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血压难控因素的中医认识及辨治体会
为您推荐的文章标签：，，，，（原作者：熊兴江 王阶）[摘要] 高血压是心脑血管疾病最主要的危险因素，已成为全球重大公共卫生问题。控制血压可以大大减少或延缓并发症的出现，减少心脑血管风险的发生。然而，临床上依然存在即使增加降压药物的种类和剂量，降压疗效依然不佳的现象。究其原因，除常见的药物因素、饮食因素、运动因素等之外，常可找到严重干扰降压的诱因，即“血压难控因素”。近年来，血压难控因素备受关注，包括失眠、便秘、情绪、外感等。临床发现，诱因一旦找到，给予恰当的辨证论治，血压往往能迅速下降，降压药物的种类和剂量也随之减少。近年来，“血压难控因素”的防治逐渐受到业内关注，这与当前对高血压病的认识不谋而合因此，高血压病的防治策略不应仅仅着眼于“患者的高血压”本身，而应更加关注“高血压的患者”。加强对“血压难控因素”的认识及治疗，可能正是中医药治疗高血压病的优势所在。
[关键词] 经方；高血压病；血压难控因素；中医药治疗
高血压是心脑血管疾病最主要的危险因素，高血压及其相关疾病已成为全球重大公共卫生问题[1-2]。控制血压可以大大减少或延缓并发症的出现，减少心脑血管风险的发生，这已为多个国际高血压病协作中心的观察多证实[3-4]。近来研究证实，收缩压每下降5 mmHg，全因死亡率下降7%[5-6]。西药降压药（包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂等）已能控制大多数高血压病人的血压，但是临床上依然存在一部分患者，即使降压药物的种类和剂量不断增加，甚至采用二联、三联等降压方案，血压仍居高不下。除常见的药物因素（如药物选择不合理，剂量不合理，口服避孕药、激素、促红细胞生成素等影响血压的药物，长期使用ACEI发生“Ang Ⅱ逃逸”现象等）、饮食因素（如饮食结构不合理、高脂、高钠饮食等）、运动因素（如运动不足或者没有运动等）等之外，常可找到严重干扰降压的诱因。这些诱因包括：失眠、便秘、情绪、外感、肥胖等，称之为“血压难控因素”（uncontrolled factors of blood pressure）[7-9]。诱因一旦找到，给予恰当的辨证论治，血压往往能迅速下降，降压药物的种类和剂量也随之减少。近来，“血压难控因素”的防治逐渐受到业内关注，这与当前对高血压病的认识不谋而合[10-12]。高血压病的防治理念逐渐转变，升高的血压只是诸多病理改变的“冰山一角”，因此，其防治策略不应仅仅着眼于“患者的高血压”本身，而应更加关注“高血压的患者”，更加关注高血压危险因素，高血压病靶器官损伤，以及患者的整体状态[13-15]。加强对“血压难控因素”的认识及治疗，可能正是中医药治疗高血压病的优势所在[16-17]。
失眠是指以不能获得正常睡眠为特征的临床常见病症，严重影响生活质量，可诱发或加重心脑血管疾病的进展。失眠是高血压患者的常见主诉，在高血压病患者中，失眠的发病率显著增加，尤其以入睡困难为主，与正常人相比，其睡眠质量差，觉醒次数多，睡眠持续时间短。其对血压的影响尤为明显，临床常见患者睡眠休息好则血压相对平稳，若睡眠质量差，则血压升高。长期失眠的高血压患者，其血压控制大多不理想[18-20]。
高血压病的多种病理机制与睡眠密切相关，互相影响，具体包括如下方面：①交感神经系统（sympathetic nervous system， SNS）。SNS活动兴奋，使脑干上行网状激活系统在长时间内保持活跃。有研究显示，在高血压患者中，夜间睡眠剥夺后将有更活跃的交感神经活动，从而促使血压进一步升高[21]。②血管活性物质改变。高血压时血管活性物质前列腺素（PG）分泌减少，而前列腺素D2（PGD2）是最有效力的内源性睡眠促进物质[22]；长期失眠患者可以导致交感神经系统活动亢进，血浆5-羟色胺分泌增多，促进外周血管收缩，阻力增加，血压上升；ET和NO构成一对具有拮抗效应的血管活性物质，两者之间的平衡对于维持血压的稳定具有重要意义，但有研究发现，睡眠剥夺的小鼠其血浆ET水平上升，NO水平降低或者不变，从而促使血压升高。
中医学认为失眠多与心肝脏腑活动密切相关。高血压病的三大病机（火证、饮证、虚证）影响到“心主神明”、“心藏神”的生理活动时就会出现失眠[7，10，12]。在火证阶段，常见心火上炎、肝火扰心、心胃火旺等实证导致心神不宁，可见失眠烦躁，急躁易怒，口渴饮冷等；在饮证阶段，水饮痰浊凌心，神不守舍，则失眠心悸，惶惶不安；在虚证阶段，心脾两虚，血不养心，或肾阴亏虚，心肾不交，都会导致虚证失眠。临床常见失眠导致血压波动难以控制，而一旦失眠得以改善，则患者血压亦能得以恢复，并有助于达到平稳降压、缓和降压目的。其常见方证包括栀子豉汤、大黄黄连泻心汤、黄连阿胶汤、黄连温胆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、大柴胡汤、酸枣仁汤等[23-25]。另外，临床治疗高血压病的镇肝熄风汤、天麻钩藤饮等经典名方，养血清脑颗粒等中成药也均有一定的治疗失眠作用[26-29]。兹列举黄连温胆汤医案一则如下。
