莆田学院附属医院或者莆田第一医院 做一颗 钴铬合金（完整的做下来，费用全部算进去） 烤瓷牙 要多少钱？_百度拇指医生
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?莆田学院附属医院或者莆田第一医院 做一颗 钴铬合金（完整的做下来，费用全部算进去） 烤瓷牙 要多少钱？
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2015年《延平区新型农村合作医疗综合管理办法》
为了进一步加强全区新型农村合作医疗管理，经对延平区新型农村合作医疗启动以来各项管理措施及相关文件梳理总结，并结合工作实际情况,重新制定延平区新型农村合作医疗综合管理办法，现予下发，请遵照执行。
一、参合人员住院管理
按照延平区新型农村合作医疗补偿管理的系统流程做好参合人员的住院管理。
（一）各定点医疗机构要严格执行首诊负责制和诊疗规范，不推诿病人，不随意转诊，不随意放宽入院指征或故意截留病人。
（二）定点医疗机构在办理参加新型农村合作医疗患者住院时，首次住院预缴金不低于500元，同时必须验证身份证或户口簿、新型农村合作医疗证或社会保障卡、办理住院手续者身份证，并保留验证信息，在医院信息系统或基卫系统中登记住院信息并同步发送至新农合信息系统；急诊抢救未带相关证件的病人须在入院48小时内按规定进行补充登记；对未及时按照本条规定进行住院登记发生的医疗费用，不予拨付。
（三）定点医疗机构要严格执行新型农村合作医疗政策规定，做好参合住院人员信息核实，杜绝冒名住院，禁止挂名住院、分解住院、挂床住院（病人无特殊情况上午8至11时不在病房接受医生查房、治疗视为挂床住院）等违规行为。
（四）因工伤、交通事故、性病、美容和各类矫正手术、人流、引产、保胎、不孕不育、性功能障碍、自身故意引起的损伤（自杀、自伤、自残、酗酒、吸毒等）、打架斗殴、他人伤害、婚丧喜庆造成食物中毒、因违法犯罪造成的伤害、医疗事故及其后遗症所发生的医疗费用不能纳入新农合费用结算报销。
(五）定点医疗机构要根据等级医院的要求，积极推行分级诊疗，严格掌握入院指征，禁止低标准收住院，加强医疗质量管理。入院24小时内要完成首程记录，患者身份证号、详细住址、医疗证号、出入院时间、临床诊断、费用登记、联系电话等项目要真实完整。
(六)定点医疗机构在诊疗过程中应严格执行因病施治、合理检查的原则。严格控制各种大型仪器检查，各项检查治疗要有记录，使用的药品、项目、耗材要与病历、处方、医嘱及病程记录相吻合；各种材料、药品、项目都必须以真实名称和数量录入，禁止套取药品和搭车开药现象。出院带药不得带静脉注射类药品，口服药最多不得超过7日。
（七）定点医疗机构要严格按照《南平市医疗单位服务收费项目及标准》收费，严禁套项目、分解项目收费及超标准收取费用。&
（八）定点医疗机构应严格执行《福建省新型农村合作医疗药品目录》的规定。
（九）定点医疗机构要及时为符合临床痊愈标准的住院参合人员办理出院手续，参合人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知新农合管理中心，新农合管理中心根据有关规定协助调解。
（十）定点医疗机构须向患者提供详细费用清单和结算清单，各种清单要根据物委规定项目做到及时、详细、清晰、准确、真实。参合人员在就诊期间发生的各项医疗药品费用，应完全纳入总费用中统一结算，并开具收费发票。参合人员住院费用结算表上须病人或家属确认签名。
（十一）参合农民在基层定点医疗机构住院治疗须进行必要的医学检查而本院又没有相应的医疗设备，要送往辖区内上级医院进行检查，发生的符合新农合政策规定的费用纳入到新农合补偿范围，具体如下：
1．转送的检查项目主要限定为：病理标本检查、各种血液检验检查、彩超、CT、MRI、动态心电图等。
2．转送的检查报告单必须保存在住院病历中，住院医嘱中必须开具相应的检查项目，病程中有记录检查的目的和结果。
