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所属部位 ：全身
就诊科室 ：呼吸内科、消化内科、免疫科、五官科
相关疾病 ：嗜酸细胞性支气管炎（EB）、鼻后滴漏综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流
症状概述 ：　　临床上把咳嗽时间超过8周称为慢性咳嗽。常见并发症包括感觉不适、疲惫无力、夜间失眠、肌肉酸痛、声音沙哑和尿失禁等。
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在别的地方复制的慢性咳嗽的诊断和治疗（内三科主任王晓梅主讲）日期： &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 慢性咳嗽的诊断和治疗&&&& 咳嗽是内科患者最常见的症状之一。其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南（草案）》。2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专家的宝贵意见和建议。为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，2008年哮喘学组对其进行了修订，并于2009年颁布。主要修订意见如下：2009版指南由2005年版的7个专题及附件扩充为9个专题及附件。新增了亚急性（病程3～8周）咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容，并在附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评估”内容。一、咳嗽的定义和分类 咳嗽的定义：是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。 咳嗽的分类： 按时间分类： 急性 &3 周 ；亚急性 3-8周 ；慢性 ≥8周 09年版本，在时间分类上除了慢性变成了&8周，而且为了有利于临床上的诊断和治疗，增加了按性质分类：干咳和湿咳。慢性咳嗽定义咳嗽几乎涉及呼吸系统的所有疾病,指南的慢性咳嗽定义为以咳嗽为主要或惟一症状,咳嗽时间大于或等于8周,胸部X线检查无明显异常。此定义包括了临床症状、病程、检查三大要素,缺一不可。假如患者伴有明显的气促、呼吸困难、咳血、发热等症状,或胸部X线检查发现明显的阴影、空洞、容积改变等病变,这些病例均不属于指南界定的慢性咳嗽范畴。指南之所以要专门针对上述定义的慢性咳嗽诊治问题,主要是由于下述原因:一是此类咳嗽患者伴随症状少,X线检查无明显异常,诊断线索少,加之医生重视不够,临床上经常被误诊漏诊。二是此类患者有其非凡的病因分布特点。临床大量慢性患者被误诊为“支气管炎”或“慢性支气管炎”,不少患者病程长达数年,严重干扰了患者的日常生活、学习和工作。由于诊断不清,这些患者或者被反复使用各种抗生素治疗,或者反复进行各种无意义的检查,造成极大的医疗资源浪费。广州呼吸疾病研究所的一个调查表明:慢性咳嗽患者平均误诊时间达5年,曾有64%被误诊为“支气管炎”或“慢性支气管炎”。慢性咳嗽的病史询问特点指南首先强调了咳嗽病史的重要性。提起咳嗽,很多医生自然与呼吸系统疾病联系起来,而经常忽视其他系统的疾病。咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位,食管、副鼻窦、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布,上述系统或部位的病变均有可能产生咳嗽症状。因此,在询问病史时,除了呼吸系统外,还要注重消化、耳鼻咽喉、心血管系统的询问。咳嗽还与一些非凡的职业接触史有关,如仓库粉尘、尘螨、花粉、蚕丝、磨菇孢子等,也有职业性接触化学试剂或化学制品所致的报道,如乳胶手套、丙烯酸盐等。咳嗽是服用ACEI类降压药物一个常见副反应,发生率约在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。注重上述病史的询问,有时可直接从这些病史中得到诊断线索。或根据现病史提供的线索选择有关检查
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 咳嗽的特点对诊断亦有一定的帮助,如咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素。 多数慢性咳嗽表现为干咳,如患者有较多痰液应注重有无支气管扩张或慢性支气管炎。 如咳嗽以夜间为主,则要高度怀疑CVA。 饭后咳嗽或咳嗽加重提示胃食管反流性咳嗽(GERC)。 痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。 查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断 如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核相关辅助检查（1）诱导痰检查：最早用于支气管肺癌的诊断，通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导（2）影像学检查线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变，则按慢性咳嗽诊断程序进行检查（见慢性咳嗽诊断程序）。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。（3）肺功能检查：通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常，可通过激发试验诊断CVA。（4）纤维支气管镜（简称纤支镜）检查：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等。 （5）食管24hpH值监测：能确定有无胃-食管反流（GER），是目前诊断GERC最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化，获得24h食管pH值&4的次数、最长反流时间、pH值&4占监测时间的百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率（SAP），明确反流时相与咳嗽的关系。（6）咳嗽敏感性检查：通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC。（7）其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试（SPT）和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型慢性咳嗽相关检查的选择指南提出根据病史选择有关检查,检查由简单到复杂,先常见病,后少见病。