案一：赵某，女，70岁。主因“头晕反复发作10年，加重伴失眠1周”于就诊。患者于10年前体检时发现血压升高，最高血压176/100 mmHg，先后服用卡托普利片12.5 mg tid，苯磺酸氨氯地平5 mg qd，厄贝沙坦氢氯噻氢150 mg qd，牛黄降压丸1# qd等中西降压药物，期间头晕反复发作，血压控制不理想，失眠及劳累后尤为明显。3年前改用硝苯地平控释片30 mg qd治疗后，头晕症状缓解，血压控制在120/70 mmHg左右。1周前患者无明显诱因出现头晕加重，失眠，失眠后血压升高尤为明显，烦躁，心慌，易惊悸，口气重，打嗝，口干、口苦、口黏，思冷饮，腰酸，腿沉。血压：150/92 mmHg。既往高脂血症病史8年，在服普伐他汀钠片20 mg qn治疗。发育正常，营养良好，神志清楚，表情自如，自主体位，查体合作，舌质红，舌苔黄腻，脉沉。心肺（-）。中医诊断：眩晕，失眠，痰热内扰证。西医诊断：高血压病2级（高危）。中药治以清热化痰平肝，方选黄连温胆汤，具体方药如下：黄连6 g，半夏10 g，枳壳10 g，竹茹10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，生甘草10 g，栀子10 g，淡豆豉10 g，苍术30 g，黄柏15 g，炒薏苡仁30 g，怀牛膝30 g，生石膏30 g，杜仲10 g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。（原作者：熊兴江 王阶）：一周后患者复诊，诉头晕、失眠明显好转，心悸减轻，口干口苦口黏好转，胃纳改善，二便调。查体：血压136/82 mmHg，舌转淡，苔薄白，脉转浮。再服上方7剂。随访至今，患者血压控制可，睡眠改善，头晕未作。
60岁以上老年人便秘的发生率为23%左右，长期住院的老年患者发生率高达80%，且随着年龄的增长而升高，可能与肠道神经退行性病变有关[30-31]。便秘是高血压等心血管疾病需要重点关注的临床症状，便秘可以导致患者情绪焦虑抑郁，引起血压波动，用力排便往往是脑卒中、心肌梗塞、心绞痛等疾病发作的重要诱因。高血压是导致便秘的重要原因，高血压病患者反复发生的便秘与长期服用降压药物有关。另外，便秘时胃肠消化功能减弱，降压药吸收减少，有效血药浓度下降，导致降压疗效不理想，而一旦加大降压药物的用量，则有加重肝肾代谢负担，药物浓度蓄积致低血压风险[8，11]。反复发作的顽固性便秘是导致血压波动的重要诱因，加强对高血压患者便秘的治疗具有一定临床价值。
中医学认为便秘多与肠道传导失司有关。在高血压病火证、饮证、虚证三阶段中均可出现便秘。老年高血压患者反复发作的便秘多为中焦郁热所致。在火证阶段，便秘尤其与胃火、肠火密切相关，临床可见口腔异味，口渴饮冷，口苦、口干、口黏，腹满腹胀，矢气、嗳气则舒。便秘轻症可取石膏、知母清胃火；重症可取大黄、芒硝清肠火，或大剂量生地、玄参、麦冬增液润肠以清肠火；若合并有胆囊炎、胆结石、反流性食管炎、浅表性胃炎等消化系统疾病，中医辨证属胃火、肠火与肝火合并出现，则需用大柴胡汤三火同治。在饮证阶段，便秘多与饮停三焦，中焦郁滞气化不利，肠道传导失司有关，临床可见头晕，胸闷，心慌，恶心呕吐，腹胀，下肢水肿，腰膝酸沉等，可用半夏白术天麻汤化饮平肝，重用白术以化饮通便[32-33]。在虚证阶段，便秘多与肾阴、肾阳亏虚密切相关，临床可见头晕反复发作，耳鸣耳聋，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数，或舌胖大齿痕，脉沉微，可用六味地黄丸、杞菊地黄丸等滋补肾阴，重用生地以润肠通便，或肾气丸温补肾阳[34-35]。兹列举六味地黄丸医案一则如下。