3．转送的检查项目费用由基层医疗机构代缴，并纳入到住院总费用中统一结算。
4．禁止滥用检查项目，转送的检查项目必须是病情所需的，不得把大中型检查做为常规检查项目。
（十二）参合农民转院转诊：
（1）参合农民因患重大疾病在南平市第一医院诊疗后确认当地无法诊治，需转上级医疗机构住院，可以办理转院转诊手续。
（2）办理转院转诊时需填写《延平区新型农村合作医疗转院转诊申请表》，由南平市第一医院科主任提出转院意见，医院分管领导审核、医务科盖章后，报延平区新农合管理中心审核同意后转院。
（3）按照本规定办理转院转诊手续后在异地上级医院发生的符合延平区新农合用药范围和诊疗项目范围的医疗费用，参照在南平市第一医院住院补偿的起付线、补偿比例予以补偿。
（4）南平市第一医院应制定相应的转院转诊管理规定，严格把关，如不按规定为本院可以诊治的病人办理转院转诊手续，发生的医疗费用由南平市第一医院承担。
（十三）符合国家有关政策法规规定的属延平区农村户籍的孕产妇在辖区内定点医疗机构住院分娩的，各定点医疗机构核实补助对象身份后，有参加延平区新型农村合作医疗保险的孕产妇按照人均财政补助标准（400元）直接减免，剩余的可补偿费用按新型农村合作医疗制度的规定给予补偿。
（十四）属于单病种支付管理的病种，医院要按临床路径规范治疗。
（1）新农合基金定额支付，患者自付费用定额包干的单病种，新农合基金按定额标准支付，患者按定额标准缴纳医疗费用。
（2）只实行新农合基金按定额的单病种，患者按发生的医疗费用实际补偿后应自付的金额缴纳医疗费用。
（3）医疗机构住院不得采取额外检查、用药或虚假计费、重复计费等方式达到病种限价标准，也不得采取要求病人在门诊缴纳医疗费用等方式而达到降低住院费用或采取其他的方式分解收费。
（4）因并发症等各种原因造成单例医疗费用超过病种支付标准限价1000元以上的，定点医疗机构提出申请，并提供相关医疗档案材料，由新农合管理中心进行审核后可不纳入单病种支付，按实际费用结算补偿。
（5）试行单病种付费的病种：老年性白内障、单纯性结节性甲状腺肿、腹股沟斜疝、急性单纯性阑尾炎、下肢大隐静脉曲张、股骨干骨折、单侧精索静脉曲张、输卵管妊娠、顺产、计划性剖宫产、卵巢囊肿、子宫肌瘤。
（十五）22种重大疾病医疗保障病种，实行定点救治、定（限）额补偿。定额支付的病种，除另有规定外，新农合支付定额标准的70%，个人支付定额标准的30%；限额支付的病种，在限额范围内，新农合基金按次支付实际医疗费用的70%，个人支付30％。
二、普通门诊补偿管理
（一）普通门诊管理
1．定点医疗机构在为参合人员进行门诊治疗时，应做好就诊人员身份证、新农合证、年龄、性别、外貌特征、病情、检查报告等情况的核对工作，严禁冒名、借用他人医疗证（卡）就诊。
2．定点医疗机构在进行门诊医疗费用补偿时，对门诊病历、门诊处方，收费票据、费用清单要查验并存留。
3．门诊补偿必须是参合人员因常见病进行门诊治疗时发生的医疗费用。妇科体检、产前检查、儿童体检、各种健康体检的费用不得纳入门诊统筹补偿。当天药品、检查、治疗的总费用限定50元以内，每张处方抗菌素不得超过二种，最大带药量不得超过7天，超过部分不得纳入门诊统筹补偿。生化全套、CT、核磁共振、彩超等各种费用超过50元的检查治疗项目不纳入门诊统筹补偿。
4．门诊使用药物应严格按《国家基本药物》（2012版）执行。严禁定点医疗机构将目录外的药品、保健品及其他物品转换成目录内药品骗取门诊费用补偿。
5．严禁定点医疗机构伪造病历、出具假证明为参合人员申报门诊特殊病种。
6．注射药品不得外带，外带注射药品发生的费用由定点医疗机构承担。
7．定点医疗机构要严格执行新型农村合作医疗诊疗项目、药品目录和服务设施标准，严禁开人情方、大处方、假处方，严格执行国家物价政策，严禁分解收费、乱收费。
8．非系统故障原因，当天的门诊费用当天结算、实时补偿，不得将隔天的门诊费用合并结算补偿。
（二）一般诊疗费支付结算办法
