可视化插管技术中视频喉镜的选择
作者：[1]&单位：北京协和医院[1]&&
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插管技术中，以Glidescope为代表的可视喉镜是麻醉医师最为熟悉的一种插管设备，2013年更新的ASA困难气道管理指南就明确地突出了可视喉镜的重要意义。
&&& 插管技术中，以Glidescope为代表的可视喉镜是麻醉医师最为熟悉的一种插管设备，2013年更新的ASA困难气道管理指南就明确地突出了可视喉镜的重要意义。365医学网 转载请注明　& 困难气道工具，无论是插管设备还是通气设备，最近几年都发展迅速，种类也非常繁多。插管技术中，以Glidescope为代表的可视喉镜是麻醉医师最为熟悉的一种插管设备，2013年更新的ASA困难气道管理指南就明确地突出了可视喉镜的重要意义。该指南的更新主要在三个方面： 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　1. 增加困难气道定义的范围，新版困难气道的定义除了以往的插管困难和通气困难以外，特别增加了声门上通气道置入困难，主要包括口咽通气道、鼻咽通气道及喉罩等放置困难； 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　2. 强调了插管型喉罩的应用； 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　3. 将视频喉镜的地位大大提升，指南中指出，对于预计有困难气道的患者，视频喉镜既可以作为一种初始的插管策略，也可以作为其他插管方法失败后的补偿策略，无论是清醒患者还是全麻状态下的患者，但前提是患者要有良好的面罩通气。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　另外特别指出，在困难气道车中，应该放入一个便携式视频喉镜，如McGrath喉镜。无论是预计困难气道，还是未预计困难气道，相对于普通直接喉镜，可视喉镜都能够提供更好的声门分级，提高插管的成功率和首次插管的成功率，在插管时间、损伤和咽喉肿痛方面没有明显区别。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　临床中，Glidescope视频喉镜无论是使用频率还是使用效率，都是非常高的。Glidescope喉镜跟传统的Macintosh喉镜非常相似，麻醉医师很容易上手，学习曲线较短；另外该喉镜可以将咽部结构很清晰的展示在屏幕上，利于教学和科研工作；再者，操作者与患者有一定距离，对于特殊感染或者急诊的患者，可以避免分泌物、呕吐物或者血液的污染，也提高了麻醉医师的工作安全性。鉴于以上的优点，紧跟新版ASA困难气道管理指南的步伐，有必要重新认识一下视频喉镜，希望在交流中，大家能发现一些以往工作中忽略的细节，共同提高。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　本文主要介绍三种视频喉镜：1. Glidescope视频喉镜，临床中最为常用；2. McGRATH视频喉镜；3. C-MAC视频喉镜，这是目前国际上较为流行的一款视频喉镜。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明1& Glidescope视频喉镜 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　Miller&s Anesthesia（Miller麻醉学?第七版）中成人气道管理一章，有这样一句话：每个麻醉医师至少应该掌握一种视频喉镜技术。可能对于大多数麻醉医师来讲，首先掌握的视频喉镜就是Glidescope喉镜。Glidescope喉镜设计的最大优点是视野前移功能，在喉镜的末端有一个图像采集系统，可以提高声门的暴露；另外一个设计特点是Glidescope喉镜的角度为60°，远远大于Macintosh喉镜的22°角度，因此可以降低Cormark-Lehane分级。由于视野前移及镜片角度较大的设计，在插管时，Glidescope喉镜作用于舌根和咽部的力量明显小于Macintosh喉镜。研究表明使用Macintosh喉镜操作时舌根咽喉部受力大约为5.4 Kg，而使用Glidescope喉镜，受力仅为0.5～1.4 Kg，因此Glidescope喉镜可以减少咽部和相关组织损伤等并发症，有利于维持诱导期血流动力学的稳定。另外Glidescope喉镜防雾功能非常强大，视野宽广，即使患者有分泌物或者是血液也不会阻挡喉镜的成像。