痛 25-50mg 口服 胃肠道刺激布洛芬 200-400mg 口服 胃肠道刺激血小板减少2.弱阿片类镇痛药，可待因是弱阿片类止痛药的代表药物，有较强的镇痛作用。此外，还有镇静、镇咳及周围血管扩张作用。最常见的副作用是便秘(见表Ⅳ)。表Ⅳ：用于中度癌痛的镇痛药物分类 常用有效剂量 给药途径 主要副作用可待因 30-60mg 口服 恶心、呕吐、便秘、眩晕双克因 60-120mg 口服 恶心、呕吐、便秘、尿潴留曲马多 50-100mg 口服 恶心、呕吐、嗜睡、排尿困难奇曼丁 100-200mg 口服 恶心、呕吐、嗜睡、排尿困难强痛定 30-120mg 口服 眩晕、恶心、困倦2.强阿片类镇痛药。吗啡为强阿片类镇痛药的代表药，为中枢性镇痛药，对所有的疼痛都有良好的效果，尤其对持续性钝痛疗效更佳。不但如此，吗啡还有镇静、镇咳和周围血管扩张等作用。且吗啡价格便宜，是晚期癌痛的首选药物。吗啡的控释片美施康定和美菲康，在临床上也已广泛使用。另外，芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)因其止痛作用强，副作用小，使用方便，也很受患者的欢迎(见表Ⅴ)。3.表Ⅴ：用于重度癌痛的镇痛药分类 常用有效剂量 给药途径 主要副作用吗啡 5-30mg 口服 便秘、呕吐、呼吸抑制美施康定 10-120mg 口服 恶心、呕吐、便秘、眩晕美菲康 10-120mg 口服 恶心、呕吐、便秘、眩晕多瑞吉 2.5-10mg 贴剂 恶心、呕吐、便秘、嗜睡美散痛 5-20mg 口服 便秘、恶心、困倦五、辅助用药目前临床上常用的辅助药有两大类，一类是止痛治疗辅助用药。以增加阿片类药物的镇痛效果。一类是对抗副作用的辅助药。用以减少使用镇痛药引起的副作用。见表Ⅵ表Ⅵ 目前临床常用的辅助药分类 代表药 途径 主要作用1 皮质类固醇
强地松 口服 抗炎 镇呕吐 增强食欲望 减轻水肿
地塞米松 口服 同上2 抗惊厥药
安定 口服 镇静 抗焦虑 肌肉松弛
舒乐安定 口服 同上3 抗抑郁药
多虑平 口服 增加片类效果阿 改善情绪
阿米替林 口服 同上4 抗癫痫药
卡马西平 口服 对神经痛有效5 止呕药
胃复安 口服 促进胃排空和肠蠕动 增加食欲止吐6 通便药
番泻叶 口服 促进肠蠕动 通便
通便灵 口服 同上总之，晚期癌症患者的镇痛治疗，是一个复杂的系统工程，因为他受诸多因素的影响。包括生理因素、物理因素、精神因素和社会因素等。在治疗中要关注癌症病人的整体情况，除选用适当的镇痛药外，还要注意患者的心理治疗。支持疗法及药物之间的相互作用。。论文发表、论文指导
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9：00&22：00
多瑞吉贴剂在癌症晚期疼痛治疗中的疗效观察
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　[摘要] 目的：观察多瑞吉贴剂治疗癌症晚期患者疼痛的疗效。方法：将收治的76例中、重度疼痛的晚期癌症患者随机分成治疗组（多瑞吉贴剂治疗组，38例）和对照组（其他止痛药物治疗组，38例），观察治疗前后疼痛的程度及药物副反应。结果：多瑞吉敷贴止痛治疗组止痛效果较好。治疗组：完全缓解7例（18.4%），明显缓解23例（60.5%），中度缓解3例（7.9%），轻度缓解3例（7.9%），未缓解2例（5.3％）；对照组：完全缓解0例（0%），明显缓解8例（21.1%），中度缓解6例（10.5%），轻度缓解17例（44.7%），未缓解7例（18.4％）。结论：多瑞吉贴剂治疗中、重度癌痛效果好，不良反应轻，应用方便。 中国论文网 /6/view-2484095.htm　　[关键词] 癌痛；多瑞吉；疗效；副反应 　　[中图分类号] R730.53[文献标识码]C [文章编号]（2008）08（b）-058-03 　　 　　Observation on the therapeutic effect of durogesic in the treatment of advanced cancer pain 　　ZHANG Kun-qiang, ZENG De-hao, CHEN Qing-sheng, LIAO Rong-wei 　　(Department of Radiation Oncology，Gaozhou People's Hospital,Gaozhou525200,China) 　　[Abstract] Objective:To observe the effect and side effects of durogesic in the treatment of advanced cancer pain. Methods:A total of 76 patients with moderate or severe cancer pain were randomly divided into two groups:treatment