1．一般诊疗费:参合农民在乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心、定点村卫生所（指已开展新农合普通门诊补偿工作的村卫生所）就诊时门诊发生的门诊挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,不含药品费)合并为一般诊疗费。一般诊疗费的计算标准为乡镇卫生院、社区服务中心每人次9元，村卫生所每人次3元。对已合并到一般诊疗费中的原收费项目，不得再另行收费或变相收费。
2．新农合基金支付方式
（1）患者就诊时一般诊疗费9元，新农合门诊统筹基金支付7.5元，患者自付1.5元；村卫生所新农合基金支付2元，患者自付1元。患者门诊医药费用中除一般诊疗费以外的其他费用，按照当年延平区新农合普通门诊和特殊门诊病种补偿方案予以补偿，达到封顶线后，由患者全额支付。
（2）新农合基金支付各定点医疗机构的一般诊疗费人次以新农合管理系统《新型农村合作医疗补偿费用明细结算表》中门诊人次为准。
3．一般诊疗费的管理要求
各定点医疗机构要建立一般诊疗费补偿管理办法，完善相关信息管理系统，加强门（急）诊日志登记、严禁门诊医疗费用分解录入，重复录入，原则上（门急诊除外）每个病人当天计算一次一般诊疗费。
（三）普通门诊以下情况不予补偿：
1．门诊病历、处方、费用清单、发票、检查报告等医疗文书材料记录不完整或相互之间不吻合，发生的费用；
2．与本次疾病关联不大的检查治疗、药品费用，隔天录入新农合管理系统中的费用；
3．普通门诊每张处方抗菌素超过二种，或每天的药品总额超过50元，或最大带药量超过7天，发生的费用；
4．外带药品未服完，定点医疗机构又为门诊特殊病种人员继续开同类药品发生的费用；
5．外带注射药品发生的费用；
6．定点医疗机构开人情方、大处方、假处方，分解收费、乱收费发生的费用；
7．出院已带药一周的患者，因同一种病种门诊再次开药的费用；
8．已申请门诊特殊病种的患者，当天因门诊特殊病种已补偿的费用又在普通门诊所发生的费用；
9．收费清单中只有一般诊疗费用无其他治疗或药品费用的；
10．其他违反新农合规定发生的医药费用。
三、门诊特殊病种统筹补偿管理
新农合门诊特殊病种统筹补偿是对部分诊断明确、治疗周期较长、医疗费用较高、可在门诊治疗的疾病医疗费用，由门诊统筹基金予以补偿。门诊特殊病种统筹补偿应遵循病种设置严格、补偿方案科学、费用控制有效、程序规范便民原则，根据门诊统筹基金规模和实际运行情况，合理设置补偿比例和年度封顶线。
（一）特殊门诊补偿病种：1.恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）；2.&重症尿毒症透析；3.&器官移植抗排异反应治疗；4.&精神分裂症治疗；5.慢性心力衰竭；6.&再生障碍性贫血；7.&系统性红斑狼疮；8.癫痫病；9.&高血压（Ⅱ期以上伴有脏器功能损害）；10.&糖尿病；11.血友病；12.结核病的辅助治疗；13.苯丙酮尿症（食疗）；14.支气管哮喘；15.儿童听力障碍（干预）；16.&脑卒中及后遗症；17.肝硬化（失代偿期）；18.慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）；19.帕金森氏病综合症；20.慢性肾炎；21、地中海贫血。
门诊特殊病种的诊断机构原则上应由二级及以上定点医疗机构主治及以上医师诊断。
（二）补偿标准：门诊特殊病种人员符合规定的当年门诊医疗总费用按一次住院的标准给予补偿。
1．恶性肿瘤（含白血病，化学治疗和放射治疗）、器官移植抗排异反应的治疗，年封顶线l万元。
2．精神分裂症、肝硬化（失代偿期）、慢性心力衰竭（支架术后一年）、再生障碍性贫血等病种的治疗，年封顶线6000元。
3．地中海贫血年封顶2万元，高血压病年封顶2000元。其他特殊病种年封顶3000元。
