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新临床微生物学问答题大全
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官方公共微信痰菌培养是否有助于指导肺炎治疗?
痰菌培养对肺炎治疗具有重要的指导作用
&&&&解放军304医院呼吸科主任文仲光：对于肺炎的治疗，明确病原菌及其对何种抗生素敏感非常重要。明确病原菌的方法有痰培养、保护性毛刷采样培养、胸水培养、肺组织穿刺培养等，在这些方法中，痰培养是最容易获得的标本。无论从临床工作还是从文献资料上都可以看出，痰培养对肺炎的治疗起重要作用。一般情况下，痰培养的阳性率可达30%-40%，好一些可达50%，甚至60%-70%。通过痰培养结果我们可以了解各类肺炎常见的病原菌情况。所以，痰培养对临床治疗具有非常重要的指导作用。
&&&&痰培养要掌握正确的方法。第一，痰盒的材料。有的单位用蜡封后的纸盒做痰盒，当用紫外线消毒时可能会破坏蜡封，影响结果；第二，留痰的方法。如果病人留痰以前没有漱口，或咳出上呼吸道分泌物，显然会影响培养结果；第三，送痰的时间。比如我们医院一些科室，病人清晨6点咳出的痰液，放到卫生间窗台上，直到8点钟卫生员才送走，检验科先处理前一天的标本，待检查该痰液时已经过去了四五个小时，必然导致阳性率很低；还有培养基的质量和细菌室工作人员的技术水平等。如果以上几点能有所改进的话，会得到非常满意的结果。
&&&&和其它任何辅助检查一样，痰培养也要结合临床。如果其结果与临床一致，可基本明确诊断；如果差距较大，可反复送检、采取其他办法等。不能因为有时痰培养的结果与临床不一致就否定这项检查。
&&&&正方主辩：文仲光
&&&&反方主辩：何权瀛
&&&&改进操作、掌握送检时间可明显提高痰菌培养阳性率
&&&&北大医院呼吸科主任王广发：我们在临床工作中确实存在一些问题，例如对于痰培养结果到底是相信还是不相信，是按其结果选择敏感抗生素还是应用广谱抗生素？我认为目前痰培养结果还是可信的，任何检查方法都不是100%准确的，目前除痰培养外还没有更好地获得致病原资料的方法。我们在临床中出现的问题并不是因为痰培养这个方法本身的缺陷，而是具体操作不当造成的。从痰液留取到送检再到最后的培养，有诸多不良习惯和错误做法有待改进。另外，不合理的抗生素使用会影响肺炎患者的预后，这恰恰说明病原学诊断的重要性。例如大叶性肺炎和G-杆菌肺炎的治疗是截然不同的。金葡菌肺炎如果未能及时诊断，预后肯定欠佳。合理选用抗生素治疗必须明确病原学诊断。
&&&&呼吸机相关肺炎(VAP)痰培养阳性或阴性与预后关系不大，我认为VAP是一种特殊类型的肺炎，与其它肺炎不同，其主要问题是病人的全身情况差，导致治疗效果欠佳。
&&&&经验治疗和抗病原微生物治疗是相辅相成的
&&&&解放军总医院呼吸科佘丹阳医师：首先我们必须承认经验性治疗是必要的，在抗感染治疗的初期缺乏病原学依据，根据经验治疗对缩短疗程、改善预后有很大帮助。但我们也应该看到，由于缺乏必要的病原学资料，治疗中经常会导致使用大剂量、广谱抗生素或不必要的联合用药，这对危重患者是非常有害的。不恰当应用抗生素会导致不必要的医疗费用增加，抗生素相关并发症的发生率增高，更重要的是细菌耐药性的发展。我们认为提高经验治疗疗效的关键是：
&&&&1.了解特定区域、特定人群中致病菌的流行情况，必须强调病原学诊断。例如肺炎链球菌在特定人群中发病率不高，如果不了解就不能选用针对性的抗生素；2.了解流行致病菌的耐药情况。例如衣原体、铜绿甲单胞菌、阴沟肠杆菌等；3.必须熟悉抗菌药物的药理学特性。对肺炎治疗最关键的是该药在支气管分泌物或肺组织中的浓度问题；4.经验性治疗必须个体化。每例病人都有其特点，要根据患者的具体情况具体分析，采用个体化治疗；5.应用周期性抗生素交替治疗，可尽量避免致病菌耐药性的发展。