案二：曹某，女，72岁。主因“头晕反复发作13年，加重1月”于就诊。患者13年前因头晕就诊发现血压升高，先后服用寿比山、卡托普利片、替米沙坦片、苯磺酸左旋氨氯地平片等治疗，期间头晕反复发作，血压控制不理想，80～202/50～70 mmHg。后加服平肝化饮，清热燥湿中药后头晕、头痛、呕心等症状缓解，血压能稳定在110～120/60～75 mmHg。1月前无明显诱因出现头晕加重，晨起大便后血压升高尤为明显，9：00—10：00 am血压最高，达156/86 mmHg，时有心悸，视物昏花，眼睛分泌物多，口黏，胃纳可，大便干结，2～3 d一行，小便不黄，下肢关节酸痛。血压：152/80 mmHg。既往冠心病、糖尿病、脑供血不足病史，在服二甲双胍片、格列美脲片、愈风宁心滴丸等中西药物治疗，血糖控制尚可。发育正常，营养良好，神志清楚，表情自如，自主体位，查体合作，舌质红，舌苔白厚，脉沉细。心肺（-）。中医诊断：眩晕，便秘，肾阴不足证。西医诊断：高血压病3级（很高危），心病、糖尿病、脑供血不足。中药治以滋补肾阴，方选六味地黄丸，具体方药如下：生地黄30 g，山萸肉10 g，山药10 g，茯苓30 g，丹皮10 g，泽泻30 g，菊花10 g，枸杞10 g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。
：一周后患者复诊，诉头晕、便秘好转，口干好转，纳眠可，二便调。查体：血压124/72 mmHg，舌淡红，苔白厚，脉沉细。守方再服14剂，药后患者大便通畅，血压平稳。随访至今，患者诉于大便干时即连服本方5剂后缓解，目前仍在进一步随访中。
高血压是生物、心理因素共同作用的结果，生物躯体因素是高血压发病的生理基础，而个体心理特征则是高血压的易患因素[36]。高血压与心理因素的相关性近来备受关注[37-38]。Marovitz，Empana等研究发现，情绪障碍、焦虑、抑郁、应激、紧张、愤怒、情绪的过度压抑等心理、社会因素是高血压发生的独立预测因子[39-40]。由于患者在治疗过程中需要长期服药、终生服药以及对高血压疾病的担忧而带来的心理负担，多数患者伴有不同程度的焦虑情绪，其中，焦虑抑郁等情绪障碍作为一个独立危险因素贯穿于高血压发生、发展、转归的整个病程，直接影响降压疗效和患者的生活质量[41]，同时高血压也容易产生焦虑抑郁情绪，两者相互促进，甚至形成恶性循环[42]。因此，对高血压患者在药物治疗的基础上进行心理干预，同时给予抗焦虑、抑郁等药物治疗，可以使血压显著下降，取得较好的临床疗效，在一定程度上减少心脑血管疾病并发症的发生[43]。
中医学认为，情绪波动，抑郁，焦虑属于情志病范畴，与肝主疏泄功能密切相关。高血压病患者合并出现的情绪波动问题多从肝论治，在高血压病三大病机阶段，与火证关系尤为密切。其临床治疗多将高血压与情绪问题合并考虑，或疏肝解郁，或清肝降火，或平肝潜阳。值得注意的是，《伤寒论》“柴胡证”在高血压患者情绪波动中出现的频率极高[7-8，10，24，44]。肝郁轻症可见小柴胡汤方证，肝郁合并气血不足的虚证可见逍遥散等方证，肝郁合并肝火、气血不足的虚证可见丹栀逍遥散、黑逍遥等方证，肝郁合并肝阳上亢可见柴胡加龙骨牡蛎汤方证。在肝郁基础上合并出现胃火、肠火、心火、水饮、瘀血则应分别选择具有清火、化饮、活血等方药。兹列举小柴胡汤医案一则如下。
案三：聂某，女，52岁。主因“头晕反复发作6年，加重5天”于就诊。患者6年前因头晕于当地医院就诊发现血压升高，血压164/96 mmHg，诊断为“高血压病”，给予卡托普利治疗。平常最高血压180/110 mmHg，服用卡托普利12.5 mg bid，血压控制不理想，每于情绪波动、劳累及季节变换前后病情加重。5 d前患者与人争吵后头晕加重，血压160/86 mmHg。刻下症见：头晕，头痛，项背强，恶心，晨起口苦，口干思冷饮，大便干，多日一行。血压：164/92 mmHg。发育正常，神清，表情自如，自主体位，查体合作，舌质红，舌苔白，脉沉。心肺（-）。中医诊断：眩晕，肝气郁结、肝阳上亢证。西医诊断：高血压病3级（高危）。中药治以平肝疏肝，方选小柴胡汤，具体方药如下：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参15 g，生甘草10 g，生姜3片，大枣5枚，生石膏30 g，川芎20 g，天麻20 g，葛根30 g，泽泻30 g，苍术10 g。7剂，水煎服，日一剂，分2次服。（原作者：熊兴江 王阶）：一周后患者复诊，诉头晕、头痛、项强、口苦、恶心等明显好转，纳眠可，二便调。查体：血压144/78 mmHg，舌淡红，苔薄白，脉转浮。守方再服7剂后，患者头晕、头痛、急躁等症状缓解，血压134/74 mmHg，后定期于门诊随访治疗。
近年来，外感与血压波动的关系逐渐受到关注[7-9]。临床观察到，当高血压患者外感风寒出现风寒束表证时多伴见头痛头晕症状加重，血压升高，然而部分患者因鼻塞流涕，项背酸痛等外感症状不明显，误认为是血压控制不理想所致[45]。诊疗时如果未能细致入微则临床多按高血压病进行处理，针对患者的具体病情选择某一种或几种降压药物。然而，笔者发现，对这种血压波动的治疗有一定的难度，无论调整药物剂量或者采用联合治疗，血压波动的控制往往不尽如意。仔细诊查患者的发病原因与治疗经过，大多具有外感病史，患者可能遗留外感症状尚未缓解，而一旦采用解表方药则血压往往迅速下降。
