主动脉夹层介入治疗及其进展
西安第四军医大学西京医院心血管外科&作者：　&
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&&&&主动脉夹层(aortic dissection，AD)是指主动脉壁的中层弹力纤维与平滑肌变性，在血流动力学变化影响下出现裂缝，强力的血液冲击局部撕裂的内膜而进入主动脉中膜，使中膜沿主动脉长轴方向分离并扩展，形成主动脉壁二层分离状态是一种不常见但具有潜在灾难性的疾病[1]。AD是严重威胁人类生命健康的心血管疾病。近年发病率为5～10／10万，病死率约1．5／10万[2]。特别是胸主动脉腔内隔绝术近年来随着诊疗技术的发展和临床认识的深入，逐渐被做为多种主动脉疾病的一线治疗方法。
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作者简介单位：陕西西安市西京医院简介：左健 第四军医大学西京医院心血管外科副主任医师、副教授，全国先心病及动脉瘤介入治疗专家，率先在国内开
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一种新型胸主动脉覆膜支架的设计与工艺研究
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新一代腹主动脉覆膜支架Endurant安全有效
　　“一项在欧盟实施的临床试验表明，Endurant覆膜支架系统能够被安全地输送和植入。同时，针对该临床试验不良事件的认真回顾分析表明，腹主动脉瘤腔内支架植入术具有可接受的安全性。这一试验使其获得CE认证而在欧洲市场上市。而另一项为期5年随访的IDE临床试验正在美国实施，以便Endurant覆膜支架系统获得美国FDA的批准。这些消息无疑将为广大的腹主动脉瘤患者带来福音”。这是上海复旦大学附属中山医院血管外科主任符伟国教授在7月10日召开的Endurant在中国上市的盛大庆典上介绍的情况。
　　据北京安贞医院血管外科主任陈忠教授介绍：异常膨胀的腹主动脉被称为腹主动脉瘤，是一种潜在的严重病症--如果瘤体破裂可导致死亡。自从20世纪90年代初引进腹主动脉瘤经血管内修补（EVAR）技术，EVAR已在腹主动脉瘤治疗中扮演越来越重要的角色。在过去15年里，腹主动脉瘤的诊断、管理、治疗时机的选择以及腔内血管修复治疗与传统的开放手术疗效比较的评判都取得了显著的进步。
　　随着人口老龄化，以及高血压、动脉硬化等高危因素的增加,腹主动脉瘤的发病率也随之增高。每年每10万人中约有20~40人患AAA。统计资料显示65岁以上老年人AAA发病率为8.8％。65~74岁的人口死亡中，AAA占1.7％。随着AAA瘤体增大速度的加快，瘤体破裂的危险性呈指数升高。一旦破裂死亡率高达90％。美国每年有9000人死于AAA破裂。因此早期诊断,积极治疗,防止AAA破裂意义重大。
　　在我国较早开展EVAR技术的北京301医院血管外科主任郭伟这样指出：动脉瘤血管腔内修复术为患者提供了大量的临床获益，并已被证明是安全和有效的方法--这种微创的方法通过放置血管腔内支架成为标准开放手术修补的替代治疗，具有较低发病率、患者恢复快等优点。与开放的手术修补相比，动脉瘤血管腔内修复术显著减少对机体的损害，缩短了在监护病房的时间和住院时间，更快的恢复正常活动。此外，血管腔内支架使得治疗传统开放手术修补无法或难以实施的有合并症的患者成为可能。
　　早期血管腔内支架的成功激发了全球范围内研究该技术的热情，虽然最初的血管腔内支架只是简单的主动脉管状移植物及末端可用球囊扩张的支架，但对腹主动脉瘤疾病本身的更多理解促进了能够植入到单侧或双侧的髂动脉的血管内支架发展。经过多年来的努力，血管内支架及其输送系统已经得到实质性的改善，便于医生更好的操作，取得更佳的疗效。
　　Endurant覆膜支架系统设计用于通过血管内介入的方法治疗肾下型腹主动脉瘤或主动脉-髂动脉瘤--Endurant覆膜支架被预先压缩放置在Endurant输送系统内，在透视引导下，Endurant输送系统通过股动脉进入患者的血管，并通过导引钢丝进入动脉瘤的位置进行释放。在支架系统释放时，由于镍钛合金支架的超强弹性，肾上裸支架和锚定销自膨，Endurant支架的近段和远端因镍钛合金支架径向力的作用，能主动顺应近段和远端密封区的形状和大小。被植入动脉瘤后，Endurant支架能够为患者提供永久的替代管道满足血液流动的需要，并避免血液进入和压迫动脉瘤囊。