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　鉴于以上优点，Glidescope喉镜的适用人群为：1. 适用于声门高的患者，因为喉镜可以把视野前移，包括肥胖、颈短粗、舌体肥大、上齿前突、小颌畸形、高喉结等患者；2. 适用于头部活动受限的患者，比如头颈部外伤等患者。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　Glidescope喉镜操作四步法：简单概括为看嘴、看屏幕、再看嘴、再看屏幕。具体步骤：注视患者口腔，将Glidescope喉镜沿中线置入口中，直到小摄像头过上下门齿之间，再把眼睛移向屏幕，寻找可辨识的结构如会厌、声门等，调整到比较合适的视野开始插管，插管时务必要再把视线移回到患者的口中，直到气管导管的尖端达到Glidescope喉镜片的尖端时，再将视线转移到屏幕上进行气管插管。如果插管过程中始终盯着屏幕，那么气管导管从进入患者口中到屏幕可显示的这一段时间内，插管实际为盲插，可能会对扁桃体和软腭造成损伤。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　Glidescope喉镜使用的一些技巧：1. Glidescope喉镜必须用导芯进行气管插管，喉镜有专门配置的GlideRite硬质管芯，管芯拔出的时候需要两步，第一步是拔出3～5 cm，第二步在拔出导芯的同时插入气管插管；2. 对于舌体肥大张口小的患者，Glidescope喉镜操作可能有一定难度，主要原因是喉镜镜体较厚，约有2 cm，对此类患者可以先把管子放入患者的口中，然后再放入Glidescope喉镜进行插管，或是另外再有一个助手帮忙放管子。因为这样可以观察患者的磨牙，而不至于把管子的套囊磨破；3. 对于声门较高的患者，与Macintosh喉镜插管一样，可以进行咽喉部的外部按压，另外一个推荐的办法是不使用GlideRite导芯插管，而采用普通的导芯进行插管，导芯折的角度可以比60°更大一些，甚至可以折到90°，这样有利于提高插管的成功率；4. 如果想看到的部位总是显示在屏幕的左上角，处理方法是稍微地旋转后退喉镜并向上提，往往能够把视野拉回到中间。5. 使用Glidescope喉镜一个最主要的问题，就是能看到声门但管子送不进去，下面介绍一个病例来说明这个问题。患者男，59岁，拟行甲状腺结节手术。体重100 Kg，身高180 cm，颈短粗，后仰轻度受限，小下颌，下颌前伸差，张口度3指，Mallampatti Ⅱ级，甲颏距6 cm，既往有重度OSAHS。对患者采用Glidescope喉镜插管，充分去氮给氧后诱导，先放置口咽通气道进行通气，插管导芯没有采用GlideRite硬质管芯，而是使用普通导芯并弯折90°，置入喉镜之后暴露声门，管子尖端进入声门，拔出导芯，但是管尖抵在声门口，尝试多次始终送不进去。我科易杰副主任尝试逆时针转动管子，后顺利送入。操作中易主任拿管子的位置尽量低，这样更易于力量的传导，如果只拿管子的末端操作可能出现后面用力而管子前端不动的情况，所以位置拿低转动可以提高插管的成功率。后查阅相关文献，还有一种推荐的方法是将患者的头前倾上抬，这种体位也有利于管子的送入。此外，插管的时候没有必要把Glidescope的尖端完全置到会厌谷顶端，如果可获得比较好的视野，反而是稍稍后退喉镜，离开会厌谷1～2 cm，稍微减少咽轴线的角度，为插管提供一个更大的空间，可能会提高插管成功率。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明2& McGRATH视频喉镜 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　McGRATH Series 5视频喉镜是第一款便携式、无须外接电缆的可视喉镜，可提供长达2小时连续使用时间。便携性这一点非常重要，比如急诊患者困难气道，推着Glidescope喉镜车可能耗时较长，而如果选择McGRATH便携喉镜就非常方便可行。McGRATH喉镜采用的是一次性PVC镜片，镜片小巧纤薄仅有13 mm，远远小于Glidescope，因此更适用于张口困难、颈后仰受限、肥胖的患者。使用时，一次性的PVC喉镜片完全包裹带摄像头的不锈钢支架，支架不会被污染，镜片使用一次之后就抛弃，避免了刷洗喉镜片的工序，更避免患者感染的风险。McGRATH喉镜保留了视野前移的优点，可以降低Cormark-Lehane分级，减少插管时对咽喉部的作用力，喉镜片的角度是45°，介于Glidescope和Macintosh之间。