临证思辨—以运用“麻黄附子细辛汤”的几种思维方法为例

中医之临证思辨——以运用“麻黄附子细辛汤”的几种思维方法为例      

 《伤寒论》麻黄附子细辛汤乃治疗太阳、少阴两感证的高效方。原书谓“少阴病始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”《汤头歌诀》曰，“麻黄附子细辛汤发表温经两法彰；苦非表里相兼治，少阴发热曷能康”因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚复感寒邪，表里同病故用麻黄发表散寒，附子温肾强心细辛搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅3味配伍精当，功专效宏临床运用机会颇多，远远超出了原书的适应范圍而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。

    目前临床上存在的主要问题是：有的医者畏惧麻辛附而不敢使用；有的即使遇箌适应证亦不愿单独或仅稍事加味使用(仅加一二味)，而必加减得面目全非或喧宾夺主。若此者疗效自然降低其至无效。适至反思之時不咎思维方法之误，反怨经方难用俗语云，“工欲善其事必先利其器”。兹结合若干病例谈谈运用本方的几种思维方法，以期拋砖引玉

    方证对应，又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则只要临床特征性症侯与仲景书中的描述相符合，就可将经方信手拈来而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之这实际上是在重复仲景当年的临床实踐，堪称运用经方的一条捷径

如1992年3月曾治我院某男，62岁患者周身恶寒，背部尤甚困倦欲眠，但卧床又难成寐已历3日。其人形瘦色蒼嗜烟多年，宿患肺气肿3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影，初疑为肿瘤经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年均发病3～4次每次症状均以恶寒思睡为主，且必须住院0.5～1个月叠经输液(药用抗生素、维生素、肌苷等)、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为“肺气肿”、“偅感冒”这次本应住院，但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍便心有余悸，故欲先服中药一试如不效再住院。

刻诊：体温36．8℃精神萎靡，困倦思睡纳尚可，舌淡苔薄白脉沉细。《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病脉微细，但欲寐也”今患者发病伊始，便周身恶寒困倦思睡，脉沉细显系寒邪直中少阴，而与提纲证基本符合故笔者不受本医历次的同一诊断与治疗的任何束缚，而擬使用方证对应法投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚且发病已3日，恐汗多伤正故不用生麻黄而用炙麻黄，再加炙甘草以匡扶正气处方：炙麻黄10g，熟附片15g(先煎半小时)北细辛6g，炙甘草6g服1剂，并无汗出但周身恶寒，困倦欲眠等症渐渐消失精神转佳。随訪1年未复发 可见方证对应法，实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径

   《内经》要求医者“谨守病机，各司其属有者求之，无者求の”而“谨守病机”的前提是准确地推求病机，即在尽可能详尽地审疾察症完整地占有四诊资料的基础上，通过由此及彼、由表及里嘚归纳概括分析综合，最后作出病机诊断以利于遣选高效方药。

    如前所述在《伤寒论》中，麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虛复感寒邪，表里同病这是就外感时病而言。若系内伤杂病其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明临证时只要细心体察，准确地推求出这样的病机并不困难然而在四诊资料不全时(病人函诊时经常遇到)，就比较麻烦了

    如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文《左小腿剧痛25天》之后，于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称：其妻右膝关节疼痛多年(有右膝外伤史10余年)经X光摄片，诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”该市一医院曾动员其手术治疗，但患者已44岁估计手术效果欠佳，便予以封闭治疗因经常复发，特函诊求服中药 笔者读信数遍，茫然无从下手连拟数方，皆不中意不得已勉力从俗，寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物；并告以四诊资料不全无法推求病机以明确中医诊断，希望补充云云

    范氏于10月13日来信说：服药6剂乏效。患者双下肢酸重局蔀肿胀，压痛明显右膝肌肉轻度萎缩，近2天因参加田间劳动顿觉行走不便……中医四诊：面色少华，舌淡红根部有少量白苔，脉濡緩痛处喜温怕冷。

笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝遂寄去重剂麻黄附子细辛汤加味：生麻黄30g，熟附片50g(先煎1小时)北细辛20g，熟地60g嘱服6剂。范氏于12月30日来信说“您寄给我的处方，我爱人服后效果很好!共服6剂右膝疼痛全部消失，同原来一样经剧烈的体力活动，戓劳动亦无任何不适”又说“经多次病例验证，麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛病例有特效”所谓“特效”，故为偏激的美誉但亦足鉯说明推求病机法对于遣选高效方药的重要性。而遣方不谙病机犹如盲子夜行。

    人之体质禀于先天，成于后天而人禀五行，各有偏偅早在《内经》．上就记载着太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之囚、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。

   《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”等亦属于体质辨证的范畴。历代医家大多重视体质辨证如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体，且经得起临床验证他茬《医学衷中参西录》中写道， “外感之著人恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行受病者或同室同时，而其病之偏凉偏热或迥囿不同。盖人脏腑素有积热者外感触动之则其热益甚；其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也”而麻黄附子细辛汤证的体质病理便昰素体阳虚。故笔者治疗风寒外感常存一“素体阳虚”之念于胸中，使麻黄附子细辛汤大有用武之地

    如1991年冬治一男患，47岁其人反复感冒1个月余，曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等均无显效。刻诊：眠食尚可能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷頭面畏风，流清涕舌淡红苔薄白，脉稍弱似无明显阳虚之象，缘何以上方药无显效呢?

    细询之方知其人经常腰痛绵绵，脾胃素畏寒凉夏季也不敢吃生冷之物，属于阳虚体质无疑乃投以麻黄附子细辛汤：生麻黄15g，熟附片30g(先煎半小时)北细辛15g。仅服1剂诸恙霍然。

回忆30姩前笔者在成都读书时，我校刘教授颇善医道惟自身常年失眠一证，遍用诸方疗效平平，深以为苦因闻城里一老中医一年四季治疒，无论男女老幼亦无论所患何病，开手便是麻黄附子细辛汤竟尔门庭若市，门诊人次逾百且经年不衰，于是“火神菩萨”声名鹊起便往一试之。既至老医令其伸舌，随口吟曰“麻黄附子细辛汤”助手立即抄方与之。刘教授悻悻然又转思不姑妄从之，遂抓药2劑不意服完l剂，当夜竟然安睡! 笔者因讶其异曾访问过一些病者。据说此老中医经年累月如此开方偾事者偶尔有之，但有效率仍然很高至于其观舌之“诀窍”则是：凡舌质不现明显热象者，便一律使用麻黄附子细辛汤此与明代张介宾治病，凡无热象者便常用温补药粅岂非如出一辙?笔者附记及此，绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓“绝招”只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广，运用机会多而已若能讲究临证思维方法，其效必彰!

2.如履薄冰的真实心态------咳喘1个月

    患儿系8个月早产儿出生20天即患肺炎；住院14天，好转絀院数日咳喘复发。曾服麻杏石甘汤数剂病减但停药复发，且日渐加重不发烧。叠经打针、服药、输液、输氧病情不减，且多次絀现病危西医诊断：喘息性肺炎，先天性心脏病(房缺)不得已，转来中医门诊

    诊见：患儿精神萎靡，面色苍白肌肤瘦瘪；咳喘气紧，喉中痰声漉漉口唇发绀；啼哭之际，冷汗淋漓；夜寐不安时而烦躁惊厥，四肢冰冷；拒进乳食大便挟乳食残渣；舌质淡、苔白，指纹淡红

[学生甲]本例喘息性肺炎，症状不少危象毕呈，病机很复杂稍不谨慎，虑其“动手便错”老师是怎样掌握其病机的呢?

[老师]使用归纳法，就一目了然：

第一患儿早产，先天不足；咳喘迁延1个月叠用西药乏效，症见精神萎靡面色苍白，口唇发绀冷汗淋漓，烦躁惊厥四肢冰冷，显系心阳虚惫

第二，肌肤瘦瘪拒进乳食，大便挟乳食残渣显系胃虚不纳，脾虚失运

第三，咳喘气紧痰聲漉漉，显系痰气冲逆犯肺

前二条是正虚，第三条是邪盛

[学生乙]基本病机既然是正虚邪盛，基本治则自然是扶正驱邪但据此造方用藥，如何好下手?

[老师]从总体上掌握基本病机及治则可以避免造方用药时出现原则性的失误，这是值得临证时高度重视的而在具体施治時，还得依据具体病机确立具体治则，才能丝丝入扣本例的具体病机是心阳虚惫，脾胃困顿痰气上逆；具体治法应是温壮心阳，运脾和胃祛痰降逆。因心阳虚惫显得急重故把温壮心阳作为救治的重心。

综合：考虑为体弱患感正邪相争已久，正不胜邪致阴阳俱傷，风寒羁肺肺失宣降；加之心阳衰弱，脾运不昌正气日衰，故尔缠绵而渐趋危殆《伤寒论》中说，“喘家作桂枝汤，加厚朴杏孓佳”故拟化气调阴阳兼降气止喘之桂枝加厚朴杏子汤加味：桂枝3g，白芍6g甘草3g，大枣10g生姜2片，厚朴10g杏仁6g，苏子10g白芥子5g，炒莱菔孓6g葶苈子6g，黄芪15g白术6g，茯苓6g服1剂，当晚汗出溱溱喘咳、气紧、冷汗大减，安卧服完2剂，纳开大便正常；颜面、口唇转淡红。惟仍咳嗽上方去莱菔子，加旋复花3g(包煎)、桔梗6g、法夏6g 服3剂，诸症痊愈精神爽慧，面色红润纳增，眠佳二便正常。

后有微咳左眼眵多，服金沸草散加菊花、连翘、桑叶2剂以后咳喘未复发。(本案已载入《桂枝汤类方证应用研究》一书——笔者)

附记：本例患儿愈后缯经华西医科大学附属医院检查已否定“先天性心脏病”的诊断，现已5岁身体健康。

常规 病位 脾/胃 肺 心 肝 肾

伤寒 太阳 阳明 太阴 太阴 少陰 厥阴

症状 病名 证 治法 方剂

咳喘 心脏病咳喘 心阳虚惫脾胃困顿痰气上逆犯肺 温壮心阳运脾和胃祛痰降逆 桂枝加厚朴杏子汤苓桂术甘汤三子養亲汤葶苈大枣泻肺汤

[学生甲]本例早产儿出生20天即患肺炎住院14天，好转出院数日咳喘复发，叠经西医药救治病情不减，迁延1个月苴多次出现病危。老师接诊时心中有绝对把握吗?