这主要是考虑到慢性咳嗽患者进行大包围式的检查,必然导致医疗资源的浪费,不符合国内的经济状况。还有一个原因就是通过病史询问可以得到一些诊断线索,根据病史选择性进行有关检查将更有针对性。当然对于经济条件较好的患者,一次性选择较全面的检查,有可能缩短诊断的时间。对慢性咳嗽患者,指南建议将X线胸片作为常规检查,一是X线检查的普及和费用较低,二是如发现有明显病变者, 可根据病变的形态、性质选择进一步检查,以免延误诊断。但临床上很多慢性咳嗽患者已在院外多次行胸片甚至CT检查均未发现异常,假如患者病情无明显变化,则没有必要再进行X线检查。慢性咳嗽相关检查的选择由于我们发现嗜酸细胞性支气管炎(EB)及CVA是慢性咳嗽最常见的二个病因,诱导痰细胞学、肺通气功能和气道高反应性检查是诊断EB、CVA的要害方法,肺通气功能和气道高反应性检查现已基本普及,诱导痰检查本身亦不需要复杂的技术和仪器,故我们将肺通气功能 支气管激发试验和诱导痰检查列为慢性咳嗽的一线检查。慢性咳嗽相关检查的选择 鼻窦片/鼻咽镜检查、纤支镜检查、食管pH值监测、胸片CT等列为二线检查,主要原因是与其在慢性咳嗽中的诊断价值、检查费用或患者依从性有关。鼻后滴流综合征(PNDS)是慢性咳嗽常见病因,但很多患者通过病史询问可以获得初步诊断。纤支镜检查主要用于支气管内膜结核、早期支气管肺癌等少见病因的诊断。高分辨率胸部CT是诊断支气管扩张的最佳方法,但检查费用较高,而且支气管扩张在慢性咳嗽病因中比例很低,故不作为慢性咳嗽的常规检查。食道pH值监测是目前诊断GERC最特异和最敏感的方法。GERC是慢性咳嗽的常见病因。从这个层面来看,应将食道pH值监测列为一线检查。但由于检查费用较高,监测时间长,患者有一定的痛苦,目前开展单位不多,最后还是把其列为二线检查。当然一线检查与二线检查的区分亦不是绝对的,假如从病史中高度怀疑需要二线检查确诊的病因,有条件时可直接进行二线检查
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常见慢性咳嗽的病因  05年指南&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 09年修订版指南咳嗽变异型哮喘（CVA）&&&&&&&& 咳嗽变异性哮喘（CVA）鼻后滴流综合征（PNDs）&&&&&&&&&&&&&&&&& 上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS ）嗜酸细胞性支气管炎（EB）&&&&&&&&&&&&&& 嗜酸细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 胃食管反流性咳嗽（GERC）常见慢性咳嗽的病因 目前公认UACS、CVA、EB和GERC最常见，占慢性咳嗽的65%~96%. 除单独引起慢性咳嗽外，这些疾病还可同时存在，共同作为病因，故有人将UACS、CVA和GERC。1、 咳嗽变异性哮喘（CVA） CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。 CVA的诊断标准  日本指南&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 欧洲指南 咳嗽持续8周以上，不伴喘鸣和呼吸困难。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 无具体标准，气道高应性阳性不一定就是CVA  既往没有喘鸣、呼吸困难等症状 在8周内无上呼吸道感染史 && 气道高反应性 支气管扩张药有效 咳嗽敏感性不增高 胸部X线检查无异常 美国指南（2006 ）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 中国指南（2009&& 无具体标准，气道高应性阳性不一定就是CVA&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20% 气道高反应性阴性基本上可以排哮喘&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 支气管扩张剂治疗有效
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&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 排除其它原因引起的慢性咳嗽嗽CVA的治疗CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。2．上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS） 鼻后滴流综合征（PNDs）：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。 由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS。 UACS 是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。UACS的临床表现  （1）症状：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。通常发病前有上呼吸道疾病（如感冒）史。  过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。 鼻-鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。 变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。 非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。 喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。 （2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。 非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。 变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿， 非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。 这些临床表现较为常见，但无特异性。 09年修订版UACS诊断 （1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基础疾病史；（3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。