&&&&提高抗病原微生物治疗水平的措施有：1.改进检测技术，争取做到快速诊断；2.加强对临床医师合理使用抗生素的培训；3.加强对呼吸道送检标本的管理，首先标本必须是下呼吸道的分泌物；其次必须掌握好送检时间，如流感嗜血杆菌和肺炎链球菌如果超过2小时送检就失去了培养的意义；4.经验性治疗和抗病原微生物治疗不应该被割裂开来，二者是相辅相成的。不能等到病原学结果回报后再开始抗生素治疗，但进行抗生素治疗后，可以根据疗效和病原学结果来调整抗生素的使用，这无疑对患者的治疗能够起到积极作用。
&&&&经验性治疗的“经验”是建立在痰菌培养基础上的
&&&&解放军总医院呼吸科副主任陈良安：痰培养对指导肺炎的治疗主要表现在以下几方面：1.肺炎经验性治疗的“经验”是建立在细菌培养的基础上的，是对大量细菌培养结果阳性患者临床资料的总结；2. 由于滥用抗生素导致目前病原菌耐药的问题非常普遍，需要病原学依据及药敏结果指导治疗；3.痰培养对一个国家、地区制定抗感染治疗的指南非常重要，和国际科研接轨必须具有严格的流行病学资料。
&&&&当然痰培养也还存在一些问题，我们并不否认：如阳性率仅30%左右，但就是这30%的阳性结果也可以对临床有一定指导意义。提高痰菌培养阳性率是全世界都面临的问题，我对此充满信心。
&&&&痰菌培养阳性与否对肺炎的治疗并无明显指导作用
&&&&北京大学人民医院呼吸科主任何权瀛：肺部感染大部分是细菌性感染，需要抗生素治疗，根据痰培养药敏结果选择敏感抗生素是顺理成章的，不应该存在任何问题。但在工作实践中还有其特殊性，我从以下两个方面讨论这个问题：
&&&&首先，目前国际上痰培养的阳性率普遍不高，一般在30%-50%。1999年1月至2000年12月我院共收治362例社区获得性肺炎(CAP)患者，痰培养阳性率为31%。我国大部分病人在门诊就诊或住院以前已经使用过一种以上的抗生素，必然会造成痰菌培养阳性率下降，这是无法避免的。另外，目前患者送检的痰液标本很多均不合格，影响培养结果。对于简单肺部感染如果经纤维支气管镜用保护性毛刷刷取下呼吸道分泌物，患者难于接受，亦不能普及，除非是重症或难治性感染。
&&&&其次，依据目前理论，痰培养阳性患者选用敏感抗生素治疗，比痰培养阴性或未做痰培养的病人应用抗生素的种类、药费和住院费用应该更少，用药时间、住院时间应该更短，效果应该更好。但我院362例CAP患者痰菌阳性的检查费用要高于痰菌阴性的患者(P< 0.01)，所用抗生素的种类、使用时间、住院天数、西药费用、住院总费用及治愈好转率两组没有显著差别。
&&&&上海复旦大学附属中山医院的何礼贤教授报告了132例重症CAP患者总病死率为24%，其中病原体明确者病死率为31%，病原学阴性者病死率为8%。他认为CAP的常见病原体相对比较单纯，确定病原体诊断无助于改善预后(《当代医学》2001年第7卷第7期)。何教授还认为重症肺炎无论是CAP还是医院获得性肺炎(HAP)如果延误抗生素治疗(超过8小时)，病死率将会显著增加(《中华内科杂志》2001年3月第40卷第3期)。
&&&&因此，对肺部感染早期发现、早期诊断、正确治疗很重要，既不能消极等待痰培养结果而延误诊断，也不能无针对性地草率用药。经验用药并不等于广谱抗生素治疗。据上海中山医院、解放军总医院和我院的临床资料，不管是CAP、HAP还是VAP，痰菌培养阳性与否对肺炎的治疗并无明显指导作用。
&&&&从成本效益比来看，痰菌培养在临床上并无很大意义