group(38 patients received durogesic)and control group(others received other drug),and observe the pain intensity before and after treatment and side effects. Results:The effect of pain treated with durogesic was better. Treatment group: complete remission 7 cases（18.4%）, obviously remission 23 cases(60.5%),midrange remission 3 cases(7.9%),lightly remission 3 cases(7.9%),non-remission 2 cases(5.3%); control group: complete remission 0 cases（0%）,obviously remission 8 cases(21.1%),midrange remission 6 cases(10.5%),lightly remission 17 cases(44.7%),non-remission 7 cases(18.4%). Conclusion:The durogesic is proved to be good，slight side effect,convenient in the control of cancer pain. 　　[Key words] CDTSide effects 　　 　　疼痛是晚期癌症患者的常见症状。晚期癌症患者由于肿瘤压迫周围神经、局部组织浸润或远处转移而出现疼痛，且疼痛均较剧烈，也是影响患者生存质量的主要原因。目前治疗癌症疼痛常用的方法有：(1)放疗（外照射或核素内照射）和化疗;(2)止痛药物止痛治疗。当前使用的强效止痛药大多数为口服型药物，易引起胃肠道反应，且不良反应较重。本组38例中、重度癌痛患者，经应用多瑞吉敷贴止痛治疗，取得较佳的疗效；且毒副反应轻，发生率低。现将有关资料报道如下： 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　2006年10月～2007年12月，共收治76例中、重度癌痛的晚期病例。这组病例均经病理或影像学诊断证实为癌症的患者。其中，治疗组男25例，女13例；男∶女=1.9∶1；年龄最大65岁，最小23岁，中位年龄51岁。对照组男27例，女11例；男∶女为2.5∶1；年龄最大71岁，最小18岁，中位年龄55岁。这些患者肿瘤原发部位见表1，疼痛原因及程度见表2。 　　1.2给药方法 　　治疗组38例中、重度癌症疼痛患者，经采用多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）（西安杨森制药有限公司生产的25 μg/h或50 μg/h）敷贴治疗。粘贴前先用清水清洗皮肤，待皮肤干燥后，再撕去多瑞吉贴剂表面的保护膜，将其平整，然后将多瑞吉牢固地粘贴于躯干或上臂干净、干燥、无损且少毛的皮肤 　　 　　上。每72小时更换一贴，且更换下一贴时应另选部位，不要与原粘贴部位重复。停用本药后，应缓慢逐渐增加替代药物的剂量。对照组使用常规的止痛药物（如：去痛片或消炎痛等非甾体类止痛药）口服治疗，每天口服3～4次，每次1～2片，或多种止痛药物交替使用。两组病例依据治疗中出现的副反应给予对症和支持治疗。 　　1.3观察指标 　　1.3.1疼痛分级标准按WHO（1981年)疼痛分级标准分级。其中0级：无疼痛；Ⅰ级：轻度疼痛，即虽有疼痛感仍能正常工作，睡眠不受干扰；Ⅱ级：中度疼痛，疼痛明显，且不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰；Ⅲ级：重度疼痛，疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱，睡眠受到严重干扰，必须服用止痛药。 　　1.3.2疗效评价标准按照WHO（1981年）制定的评定标准进行评定。完全缓解（CR）：疼痛完全消失；部分缓解（DR）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活；轻度缓解（MR）：疼痛较给药前减轻，但仍有明显疼痛，睡眠受干扰；无效（NR）：疼痛与治疗前比较无减轻或加重。总有效率：（CR+DR+MR）%。 　　1.4统计学方法 　　采用χ2检验。 　　2结果 　　2.1止痛效果 　　治疗组病例经应用多瑞吉敷贴治疗后疼痛完全缓解7例（18.4%），明显缓解23例（60.5%），中度缓解3例（7.9%），轻度缓解3例（7.9%），未缓解2例（5.3％）；疼痛缓解总有效率(94.7%)。对照组完全缓解0例（0%），明显缓解8例（21.1%），中度缓解6例（10.5%），轻度缓解17例（44.7%），未缓解7例（18.4％）。总有效率(81.6%)。详见表3。 　　2.2副作用 　　治疗组38例中晚期癌症疼痛患者接受多瑞吉敷贴治疗过程中有5例出现轻微恶心，头昏，无呕吐；有3例出现便秘；上述症状于用药初期出现，但随着使用时间延长，可自行消失。只有1例出现较明显的头昏、眩晕、胸闷及心悸，伴恶心、呕吐，停药加对症治疗后症状消失。全组病例均未发现血象改变及其他不适。对照组出现轻度反应的2例，重度反应的5例。见表3。