UCAS的治疗 依据导致PNDs的基础疾病而定。 全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药+减充血剂； 变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素， 口服或吸入第二代抗组胺药为首选。 （慢性）鼻窦炎初治方案 （05年中国咳嗽指南）● 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周● 第一代抗组胺剂3周● 鼻用减充血剂1周● 鼻吸入糖皮质激素3月● 促纤毛运动药物● 必要时开创引流（09年修订版中国咳嗽指南）● 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用● 长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用● 第一代抗组胺剂3周● 鼻用减充血剂1周● 鼻吸入糖皮质激素3月● 促纤毛运动药物● 必要时鼻内镜手术治疗 3．嗜酸细胞性支气管炎（EB）
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 EB定义与临床表现： 05年版本：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。  09年修订版：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。EB的诊断（09年的修订版）（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X线胸片正常；（3）肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%；（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮质激素有效。EB的治 疗 通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250～500 mg）或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20 mg，持续3～5 d。 4．胃食管反流性咳嗽（GERC）胃食管反流性咳嗽：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。 胃食管反流性咳嗽 发病机制：涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。 临床表现：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。GERC诊断标准（09年修订版）● 慢性咳嗽时间8周以上● 食管24pH值监测Demeester积分≥12.70，和或SAP≥75% ● 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、UACS等疾病● 抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断胃食管反流性咳嗽临床诊断线索：患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。GERC诊断性治疗：服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。 GERC治疗（1）调整生活方式。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。（3）促胃动力药：如多潘立酮等。（4）内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。 GERC手术指征：到目前为止没有特定的标准。&&&&&&& 除了以上讲述的病因诊治外，还有很多的慢性咳嗽病因，下面将列举出其它慢性咳嗽病因，并对一些常见的病因进行解读。其它慢性咳嗽病因 中国咳嗽指南2005 √ 慢性支气管炎 √ 支气管扩张 √ 变应性咳嗽 √ 感染后咳嗽 √ 支气管内膜结核 √ ACEI 性咳嗽
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 √ 心理性咳嗽 中国咳嗽指南2009 √ 变应性咳嗽 √ 慢性支气管炎 √ 支气管扩张 √ 支气管结核 √ ACEI性咳嗽 √ 支气管肺癌 √ 心理性咳嗽&&1、 变应性咳嗽（AC）临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。变应性咳嗽诊断标准：（1） 慢性咳嗽。（2） 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。（3） 具有下列指征之一：①过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。（5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。日本AC的诊断 干咳持续8周以上，不伴喘鸣和呼吸困难； 特应征或者诱导咳痰嗜酸细胞增加； 气道可逆性阴性； 通气功能正常； 气道反应性正常； 咳嗽敏感性增高； 胸部X光照片无异常； 支气管扩张药无效； 组织胺H1-拮抗剂或者/和糖皮质激素治疗后咳嗽缓解。 所以说，日本AC=中国EB+ACAC的治疗对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮质激素。 2.慢性支气管炎： 咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。 3．支气管内膜结核与慢性咳嗽：● 中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入● 美国咳嗽指南1998、欧洲咳嗽指南均未涉及● 美国咳嗽指南2006已将支气管结核列入 其诊断的方法如下：首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性；X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变；CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变；纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。慢性咳嗽病因诊断程序诊断原则：（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。（3）先检查常见病，后少见病。（4）如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。慢性咳嗽病因诊断具体步骤及流程图如下：&&&& 1.询问病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围，有时病史可直接提示相应病因，如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物。&&&& 2.X线胸片检查，建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。X线胸片有明显病变者，可根据病变的形态，性质选择进一步检查。X线胸片无明显病变者，如有吸烟、环境刺激物或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。&&&& 3.检测肺通气功能+支气管激发试验，以诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。