（三）申请定点医院：糖尿病、高血压定点在延平区医院、辖区内乡镇卫生院或社区卫生服务中心；重性精神病定点在延平区医院、九二医院、南平市宁康医院；结核病的辅助治疗指定在延平区疾病预防控制中心结核病防治所；其他病种申请在区级和市级医院。
（四）申报、确认资格程序：由主管医生填写申请表并签字→医院医务科及医保办审批盖章→区新农合管理中心审批确认并录入信息系统。申请时应提供区级以上医院疾病诊断证明书、相关检查（高血压患者提供心电图或心脏彩超报告单）、病理报告单、病历资料等。患有门诊特殊病种的参合农民可按病种类别自主选择区内定点医疗机构治疗。
（五）除高血压合并糖尿病外，参合人员同时患两种及以上门诊特殊病种的，选择一种较高封顶线的门诊特殊病种进行补偿。参合人员在年度内既住院又进行门诊治疗的，门诊和住院治疗费用的补偿分别计算补偿封顶线。
（六）控制门诊医药费用，除重症尿毒症透析、地中海贫血、恶性肿瘤（含白血病，化学治疗和放射治疗）、器官移植抗排异反应治疗外，其他病种年封顶线在3000（含）元及以下的，单次门诊费用不高于200元。年封顶线在6000元以上的，单次门诊费用不高于400元。每张处方开药量不超过一个月用药量，同病种15天之内不能重复开处方。
（七）特殊门诊以下情况发生的费用不予补偿：
1．在非申请的定点医疗机构治疗发生的费用；
2．不是用于治疗参合人员申请的门诊特殊病种的药品和诊疗费用；&
3．未经新农合管理中心审核同意的门诊特殊病种医疗费用；
4．超过新农合规定的用药范围和诊疗目录范围发生的医疗费用；
5．辖区外医疗机构治疗的门诊费用。
（八）定点医疗机构在为参合人员进行门诊特殊病种治疗时，应做好就诊人员身份证、新农合证、年龄、性别、外貌特征、病情、检查报告等情况的核对工作，严禁冒名、借用他人医疗证（卡）就诊；新农合经办机构要认真办理门诊特殊病种患者的申请、审批、费用补偿、基金结算、患者投诉，及时研究处理特殊门诊补偿工作中存在的问题。
四、辖区外住院医疗费用报销的管理
指新农合异地安置、探亲、外出务工等人员在辖区外医疗机构住院医疗费的报销。
（一）在辖区外住院的医疗机构必须是当地新农合定点的非营利性公立医疗机构，在其他医疗机构发生的医疗费用不予报销。
（二）辖区外住院医疗费诊疗项目和药品报销价格参照延平区辖区内同等级别的医院收费标准，超过部分予以扣除。
（三）出院后一个月内必须到延平区新型农村合作医疗管理中心办理报销手续，逾期报送材料的不予报销。
（四）辖区外住院人员必须经所在村新农合经办人员确认并出具村委会证明。
（五）参合人员出院后办理医疗费报销时需提供以下材料：
1．参合住院人员身份证或者户口簿（小儿未办身份证的需带上户口簿或者出生证及监护人身份证）；
2．参合住院人员新型农村合作医疗证；
3．住院收费票据（原件），收费票据必须是财政统一监制的非营利性医疗机构收费票据；
4．住院费用汇总详细清单；
5．出院小结复印件；
6．住院长期和短期医嘱复印件；
7．大型仪器检查（CT、核磁共振、彩超等）及与病情相关的主要检查、检验单复印件；
8．《新农合参合人员异地医疗核对表》，可以登录新农合网站（网址：）下载，异地医疗核对表上须张贴住院人员身份证或户口簿复印件，并由就诊医疗机构确认盖章；
9．属于延平区农村户籍的孕产妇住院分娩需带上准生证、婴儿出生证、户口簿的原件和复印件；
10．住院医疗费用补偿统一办理存折卡转账支付，请提供参合住院病人本人的延平区农村信用社（农商银行）存折帐号复印件。
以上由医疗机构提供的材料均需就诊医疗机构确认盖章,材料缺一不可,一经入档，概不借阅复印，请自先行复印好原始材料。
（六）不属于新型农村合作医疗补偿范围如下：&
工伤、他伤、违章驾驶、打架斗殴、酒后致伤、自杀自残、交通事故、食物中毒以及违法犯罪所致疾病的医疗费用；各类整容、美容、健美项目、以及矫形及生理缺陷的费用，如治疗色素斑、口吃、鼻鼾、腋臭、多毛症、单眼皮治双眼皮、脱痣、洁牙、牙列不整矫治、近视眼的矫治等；计划生育手术、保胎、各种不孕（育）症、性功能障碍的治疗费用。
五、定点医疗机构报送费用结算材料的管理