&&&&中日友好医院呼吸科主任林江涛：我陈述几个事实：第一，关于CAP。我院CAP患者细菌培养总阳性率为10%左右，一般常见病原体如肺炎球菌、流感嗜血杆菌等本身培养阳性率就较低，另外CAP患者还有相当一部分是非典型性病原体感染，如军团菌、支原体、衣原体等。目前对这些非典型性病原体实验室培养技术还不能在临床上广泛开展。所以我们对CAP的治疗一般还是采用经验用药，并且大部分治疗效果很好，所以痰菌培养对肺炎治疗帮助不大。
&&&&第二，关于HAP。住院患者口咽部细菌的定殖率一般比较高，可达10%以上，长期使用抗生素者可达到50%，甚至90%。这样就产生了一个难题：我们并没有一个很好的方法来确定培养出来的细菌是来自下呼吸道还是口咽部的定殖菌，即便多次培养亦不能肯定。
&&&&第三，我们所做的痰培养是在体外完成的，很多药物的疗效在体外非常好，但在体内根本达不到预期的治疗效果，体外药敏试验忽略了体内微生物的作用。临床上很多情况下我们所做出的药敏试验是耐药的，但却治愈了患者；有时我们根据药敏结果选用的敏感抗生素却不起作用。
&&&&第四，目前痰培养技术成本太高，我院一份痰标本送检费用是180元，送检几次有可能都得不到阳性结果，即使得到了阳性结果，也会怀疑是否可靠。从成本效益比来看，痰培养在临床上并无很大意义。
&&&&总之，痰培养阳性率低、特异性差、成本高，即使做出了阳性结果，对治疗的预后也没有明显帮助。
(文章出处：中国医学论坛表)
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程永樟　李建平　蒋桂珍 　　关键词：　双相血培养；　败血症 　　中图分类号：　R446.5　　　文献标识码：C 　　文章编号：00)04-0228-02 　　我　室采用法国生物-梅里埃公司生产的需氧双相血培养瓶( Hemo line)，对1533例小儿发热待查病人进行了血液培养，结果239例阳性，阳性率15.6%，共分 离35种菌株。现加以分析报道。 方　　法 　　一、　无菌操作取患儿血液0.5～ 2 ml注入双相血培养瓶，摇匀，培养4 h后，倾斜瓶子使培养物布满琼脂，然后垂直培养于3 5℃至16～24 h。观察液体及固体培养基上有无细菌生长。如无生长，再培养24 h，第二次 观察结果。如仍阴性，再使培养物布满琼脂后孵育，每天观察至第5天，每48 h倾斜瓶子转 种一次。观察5天无生长则报告阴性。 　　二、　如有细菌生长，采用法国生物- 梅里埃公司生产的微生物分析系统进行鉴定和药敏试验。 结　　果 　　1533例患儿的血液培 养，得239例阳性菌株(15.6%)，分离得35种菌株，其中革兰阳性菌170株，阴性菌60株，真 菌9株。具体菌种名称，株数和百分比参见附表。 附表　1533例双相血培养生长细菌239株35个菌种的百分比(%) 　　　细菌名称 株数 百分比(%) 　　　细菌名称 株数 百分比(%) 革兰阳性菌170株(71.1%) 革兰阴性菌60株(25.1%) 　金黄色葡萄球菌(S.aureus) 98 41.0 　伤寒沙门菌(S.typhi) 9 3.8 　表皮葡萄球菌(S.epidermidis) 32 13.4 　肺炎克雷伯菌(K.Pneumoniae) 8 3.3 　溶血葡萄球菌(S.haemolyticus) 3 1.3 　弗劳地枸橼酸菌(C.freundii) 3 1.3 　木糖葡萄球菌(S.xylosus) 4 1.7 　聚团肠杆菌(E.agglomerans) 2 0.8 　华纳葡萄球菌(S.warneri) 4 1.7 　阴沟肠杆菌(E.cloacae) 4 1.7 　