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&&&& 4.病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDs治疗，联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮质激素。治疗1~2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。 &&& 5.如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测。无条件进行pH值监测，高度怀疑者可进行经验性治疗。&&&& 6.怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性检测。&&&& 7.通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗后仍继续咳嗽者，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查，以除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。&&&& 8.经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其他病因。 采用慢性咳嗽病因诊断程序可使70%~90%患者获得明确的病因诊断。慢性咳嗽的诊治流程分两类：一种为先全面检查，再针对性治疗，即针对慢性咳嗽的各种病因进行全面的辅助检查，如鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发试验、诱导痰细胞分析、 24h食管pH值监测和胸部CT等，结合病史建立可能的病因诊断，并经相应治疗进行证实。优点是能迅速明确病因，诊治时间较短，但费用较昂贵。另一种是边检查，边治疗，根据病史、症状和体征先对某一病因进行辅助检查，建立疑似诊断，再通过观察治疗反映明确或排除该病因，然后再对其他病因进行检查治疗，直至所有病因明确并控制咳嗽。这一流程费用相对较少，但如初始诊断不正确，需进行随后的诊疗，要花更长时间才能控制咳嗽。慢性咳嗽经验治疗病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率。但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对在基层医院或经济条件有限不具备的患者难于实施，另外辅助检查较多有可能增加医疗费用。因此，当客观条件有限，或患者拒绝检查时，经验性治疗可以作为一种替代措施。 经验治疗原则1.首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。2.根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。3.推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗。4.多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。5.UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为1~2周，GERC至少2~4周。口服糖皮质激素一般不超过1周。经验治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。6. 经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。7.应考虑相关的法律问题。慢性咳嗽的经验性三步疗法 因为UACS和CVA单独和同时存在可占慢性咳嗽的65%~87%，治疗第一步是同时口服抗组胺药和支气管扩张剂1周，有效者继续维持。 无效者进入治疗的第二步，即第二周口服泼尼松1周，症状缓解者改为吸入糖皮质激素。这步主要针对病因为EB和支气管扩张剂治疗无效的CVA。 上述两步治疗均无效者在第三周进入第三步，目标为GERC,联合使用质子泵抑制剂和促胃动力药。有效者治疗3个月以上或至咳嗽消失，8周无效者则停药。 当第一或第二步治疗有效，但治疗4周咳嗽虽缓解但不能消失者，叠加后一步的治疗。 结果表明经验性三步疗法能使88.2%的患者咳嗽消失，其中4周内治愈率为79.4%&& 。约2/3患者仅接受经验性三步疗法的第一步就能有效缓解咳嗽，无须进入随后的第二和第三步。当然，首先要根据临床资料初步确定可能的病因，有针对性地进行试验性治疗。慢性咳嗽的经验性三步疗法经验性治疗的治疗和随访时间也要限定在一定范围。针对UACS、CVA和EB时，一般先试验治疗1周，而怀疑GERC则先治疗4周。治疗有效者，续用相应病因的标准疗法，无效则改用针对其他病因的治疗。如给予不同病因的经验性治疗总疗程已达4~5周，仍无法缓解咳嗽症状，应及时行相关辅助检查明确病因或转诊到有条件的医院进一步诊治，避免漏诊早期的恶性肿瘤和其他肺部器质性疾病。