　　“Endurant覆膜支架系统是美敦力整合12年主动脉介入器械研发经验研发的新一代用于腹主动脉瘤血管腔内修复的器械，与其它厂商同类产品相比，其主要特点是锚定销设计提高了近端的固定效果，导丝塑型的M形支架主体提高了柔顺性。这些新的特性使医生能够处理复杂的解剖结构，提高可操作性，扩大腔内主动脉修复的适用范围。”来自荷兰的国际知名专家Philippe Cuypers MD这样介绍。
　　该临床试验显示，Endurant覆膜支架系统在受试者中的输送和植入成功率达到100％，充分表明这种血管内覆膜支架系统功能良好，技术成功率达到受试者的90.3％，未报告I和III型内漏的发生、支架完整性的破坏、移植物感染、血栓形成或血管栓塞、瘤体破裂和转为开放的外科手术修复。只有9.1％的受试者需要再次介入手术，且均与穿刺部位的并发症有关。这些数据表明，在首次植入手术的30天内，支架的可操作性良好。
　　来自华西医院普外科的赵纪春教授向与会的100多名血管外科医生同道分享了自己的临床经验：“Endurant的应用对复杂瘤颈和入路病变严重的腹主动脉瘤修复是一个突破性发展，其良好的柔顺性,精致的制作工艺,准确的后释放设计,细小的的输送系统将成为腹主动脉瘤良好的选择，将有更多复杂疑难腹主动脉瘤病人受益。”来自安贞医院黄连军教授则这样评价Endurant覆膜支架系统：“操作十分简便，疗效十分满意！”
　　另据悉，随着Endurant在中国市场的上市，国内的医学中心也有望参与到早在2009年就已经在全球展开的一项为其五年临床随访的注册研究--ENGAGE中。该试验计划在全球80多家医学中心入组1200名患者。截止到日，该试验已经入组了接近700名患者，有望在今年底提前结束试验入组，比预期的时间大大提前，也说明Endurant在实际的临床工作中广泛得到术者的认可。　(责任编辑：李桂桂)
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主动脉夹层介入治疗
&对于斯坦福（Stanford）B型主动脉夹层的治疗一直存在较大争议，起初多数学者认为手术治疗创伤大、并发症多、死亡率高，应保守治疗。随着相关学科的发展和对疾病认识的不断深入，现在倾向于对Stanford B型夹层患者采取更积极的治疗措施。主动脉介入治疗创伤小、操作简单且并发症少，其始于1991年，至1999年尼纳贝尔（Nienaber）和戴克（Dake）等报告对主动脉夹层进行腔内支架隔绝术后，该项技术的应用日渐广泛。使用腔内支架隔绝术治疗主动脉夹层的原理在于，封闭主动脉近端撕裂的内膜破口，隔断主动脉夹层真假腔之间的血流交通，扩张真腔，促进假腔血栓化，从而起到稳定主动脉壁的作用（图）。 　　图 Stanford B型夹层腔内覆膜支架置入术前、术后对比显示，支架置入术后假腔内造影剂消失临床应用适应证和禁忌证适应证①Stanford BS型主动脉夹层；②胸腹主动脉破裂或濒临破裂，置入支架进行急诊救治；③Stanford B型夹层合并重要脏器缺血、药物无法控制的顽固性或药物无法缓解的持续疼痛等；④锚定区≥1.5 cm且锚定区正常主动脉直径≤3.8 cm；⑤主动脉溃疡；⑥B型主动脉夹层无上述指征、锚定区＜1.5 cm且非左优势型椎动脉、腹腔主要血管起自假腔但附近存在较大继发破口。禁忌证①髂动脉、股动脉严重狭窄或扭曲变形，导载系统无法通过；②并发心包填塞，升主动脉、主动脉弓分支血管受累，主动脉瓣关闭不全（&Ⅱ级）；③锚定区严重粥样硬化变或锚定区主动脉内径明显增粗≥4 cm；④主动脉弓与降主动脉间夹角呈锐角；⑤马凡（Marfan）综合征及结缔组织遗传病所致主动脉夹层，如洛伊迪茨（Loeys-Dietz）综合征。特殊类型患者的处理局限性腹主动脉夹层患者较罕见，仅占主动脉夹层的1%左右。费伯（Faber）等建议，此类患者伴发主动脉破裂或濒临破裂，应选择急诊外科手术，不但可替换病变的主动脉，术中还可探查，除外其他腹腔脏器病变。对于主动脉壁内血肿患者，因无明显破口且内外膜之间已有血栓形成，故不需要腔内支架介入治疗。急性期患者的处理对急性期患者的处理争议较大。部分学者认为，支架置入术的施行应在主动脉壁水肿消退并相对稳定后，否则易导致内膜新发破裂，产生新的夹层或内漏。但根据最近一些文献报告及我们的经验，对急性期Stanford B型夹层患者行覆膜支架腔内置入治疗通常是安全的，多数患者早中期治疗效果满意。