山羊葡萄球菌(S.caprae) 3 1.3 　奇异变形杆菌(P.mirabilis) 1 0.4 　粪肠球菌(E.facalis) 11 4.6 　鲍曼不动杆菌(A.baumanii) 4 1.7 　化脓性链球菌(S.pyogenes) 6 2.5 　嗜麦芽窄食单胞菌(S.maltophilia) 5 2.1 　肺炎链球菌(S.pneumoniae) 1 0.4 　铜绿假单胞菌(P.aeruginosa) 4 1.7 　无乳链球菌(S.agalactiae) 5 2.1 　浅黄华丽单胞菌(C.luteola) 1 0.4 　溶血孪生球菌(G.haemolyticus) 1 0.4 　荧光假单胞菌(P.fluorescens) 1 0.4 　水生棒状杆菌(C.eguaticum) 1 0.4 　洋葱假单胞菌(P.cepacia) 2 0.8 　马红球菌(C.egui) 1 0.4 　腐败希瓦菌(S.putrefaciens) 1 0.4 真菌 　绿针假单胞菌(P.chlororaphis) 1 0.4 　9株(3.8%) 　产碱假单胞菌(P.pseudoalcaligenes) 2 0.8 　新型隐球菌(C.neoformans) 2 0.8 　产吲哚黄杆菌(F.Indologenes) 1 0.4 　克柔氏念珠菌(C.krusei) 4 1.7 　溶藻弧菌(V.alginolyticus) 1 0.4 　光滑球拟酵母菌(T.glabrata) 3 1.3 　流感嗜血杆菌(H.influenzae) 6 2.5 　付流感嗜血杆菌(H.parainfluenzae) 4 1.7 讨　　论 　　一、　使用双相 血培养瓶，其阳性率15.6%，较以往有较大的提高。特别是检测对营养要求很高的细菌方面 提供了良好的条件，如溶血孪生球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，在前几年的普通血培 养 中几乎没有阳性结果。多种苛养菌培养阳性率的提高，同双相血培养瓶的独特设计有关，该 培养基同时有固相琼脂和液相肉汤。固相为一块大而透明的琼脂面，固定在瓶壁上，由琼脂 与合成多糖组成，即使生长的菌落很小，在琼脂面上也能观察到。液相肉汤中添加了多种营 养物质，如嘌呤、嘧啶、生物胰胨、生物胶原蛋白、氨基酸、聚茴香磺酸钠等，并用微孔过 滤法除菌后加入数种遇热分解的生长因子(V因子、X因子、L-精氨酸等)。在培养瓶内含有 特殊混合的气体成分，提供适合微生物生长的环境。所以，链球菌，嗜血杆菌等营养要求很 高的细菌生长良好。同时对使用过抗生素的病人，其检出率亦显著提高，且减少污染，操作 简便。 　　二、　本组血培养结果，我院患病儿童败血症感染菌中，比较以 往统计 的数据，革兰阳性菌的感染上升，有170株，占71.1%。革兰氏阴性杆菌的感染明显下降 ［1～2］，只有60株，占25.1%。另外念珠菌占分离菌3.8%，在儿童败血症感染中 已明显增多。需引起更多的关注。 　　三、　本组血培养阳性结果中有198例在2 4 h 生长菌落，即第一天检出率达到82.8%，在48 h生长菌落的有21例，即二天检出率达到91 .6%，三天内可检出99.6%的病原菌。只有1例在第4天才生长出菌落(引起患儿心内膜炎的 溶血孪生球菌)，因小儿起病急，发展快，故要求微生物实验室必须在很短的时间内检得病 原菌。使用双相瓶后，我们能在第二天上午得到大于80%的阳性结果，并将涂片结果通知临 床作为血液培养的一级报告。同时将固相琼脂上的菌落做标准药敏试验和鉴定，经16～20 h 培养后，作最终血液培养报告。比传统的血培养缩短了1～2天时间。 　　