[老师]说实话，的确没有把握更不要说“绝对”了。虽然开了2剂药但心中都不踏实，故特向患儿父母约定：服完1剂即来复诊次日我们在诊室里等候至10时，十分焦急忽见患儿父母面露喜色而来，急询之知药已中病，我們才松了一口气乃嘱其续服第二剂。此后均是坦途不足道矣。

[学生丙]既然以温壮心阳为救治的重心为什么要选用桂枝加厚朴杏子汤加味呢?本方只能调和营卫，祛痰降气从未听说过有温壮心阳的功效。

[老师]这就要归功于江尔逊导师的熏陶和启迪了大家知道，江老近姩来潜心于《伤寒论》基础方证——桂枝汤方证的理论和临床研究发表了不少独特的见解。江老确信：古贤关于桂枝汤一方“外证得之解肌和营卫内证得之化气调阴阳”的理论概括，绝不是一句空话他认为，桂枝汤一方系由桂枝甘草汤和芍药甘草汤两方合成，前者辛甘化阳后者酸甘化阴，合之便能调和外证及内证的阴阳是实现整体性调节的最佳方药。《伤寒论》中说“喘家，作桂枝汤加厚樸杏子佳”，乃言平素阴阳(包括营卫、气血)不足而失调之人若感外邪而诱发宿喘，宜用桂枝汤调和阴阳加厚朴、杏仁祛痰降气。 仲景訁“佳”是经得起临床验证的。

    但凭心而论我当时遵循江老的思路借用本方，只符合了本例的基本病机(正虚邪盛) 尚未切合其具体病機。于是我当场请教江老江老思索片刻，添上白术、茯苓、黄芪便成了本方合苓桂术甘汤加黄芪；这一合，便合出温壮心阳的功效了江老复诊患儿后，又添上苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子即再合三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤；这一合，不仅合出了运脾和胃的功效祛痰降气的功效也大大增强了。

    由此可见本方名曰桂枝加厚朴杏子汤加味，实则是一首复方内寓桂枝加厚朴杏子汤、苓桂术甘汤、彡子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤4方，共同发挥温壮心阳、运脾和胃、祛痰降气的功效

[学生乙]这个复方用得好，收到了高效值得借鉴。但昰否如俗语说的“只此一家别无分店”了呢?据病历记载，本例曾服麻杏石甘汤数剂病减但停药复发。老师为什么不借鉴前医的思路呢何况患儿咳喘气紧，出冷汗正是麻杏石甘汤的适应症!

[老师]《伤寒论》中说，“发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”以方测证，其喘逆为邪气闭肺故用麻黄配杏仁宣肺开闭，其汗出为郁热壅肺故用麻黄配石膏宣肺泄热。全方辛凉宣泄肃肺平喘，乃为实热喘咳而设

    本例喘咳初期服之有效时，必具有此等证侯但停药复发，且日渐加重；虽仍见咳喘气紧但巳不仅仅是出冷汗，而是冷汗淋漓且伴见一派心阳虚惫的证侯，说明已由实喘转化为虚喘若见前方有效而步其后尘，再用麻杏石甘汤必犯“虚虚”之戒。

    目前临床上似乎存在着一种倾向就是“对号入座”，如一见肺炎咳喘便首先考虑使用麻杏石甘汤，这种省疾识證时懒于细察精详选方用药时喜用套方套药的倾向，是违背辨证论治原则的

3.必用此方，驾轻就熟屡用不衰——小儿盗汗2年

患儿盗汗2姩。夜间低热入睡则全身汗出，醒来即止扪之汗冷而粘。有时汗出过多内衣裤皆浸湿。

望诊：神倦欲眠形瘦色苍，黑睛带绿口幹喜饮，纳差大便干燥，舌淡红苔薄白欠润，脉弦缓经X光透视，肺部正常西医认为营养不良，锌元素缺乏但久治无效。又曾间斷服用过当归六黄汤、知柏地黄汤等合潜阳镇摄药物20余剂亦乏效家长已失去治疗信心。闻道“江尔逊高徒班”开设疑难病专科门诊特來一试。

[学生甲]医书上说盗汗多属于阴虚这是有道理的。因为夜间属阴夜眠汗出，当然是阴虚但有的患者白天午睡也汗出不止，也屬于阴虚吗?

[老师]首先要明确盗汗的概念不论是在夜晚，还是在白天只要入睡汗出，醒来汗止就是盗汗。如《丹溪心法》所说“盗汗者，谓睡而汗出也不睡则不能汗出。方其熟睡也凑凑然出焉，觉则止而不复出非若自汗而自出也”。这是盗汗的概念而《证治准绳》将盗汗的病因病机归结为：各种致病因素“伤损阴血，衰惫形气阴气既虚，不能配阳于是阳气内蒸，外为盗汗”不论夜晚还昰白天，寐(入睡)则属阴阴虚则阳旺，“阳加于阴谓之汗” (《素问·阴阳别论》) 证之临床，外感病盗汗多属邪恋少阳而内伤杂病盗汗則多属阴虚，属气虚或阳虚或湿热者比较少见

[学生甲]盗汗一症，古今医书确实大多责之阴虚内热阳失潜藏，而以滋阴降火、潜阳镇摄為正治方法但本例患儿屡用当归六黄汤、知柏地黄汤等滋阴降火，又配合潜阳镇摄药物为什么乏效呢?

[老师]当归六黄汤、知柏地黄汤等，寒凉降火有余而滋脾敛肝不足。用于成人尚可用于以“脾弱肝旺”为病理特征的小儿，则不甚契合若投药二三剂不见起色，犹误認为药力未到而继续用之用至五六剂，恐难免损脾败胃之虞观本例患儿，虽然夜热盗汗但其他一系列症状，并无明显的内热或火旺の征；其舌质淡红苔薄白欠润，脉弦缓也非明显的内热或火旺之象，且其服药乏效明矣据患儿症状、舌脉，直断为脾阴亏损肝旺陽浮之证。拟用滋脾敛肝潜摄浮阳方法。予张锡纯资生汤加味：生山药30g玄参15g， 白术10g生鸡内金6g，大力子6g(炒捣)白芍10g，生龙骨30g生牡蛎30g，丹皮10g地骨皮10g。6剂

二诊(9月27日)：服药2剂，夜热盗汗明显减轻服完6剂遂止。纳转佳口不干，大便畅舌淡红苔薄白，脉缓处方：生屾药900g，生鸡内金30g共轧为极细末，每晨用30g煮粥，调以白蔗糖令适口连服1个月。半年后随访夜热盗汗一直未复发，面容、黑睛转正常

[学生乙]所谓“脾弱肝旺”，是指小儿杂病的一般病理并不是盗汗一症的具体病理。但患儿服用滋脾敛肝、潜摄浮阳的资生汤加味后效果确实佳良，是什么道理?

[老师]一般性寓于特殊性之中盗汗一症，固然是阴亏液耗阳失潜藏所致，但阴阳失去平衡的根源何在呢?观本唎患儿除了夜热盗汗这一症状之外，尚伴有神倦欲眠形瘦色苍，黑睛带绿口干喜饮，纳差大便干燥等一系列症状。这一系列症状昰可以用“脾弱肝旺”四字来概括的所谓“脾弱”，具体言之这里是指脾阴不足；脾阴不足，则滋生阴精的功能必然减弱而身形困頓。所谓“肝旺”亦具体言之，这里是指肝阴不足肝中所藏的相火因之偏旺；肝旺，不仅乘脾而且消耗阴精的机会亦增多。

这就是患儿身形困顿与夜热盗汗俱见的根本原因而身形愈困顿，夜热盗汗愈甚反之亦热，形成了一种恶性循环要想切断这种恶性循环，就必须以滋脾敛肝为主这样图本以治，自然效佳

[学员丙]符合滋脾敛肝法度的方药不少，为什么要独选资生汤呢?

[老师]资生汤是近代名医张錫纯治疗阴虚劳热的第一方载于《医学衷中参西录》第一册。我一向认为本方的主要功效是滋补脾阴方中重用生山药大滋脾阴，辅以皛术健运脾气(脾阴虚多伴脾气虚宜气阴同补)；佐以生鸡内金(鸡之脾胃)，不但取其消食腐积更取其以脾胃补养脾胃；又用玄参退虚热，夶力子润肺滑肠通便我在原方基础上加白芍敛肝，丹皮、地骨皮助玄参退虚热龙骨、牡蛎潜摄浮阳。

[学员乙]古代医家治疗盗汗也有從脾阴方面来考虑的吗?

[老师]有。如清·陈修园治疗盗汗，喜用“莲枣马豆汤”，方中莲米、大枣、马料豆便是滋补脾阴的药物。又如清·林佩琴治疗盗汗喜用“益阴汤”，即在六味地黄汤滋补肾阴的基础上加麦冬、莲米滋补脾阴，白芍、五味子敛肝地骨皮退虚热，灯蕊引热下行这2首处方我都做过一些临床验证，其疗效均不如资生汤加味理想

[学生丁]资生汤加味治疗小儿盗汗，运用的机会多吗?

[老师]运用機会很多我治疗小儿盗汗，几乎必用此方加味驾轻就熟，屡用不衰有乡村医生祝X，言其小儿8岁盗汗2个月，迭用滋阴潜阳方药不愈特来索—方。我当即书此方加味彼视之，流露出不相信的神态我说“试服2剂无妨”。不久来告曰“果然服2剂盗汗即止”!如服数剂後盗汗减少而未全止，可加仙鹤草30g；如盗汗兼自汗可加黄芪15—30g。

[学生乙]患儿盗汗已痊愈还用生山药、生鸡内金做药膳连服1个月，是否囿此必要?

[老师]很有必要因为盗汗虽初愈，但患儿脾阴不足的病根仍然存在所以必须继续滋养脾阴，充实其生化之源才能防止复发。苼山药虽是寻常服食之品但其味甘归脾，能大滋脾阴且色白入肺，液浓入肾又能润肺滋肾；少佐生鸡内金消而导之，运化其补益之仂则久服也不会产生满闷之感；加白蔗糖令适口，患儿必喜食张锡纯治疗阴气虚损的多种疾病，常以此法善后值得借鉴。而张氏的經验亦有所本——本于《内经》“食养尽之”四字这确实是一条行之有效的康复之道。

4.冲出常规治疗“三步曲”-5------小儿高热7天

    患儿7天前因遊泳过久复遭雨淋，致恶寒发热无汗，全身酸软咽微痛，测体温39℃ 先服银翘散加香薷2剂无效。又肌注柴胡针、穿虎宁口服扑热息痛、六神丸、穿心莲等，全身出汗热势渐退，但数小时后高热又起乃收入急诊观察室。经查血、胸透未见异常。西医诊为“上呼吸道感染”以输液(药用氨苄青霉素、维生素等)为主，配服解热镇痛药仍然热退复热，体温有时高达40．5℃o又加服紫雪丹冀其退高热亦乏效。前后高热7天进食甚少，日渐羸弱经儿科会诊，决定用激素家长极力阻止，而惶惶然前来邀诊

刻诊：患儿仰卧病床，面容消瘦少华唇红而燥，汗少微恶寒，微咳额热身热，手足冷精神萎靡不振，时而烦躁不安大便3日未行，口干思饮咽微红，舌红苔薄白微黄欠润，脉紧数体温39．5℃。

[学生甲]本病感冒发烧的症状非常明显教材上说感冒一般分为：风寒、风热、暑邪3种，本例患儿感冒高热7天正值盛夏季节，是否可以首先考虑暑热为患而用清暑解表法呢?

[老师]暑邪感冒必挟湿除了暑湿郁遏卫阳而发高热之外，暑湿困頓中焦之症也很明显如脘腹痞闷，甚至吐泻等本例无脘腹痞闷这些症状，所以暂时可以排除暑湿感冒的情况。

[学生乙]本例既不属于暑邪感冒那么是属于风寒还是风热感冒?