为规范定点医疗机构费用结算程序，确保定点医疗机构费用及时、准确支付。
1．各定点医疗机构每月10日前将上月的医疗费用补偿结算材料报送新农合管理中心，逾期没有报送费用结算材料的，将不拨付补偿款。如遇特殊情况不能如期报送的，须书面提出申请，说明理由，逾期的缘由须由医院院长签字确认。结算材料由财务科接收。
2．结算材料为：延平区新型农村合作医疗住院补偿汇总表、延平区新型农村合作医疗住院补偿审核表。
3．汇总表必须加盖公章，有关责任人签名。
4．医疗费用经合管中心审核后，由定点医疗机构开具发票统一拨付。
六、违规处理
定点医疗机构要明确职责，落实责任，加强医务人员培训，掌握新农合业务知识及相关政策，加强职业道德教育，实行服务承诺制，工作人员要认真履行岗位职责，做好本职工作，有下列情况之一的，按有关规定和《延平区新型农村合作医定点医疗机构工作协议》予以扣除补偿款，并按后果追究当事人责任，情节严重构成犯罪的要移交司法机关追究法律责任。
（1）不认真查验身份证或户口薄、《新型农村合作医疗证》和社会保障卡的，致人、证、卡不符造成冒名就诊，或故意帮助他人冒名就诊、开药，骗取补偿基金的；
（2）采用挂名住院、制造假病历、假诊断、假处方等形式骗取新农合基金的；
（3）违反诊查治疗原则，有意增加医药费用的；
（4）伪造病历、出具假证明为参合人员申报门诊特殊病种的；
（5）将非诊治费用列入新农合补偿范围，骗取新农合基金的；
（6）为门诊特殊病种的患者搭车开药，串通患者倒卖药品，骗取新农合基金的；
（7）将新农合目录外的药品、保健品及其他物品转换或分解成目录内药品、项目列入新农合补偿骗取新农合基金的；
（8）违反物价收费标准，多收或乱收诊疗费用骗取新农合基金的；
（9）医务人员混淆事实，为外伤等不属于新农合报销病种的患者造假病历，骗取新农合基金的；&
（10）其他违反有关法律法规以及本办法规定的医疗行为的。
本管理办法自下发之日起实行。《关于规范延平区新型农村合作医疗参合人员住院管理的通知》（延合管〔2007〕2号）、《关于规范延平区新型农村合作医疗定点医疗机构医疗费用补偿结算程序的通知》（延合管〔2007〕5号）、《关于进一步加强延平区新型农村合作医疗参合人员住院管理的通知》（延合管〔2007〕8号）、《关于对基层医疗机构转送上级医院进行检查的项目费用认定的通知》（延合管〔2007〕10号）、《关于加强门诊统筹补偿管理的紧急通知》（延合管〔2008〕7号）、《关于规范新农合辖区外住院医疗费用报销的通知》延合管〔2009〕6号、《关于定点医疗机构报送费用结算材料实行回执的通知》（延合管〔2009〕13号）、《关于加强特殊门诊统筹补偿管理的紧急通知》（延合管〔2009〕19号）等文件同时废止。
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Copyright @ 2015 中国人民解放军第九二医院 版权所有 闽ICP备号市卫生计生委：莆田市卫生计生委 莆田市人社局 莆田市财政局关于印发2015年莆田市城乡居民合作 医疗统筹补偿方案的通知
【发布日期: 08:40:00】 【点击量：】
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各县(区)卫生计生局、人社局、财政局，湄洲湾北岸经济开发区党工委宣传部、人社局、财政局，湄洲岛管委会社会事务办、人劳局、计财科，市直各定点医疗机构：
现将《2015年莆田市城乡居民合作医疗统筹补偿方案》印发给你们，请认真贯彻落实。&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
莆田市卫生和计划生育委员会&&&&&莆田市人力资源和社会保障局&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&莆田市财政局
&&&&&&&&&&&&&&&2015年5月15日
2015年莆田市城乡居民合作医疗