四、　本 组血培养只做了需氧菌培养，未能做厌氧培养。故不能排除厌氧菌感染可能。据报道，厌氧 菌约占菌血症的5%～15%［3］。为提高检出率，建议应同时作需氧及厌氧两种血培 养。 程永樟(浙医大附属儿童医院检验科，　浙江杭州310003) 李建平(浙医大附属儿童医院检验科，　浙江杭州310003) 蒋桂珍(浙医大附属儿童医院检验科，　浙江杭州310003) 参考文献 ［1］猪狩淳．グテム阳性菌をぬぐる最近话题［M］．临床检查 ，7． ［2］池康嘉． 肠球菌の高度药剂耐性［M］．临床检查，3． ［3］叶应妩，王毓三 ，主编．全国临床检验操作规程．第二版［M］．南京：东南大学出版社，．
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来源：　　作者：郭品娥凌代文张永生晏碧君;
提高痰中流感嗜血杆菌阳性分离率的方法　 提高痰中流感嗜血杆菌阳性分离率的方法郭品娥，凌代文，张永生，晏碧君流感嗜血杆菌可引起人体许多部位感染，是下呼吸道感染常见病原菌之一。ＣｈａｐｉｎＫＣ等［ＪＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌ，１９８３，１７：１１６３］报道，采用Ｃｈｏｃ－ＶＢＣ［巧克力—万占霉素（Ｖ），杆菌肽（Ｂ），氯洁霉素（Ｃ）］平皿从痰中分离该菌阳性率达９６．７％。国内邓晓天等采用５％兔血平皿为２３．４％。我们采用不同培养基及改进分离培养方法旨在提高阳性分离率。一、材料１．培养基：１号：哥伦比亚Ｃｈｏｃ平皿；２号：豆粉琼脂Ｃｈｏｃ平皿；３号：营养琼脂Ｃｈｏｃ平皿，４号：豆粉琼脂羊血平皿；５号：哥伦比亚基础Ｃｈｏｃ肉汤加万占５μｇ／ｍｌ，氯洁霉索１１μｇ／ｍｌ。２．菌株：１株标准流感嗜血杆菌（华山医院抗生素研究所赠送）。３株临床分离株。３．标本来源：４０例痰标本来自我院门诊及住院诊断为下呼吸道感染患者。二、方法１．将上述４株菌稀释至３×１０￣３ＣＦＵ／ｍｌ，取０．１ｍｌ分别均匀涂布在１～４号培养基上（各２份），置５％ＣＯ＿２，３５℃，１８～２４小时孵育，观察。２．痰标本分离培养：标本先经直接涂片镜检，选白细胞＞２５／ＨＰ者用尤(本文共计1页)　　　　　　　　　　
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　　　　　　规范痰培养方法阳性率对比分析--《湖北省暨武汉市微生物学会分析微生物专业委员会第十届第五次学术会议论文汇编》2008年
规范痰培养方法阳性率对比分析
【摘要】：目的规范痰液细菌培养方法,提高培养阳性率,指导临床治疗呼吸道感染疾病。方法采用与临床反复沟通正确采集、运送痰标本,痰涂片显微镜检查评价痰标本的质量,使用胰酶消化痰液后接种合适培养基等方法对痰培养进行改进,统计痰培养阳性率,并与去年同期作比较。结果规范操作方法后,痰培养阳性率较去年同期有了明显的提高。结论正确采集、运送痰标本,痰涂片评价痰标本的质量,使用胰酶消化痰液后接种合适培养基能有效提高痰培养细菌分离阳性率。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R446.5【正文快照】：
下呼吸道感染是指声门以下的呼吸道的感染，在临床上极为常见，其病原菌种类繁多，混合感染也较多。临床表现也多种多样，通过胸片和症状体征难以鉴别感染的细菌类型，因此病原学检查非常重要。准确获取病原学证据有利于及早明确诊断，根据药敏及时地进行抗菌治疗。获取病原
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