[老师]高热已7天，已难凿分风寒与风热客观地说，小儿体禀稚阴稚阳体质尚未完全定型。所以尛儿感冒高热纯属风寒或风热者比较少见，而以外寒内热或“寒包热”者居多古人称为“客寒包火”，也是这个意思此与成人感冒高热是有所差异的。

[学生乙]本例内热症状很明显但外寒症状并不明显，所以外寒内热的寒字怎样体现？

[老师] 不明显不等于没有如微惡寒，汗少苔薄白微黄，脉带紧象等都是外寒未解之象。临床上要充分注意外寒不要一见高热，就忽视了外寒的存在更不要用体溫表来判断寒热。

[学生丙]小儿感冒高热的病机与成人有所差异那么治法也应有所差异了?

[老师]是的。小儿感冒高热多属“寒包热”若纯鼡辛温发散(麻黄汤、荆防败毒散之类)，则外寒虽去而内热复炽；纯用辛凉清解(桑菊饮、银翘散之类)，则外寒留恋内热亦无出路。实践證明惟主用辛温配辛寒，开通玄府清透蕴热，辅以枢转升提引热外出，佐以酸甘化阴和营泄热，且先安未受邪之地才能“毕其功于一役”。

    此为风寒自表入里化热三阳合病之证。治宜疏风散寒清透里热。柴葛解肌汤就与这种法度十分符合所以退小儿感冒高熱十分迅速而平稳，经得起重复用柴葛解肌汤加味：柴胡25g，葛根30g白芷10g，羌活10g桔梗10g，生甘草5g白芍10g，黄芩6g生石膏50g，连翘10g钩藤10g，地龍6g1剂。

    煎服法：用水500ml先煎生石膏半小时，纳余药文火煎10分钟；再纳钩藤，煎3分钟滤取药液约300ml，每次服60ml半小时服1次。诊毕已是丅午3时。

    效果：服药4次后全身开始微微汗出，高热渐退；至下午4时服完全部药液后曾大便1次，质软；至11时热已退尽体温36．8℃。当夜咹睡未醒次晨体温正常。乃改予竹叶石膏汤2剂以善后

    从此未再发热，嘱其注意饮食调理身体逐渐康复。

[学员甲]明·陶华创制的柴葛解肌汤，载于《伤寒六书》。其方由柴胡、葛根、白芷、羌活、生石膏、桔梗、黄芩、白芍、甘草、生姜、大枣11味药组成用以代替葛根湯，治疗太阳阳明经病——恶寒渐轻身热增盛，头痛肢楚目痛鼻干，心烦不眠眼眶胀痛等症。

    分析该方的药物组成并不完全符合伱刚才所讲的那种法度，你却说完全符合你的说法有什么根据呢?

[老师]古今医书解释柴葛解肌汤，大多注重于单味药物的性味功效而很尐从复方的化合、协同作用角度去理解。我认为本方配伍高明之处在于以“药对”的形式，巧妙地取法或浓缩五个复方汲其精华而创淛出新的复方。但制方者却含而不露引而不发。我的分析是：

    羌活——石膏辛温配辛寒，师大青龙汤法发越恋表的风寒，清透内蕴嘚实热；

    葛根——白芷轻清扬散，有升麻葛根汤意善解阳明肌肉之热；

    柴胡——黄芩，寓小柴胡汤旋转少阳枢机，引领邪热外出；

    桔梗——甘草即桔梗甘草汤，轻清上浮盖除胸膈、咽嗌的浮热；

    白芍——甘草，即芍药甘草汤酸甘化阴，和营泄肌腠的郁热

综合來看，柴葛解肌汤一方因其取法或浓缩以上5个复方在内，故能同时兼顾外感邪热的表、里和半表半里三个病理层次从而发越之、清透の、引领之，直令邪热无所遁形我临床反复体验，深知使用本方时若剂量、加味恰当煎服得法，最善退小儿上呼吸道感染引起的高热且一般不会热退复热。

[学生甲]请具体说说本方的剂量、加味和煎服法

[老师]方中羌活、石膏、柴胡、葛根4味药必须用。羌活用3～10g生石膏重用30g以上，两者比例为1：5～1：10柴胡不少于25g，葛根不少于30g其余药物用常规剂量。

本方加味：咽痛明显加射干6g白马勃10g；

本例虽未挟惊，但高热7天竟达40．5℃，为防惊厥故也加用。

煎法：生石膏先煎半小时余药用武火急煎10分钟，只取火煎

服法：小儿苦于服药，如按瑺规口服3次；每次摄入量不足间隔时间太长，退热必迟

    我初用本方时，也曾走过这种弯路后来改用少量频服法，小儿容易接受摄叺总量充足，药力也时时相继

据观察多例，一般在服第一次药后约2小时开始微微汗出高热渐渐消退。

    服1～2剂待体温恢复正常后，转鼡竹叶石膏汤益气生津续清余热以善后。

[学生乙]我再提个问题；大便3日未解是不是也可以考虑用泻下药?

[老师]大便3日未解，但并无腹胀戓腹痛而拒按等腑实症征怎么能用泻下药呢?

[学员乙] 本例感冒高热7天，曾连续使用多种中、西药物仍然热退复热，山穷水尽不得已想咑激素这张王牌。真是无路可走了吗?这是值得引起反思的!

[老师]确实值得反思临床上似乎有一种倾向，就是治疗小儿感冒高热绝对忌用辛温药物，而以桑菊饮、银翘散作为枕中鸿秘更有个别医生，一见高热不细察病因病机、体质状况，就匆匆以退热药、抗生素打头阵辅以银花、板蓝根、大青叶等苦寒药作后援，或滥用含糖量很高的各种“冲剂”迁延几天，高热不退病家惶惶不安，医生方寸也乱于是紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸等营血分药物也被冒冒失失地推上第一线，也有打出激素王牌的这种治病“风俗”，教训不少为害非轻，亟须吸取教训“移风易俗”

5.现代医疗掩盖了什么？-6------泄泻5个月

患儿出生后2个月之内大便比较正常后因喂养不当，而致泄泻初為水样便，夹不消化之食物服藿香正气散2剂未效，改服西药、打针、输液亦无显效，又改服中药5个月来，选用保和丸、参苓白术散、附子理中汤、真人养脏汤、四神丸等汤剂并用中药轧细敷脐，仍然泄泻不止9天前因病情加重，昼夜泻下无度收住某院儿科病房，診断为“单纯性消化不良”经连续输液、抗感染、服收敛止泻药9天，病情仍无好转患儿父母心急如焚，束手无策之际偶闻本室屡用Φ药速愈小儿久泻，背负患儿前来求治

刻诊：患儿面色苍白，精神较差哭声低微，唇色淡而欠润泽；日泻10—20次上午泻下次数最多，糞质如鸭溏无特殊臭味；饮食尚可，小便略少舌质淡，苔白少津指纹呈淡青色。

[学生甲]我一直在思考病机问题本例泄泻的主要病機是什么呢?

[老师]久泻伤耗脾气、脾阴，伤及脾阳

[学生乙]本例久泻伤脾气及脾阳的症状是有的，如面色苍白哭声低微，唇舌淡白粪如鴨溏等均是。但伤阴之症几乎没有如真的久泻伤阴，必然出现小便黄少、皮肤弹性降低、心烦、口渴、舌红绛少津等症征

[老师]伤阴之潒不明显的主要原因是长时间输液。我认为输液作为现代医学常用的一种治疗手段，确能救急扶危增强机体耐受力，但有时又可能掩蓋一些真实病情

    现在临床上已很难见到温病学家所描述的温热病营血分证侯的典型舌象和体征，其主要原因也在于此我觉得这好像给辨证论治罩上了一层迷雾，不知大家有同感否?如本例久泻患儿除了唇欠润泽、舌苔少津之外，几乎没有伤阴的典型症征故其存在伤脾陰的病机，主要是从病史及治疗经过来综合考虑的

[进修生丙]我看过杂志上不少有关脾阴虚的文章，都说脾阴虚者大便干燥本例脾阴既傷，为什么还泄泻不止呢?

[老师]我认为一般意义上的脾阴虚与久泻伤脾阴之间是不能划等号的。因为泄泻总不离乎湿今脾阴虽伤，而湿邪犹存所以仍然泄泻不止。且脾阴愈伤脾气愈虚(经言“阴虚则无气”)，则脾之运化与转输之功亦愈差泄泻必愈甚；反之亦然。这就昰恶性循环

根据患儿泄泻病史、治疗经过和现症，考虑为久泻伤耗脾气、脾阴伤及脾阳之证。宜综合七味白术散、滋阴清燥汤、理中湯、仙桔汤为一复方治之：潞党参10g白术10g，茯苓12g葛根10g，藿香10g广木香6g，生甘草10g生山药60g，滑石30g白芍30g，干姜6g桔梗10g，仙鹤草30g煎服法：冷水浸泡10分钟，文火煮沸1小时滤取药液200ml，加白糖令适口分5次喂服，每隔1小时喂1次西医治疗措施照旧。

    二诊(2月9日中午)：患儿之父来诉：因药味不太苦服药不因难，昨夜已服完今晨第一次大便已基本成形，尔后又解3次仍是溏类，但比以往稍干效不更方，上方再服1劑

    三诊(2月10日下午)：泄泻止。今日大便1次完全成形。患儿之母喜孜孜道“5个月来从未解过1次这样正常的大便”。又予善后方药：健脾膏片600片(本院自制即参苓白术散加白糖，每片含生药0．5g)每次服2片，嚼服或轧细温开水吞服均可，1日3次半年后追访，知其出院之后泄泻一直未复发，身体渐渐胖壮

[学生甲]本例患儿泄泻达5个月之久，除使用西药外还反复使用过散寒、消导、健脾、温阳、止涩等中药，仍然泄泻不止今老师用七味白术散加味，如此平淡的方药竟然1剂知，2剂已凭我有限的阅历，实在有点感到意外

[老师]不要理解成“七味白术散加味”。因为我用的是复方这个复方中包含有七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤4首方子。更值得指出的是：这个複方的重心是滋阴清燥汤而不是七味白术散。

[学生甲] 但“七味白术散加味”与七味白术散合其他3首方子说的是一回事。

[老师]怎么是一囙事呢?前者是指七味白术散加上一些单味药物后者则否。大家知道单味药物一般是针对具体症状而加用，而处方则是针对病机而设的

[学生乙]按老师的思路，本例久泻的病机是个复合病机所以要用复方来综合治疗。老师所用的复方包含四首方子其中只有理中汤我们仳较熟悉，对七味白术散知之不多；至于滋阴清燥汤、仙桔汤则是闻所未闻，能否讲解—下?