中医学认为，“有一份恶寒，即有一分表证”，表里同病，则当表里同治，或先表后里，此即《金匮要略》所言“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾。此云病之久治不愈”[45-47]。因此，对于高血压病合并外感的治疗当先治其外感，后治其血压。笔者发现，高血压病患者的外感辨治大多有规律可循，部分患者甚至是《伤寒论》条文的经典重现。按照仲景六经辨证规律，病在太阳可选麻黄汤、桂枝汤、麻杏石甘汤等；病在阳明可选白虎汤、承气类方等；病在少阳可选小柴胡汤等；病在太阴可选理中汤、桂枝汤等；病在少阴可选麻黄附子细辛汤等；病在厥阴可选乌梅丸等[48-49]。笔者发现，高血压患者合并的外感以太阳、阳明、少阳、少阴这4种类型最为常见（《高血压病合并外感的六经辨治》将另行撰文讨论）。兹列举桂枝汤及小柴胡汤医案各一则如下。
案四：司某，女，75岁。主因“头晕10余年，加重3天”于就诊。患者10余年前发现血压升高，平常最高血压172/108 mmHg，诊断为“高血压病”，给予降压药物口服（具体不详），平素血压控制尚可。近3年来，患者服用拜新同30 mg qd控制血压，血压稳定在136/64 mmHg。3 d前头晕加重，持续不缓解，于当地社区诊所就诊，血压160/86 mmHg，加用卡托普利12.5 mg bid口服。患者药后上午血压控制尚可，无头晕头痛，下午血压升高伴头晕。仔细追问病史，患者诉3 d前晚上外出散步时忘记戴棉帽，晚上轻度头晕，头紧如束布带，休息后头紧略轻。刻下症：头晕，汗出，恶风，神疲乏力，口不渴饮，纳可，二便调。血压：162/78 mmHg发育正常，神清，表情自如，自主体位，查体合作，舌淡红，苔薄白，脉沉。心肺（-）。中医诊断：外感，风寒束表证；眩晕：风寒束表证。西医诊断：高血压病2级（高危）。中药治以疏散风寒，嘱咐病人即刻冲服藿香正气水1支，方选桂枝加龙骨牡蛎汤，具体方药如下：桂枝10 g，白芍10 g，生甘草10 g，生姜3厚片，大枣15 g。3剂，水煎服，日1剂，分2次服。
： 3 d后患者复诊，诉头晕、汗出、恶风等明显好转，纳眠可，二便调。查体：血压140/68 mmHg，舌淡红，苔薄白，脉转浮。守方再服3剂后，患者未诉不适，自测血压132/70 mmHg后停药。
案五：贺某，男，68岁。主因“头痛反复发作22年，加重伴头晕1周”于就诊。患者于22年前无明显诱因出现头痛不适，于当地医院体检时发现血压160/100 mmHg，诊断为“高血压病”，先后予倍他乐克、卡托普利等降压药物治疗（具体剂量不详），血压控制不理想，最高血压180/106 mmHg，后患者头痛反复发作，多次于当地社区调整降压药物，血压控制尚可，波动在140～160/70～100 mmHg，现患者口服替米沙坦80 mg po qd以降压。一周前患者头痛加重，伴头晕，纳差，自测血压166/92 mmHg，当时患者未予重视，后头痛头晕不缓解，5 d前患者再次于社区医院就诊，诊室血压160/90 mmHg，加用硝苯地平控释片30 mg po qd以强化降压。药后患者上午血压波动在140～150/82～90 mmHg，下午头痛头晕加重，血压波动在146～162/80～90 mmHg。后仔细询问病史，患者回忆说1周前曾外出受凉，当时无头痛恶寒不适，未予重视，夜晚头痛头晕加重，自以为血压波动所致，未予重视，未服药治疗。刻下症：头痛，头晕，头沉，口干苦，晨起刷牙恶心，轻度咳嗽咳痰，纳差，胃胀，眠可，大便干，小便黄。既往有糖尿病史10年，现口服盐酸二甲双胍片500 mg po tid，格列齐特缓释片30 mg po qd以降糖，血糖控制可，餐后血糖波动在8～10 mmol·L-1；高脂血症病史3年，现口服普伐他汀钠片40 mg po qn以降脂，血脂控制不详。查体：血压158/82 mmHg，发育正常，神清，精神可，自主体位，查体合作，舌质红，苔薄白干，脉沉。心肺（-）。中医诊断：外感，邪郁少阳证。西医诊断：高血压病3级（极高危）。中药治以和解少阳，兼清里热，方选小柴胡汤，具体方药如下：柴胡15 g，黄芩12 g，半夏10 g，党参10 g，生甘草10 g，生姜2片，大枣10 g，杏仁15 g，生石膏30 g，茯苓15 g。3剂，水煎服，日1剂，分2次服。
： 3剂药后患者诉头痛、头晕、头沉、口干苦等不适明显好转，纳眠可，二便调。查体：血压152/80 mmHg，舌转淡红，苔薄白，脉沉。嘱咐患者守方再服3剂，药药后血压146/76 mmHg，患者未诉不适，嘱咐患者停药。