统筹补偿方案
为进一步深入推进医药卫生体制改革，落实差别化补偿政策，引导群众合理就医，提高基金使用效率，根据《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发[2015]4号）和《福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案》（闽委发[2015]3号）等文件精神，结合我市实际，制定2015年莆田市城乡居民合作医疗统筹补偿方案。
一、参合对象
具有莆田市户籍的城乡居民未参加城镇职工基本医疗保险的，以户籍为单位自愿选择参加新农合或城镇居民医保，杜绝重复参合、重复享受待遇。具有宗教活动场所的宗教教职人员根据属地原则，可在活动场所所在地自主选择参加。莆田武警支队官兵按照驻地纳入新农合覆盖范围。莆田市行政辖区内的各类全日制普通高等院校在校大学生，自办理入学手续之日起全部纳入城镇居民医疗保险覆盖范围。
二、筹资标准
2015年莆田市城乡居民合作医疗筹资标准每人每年470元，其中个人缴费每人每年90元，财政补助标准每人每年380元。
三、基金管理
基金实行市级统筹、分类管理。市级统筹管理三类，分别为市级风险调剂金（按全市统筹基金10%提取）、大病统筹补充补偿金（按50元/人·年提取）和无第三方责任意外伤害保险金（按26元/人·年提取）；县（区）级统筹管理两类，分别为普通住院基金和门诊统筹基金。具体资金管理和调拨按照《莆田市城乡居民合作医疗基金市级统筹工作实施方案》（莆政办[号）执行。
四、补偿管理
（一）住院统筹补偿
1、普通住院补偿。全市实行统一的住院补偿范围、起付线、补偿比例和封顶线，进一步落实差异化补偿机制，拉开不同级别医疗机构起付线和补偿比例差距，引导参合居民合理就医。具体标准如下：
定点医疗机构
乡镇级（一级）
县区级（二级）
市级（三级）
（1）稳步推进分级诊疗，建立统筹区域内各级医疗机构长期稳定的分工协作机制，逐步形成基层首诊、双向转诊的新模式。&
参合患者在市内就医，经上级医疗机构转诊进入乡镇级医疗机构康复的，不设起付线，补偿比例提高10%。
试行20种病种市、县（区）分级诊疗。仙游县、涵江区、秀屿区参合人员未经县区级及以下定点医疗机构首诊住院而自行前往市级定点医疗机构住院的，补偿比例为40%，具体病种为：高血压、糖尿病、胃溃疡、十二指肠溃疡、胆石症、胆囊炎、子宫肌瘤、正常分娩、腹股沟疝、阑尾炎、痔、甲状腺良性肿瘤、老年性白内障、青光眼、扁桃体炎、鼻窦炎、下肢静脉曲张、前列腺增生、睾丸(精索、鞘膜)积液、精索静脉曲张等20种疾病。
落实转诊备案制度。参合人员前往省级定点医疗机构就诊，经莆田市第一医院、莆田学院附属医院签署转诊意见的，补偿比例为40%。未办理转诊备案手续的，补偿比例为25%，并且不纳入大病统筹补充补偿范围。城镇居民参保人员到福州、宁德、平潭就医的，按照《关于福莆宁岚四地市基本医疗保险管理服务同城化工作的通知》（莆人社[2015]87号）文件规定执行。
对于市内无法诊治的10类特大病种（器官移植：肝、肾、心、肺等；干细胞移植、骨髓移植；冠脉搭桥；复杂先天性心脏病；脑肿瘤及脑血管疾病的放射治疗、伽玛刀、X刀、光子刀治疗；癫痫的手术治疗；帕金森病的立体定向疗法；视网膜脱离手术、眼底荧光血管造影；严重的产科合并症、并发症；重度新生儿溶血病），确需转到市外三甲以上公立医疗机构住院的，经县（区、管委会）经办机构审批后，其住院参照县区级（二级）定点医疗机构予以补偿。
（2）计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）实施辅助生殖技术的，补偿比例70%，实行限额报销，累计最高补偿2万元。
（3）继续实行新生儿当年度随父母免费参加城乡居民合作医疗，享受住院补偿，与父亲（或母亲）合并计算一个封顶线。
（4）全市百岁以上老人住院，不设起付线，政策范围内费用100%补偿。
（5）城乡医疗救助对象在定点医疗机构住院，不设起付线，直接按比例补偿。