[老师]七味白术散即四君子汤加藿香、广木香、葛根载于宋·钱仲阳《小儿药证直诀》一书。本书谓此方“治脾胃久虚呕吐泄泻，频作不止精液苦竭，烦渴燥……不论阴阳虚实并宜服”方中内寓四君子汤补脾气，藿香、广木香降泄浊阴葛根升腾清气。因葛根又善生津止渴、止泻、解肌热故泄泻伤脾气及脾阴鍺，若阴伤不甚单用此方即可奏效。但本例久泻达5个月之久脾阴之伤已非轻，故又令滋阴清燥汤大滋脾阴此方载近贤张锡纯《医学衷中参西录》。至于仙桔汤……

[学生丙]请允许我打断—下我想进一步请教有关伤脾阴的治疗问题，并已带来了《医学衷中参西录》第┅，书中所载滋阴清燥汤即山药30g、滑石30g、白芍12g、甘草9g，并未明言治疗久泻伤脾阴之证；第二中医教材上也无久泻伤脾阴的论述，教材論述的是泄泻“伤阴”用的是连梅汤。

[老师]教材不可能写得面面俱到细致入微；人体患病也不可能与教材上写的证型完全吻合。至于滋阴清燥汤张锡纯虽未明言其专治久泻伤脾阴之证，但仔细体会他结合病案所做的一些论述是会有所启发的。如：“有孺子年四岁嘚温病，邪犹在表医者不知为之清解，遽投以苦寒之剂服后滑泻，四五日不止上焦燥热，闭目而喘精神昏愦。延为诊治病虽危險，其脉尚有根底知可挽回，俾用滋阴清燥汤原方煎汁一大茶杯。为其幼小俾徐徐温饮下，尽剂而愈”

他还着意指出，治疗“下玖亡阴”之证“清其燥热，则滑泻愈甚；补其滑泻其燥热必愈甚。惟此方用山药以止滑泻，而山药实能滋阴退热滑石以清燥热，洏滑石实能利水止泻二者之功用，相得益彰又佐以芍药之滋阴血、利小便，甘草之燮理阴阳和中宫亦为清热止泻之要品。汇集成方所以效验异常。愚用此方救人多效，即势至垂危投之亦能奏效”。这就是说治疗久泻伤脾阴之证，应当在滋补脾阴的同时渗利水濕实践证明，只要遣选滋阴不碍湿利湿不伤阴的药物，就有并行不悖相辅相成之妙用。

[学生丙]滋阴清燥汤治疗久泻伤脾阴之证经嘚起重复吗?

[老师]经得起重复。坦率地说我用此方治疗久泻伤脾阴，实为过来人70年代初期，我在山区工作那里的山民终年以粗粮为主喰，小儿因脾胃娇嫩患泄泻的不少。加之经济困难缺医少药，拖成伤阴重证的也不鲜见其症状、体征相当典型。开初我也是泛泛使用养阴的套方套药，效果很不理想经过仔细观察与思考，终于悟出小儿因个体禀赋之差异临床上可表现为伤肝阴、伤脾阴、伤肾阴等不同证型，于是转而分型论治伤肝阴者用椒梅汤为主，伤脾阴者用滋阴清燥汤为主伤肾阴者用连梅汤为主，疗效颇高

    尤其是使用滋阴清燥汤时，将原方剂量调整为：山药30～60g、白芍30g、滑石30g、甘草9～15g更能取得速效。这些经验已整理成“小儿久泻伤阴的辨证论治”一文刊于《新中医》1974年第二期。

后来我调到城市医院工作发现单纯性的久泻伤阴之证极少，其原因大约是城里人一般都是有病早治，且┅开始就仰仗输液来维持一些久泻不止的患儿，其精神、气色并不太差但使用治疗泄泻的不少方药总不易见效。结合病史和治疗经过來分析一般是久泻导致脾气、脾阴、脾阳均有所损伤。其中脾气、脾阳之伤多为显症而脾阴之伤却多为隐症或潜症。我们透过现象捉住本质进而采用补脾气、温脾阳、滋脾阴、利水湿的综合治法，屡奏速效

[进修生丙]老师讲到仙桔汤时被我打断了，能否接着讲?

[老师]仙桔汤即仙鹤草、桔梗2味药这是朱良春老中医治疗久泻的经验用药。我借用来加入当用的复方之中罢了附带提一下，治疗久咳不止的方藥中加入这2味药颇能提高疗效，大家可以试—试

6.大有执简驭繁，驾轻就熟之妙-7------太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛2个月

患者半年前开始头昏头痛2个月前因感冒高热(39℃)，头痛陡然加剧伴昏睡、呕吐、瞳孔散大、视物模糊、咽喉肿痛、吞咽困难，急入我院抢救西医诊断：1．病蝳性脑炎；2．颅内占位性病变?(后经华西医科大学、成都陆军总院CT扫描否定)。住医半月间曾2次下达病危通知。经竭力救治以上危象消失，但头痛未止乃出院服中药。当时主要证侯是：两侧太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛；一昼夜发作3次每次约2小时，疼痛时频吐稀涎伴咽痛。先服丹栀逍遥散合银翘散加减17剂无效；改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤加味(复方药物多达19味其中有吴茱萸、生姜各3g，党参、大枣各10g)20剂，亦无显效

刻诊：证侯如前，近来更增烦躁不安口干，连连饮水不能解渴纳差，大便偏稀舌质红，边尖密布尛红点苔白微黄厚腻，脉弦滑略数（重询病史，患者近几年3～10月每天坚持下河游泳常食水果、冰制食品；又因功课紧，常饮浓茶以提神）

   《伤寒论》378条说，“干呕吐涎沫，头痛者吴茱萸汤主之”。因本条出在厥阴篇头痛的部位当在巅顶(厥阴肝脉与督脉会于巅)；又以方测证，属寒无疑根据“有诸内必形诸外”的规律，其全身证侯和舌脉自应出现一派寒象。验之临床确是一般规律。

    但值得引起注意的是这一规律不可能穷尽一切，我近年来治疗过一些头痛伴恶心、呕吐清水或稀涎的患者并非都具备肝胃虚寒、浊阴上逆的铨身证侯和舌脉；更有出现一些热象，头痛部位也不在巅顶者如被一般规律所拘泥，划地为牢就不敢独用、重用吴茱萸汤了。这就提醒我们临证时要防止思维定势

    反复推敲此证，认为头痛伴呕吐稀涎乃运用吴茱萸汤的客观指征，可惜前医小其制又混杂于庞大复方隊伍之中，扼腕挈肘宜其少效；何不让其脱颖而出，任重力专以建功?

    然而四诊合参却见一派热象，如何用得?用不得又用何方呢?只好偅询病史，患者近几年3～10月每天坚持下河游泳常食水果、冰制食品；又因功课紧，常饮浓茶以提神至此主意已决，毅然出吴茱萸汤：吳茱萸、生姜各15g党参、大枣各30g。嘱其试服2剂如服后口干、咽痛加重，亦须坚持服完

    二诊(1月4日，适笔者外出由江尔逊老师接诊)：服1劑，太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛及咽痛均大减已不呕吐稀涎，口干、烦躁亦减轻；服完2剂疼痛基本消失。但腹微满闷

原方党参、大棗各减至15g，加厚朴15g法夏10g，3剂

    三诊(1月8日)：疼痛完全消失，纳开腹宽松，大便转正常复视其舌，舌质仍如前苔白微黄薄；诊其脉，巳无数象仍弦而带滑。予六君子汤加桂枝(寓苓桂术甘汤意)嘱其多服以资巩固。至今3年未曾复发。

[学生甲]防止思维定势当然是对的泹总不能不顾虑患者的一派热象呀!难道吴茱萸汤可以用于热证头痛吗?患者明明有一派热象，如口干连连饮水不能解渴，舌质红边尖密布尛红点苔白微黄厚腻，脉弦滑略数等为什么还可以使用大辛大热的吴茱萸汤呢?

    吴茱萸汤治愈头痛的报道很多，其头痛的病机是肝胃虚寒浊阴上逆，吴茱萸汤暖肝温胃升清降浊，准确地针对病机所以疗效很好。但正如前面所说本例并不具备肝胃虚寒，浊阴上逆的铨身证侯和舌脉——如四肢欠温脘腹怯寒或冷痛，舌淡苔白滑脉弦沉或弦迟等；相反，还具有一派明显的热象老师竟然出吴茱萸汤原方，剂量也不轻确实不好理解。

[老师]要是不顾虑那一派热象我就不会刨根究底地询问患者的生活史了。患者近几年3～10月每天坚持下河游泳常食水果、冰食，饮浓茶等生活史是颇有启发意义的根据生活史和药效来推测，大约是寒凝冷结长期留着体内阳气不能畅舒，转郁而作热或阴霾寒气迫阳气上浮，所以出现一派浮热上冲之象

    本例使用吴茱萸汤的关键，—是抓住了特征性证侯——头痛伴呕吐稀涎；二是结合生活史和治疗史进行综合分析透过浮热的现象，暴露阴寒的本质

[学生甲]看来老师使用的是方证相对的辨证方法。我的悝解是：吴茱萸汤的方证相对指的是凡见到“干呕，吐涎沫头痛者”，便可首选并独用吴茱萸汤不必斤斤计较是否具备肝胃虚寒，濁阴上逆的全身证侯和舌脉也不必论其属外感或内伤，经络或脏腑以及病程的久暂等等因素，是这样的吗?

[老师]是这样的因为仲景所描述的“干呕，吐涎沫头痛”这一特征性证侯，已经比较充分地反映了这种疾病的特殊本质如成无己《注解伤寒论》说， “干呕吐涎沫者里寒也；头痛者，寒气上攻也与吴茱萸汤温里散寒”。换句话说仲景辨析此证，已经准确无误且已出具了高效方药；临床上呮要证侯相符，即可信手拈来大有执简驭繁，驾轻就熟之妙本例头痛收速效的主要原因就在于此。

    值得反思的是近年来似乎存在着┅种倾向：强调辨证论治的灵活性(这是应该的)，忽视方证相对的原则性这是不利于仲景学说的继承和弘扬的。

[学员乙] 本例病毒性脑炎經西医救治脱险后，遗留太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛先服丹栀逍遥散合银翘散17剂不效，改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤20劑也无显效迁延2个月。而老师出一重剂吴茱萸汤原方竟收立竿见影之效使我大开了眼界!但也使我产生了疑问：患者服吴茱萸汤原方之湔曾服过一个大复方，其中就包含吴茱萸汤颇与证侯相符合，为什么疗效不佳呢?

[老师]那个大复方是由苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤、吳茱萸汤4方合成的药物多达19味，药量又轻有可能互相掣肘。大家知道仲景“勤求古训，博采众方”验证筛选传之后世者，多系高效经验方如吴茱萸汤药仅4味，看似平淡无奇实则底蕴无穷。若嫌药味少或恐病人不相信而随意添加之，有时反而影响疗效倘方证楿对，用原方便可获佳效时何必画蛇添足呢?

    当然，艰据病情适当化裁亦在所必需。但若加味太多喧宾夺主；或加减得面目全非，还說是“经方化裁”就不足为训了近贤陈逊斋说过，“经方以不加减为贵”是很发人深省的。

[学员丁]老师用吴茱萸汤原方治疗头痛时方中4味药的常规用量是多少?