另外一个设计上的特点是喉镜片大小统一，调节通过三个档位来实现，基本可以实现2号、3号和4号喉镜片的大小转换，适用于从15 Kg小儿到超大体重的成人。喉镜的显示屏是1.7寸的LED屏幕，可以上下旋转120°，左右旋转90°，周围的所有人都可以看到，方便临床使用及科研教学。喉镜的供电非常简单，只要一节5号电池就可以轻松供电。总之，这款喉镜的特点为轻便简洁。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　下面介绍一下我科刚刚进行的一个临床实验，初学者使用McGRATH喉镜与传统Macintosh喉镜行经口气管插管的比较。实验选取了8名刚刚入科的住院医师，让他们随机对177名患者进行Macintosh喉镜和McGRATH喉镜插管，试验中有88名患者使用McGRATH喉镜插管，其余89名患者使用Macintosh喉镜插管。实验的结果发现：McGRATH喉镜和Macintosh喉镜这两组在插管时间方面没有明显差异，但是插管难易程度的评分两者有明显区别（1级非常简单，5级为非常难），McGRATH插管较为简单，McGRATH视频喉镜插管难度在1～2级，而Macintosh喉镜插管难度则在2～3级、甚至4级，而且在Cormark-Lehane分级和插管相关并发症方面，McGRATH喉镜都具有明显的优势。一篇发表于2012年Anesthesiology的报告，选取高年资的主治医师为研究对象，对一些预计有困难气道的患者进行清醒气管插管，插管时随机使用纤支镜或者McGRATH喉镜。结果两组在插管时间、成功率、插管次数、并发症、患者的舒适度等方面都没有明显的区别。可见McGRATH喉镜也非常适用于困难气道的患者，即便是清醒插管，也与金标准纤支镜引导插管没有明显的区别。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明3& C-MAC视频喉镜 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　C-MAC喉镜我院目前还没有，但这款喉镜目前在国际上较为流行。C-MAC喉镜最主要的特点是镜片角度与Macintosh喉镜一样，麻醉医师非常易于上手。C-MAC喉镜能够明显减少管芯的使用，同时消除了在使用Glidescope喉镜时从患者口中到屏幕可见这一段的盲区，减少了相应的损伤及并发症。另外C-MAC喉镜既可以作为直接喉镜，也可以作为视频喉镜。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　一篇2010年发表于Anaesthesia的文献，研究对象是5年以上的主治医师，让他们分别对假人模型进行气管插管，使用的工具是C-MAC喉镜、Macintosh喉镜、Glidescope喉镜。研究发现：在简单的假人模型中，普通的Macintosh喉镜是插管速度最快的，C-MAC紧随其后；但是在困难气道模型中，C-MAC喉镜的插管时间明显短于其他喉镜，而且插管成功率、牙齿损伤、Cormark-Lehane分级等方面都明显优于其他喉镜。可见C-MAC喉镜在困难气道处理方面具有很大的优势，也希望在不久的将来能够在临床中使用。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明4& 病例介绍 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　患者男性，49岁，有肢端肥大症病史20年，拟行垂体瘤手术。130 Kg，170 cm，颈短粗，后仰可，甲颏距4指，张口3指，Mallampati Ⅲ级，舌体肥大，舌根部淋巴组织增生明显，咽腔明显狭窄，打鼾严重，夜间憋醒，需高枕，重度OSAHS伴重度睡眠低氧，高血压、贫血、肺气肿、肺大泡，插管策略选择，依据2013年新版ASA困难气道管理指南需要考虑四个方面：1. 清醒还是全麻诱导？本例患者采用的是全麻插管；2. 有创还是无创？本例患者选择的是无创，但是耳鼻喉科气切台备好，外科医生已刷手穿手术衣，随时可进行气切；3. 普通还是视频喉镜？选择Glidescope喉镜；4. 保不保留自主呼吸？该例麻醉方式为充分的去氮给氧后，先给异丙酚，取得良好通气后予琥珀胆碱（Scoline），Glidescope喉镜插管顺利。
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孙黎明、吴维强、林步新、唐森财、马继民、胡伟鹏（包1、包4）、许雄伟（包1、包4）、周培萱（包2）、许锻炼（包2、包5）、陈俊严
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