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常用镇咳药物&&&& 咳嗽为一种防御性反射活动，有利于清除呼吸道分泌物，轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致，治疗的关键在于病因治疗，镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。镇咳药一般根据其药理作用机制，将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。（一） 中枢性镇咳药该类药物&&&&&& 对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬等，临床应用十分广泛。1.依赖性镇咳药（1）可待因（codeine）：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次15~30mg，每天量可为30~90mg.（2）福尔可定（pholcodine）：作用与可待因相似，但成瘾性较之为弱。口服每次5~10mg.2.非依赖性镇咳药（1）右美沙芬（dextromethorphan）：目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15~30mg，每天3~4次。（2）喷托维林（pentoxyverine）：国内使用较久的镇咳药，作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25mg，每天3次。（3）右啡烷（dextrophan）：右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。（二） 外周性镇咳药这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。&&&& 1.苯丙派林（benproperine）：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2~4倍。可抑制外周传人神经，亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20~40mg，每天3次。&&&& 2.莫吉司坦（moguisteine）：非麻醉性镇咳药，作用较强。口服每次100mg，每天3次。&&&& 3.那可丁（narcodine）：为阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当。口服每次15~30mg，每天3~4次。高渗盐水诱导痰检测方法&&&& 通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液，以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。&&&& 试剂配制：3%、4%、5%高渗盐水，0.1%二硫苏糖醇（DTT）等。&&&& 仪器：超声雾化器。&&&& 操作方法&&&& （1）诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇400μg.&&&& （2）雾化前清水漱口、擤鼻。&&&& （3）3%高渗盐水超声雾化吸入15min，用力咳痰至培养皿。&&&& （4）若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7min.&&&& （5）若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化，7min后终止诱导程序。痰液处理：痰液称重，加入4倍体积的0.1%的DTT充分混合，37℃水浴10min，离心沉淀细胞，计数细胞总数。沉渣涂片，苏木精。伊红（HE）染色，细胞分类计数。&&&& 注意事项&&&& （1）重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1，占预计值%）&70%，对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理。&&&& （2）诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物，诱导过程中密切观察患者表现，必要时监测肺功能。
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食管24hpH值监测方法检测仪器：便携式24hpH值监测仪，单极或双极锑电极及参考电极，pH值1.00及pH值7.00的标准缓冲液，计算机处理分析系统。&&&& 操作方法&&&& （1）检查前将电极先后置于pH值7.00和pH值1.00的标准液中校正，以保证仪器工作的准确性和稳定性。&&&& （2）选择通气较好的一侧鼻腔，用2%利多卡因喷雾局部麻醉，利用pH值梯度法将导联下电极置于食管下括约肌上缘5cm处，导联上电极置于食管下括约肌上缘20cm处。&&&& 监测时间：18h以上。&&&& 检测结果分析：监测结果以Demeester总积分表示，由6项参数组成：24h食管pH值&4的次数，反流时间&5min的次数，最长反流时间，总、立位、卧位pH值&4的时间占监测时间的百分比。同时计算SAP&&&&&&&& 注意事项&& （1）检查前4h禁食。&&&& （2）检查前最后1次用餐时禁食用酸性食物。&& （3）检查前7d禁服制酸剂，检查前3d禁服H2受体阻断剂。&& （4）患者必须严格按要求准确记录监测日志，所有记录事件的时间必须以监测仪上显示的时间为准。&&&& （5）监测期间患者需保持日常生活方式，不限制活动，但禁食酸、辣刺激性食品、饮料和抗酸药物。咳嗽激发试验方法&&&& 通过雾化方式使受试者吸入一定量的辣椒素气雾溶胶颗粒，诱发其产生咳嗽，并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。使用吸入后患者咳嗽≥5次的最低激发浓度（C5）来表示咳嗽的敏感性。&&&& 试剂配制：将辣椒素溶解于Tween80液和100%乙醇中，再溶于8ml生理盐水，配成0.01mol/L原液。使用前用生理盐水进行倍比稀释，浓度为1.95、3.9、7.8、15.6、31.2、62.5、125、250、500、1000μmol/L.&&&&&&& 测定仪器：采用吸气触发的定量吸入装置。压缩空气流速为0.11L/s，总输出量约为160mg/min（以生理盐水作标准），单次吸入时间为0.5s.嘱受试者由残气位缓慢吸气至肺总量位，在吸气上半段定量吸入辣椒素雾化溶液。&&&& 操作方法&&&& （1）先吸入雾化生理盐水作为基础对照。&&&& （2）随后由最低浓度（1.95μmol/L）起吸入雾化辣椒素溶液，记录30s内咳嗽的次数。若不能达到C5标准，再进行下一个浓度的吸入，每次递增浓度1倍。&&&& （3）达到C5标准时终止试验，该浓度就是其咳嗽的域值。如果浓度达到1000μmol/L，受试者还没出现C5时应终止试验，其域值浓度记为&1000μmol/L.若患者出现明显不适感时（如剧烈烧灼感、气促、呼吸困难等），也应立即终止试验。&&&& 注意事项&&&& （1）试验所用的溶液须新鲜配制。&&&& （2）具有以下情况者不宜进行本试验：孕妇、哮喘急性发作、气胸及严重心脏疾病、近期咯血等患者。&&&& （3）在整个过程中受试者应处于平静呼吸状态。
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支气管扩张试验阳性能说明什么
看的我晕乎乎的
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