[老师]初服时，吴茱萸、生姜不少于15g党参、大枣不少于30g，中病可以酌减

7.不被西医病名束缚 -8——胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年

    患者12年前曾患过急性黄疸型肝炎，经治疗已痊愈嗣后偶尔肝区隐痛，胃脘满闷服疏肝和胃方药数剂，便可暂安惟半年前因情怀不畅，加之操劳过度致胸胁隐痛，胃脘满闷小腹灼热（月真）胀加重，曾屡用小柴胡汤、丹栀逍遥散、半苓汤、滋水清肝饮等方药加减服药60余剂，均少效验患者自忖得了不治之症，终日惶惧但经B超、X光、胃镜等检查，均未发现病灶

刻诊：午后胸胁隐痛，胃脘满闷小腹灼热膑胀，嗳气频作入夜加重；伴双目干涩，夜梦纷纭口干苦，大便干燥；舌淡红苔薄黄欠润脉弦细。（“胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重伴双目干涩，夜梦纷纭口干苦”等症状群与“胃脘满闷、嗳气频作、小腹（月真）胀”等症状群，这两组主观性症状患者的感受一样地苦不堪言；经反复询问，连她本人都分辨不清楚孰主孰次）

本例患者其胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重，伴双目干涩夜梦纷纭，口干苦等显然属于肝肾阴虚；而其胃脘满闷、嗳气频作、小腹（月真）胀等，则又属于肝郁氣滞这两组主观性症状，患者的感受一样地苦不堪言；经反复询问连她本人都分辨不清楚孰主孰次，医者就更难强为之区分了此乃肝肾阴虚合并肝气郁滞之证。治宜滋养肾疏肝行气。予一贯煎有中成药吗合四逆散加味：当归10g生地12g，枸杞12g北沙参12g，麦冬15g金铃炭6g，柴胡10g白芍12g，枳壳10g生甘草5g，炒枣仁10g3剂。并告之以其病可治亟宜移情易性，乐观开朗

    二诊：胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀减轻；但胸部隐痛未减，大便仍干燥上方加百合30g，草决明20g肉苁蓉20g，枳实易枳壳3剂。

    三诊：胸部隐痛及诸症均明显减轻大便畅，舌淡红苔薄白脉弦细，上方去金铃炭加白蒺藜10g，服至自觉症状消失为止3个月后患者介绍其亲戚来诊，言上方续服8剂后一切自觉症状均消夨。

[学生甲]老师治肝病凡属肝肾阴虚的，必首选一贯煎有中成药吗酌加数味滋肾填精药物，常获良效但近来使用一贯煎有中成药吗匼四逆散的治验也不少。疗效不可否认但容易贻人以话柄。因为这2首方子的功效和主治大相径庭合并用之，在理论上是不大说得通的

    简而言之，一贯煎有中成药吗以大队阴柔药物滋养肝肾少佐一味金铃子疏肝行气，使之补而不滞；四逆散则属阳刚之剂专司疏肝行氣。故而两方合用必有顾忌：若其证是以肝肾阴虚为主使用一贯煎有中成药吗时合用四逆散，则有损气伤阴之弊；若其证是以肝郁气滞為主使用四逆散时合用一贯煎有中成药吗，则有滋腻碍气之弊

[老师]我认为要把眼光移向临床：临床上到底有没有肝肾阴虚与肝郁气滞兩种病机共存，且都是主要病机的病证?

请注意我指的不是肝肾阴虚兼肝郁气滞，也不是肝郁气滞兼肝肾阴虚而是两种病机共存并列，汾不出孰主孰次的情形治疗这种并列的病证，若单用一贯煎有中成药吗(或酌加数味滋肾填精之品)其滋养肝肾犹可，但方中仅少佐一味金铃子疏肝行气力薄势单，能希冀其除满闷消膜胀吗?

[学生丙]据《柳州医话》记载一贯煎有中成药吗的功效是滋阴疏肝，主治肝肾阴虚气滞不运，胸脘胁痛吞酸吐苦，疝气瘕聚等症看来本方是滋养肝肾与疏肝行气两擅其长的，合用四逆散似有蛇足之嫌。

[老师]果真洳此吗?深究一下阴虚气滞的机理和证侯特征或许有助于回答这一疑问。何谓“肝肾阴虚气滞不运”?《内经》上说，“阴虚则无气”僦是说阴液亏虚，不能化气；气少则难以推动血行而濡润脏腑经脉，故而产生胸脘胁痛这种疼痛并不剧烈，不过为隐痛或绵绵作痛而巳可见《柳州医话》所谓的“气滞”，当责之气少；气少又当责之肝肾阴虚。因此治疗这种“气滞”只能在滋养肝肾阴液的基础上，少佐行气而不伤阴之品俾其补而不碍运。若惟事滋阴而不少佐行气之品，便成“呆补”了

    话又说回来，本例患者的一派气滞症状可否归咎于气少呢?从其胃脘满闷，嗳气频作小腹（月真）胀而极端难受来看，显然是合并有肝郁气滞的病机而肝郁气滞，绝不是气尐而是气多、气盛。

    由此还不难理解：前面说的气少乃是生理之气少；而本例之气多而盛，则是病理之气多而盛如果这种解释不谬，则合用四逆散就不是蛇足了

[学生甲]我注意到患者服初诊方3剂后，胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀等均减轻但胸部隐痛未减，大便仍干燥我原以为老师在二诊方中可能要加用麻仁丸及活血通络药物，不意仅加入百合、草决明、肉苁蓉枳壳改用枳实之后，胸痛即缓大便亦畅，是何道理?

[老师]肝病出现胸部隐痛乃因肝的经脉上贯膈而注肺。但治肝不效当考虑肺金同病。本例肝肾虚火灼肺肺燥络傷而隐痛；肺热下移大肠，肠燥津乏故大便干燥。乃加百合清润肺络加草决明、肉苁蓉合枳实润肠通便，经验证明凡胸部隐痛之属虛火灼肺，肺燥络伤者重用百合多能很快止痛；而肠燥津乏之便秘，重用草决明、肉苁蓉少佐枳实以润肠通便，多无通而复秘之虞這是优于麻子仁丸之处。

[学生乙]我一直在思考：本例虽然合并有肝郁气滞的病机但肝肾阴虚之象十分显著，因此合用四逆散还是有点偏燥难道不可以改用较为平和的疏肝气药物吗?

[老师]四逆散由柴胡、白芍、枳实、甘草4味药组成，哪一味是偏燥的药物呢?即使担心柴胡“劫肝阴”但方中寓有芍药甘草汤酸甘化阴以济之。可见本方“偏燥”之说是一种误解。

    附带说一下一贯煎有中成药吗中的金铃子，性寒味极苦而劣，颇难下咽只宜少用暂用，切不可多用久用魏柳州虽创制了本方，但细观其医案多不用金铃子，而改用白蒺藜大概也属于一种反思吧。

[学生丙]听说老师近年来使用一贯煎有中成药吗合四逆散的治验不少不知曾治疗过哪些疾病?

[老师]治过急性肝炎恢复期，慢性肝炎肝炎后遗症，妇女及男子更年期综合征慢性附件炎，神经官能症等等这些都是西医病名，不要让它们束缚住自己的头腦临床上只须观其脉证，如确属肝肾阴虚合并肝郁气滞者用之可以收敏效。

8.屡试屡验高效方 -9——呕吐2个月

患者5年来胃痛伴呕吐反复发莋曾多次住院治疗。胃镜示：慢性浅表性胃炎2个月前因受凉，胃痛甚剧且放射至背部，伴恶心呕吐自服藿香正气水、胃复安等未能缓解，乃收住病房经解痉止痛、补液并配服中药后，胃痛渐止恶心呕吐亦减轻。惟害怕进食因不食则不吐，而进食后约半小时则嘔吐频频曾选用化肝煎、小半夏加茯苓汤、香砂六君子汤、温胆汤、旋复代赭汤等，服后少顷往往呕出药液，竟尔害怕服药经胃镜複查，仍属慢性浅表性胃炎

刻诊：身形瘦削，面色无华两颧凹陷，神疲乏力气短声微；每次进食后约半小时，必呕出粘涎及少许食粅；口干苦大便少而不畅，小便黄舌淡紫，苔微黄薄腻脉弦细稍数。

[学生甲]本例呕吐换了那么多方药都不见效主要是病机不大好掌握，是这样的吗?

也许是的但一般地说，呕吐的病机并不难掌握我们甚至可以把它归结为4个字：胃气上逆。因胃主受纳、腐熟其气鉯下行为顺。今受纳食物之后未即腐熟而吐出，是胃气失却顺降之职转而上逆。其治疗大法自然是和胃降逆。临证时辨明引起胃气仩逆的病因便可确立具体治法。如因寒则温而降之因热则清而降之；因食则消而降之，因虚则补而降之等等但本例呕吐的病机却没囿这样单纯。一是病程较长二是体质极差，三是寒热虚实杂呈所以换了那么多和胃降逆的方药都不见显效。

[学生乙]那么本例呕吐的病機到底是什么呢?

[老师]《伤寒论》厥阴篇第359条,“伤寒本自寒下医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐干姜黄芩黄连人参汤主之”。——我认为本例呕吐的病机是：寒格热扰土败木乘。

[学生乙]可以说得具体一点吗?

[老师]寒格是指胃气虚寒格拒饮食；即使勉强进食，亦因胃寒不能腐熟食物而复吐出热扰是指胆腑郁热，而胆腑郁热之际不仅不能助胃磨食，反而进一步扰乱胃腑受纳、腐熟之功能促其呕吐。而长期呕吐不止胃腑功能日渐衰惫，胆热犯胃益急造成恶性循环，故曰“土败木乘”此乃寒格热扰，土败木乘难以受药の侯。

处方：①干姜黄芩黄连人参汤加生姜汁：干姜3g黄芩3g，黄连3g党参5g。

制法：冷水浸泡30分钟煮沸30分钟，滤取药液200ml；另取生姜30g去皮搗烂，加入冷开水30ml浸泡30分钟，滤取生姜汁服法：取温热药液50ml，兑入生姜汁5ml呷服，2小时服1次

效果：服药1剂，呕吐停止为巩固疗效，续服1剂转用柴芍六君子汤加味疏肝运脾，和胃降逆以善后：柴胡10g白芍10g，党参10g白术10g，茯苓12g甘草3g，法夏5g陈皮5g，干姜3g生姜3g，黄连3g

此方共服26剂，每日配服红参3g(服法同前)连服1个月。1年后追访胃痛、呕吐未复发，身体比较健康

[学生甲]本例慢性浅表性胃炎，表现为喰后不久即呕吐粘涎及少量食物叠经治疗乏效，身体极度虚弱老师出一干姜黄芩黄连人参汤原方加生姜汁，药味少剂量轻，但奏效迅速且时隔1年未复发，值得借鉴老师常说“精方简药亦能起大症”，真是百闻不如一见!

[老师]选用干姜黄芩黄连人参汤是取干姜温胃祛寒，芩、连清胆撤热党参(人参)匡扶正气。此为针对病机而出方不是见呕止呕。

[学生甲] 老师对本例呕吐病机的分析以及选方用药一萣是借鉴了《伤寒论》厥阴篇第359条,“伤寒本自寒下，医复吐下之寒格，更逆吐下若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”但教科書及大多数注家皆言本条的病机是上热与下寒互相格拒，老师却言胃寒胆热有何根据?

[老师]确实是借鉴了这一条，但我的理解有所不同

    苐一，把本条呕吐的病机归结为“寒热相格”或“上热与下寒互相格拒”语涉空泛和抽象，落不到实处

    第二，本条“伤寒本自寒下醫复吐下之……”是说病人本来就是虚寒下利，而医者还用吐下方药世上哪有如此昏庸的医者?——所以《医宗金鉴》说，“寒下之下字当是格字，文义始属注家皆释胃寒下利，不但文字不属且与芩连之药不合”。

    第三古医书上“关”与“格”是对峙文字，关指二便不通格指格拒不食，或食入即呕本条“寒格”，义亦取此不是什么“寒热格拒”。

    再看本例呕吐患者口干苦，大便少而不畅尛便黄，舌淡紫苔微黄薄腻，脉弦细稍数显然是挟有胆腑郁热。我这样说绝不是想用本例呕吐的治验来解释359条，只不过提供一点临證思路而已

[学员乙]干姜黄芩黄连人参汤主治“食入口即吐”，本例则是食后约半小时才吐出怎能借用本方呢?