　　 　　 　　从表3的结果说明,治疗组(多瑞吉贴剂)在晚期癌症疼痛的止痛效果明显优于对照组(P<0.05)，在完全缓解和明显缓解疼痛症状方面，多瑞吉敷贴治疗晚期癌症疼痛明显优于常规止痛药物。在完全缓解、明显缓解和轻度缓解癌症疼痛方面，两组比较差异有显著性(完全缓解：χ2=7.71，P<0.01，明显缓解：χ2=6.13，P<0.05，轻度缓解：χ2=13.3，P0.05)。考虑与病例数较少，或者止痛效果差异性较悬殊有关。在胃肠道副反应方面两组比较，差异无显著性(轻度反应：χ2=2.26，P>0.05）；重度反应两组比较，差异无显著性(中度缓解：χ2=2.89，P>0.05)。但多瑞吉贴剂直接敷贴于躯体任一位置，不需要口服。 　　3讨论 　　WHO根据有关资料分析指出，约70%的癌症晚期患者可出现显著疼痛，而50%的儿童或成年患者接受抗癌治疗的过程中都经受过疼痛的折磨，其中只有部分患者能得到合理治疗。由于疼痛对癌症患者的生活质量及接受对癌症的治疗影响很大，WHO已将控制癌痛列为第三种抗癌手段，制定了“癌痛治疗计划”。此计划拟到2000年通过现有的医疗机构把全部癌症患者从疼痛中解放出来，并制定了三阶梯止痛疗法[1,3]。肿瘤止痛药按三阶梯止痛原则分三类：第一阶梯为非吗啡类止痛药，如：消炎痛、芬必得，治疗轻度疼痛；第二阶梯为弱吗啡类止痛药，如：可待因、双氯芬酸钠、路盖克等，治疗中度疼痛；第三阶梯为强吗啡类止痛药，如：吗啡、曲马多、美施康定、多瑞吉，治疗重度疼痛[3]。因一、二阶梯的止痛药物对中晚期的癌痛的治疗效果不理想，只有第三阶梯药物中的强阿片类药物是治疗中、重度癌症疼痛到酷痛的主要药物[1,2,3,6]。而目前国内多使用美施康定口服或度冷丁肌注止痛，但是美施康定口服止痛药容易引起严重的胃肠道刺激，产生严重的恶心、呕吐，或出现嗜睡、眩晕等，而度冷丁易产生药物依赖性[3,6]。 　　多瑞吉（Durogesic，即芬太尼透皮贴剂）为西安杨森制药有限公司引进的新型强效阿片类镇痛剂，由透皮缓释给药系统及芬太尼组成。芬太尼的主要成分为枸橼酸芬太尼，对μ受体具有选择性的高亲和力，作为一种μ受体激动剂，它的作用比相同情况下使用吗啡镇痛效果强5０～1００倍，是一种无创性治疗癌痛的新方法。由于其分子量小，脂溶性好和刺激性小的特点，适合透皮给药。这是芬太尼相对于其他止痛药物的一个显著差别，它是现阶段惟一可供临床使用的阿片类透皮剂。尤其适用于不能口服止痛的患者[4,5,7]。本组病例疗效表明：芬太尼镇痛作用强，宜用于中、重度癌痛治疗。 　　多瑞吉不良反应的种类与其他阿片类药物相近，但发生机率低。最常见不良反应是头昏、恶心、嗜睡，比其他药物略多，但大部分于用药初期出现；并随着使用时间的延长，机体逐渐适应，这些不良反应发生率则逐渐减少或消失；且不随剂量的增加而成正比例关系加重[4，5，7]。 　　依据本组病例的临床疗效观察，结果表明多瑞吉镇痛效果好，不良反应轻，使用方便。且敷贴治疗又可减少药物对胃肠道的直接刺激。而中、晚期癌痛患者胃纳及食欲差，口服止痛药易引起胃肠刺激。多瑞吉镇痛效果好，且不需口服，故多瑞吉是治疗中、晚期癌痛的良药，值得临床推荐使用。 　　[参考文献] 　　[1]汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海:上海医科大学出版社，. 　　[2]谷铣之,蔚殷伯.肿瘤放射治疗学[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，. 　　[3]孙燕，顾慰萍.癌症三阶梯止痛治疗指导原则[M].北京:北京医科大学出版社，. 　　[4]徐国柱，段砺瑕，蔡志基,等.芬太尼透皮贴剂用于癌症止痛临床效果评价[J].中国新药杂志，):487-490. 　　[5]罗健,李松,孙燕.生活质量与癌症疼痛：透皮芬太尼与口服吗啡的满意度和不良反应比较[J].中国新药杂志,):490-492. 　　[6]陈振东,孙燕.实用肿瘤并发症诊断治疗学[M].合肥:安徽科技出版社,. 　　[7]闫祝辰,谢广茹.多瑞吉治疗癌痛临床应用67例观察[J].中国肿瘤临床,):114-117. 　　（收稿日期：） 　　 　　注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
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