临床疗效Stanford B型主动脉夹层介入治疗成功的标准包括：①近端原发破口完全封闭，②无明显内漏及其他严重并发症（如截瘫等），③胸主动脉支架水平假腔消失或假腔内血栓形成。由于各医院选择的病例不同，目前主动脉腔内覆膜支架置入术的成功率约为85%~100%，术后早期（30天）死亡率为0~16%，假腔血栓化发生率为79%~100%。国内黄连军等报道了86例Stanford B型夹层患者接受主动脉腔内覆膜支架置入术治疗全部成功，术后造影示仅9例存在少量内漏，术后随访发现，除1例（1.16%）患者术后因支架远端假性动脉瘤死亡外，其余患者均健康生存，内漏患者亦无加重。由此可见，腔内覆膜支架置入术治疗Stanford B型夹层可靠、操作相对简单、风险小、创伤小，患者恢复快、并发症少、死亡率低。当前面临的问题内漏内漏影响支架置入术后近期效果，也对远期疗效产生较大不良影响。按发生时间可将其分为即时内漏和迟发内漏，主要分为以下4型。①Ⅰ型内漏指近端内漏，即时Ⅰ型内漏主要由主动脉曲率、锚定区不合适或支架选择不当所致，在操作中撕裂主动脉内膜亦可发生Ⅰ型内漏。迟发性Ⅰ型内漏主要由于假腔血栓收缩或真腔充盈扩大后，支架与附着区内膜贴附不够紧密，或支架移位使原本封闭的内膜破口再次裸露所致。②Ⅱ型内漏主要指反流。除上述原因外，因主动脉夹层近端破口封闭后远端破口成为入口，血流逆入假腔，或假腔与侧支血管相通，来源于侧支动脉的血流灌入假腔等亦可导致Ⅱ型内漏。③Ⅲ型内漏主要指支架本身破裂或支架连接处的内漏。④Ⅳ型内漏指支架覆膜渗漏或其他原因造成的内漏。内漏是主动脉腔内覆膜支架介入治疗的一个较严重并发症，一旦发生，应予以严密观察，必要时行外科手术治疗或再次支架置入治疗。动脉瘤变内漏及假腔血栓化后内部张力的传导改变均可导致动脉瘤变。一旦发生动脉瘤变或夹层直径进行性增大，应密切观察，必要时转为外科手术治疗或进行再次支架置入。截瘫主动脉腔内覆膜支架置入治疗Stanford B型主动脉夹层发生截瘫的报告较少，可能是由于假腔血栓化过程中脊髓血供已得到有效代偿。即使如此，在支架介入治疗Stanford B型夹层时，也应避免支架位置过低，特别是尽量不要覆盖T8至L2水平的主动脉，以防发生截瘫。假腔部分血栓化或不被压缩假腔不能完全血栓化多由内漏造成，尤其是Ⅱ型内漏。而假腔不被压缩多见于慢性Stanford B型夹层，故对此类患者的治疗须强调封闭远端破口。支架置入后夹层逆行性剥离造成A型夹层该并发症多见于急性Stanford B型夹层，由于锚定区域的主动脉内膜再次破裂，夹层逆行性撕裂造成升主动脉夹层。该并发症后果严重，一旦发生应再次行外科手术。急性期可取出原覆膜支架，慢性期覆膜支架和主动脉内膜附着较紧密时不要强行将原支架取出，以免造成严重的主动脉撕裂以致于无法处理，可考虑转流手术，旷置覆膜支架段主动脉。支架置入假腔支架置入假腔是主动脉支架置入术最严重的并发症，一旦发生患者多半死亡，故在行主动脉夹层介入治疗时应尽量避免该并发症。操作及支架导载系统尚待完善主动脉支架的导载系统较粗（约20~24F），绝大多数主动脉腔内覆膜支架置入术须切开股动脉，可能导致相关并发症，如股动脉切口的假性动脉瘤、切口、淋巴漏等。并且一些髂动脉狭窄、扭曲的患者无法接受该技术治疗。因此，主动脉支架的导载系统和覆膜支架本身尚待改进，使之适应更多复杂情况，以减少外科操作和相关并发症。患者选择尚存争议目前主动脉腔内覆膜支架介入治疗Stanford B型夹层在患者选择方面尚存争议，不同中心选择指标各异，完全依赖于术者的经验。因此，有待建立一个较客观的患者评分选择系统，以便提高Stanford B型夹层的介入治疗效果。Hybrid（杂交）技术杂交技术是近年来出现的复杂主动脉疾病治疗方法。一般在Ⅰ期行主动脉头臂血管转流术（debranch 手术），同期或Ⅱ期行主动脉腔内覆膜支架置入术。该技术适用于一些高龄、累及主动脉弓、手术风险大且自然病程短的患者。总之，覆膜支架介入治疗Stanford B型夹层在初期阶段取得的效果令人鼓舞，但目前缺乏大型多中心前瞻性随机对照临床研究，以对比外科手术、内科药物治疗和覆膜支架介入治疗的中长期效果。尽管如此，随着材料科学及影像医学等学科的发展，介入治疗主动脉夹层的前景值得期盼。
发表于： 01:46
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