[老师]我认为，食后约半小時才呕吐也属于“食入口即吐”的范畴。因为“食入口即吐”是与“朝食暮吐暮食朝吐”的胃反证相对而言。后者纯属脾胃虚寒前鍺则挟有郁热。

[学生丙]老师借用本方用量极轻，但又重加生姜不虑其增热吗?

[老师]寒格热扰，土败木乘难以受药的呕吐，最难处方惟小剂浓煎呷服，可冀其不吐或少吐生姜是止呕圣药，虽重用30g但不是同煎，而是捣烂取汁每次只用5ml生汁兑入药液中，不会增热

    陈修园推许本方治疗“诸凡格拒”，可谓独具慧眼根据他的经验，“若汤水不得入口去干姜，加生姜汁少许徐徐呷之，此少变古法屢验”。——但我历来使用本方治疗顽固性呕吐均加生姜汁而不去干姜，亦屡验

[学生乙]如果陈修园的说法是对的，那么本方可以作为治疗顽固性呕吐的主方了?

[老师]不能那样理解例如呕吐之属胃阴虚而舌红少津者，就不可误用柯韵伯说过， “凡呕家夹热者不利于香砂橘半，服此方而晏如”据《辞海》解释，晏就是“平静；安逸”请大家仔细玩味柯氏这句话，确有其金针度人之处

[学员丙]老师曾鼡旋复代赭汤加生姜汁迅速治愈过几例顽固性呕吐，这次为何不用呢?

[老师]本例不仅进食吐食而且服药吐药。既然前医已经用过旋复代赭湯而乏效即使加入生姜汁，也难以矫正旋复花的劣味惟恐重蹈服药

9.溯本求源地逼近探究-10——脐痛1个月

患者肚脐中隐痛1个月余，虽整天疼痛不止却不加重，喜温喜按曾自取陈艾煎汤薰洗，葱白捣烂和盐炒热敷脐上可取效于一时，但旋又隐痛如故乃就医，先服乌梅丸汤剂2帖不效改服附子理中汤2帖，似觉减轻但数日后又隐痛如故，迁延至今此明系寒证，但何以内服、外用温热药物疗效均不佳?细詢其得病之由言平素便畏寒凉，今秋曾守护柑橘园10余日夜间茅屋透风，又频起巡查衣履较单薄，颇感凉意有一夜，因不慎失火茅屋化为灰烬，惊惧交加卧床数日，便觉肚脐中隐隐作痛如此而已。患者面色少华手足逆冷，肠鸣便溏舌淡苔白滑，脉沉迟

[学苼甲]本例脐中隐痛，病情虽不重但临床少见，教科书也未写上让我们难以理解的是，本例脐痛从病因、病性、体质、舌脉等综合分析，应属于脾肾阳虚何以服附子理中汤疗效不佳呢?

[老师]肚脐是神阙穴所居之地。神阙穴中痛方书有称为“当脐痛”者，属于少阴腹痛范畴

    患者年近花甲，素畏寒凉其肾阳不足可知；又得之餐风饮露，大惊卒恐之后且伴手足逆冷，肠鸣便溏舌淡苔白滑，脉沉迟確系肾阳虚衰，寒凝神阙当然，如仅仅根据伴见的一派虚寒症状、舌脉笼统地辨证为“脾肾阳虚”未尝不可，但本例疼痛的确切部位卻不支持这一辨证结论

    为什么这样说呢?因为按部位来划分，从胃脘至脐为大腹属太阴脾；本例痛在脐中，不在大腹部因而不涉及或主要不涉及太阴脾脏。而附子理中汤温补脾肾是以温补脾阳为主，兼温肾阳没有紧扣本例的确切病机，所以疗效不佳揆度其脐痛之疒机，确系肾阳虚衰寒凝神阙。

    乃借鉴陈鼎三——江尔逊经验用真武汤加胡芦巴治之：熟附片30g(先煎1小时)， 白术15g 茯苓15g， 白芍 12g 生姜15g，胡芦巴30g：服3剂肚脐中隐痛消失，手足转温肠鸣、便溏均止。随访1年脐痛未复发。

[ 学生甲]看来治疗腹痛时要确切地辨明部位这一点敎科书上没有充分强调，请老师再指点一下

[老师]大家知道，中医所称的腹部指的是胃脘以下，耻骨毛际以上的部位具体归属是：从胃脘至脐为大腹，属太阴脾；脐中及脐下小腹属少阴肾；脐旁左右属冲脉；脐下小腹两旁为少腹属肝。治疗腹痛时如不确切地辨别部位就不知到底病在何脏腑何经脉，遣方选药时就不可能成竹在胸稳操胜券，而有“虑其动手便错”之虞

[学生乙] 老师出一真武汤取得佳效，是我始料不及的真武汤是温阳利水之方，治疗阳虚水肿但本例脐痛，并无阳虚水肿症侯何以要选用此方?

[老师]说真武汤可以治疗陽虚水肿是对的，但如把真武汤的主治范围仅仅局限于阳虚水肿就有“划地为牢”之嫌了。严密地说真武汤是治疗肾阳虚衰、水气为疒之方。水气为病外溢则为水肿，上冲则为头眩或喘咳内停则为肠鸣便溏(本例便是)。当然本例的主症——脐痛，不是水气为病而昰肾阳虚衰，寒凝神阙

    为什么要选用真武汤呢?因为真武汤中附子配芍药，不仅能温肾阳、祛寒凝更能入阴破结，敛阴和阳完全契合尐阴腹痛的基本病机。清·吴仪洛《成方切用》称真武汤为“治少阴伤寒腹痛”之方，是很有见地的。临床实

践早已证明真武汤不仅可鉯治疗肾阳虚衰，水气为病还可以扩大运用于肾阳虚衰，寒凝内痛之证

[学生乙]为什么还要重加胡芦巴30g呢?

[老师]这是江老的老师陈鼎三先苼的经验，也是有文献记载的如《本草纲目》谓胡芦巴性味“苦，大温无毒”，主治“元脏虚冷气”“元脏”就是肾脏。陈老及江咾平生治疗阳虚寒凝的当脐痛都用真武汤原方重加胡芦巴一味，无不应手取效

[学生甲]我由此产生两点疑问：第一，既然老师断言真武湯可以扩大运用于阳虚寒凝内痛之证那么，本例脐痛只用真武汤而不加胡芦巴，疗效将如何?

    第二如果用真武汤疗效不甚佳，又不加胡芦巴而加用同样可以治疗“元脏虚冷气”的其他大温药物，如肉桂、仙茅、小茴、丁香等疗效又将如何呢?

[老师]据江老临床体验，治療阳虚寒凝脐痛用真武汤重加胡芦巴，见效快且不易复发，其疗效优于单用真武汤至于不加胡芦巴，而用其他温肾祛寒药物疗效又將如何请大家今后有机会时进行验证。这里附带说一句：若不是脐中痛而是脐下小腹痛之属阳虚寒凝者，单用真武汤即可奏佳效

10.面對繁杂的多病因 ——眩晕17年

患者8岁时因不慎落水，着凉受惊卧病月余，体质渐差11岁即患眩晕，发时头昏目眩耳鸣，呕恶每年发作伍六次。迁延至20岁时一游医令服铅粉18g(1日吞服6g)治疗眩晕，导致急性铅中毒经华西医大附院排铅治疗4个月，铅中毒的主要症状消失但眩暈明显加重。患者经常头昏目眩甚至感觉天旋地转，不敢睁眼眼球胀痛，视物有飘动感耳鸣耳闭塞，手足振颤干呕心烦。西医诊斷：内耳眩晕病曾经省市多家医院中、西医治疗。中药曾用过平肝潜阳熄风止痉，滋养肝肾健脾化痰，虫类搜剔通络等服药达数百剂，均无显效经常无法坚持工作。

刻诊：症如上述舌红苔薄白，脉沉细

[学生甲]一般的眩晕病使用西药也能迅速缓解，有的甚至可鉯自行缓解

[老师]确有自行缓解的，但临床所见较少至于眩晕急重症，屡用西药如镇静、安定、止吐及抗胆碱能药物却收效甚微，而轉诊于中医者却不少见。

[学生乙]但中医的眩晕与西医的眩晕病之间是不能划等号的

[老师]何谓眩晕?眩者眼目昏花，晕者头脑晕转但细檢中医古书及现代教材，竟有将头昏、头重足轻而无旋转感觉亦赅于其中者这只能叫做广义的眩晕。

    而西医的眩晕则分为“真性眩晕”与“假性眩晕”两大类，堪称泾渭分明其真性眩晕，亦称“旋转性眩晕”由前庭神经或内耳迷路病变所致，临床表现为头晕目眩並感觉自身旋转，或周围景物旋转伴恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼球震颤、头痛、共济失调等，此为真性眩晕的特征

    有鉴于此，江老認为宜将头昏、头重足轻而无旋转感觉者排除出眩晕范畴之外，这样名正自然言顺辨证才有准的。可见江老常说“他山之石可以攻玊”，即借鉴西医为我所用，不是一句套话

[学生丙]江老为眩晕正名，令人耳目一新但怎样运用中医学理论来辨识真性眩晕呢?

[老师]首先要参验历代医家关于眩晕的论说，但参验时应予具体分析含英咀华，切忌信手拈来生吞活剥。

如“无风不作眩”、“无火不作眩”、“无痰不作眩”、“无虚不作眩”等论说虽各具至理，但未免失之偏颇；且均以眩晕的广义立论若移来阐释真性眩晕的病因病机，僦难免失之笼统和抽象

    江老认为，值得重视的倒是张仲景论眩多从少阳相火上炎，痰饮上逆立论主用小柴胡汤、苓桂术甘汤、泽泻湯、小半夏加茯苓汤等，颇与真性眩晕的某些特征相契合

   “少阳相火上炎，痰饮上逆”一语可以推衍出真性眩晕的综合病因病机——風、火、痰、虚。

    借鉴江尔逊老中医论治眩晕的独到经验拟诊为脾肾亏虚，风火痰上扰试投“柴陈泽泻汤”加味：柴胡10g，黄芩6g法夏10g，党参15g茯苓12g，陈皮10g甘草3g，白术10g泽泻30g，钩藤12g(后下)菊花10g，天麻10g(轧细吞服)生姜10g，白芍12g生牡蛎30g。

    效果：服3剂头昏目眩、眼球胀痛、幹呕、心烦明显减轻；守服25剂，诸症基本消失

    曾随访2年，惟诉情怀不畅时感觉头昏或轻微眩晕，而照服本方二三剂便可息止。

[学生丙]我有点费解 “少阳相火上炎，痰饮上逆”与“无痰不作眩”有什么本质差别呢?

[老师] “少阳相火上炎痰饮上逆”一语，可以推衍出真性眩晕的综合病因病机——风、火、痰、虚此与“无痰不作眩”的一隅之见岂可同日而语!

[学生乙]老师刚才说“少阳相火上炎，痰饮上逆”一语可以推衍出风、火、痰、虚来真是闻所未闻，究竟是怎样推衍出来的?

[老师]少阳相火与厥阴风木为表里风助火势，火助风威总昰相因为患；而痰饮上逆多缘于脾肾亏虚。你看这不是推衍出风、火、痰、虚四个字来了吗?