近年来，中医药综合疗法防治高血压病的优势逐渐受到国际关注[50-52]。中医药治疗高血压病的优势不仅仅在于稳定血压，改善证候症状，提高生活质量，更体现在对失眠、便秘、情绪、外感等血压难控因素的防治。针对血压难控因素，综合运用中医学辨证与辨方证方法[53-56]，在降压的同时针对血压难控因素进行治疗，有望能更好达到平稳降压、缓和降压目的。（原作者：熊兴江 王阶）[参考文献]
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Uncontrolled factors of blood pressure in essential hypertension： from
&patient′s high blood pressure& to &hypertensive patient&
XIONG Xing-jiang， WANG Jie*
（Guang′anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China）
[Abstract] Hypertension is a significant medical and public health issue which puts an enormous burden on health care resources and the community. It is a chronic medical condition in which the systemic arterial blood pressure （BP） is elevated. Serious complications including cardiovascular and cerebrovascular diseases would be preventable if the rise in BP with age could be prevented or diminished. The majority of hypertensive patients require long-term treatment. Oral antihypertensive drugs， lifestyle modification including exercise and dietary modification are milestones for hypertension therapy. However， the control rate of hypertension hasn′t reached the expected requirements currently. &Three lows& status quo， just low awareness， low treatment， and low control， are still the major problems confronting modern medicine. Recently， uncontrolled factors of blood pressure are widely concerned， which include insomnia， constipation， mood disorders， exogenous， etc. What′s more， the control strategies of hypertension should not only pay close attention to &patient′s high blood pressure&， but also to &hypertensive patient&. Therefore， the treatment of uncontrolled factors of blood pressure plays an important role in hypertensive therapy， which could be further research priorities.
[Key words] Chinese classical formulas； essential hypertension； uncontrolled factors of blood pressure； traditional Chinese medicine therapy
doi：10.4268/cjcmm欢迎您转载分享并保留本文链接：
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