2、重大疾病补偿方法。儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、尿道下裂、苯丙酮尿症等22类重大疾病，采取“定点救治，定（限）额补偿”，具体补偿办法按照《关于扩大莆田市农村居民重大疾病医疗保障范围的通知》（莆卫农[号）等文件执行。
3、大病统筹补充补偿。2015年度大病统筹补充补偿基金按照每人每年50元提取，探索委托商业保险经办，参合人员住院年度累计政策范围内费用自付部分超过2万元的纳入大病统筹补充补偿范围，超过部分成年人按照80%予以补偿，未成年人（18周岁及以下）按照90%予以补偿，当年度封顶线33万元。探索实行大病保险补偿与普通住院补偿“一站式”服务，方便群众就医。
4、无第三方责任意外伤害补偿。继续委托商业保险机构经办意外伤害认定工作，对于无第三方责任的予以补偿。2015年度按每人每年26元提取，补偿标准与当年度城乡居民合作医疗住院补偿标准一致。
（二）门诊统筹补偿
1、普通门诊补偿。各县（区、管委会）应根据辖区基金总量，实行普通门诊总额预付、全年包干。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）普通门诊不设起付线，按照60％予以补偿，单次补偿封顶25元，每人年封顶线400元（含村级50元）。积极稳妥开展村级普通门诊补偿工作，村卫生所（社区卫生服务站）普通门诊不设起付线，按照40％予以补偿，单次补偿封顶15元，每人年封顶线50元。
2、门诊特殊病种补偿。将25种疾病列入门诊特殊病种补偿范围（未发生并发症不得收治入院），门诊特殊病种不设起付线，分五类进行补偿。
一类：重症尿毒症补偿比例80%，年度封顶线5万元。
二类：重性精神病补偿比例80%，年度封顶线6000元。
三类：癫痫病、儿童听力障碍（干预）、强直性脊柱炎、帕金森氏病及综合症、结核病辅助治疗、支气管哮喘、甲状腺功能亢进、脑卒中及后遗症、重症肌无力、慢性肾炎、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等12种病种补偿比例为60%，年度封顶线4000元。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
四类：恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）、器官移植抗排异反应、慢性心功能不全、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）等9种病种补偿比例，与同级别医院的住院补偿比例一致，年度封顶线4万元。
五类：糖尿病、高血压（Ⅱ期及以上）实行与同级别医院的住院补偿比例一致，年度封顶线4500元。
高血压、糖尿病实行复诊取药、日常随访在基层的分级诊疗制度。市（县、区）级定点医疗机构高血压、糖尿病的单次处方量不得超过7天，超过部分城乡居民合作医疗基金不予支付。基层复诊取药单次处方量可以延长至1个月，完善基层双向转诊用药，将市（县、区）常用的高血压、糖尿病治疗药品纳入基层用药目录，方便群众复诊取药。
五、强化基金监管
完善基金风险预警机制，加强定点医疗机构监管，将医疗服务监管的内容纳入定点服务协议，逐步将考核延伸到医生，将成本控制和服务质量作为医生个人综合考核的重要内容，充分调动其控费积极性。加强稽核和监督，加大跨省异地就医案例的审核力度，及时发现、查处违规行为，防止基金流失。
六、加强宣传和引导工作
各县（区、管委会）要积极采取多种形式、多种渠道向城乡居民宣传医疗保险统筹补偿方案的各项政策，各级定点医疗机构要做好宣传内容的及时更新和补充，通过政策公示、宣传栏、发放宣传单、住院须知等形式进行广泛宣传，引导群众合理就医。要切实强化医护人员培训，使之全面掌握政策要求、补偿比例和程序、应注意事项等内容，提高业务水平及解读宣传政策的能力。
本方案自日起执行。