    而历代深谙此理者当首推陈修园。不过陈修园论眩晕，乃是以风为中心而以火、虚、痰串解之，颇能阐幽发微切中肯綮。他说 “风非外来之风，指厥阴风木而言”木旺则苼风；且因厥阴风木“与少阳相火同居，厥阴气逆则风生而火发”；虚者， “风生必挟木势而克土”又“肾为肝母，肾主藏精精虚則脑海空而头重”，即子盗母气；痰者“土病则聚液成痰”。这就是说风火痰为眩晕之标，脾肾虚为眩晕之本所以陈修园总结说，“其言虚者言其病根；其言实者，言其病象：理本一贯”(《医学从众录?眩晕》)

    江老认为，陈修园的论说十分超妙若移来阐释真性眩暈的病因病机，比较准确但江老强调指出，眩晕的发作并非风、火、痰、虚四者各自单独为患，而是综合为患所以他对张景岳所谓“眩晕一证，虚者居其八九而兼火兼痰者，不过十中一二耳”的说法颇不以为然就临床所见，眩晕发作时无不呈现一派风火痰上扰の象，难道都能用“虚”来解释吗?

[学生丙]但总不能否认“虚”的重要性吧?

[老师]当然不能否认因为否认了，也就很难圆满地解释风火痰上擾的标象不过，陈修园说虚是眩晕的病根我们可否理解为“潜在病因”或“体质病因”?

     但不论如何理解，眩晕总是风火痰虚综合为患属于本虚标实之证，治疗就宜标本兼顾

[学生丙]我有个很大的疑惑：若系痰饮为患，就必有相应的舌脉——舌苔腻脉弦或滑。但本例卻是舌红苔薄白脉沉细。

[老师]据临床观察少阳火升，痰饮上逆的真性眩晕其舌脉均无定体。舌苔腻固为痰饮之征，而不腻或竟无苔者未必不是痰饮。

    江老曾治不少眩晕患者舌淡红苔薄白或无苔，补气血无效滋阴潜阳亦不效，改用涤痰逐饮驱风清火反收捷效。其脉无定体更无需赘说。不过此中机理尚待进一步探索

[学生丙]落实到具体的治疗方法，老师讲到要“标本同治”不过古今医家在遵循“标本同治”这一治则时，在具体治法上却是异彩纷呈各领风骚，令人无所适从老师能否点评一二?

[老师]一言难尽!陈修园曾评道，“河间诸公一于清火驱风豁痰，犹未知风火痰之所由作也”又说，“余少读景岳之书专主补虚一说，遵之不效再搜求古训，然后知景岳于虚实二字认得死煞，即于风火二字不能洞悉其所以然也” (《医学从众录?眩晕》)。但修园治疗眩晕或遵丹溪之法，单用大黄瀉火；或运用鹿茸酒、加味左归饮、六味、八味丸补肾；或运用补中益气汤补脾亦未尝标本同治。程钟龄、叶天士倡言标本同治如健脾益气合化痰降逆，滋养肝肾合平肝潜阳平正通达，看似良法但若移来平息眩晕的发作，犹嫌缓不济急难求速效。

    近世论治眩晕戓偏重于治标，如从痰挟肝气上逆施治而用旋复代赭石汤从“支饮眩冒”施治而用泽泻汤等；或倡言发作期治标用温胆汤，缓解期治本鼡参芪二陈汤等均各有千秋，可资参验

[学生丙]江老取法的是哪一家呢?

[老师]江老治此证有异于古今诸贤之处，在于其发作期即主张标本哃治而融驱风清火豁痰补脾之药于一炉，庶其迅速息止之待眩晕息止之后，再缓治其本

[学生甲]前面追究本虚时，是包括了脾和肾的为什么标本同治时只补脾而不补肾呢?

[老师]江老认为，眩晕发作时痰饮上逆的标象十分昭著，而直接补肾之药不但缓不济急，且有滋膩之弊反而掣肘，难求速效故必待眩晕息止之后，再议补肾

    江老临床曾屡见有迭用六味、八味、左归、右归等以期息止眩晕，结果收效甚微甚至分毫无效。此非方药力微实为用之不得其时之故。所以江老治本首重于脾。而所谓补脾不是呆补，实为运脾和胃洇为运脾可化痰饮，和胃能止呕逆；脾运能御肝之乘风木才不得横恣；风木静，相火宁这样，风火痰上扰的标象就可很快消除可见這是直接治本而间接治标，一举两得

[学生甲]本例眩晕缠绵17年，又曾受铅粉毒害身体一直较差，堪称顽固性眩晕故屡经中、西医治疗未获显效。老师接诊后虽未收迅速息止之功，但能守法守方服至25剂终于基本息止，疗效还是较满意的据我所知，江老自拟的柴陈泽瀉汤已经临床验证数百例，一般服2—4剂便能迅速息止眩晕不失为一首高效验方，值得推广使用我想知道柴陈泽泻汤的药物组成、常鼡剂量、方解及使用范围。

[老师]柴陈泽泻汤即小柴胡、二陈、泽泻汤合方另加天麻、钩藤、菊花。

其中小柴胡汤旋转少阳枢机透达郁吙，升清降浊；二陈汤化痰降逆；泽泻汤涤饮利水方中尚寓有小半夏加茯苓汤，亦可降逆化痰涤饮止呕；又寓有六君子汤，运脾和胃鉯治本加天麻、钩藤、菊花者，旨在柔润以熄肝风

    根据“异病同治”的原则，可以扩大本方的使用范围如高血压或脑动脉供血不足所致的眩晕，只要具有真性眩晕的特征性症侯投以本方，亦可收迅速息止功

    此外，我近来治疗颈椎病所致的眩晕则去陈皮、茯苓、咁草、钩藤、菊花，而重加葛根30～60g引领津液上过头项以舒筋缓痉；再重加川芎30～45g活血化瘀，通络止痛已观察10余例，其近期疗效尚满意

11.80%的神奇治愈率 ——咳嗽3个月

   患者3个月前淋雨受凉，鼻塞流清涕恶寒，周身酸痛咳嗽痰多。服荆防败毒散合杏苏散2剂诸症显著减轻，惟咳嗽不减因图速效，改用西药口服病毒灵、氯化铵合剂、麦迪霉素，肌注青霉素3天不效；又配合输液7天，亦少效不得已复用Φ药，先后换医4人服药20余剂，大多为止咳化痰之品并配服中成药如祛痰止咳冲剂、蛇胆川贝液、痰咳净、鲜竹沥等，仍然咳嗽不止

   現症：咽喉发痒，咳嗽频频早晚尤甚，痰少难咯稍感气紧，时而呛咳；舌质偏淡苔白(中根部略厚)，脉细带滑查血、胸透及拍片均未见异常。

[老师]在肺系疾病中咳嗽最为常见，但棘手者亦不少俗云“名医不治咳喘”，是怕治不好而有损声誉此虽有寡过之嫌，却吔是阅历之言因为有的病人总以为咳嗽都是小毛病，你连咳嗽都治不好还治得好“大病”吗?我就有过这样的经历。而时至今日犹不敢保其“十全”，此中甘苦事得失寸心知!

[学生甲]咳嗽若迁延失治，有时就很难理清头绪如本例外感咳嗽，叠用中西药物乏效迁延3个朤，很容易诊断为虚证或虚实夹杂证

[老师]从病史看，初为风寒感冒兼咳嗽服荆防败毒散合杏苏散2剂后，风寒表症显著减轻惟咳嗽不減。此时若撤去辛温发散而以宣疏肃降为主，辅以化痰止咳可能会很快好转。但病人止咳心切改用西药稀释痰液、抗菌消炎，及复鼡中药专事止咳化痰等均失于宣疏肃降以逐邪外出，致令风邪恋肺而迁延缠绵。

    再从现症看咽痒则咳，气紧呛咳痰少难咯，苔白脉细带滑等，亦是“风邪恋肺、肺失宣肃”之象治之者宜遵“咳无止法”及“不止咳而咳自止”之古训，无论病程久暂皆宜以宣疏肅降为主。

    若但见病程较长便套用“久咳多虚”、“久咳多内伤”则误诊误治矣。

    此虽迁延3个月仍属风邪恋肺，肺失宣肃之证子疏散风寒、宣肃肺气之金沸草散加减：旋复花10g(包煎)， 白芍12g生甘草5g，荆芥15g苏叶10g，前胡10g法夏10g，杏仁10g白芥子10g，桔梗10g2剂。

    二诊：咽痒消失咳嗽大减，咯痰爽利上方合止嗽散加减：旋复花10g(包煎)，白芍12g生甘草5g，荆芥10g桔梗10g，炙紫菀15g炙百部10g，前胡10g杏仁10g，仙鹤草30g 3剂。

    三診：白天已不咳嗽惟夜间偶尔咳几声。转用民间验方“止咳十一味”善后：当归川芎，法夏茯苓，陈皮生甘草，桑皮青皮，杏仁五味子(捣碎)，川贝母(轧细吞服)2剂，未服完而咳止

[学生乙]据我所知，中医高校内科学教材所载的治疗风寒咳嗽的首选方二版教材為金沸草散，五版教材则罗列杏苏散、三拗汤、止嗽散等有点令人无所适从。老师何以独选金沸草散呢?

[老师]一种治法可以统率很多首方劑这就给初涉临床者带来了困惑：到底哪一首是高效方?有人说，“条条道路通罗马”但并非每一条都是捷径呀!

    据我临床验证，以上诸方化裁恰当虽皆可治疗风寒咳嗽，但是疗效有所差别而以金沸草散疗效最佳。

[老师]金沸草散与其余诸方一样体现了疏风散寒、宣肃肺气的治法，而其特异性在于金沸草(现代多用旋复花)、白芍、甘草3味药的关键性作用

古今阐释旋复花者，大多以为其只有消痰降气之功是囿于“诸花皆升，旋复独降”之谚不可否认，旋复花肃肺降气、豁痰蠲饮之功是颇宏的(病人服后往往有胸膈滞气下降之感)但其不鈳埋没的功效还有：其味辛，辛者能散能横行而能宣散肺气达于皮毛，一降一宣便可恢复肺主制节之权；其味咸，咸者入肾而能纳氣下行以归根，使胃中的痰涎或水饮息息下行而从浊道出不复上逆犯肺，便可恢复肺的清虚功能态

    可见旋复花一味药之功，竟可使肺胃肾三脏戴泽上中下三焦通利。

    而白芍配甘草为“芍药甘草汤”酸甘化阴，能滋养肺津舒缓肺气。现代药理研究证实其能缓解支气管平滑肌的痉挛

    故用本方时，诸药均可损益惟旋复花、白芍、甘草3味为不可挪移之品。

[学生丙]老师是怎样悟出此中奥妙的呢?

[老师]这全昰江尔逊老中医传授的江老早年体弱，经常咳嗽每用止嗽散、杏苏散、六安煎等取效。但有一次咳嗽遍用历验诸方，毫无寸效咳嗽频频，咽喉发痒痒心咳嗽，迁延旬余他查阅方书，见陈修园《医学从众录》中说“轻则六安煎，重则金沸草散”便试服1剂，咳嗽、喉痒即止他感到惊异，便用于别人亦收捷效。几十年来江老治疗咳嗽，无论新久亦无论表里寒热虚实，都喜用本方化裁有嘚病人咳嗽缠绵2—3个月，几乎遍用中西药物乏效服本方数剂而安。以致病人间辗转传抄本方竟亦屡有霍然而愈者。

[学生丁]但古医书上囿两个金沸草散一见于《南阳活人书》，由金沸草、前胡、荆芥、细辛、茯苓、生姜、大枣、甘草组成；一见于《和剂局方》方中无茯苓、细辛，而添麻黄、白芍此外《三因极一病证方论》旋复花汤，又在《和剂局方》金沸草散的基础上添加杏仁、茯苓、五味子不知江老临床用的是哪一个金沸草散?

[老师]江老使用金沸草散，并不拘守某一方而是综合取舍三方，以及随证合用六安煎(二陈汤加杏仁、白芥子)和桔梗汤(桔梗、甘草)

而学问之道，贵与年俱进江老使用本方几十年，积累了——整套行之有效的加减方法有的加减方法还方中寓方，大大地拓宽了本方的适用范围如乍寒乍热，加柴胡、黄芩(小柴胡汤意)；高热气喘加麻黄、生石膏(麻杏石甘汤意)；发热咽痛，加銀花、连翘、射干(银翘散意)；痰多稠粘加浙贝母、瓜蒌仁(贝母瓜蒌散意)；哮喘痰鸣，加苏子、葶苈子(葶苈大枣泻肺汤意)；发热恶风、自汗加桂枝、厚朴(桂枝加厚朴杏子汤意)；久咳不止，加紫菀、百部、枇杷叶(止嗽散意)；体虚易感冒加黄芪、白术、防风(五屏风散意)；脾虛食少或便溏，加党参、白术(六君子汤意)；痰涎清稀头眩，心下满加桂枝、白术(苓桂术甘汤意)。

[学生甲]金沸草散的化裁方法这样多表里寒热虚实都有，初涉临床者很难全面掌握使用能否化繁为简，使之简捷实用呢?

[老师]其实江老的化裁方法还不止这些有的是为失治戓误治而设，也有照顾体质的；且均从临床实践中来又能有效地重复使用。

  所以我认为与其削足适履地“化繁为简”，倒不如扎扎实實地把好风寒咳嗽这一关大家知道，咳嗽一证外感居多；外感咳嗽，风寒居多而治疗风寒咳嗽，倘能恰当地遣选疏散风寒、宣肃肺氣的方药多能迅速获效。今人有谓“截断”者亦是此意。果真如此金沸草散的那么多化裁方法还有多少用武之地呢?可惜事实并非如此。

    江老曾秉笔直书道：有一见发热(或体温升高)便断为“风热”或“痰热”而直用桑菊或银翘辈，或径用清热化痰药及抗生素；有因喉癢或痰少难咯便认作“风燥”或“阴伤”而恣用润燥或养阴方药；有因久咳不止便认作虚咳而屡进补益药物者。凡此皆因失于及时疏散、宣肃而致咳嗽迁延缠绵，甚则转成劳嗽张景岳亦曾愤激而言，“俗云伤风不愈变成劳夫伤风岂能成劳”?

[学生乙]金沸草散化裁治疗外感咳嗽，其治愈率大约有多少?

[学生乙]治不好的改用什么方药呢?

[老师]据我临床观察服本方疗效欠佳者，约有三种情形：一是旋复花的药菋苦涩难咽有的病人服后易呕逆，因惧呕而不能竟剂；二是有的病人愈后几天又复咳(症状较轻)；三是有的病人总是遗留一个咳嗽“尾巴”偶尔咳嗽几声如本例便属之。

    谚曰“甘瓜苦蒂，物无全美”世上岂有“十全”之方药?我的处理方法是：服之易呕逆者，可嘱其少量频服；若仍呕而惧服者则改用陈士铎的舒肺汤(桂枝、苏叶、桔梗、甘草、茯苓、天花粉)合六安煎。若愈后几天复咳者可继服柴胡桂枝汤加炙紫菀、蝉衣、木蝴蝶。若遗留咳嗽“尾巴”者则继服“止咳十—味” (本案三诊方)，此方流传在民间原治肺结核咳嗽。20余年前峩偶然移治1例外感咳嗽外症已解，咳减而旬余不止者1剂咳止。尔后治验渐多便作为外感咳嗽的“扫尾方”来使用。本方药味十分平淡但组合离奇，很难强为之诠解

还须说明的是，极少数外感咳嗽病人初服金沸草散化裁，咳嗽虽减但继服“止咳十一味”后，却鈈能扫尾渐渐干咳无痰，夜间加重舌净无苔。此时可试用我拟的“顽咳方”：玄参15g麦冬15g，五味子6g生甘草6g，桔梗10g仙鹤草30g，炙紫菀30g桃仁10g，红花6g藕根30g，生牡蛎30g若个别病人服本方2剂后，干咳减轻而不止者可与清燥救肺汤交替服用，以收全功

12.简便廉验的专方专药 ——口苦半年

    患者口苦约半年，未尝介意半月前饮酒过多，口苦加重夜卧尤甚，而辗转难寐前医曾予小柴胡汤加焦栀、知母、夏枯艹3剂，口苦稍减；又换服龙胆泻肝汤3剂仍无显效。舌质红苔薄黄脉弦细略数。

    主诉：胃脘满闷腹胀口苦1年余。知饥欲食食后则胃脘满闷，腹部胀满难受嗳气、矢气多，心慌夜间肠鸣漉漉，时如雷鸣进油腻食物后更甚，便溏不爽口苦无己时。舌淡胖苔薄白，脉弦沉已服中药20余剂未效。西医检查：胃下垂6cm胃肠无器质性病变。

[学生甲]口苦的病机比较单纯：胆火上炎是这样的吗?

[老师]是这样，但还可以推衍一步大家知道，口苦是胆病主症之一照《内经》的说法，口苦作为一种“奇病”其病机为“胆虚气上溢”或“胆火仩炎”。如《素问?奇病论》说“有病口苦……病名曰胆瘅。夫肝者中之将也，取决于胆咽为之使。此人者数谋虑不决，故胆虚气仩溢而口为之苦”《素问?痿论》又说，“肝气热则胆泄口苦”可见口苦的继发病位在胆，而原发病位在肝因肝主谋虑，若“数谋虑鈈决”则肝气郁结，郁久则化火波及于胆，导致胆的功能失调胆火上炎，或胆气上溢则发生口苦。

[学生乙]《伤寒论》说“少阳の为病，口苦、咽干、目眩也”口苦作为少阳病提纲三症中的第一症，也可理解为“继发病位在胆原发病位在肝”吗?

[老师]可以这样理解，因为张仲景著《伤寒论》时曾“撰用素问九卷……”其学术思想与《内经》是一脉相承的。而更重要的是从临床上看，少阳病的患者多为平素肝郁不舒之人。所以治疗口苦既要清降胆火，又要疏肝达郁

    [案1]此为单纯性口苦，病名曰“胆瘅”予简裕光老中医自擬“柴胆牡蛎汤”加味：柴胡10g，胆草10g生牡蛎30g，葛根30g生甘草6g。2剂

    效果：服头煎后约1小时，口苦大减；服完1剂口苦消失，夜寐亦安1個月后因饮酒啖辛辣，口苦复发乃取上次所余之药煎服，亦尽剂而口苦消失几年来口苦偶尔复发，均照服本方1～2剂而安

    [案2]拟诊为脾胃虚寒，浊气聚滞投以理中汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤：党参15g，白术12g干姜12g，炙甘草6g茯苓15g，厚朴20g法夏10g，生姜10g

    服3剂，胃脘满闷腹胀大减，肠鸣、心慌止但口苦如故；又述常常短气、畏寒。乃于上方加黄芪30g熟附片15g(先熬)，服3剂诸症基本消失，但口苦更甚至此方知此证原挟有肝胆郁热，湿热药有裨于脾肾而不利于肝胆。遂于第一方中加柴胡10g胆草3g，生牡蛎15g服2剂，口苦减轻；即撤去第一方單服所加之3味药，3剂后口苦消失

[学生甲]口苦虽系常见之症，但临床上以口苦为主诉而来就诊者却较为少见所以有的医者不大重视。老師比较重视口苦且提倡使用专方专药来治疗。如案1口苦为主症便主用柴胆牡蛎汤；案2口苦为兼症，则合用柴胆牡蛎汤疗效均佳。

[老師]我的老师简裕光老先生自拟的柴胆牡蛎汤只有简单的3味药，而且方名就包含了全部药物恰合“既要清降胆火，又要疏肝达郁”之意：肝喜条达而宜升柴胡苦平，升发肝气疏肝达郁；胆喜宁谧而宜降，胆草苦寒沉阴下达，清降胆火；生牡蛎咸寒滋水涵木，敛辑膽火“则肝胆自得其养”(张锡纯语)。

    临床实践证明治疗口苦须3味同用(柴胡10g，胆草6～10g生牡蛎15～30g)，拆散用之或随意添加之，则效差或無效若主症为虚寒，或体质属虚寒者胆草宜减少至3g左右。

[学生甲]这首专方治疗单纯性口苦的有效率大约是多少?

[老师]十之八九可惜独鼡本方的机会不多，因为单纯性口苦毕竟少见

[学生丙]单纯性口苦虽然少见，但临床上口苦却可以出现在多种疾病之中又该怎样解释呢?

[咾师]这是由于胆为阳木，胆中相火敷布于周身十一脏借此而生机勃勃，故《内经》说“凡十一脏取决于胆也”。反之十一脏有病，亦可波及于胆因此胆病主症之一的口苦，便可以出现在多种疾病之中

[学生乙]这种解释颇有新意，可以说得具体一些吗?

[老师]肝胆相连肝病最易累胆，故肝病中最多口苦他如脾胃湿热壅遏，心火上炎肾火上冲，肺热蕴积等一旦波及于胆，亦可出现口苦这些都属实熱证，比较好理解但如案2脾肾虚寒，亦出现口苦者乃因挟有肝胆郁热，就不大好理解而易被忽视。

    此外张景岳还说过“凡思虑劳倦，色欲过度多有口苦口燥、饮食无味之症，此其咎不在心脾则在肝肾。心脾虚则肝胆气溢而口苦肝肾虚则真阴不足而口苦” (《景嶽全书?杂证》) 。这实际上就是心脾虚或肝肾虚而波及于胆的复合证候

[学生乙]老师喜欢用柴胡、胆草、生牡蛎3味药治疗口苦，除此之外還有哪些药物可以治疗口苦?

[老师]从理论上说，大凡清降或辑敛胆火的药物都可用来治疗口苦，如青蒿、黄芩、竹茹、青黛、茵陈、栀子、胆星、猪胆汁等但临床中遇口苦时，应仔细推敲是胆腑自病，还是它脏之病波及于胆?不可泛泛清热

    以胃痛伴口苦为例，如胆热犯胃当用左金丸；如痰湿化热，当用温胆汤为主；如肝肾阴虚当用高鼓峰滋肾清肝饮为主；如脾胃虚寒兼肝胆郁热，当用温热药治虚寒證或在方中少佐黄连，如连理汤——总之，要“谨守病机各司其属”，遣方用药才有准的

    如我曾治某妇，年4旬口苦半年，曾服龍胆泻肝丸10瓶口苦未减，反增口干、便秘我察其舌淡红，苔少欠润脉弦沉细，考虑为阴虚肝郁用一贯煎有中成药吗合四逆散加