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中医内科试题2
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中医内科试卷
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　　　　　　　　郁病
　　【定义】
　　郁病是以性情抑郁，多愁善虑，易怒欲哭，心疑恐惧及失眠，胸胁胀闷或痛，咽中如有异物梗塞等表现为特征的一类疾病。由于七情所伤，或素体虚弱致肝失疏泄，脾失运化，心失所养，五脏气机失和，渐致脏腑气血阴阳失调而形成的。
　　【范围】
　　西医学中神经官能症、狂躁抑郁症、更年期综合征、反应性精神病及老年抑郁症等，具有郁病临床表现者，可参考本篇辨证论治。
　　【病因病机】
　　一、病因
　　五志过极，七情内伤为郁病主要原因，素体虚弱或性格内向肝气易结者为郁病发生的体质因素。忧思郁怒、精神紧张、过度思虑、悲哀愁忧等情志刺激，均可使肝气郁结，脾失健运，心神受损，渐至脏腑气血阴阳失调而成郁病。
　　二、病机
　　1．发病郁病起病可急可缓。情志刺激突然而强烈，至肝气骤结，则起病较急；情志所伤相对和缓，如忧愁思虑日久致郁，则起病较缓。
　　2．病位以肝、心、脾为主。
　　3．病性初病多实，渐至虚实夹杂，久则以虚为主，虚中夹实。
　　4．病势始病以气机郁结为主；进一步可兼见血瘀、痰阻、湿郁、食滞、火郁等；终可伤及脏腑，致气血阴阳虚弱，以肝心脾虚为常见。
　　5．病机转化
郁病初起常是以七情所伤致肝失条达，疏泄失司，气郁气滞为主要病机。肝体阴用阳，内寄相火，气郁Et久化热化火可致肝经气机郁滞，火热内郁或郁火上逆，燔灼三焦，火热伤阴耗血可致阴血亏虚或阴虚火旺之候；郁火迫逆，血络受损，还可致热迫血行诸症；肝藏血，主疏泄，肝郁气滞，血行不畅可致血瘀证；女子以肝为先天，肝郁气滞血瘀，水津运行不畅，可兼见月经不调、不孕，经前、经期水肿等症；肝气郁滞，横逆克犯脾胃，或致脾胃升降失常，运化失司之木旺克土证；肝郁化火，上逆犯肺，致肺失肃降，木火刑金之木反侮金证；思虑劳倦伤脾，肝郁伤及脾胃，气机升降失常，受纳消磨水谷乏力，食滞不化可致食郁；水湿津液失于运化敷布则成湿郁；湿聚为痰，又致痰郁。痰、湿、食困脾，重伤脾气，气虚不运，中焦气机失和失畅，脾气不升，胃气不降又可致肝失疏泄条达，出现所谓土壅木郁，土虚木郁，木不疏土之证。脾胃运化失司，气血生化乏源，日久可致心脾两虚之证。肝郁日久化火伤阴耗血，脾生化气血功能失健，阴血亏损可致营血不足，心神失养之郁证；阴血虚少，肝体失柔可致肝阴亏虚，肝用肝阳偏亢之证。
郁病病因病机见图6―1。
厂肝与右B结]
【诊断与鉴别诊断】
l每右R仙，k I
一、诊断依据
l气滞m瘀l盂。
1．情志内伤史，并常以青中年女性多见。
脔一髹一i气滞痰郁l一器一罢
2．悒郁不畅，精神不振，胸部满闷，胁肋胀痛，
I肝阴亏虚I态～
或情绪多变，或咽中如有异物梗阻。
I脾胃气郁I
3．体检与辅助检查无阳性征象。
L忧郁伤神J
二、鉴别诊断
图6-1郁病病因病机示意图
郁病中忧郁伤神一证，有精神恍惚、
悲忧善哭、喜怒无常等表现，即张仲景所谓之脏躁，应与癫狂相鉴别。二者在年龄、性别及病发情况等方面均不相同。癫狂多发于青壮年，发病率与性别无明显关系，病程迁延，病证难愈，常不能自行缓解；脏躁多见于中年妇女，常因精神刺激而呈间歇发作，不发作时如同常人。
　　2．阴虚喉痹
郁病中气滞痰郁引起的梅核气一症，其表现是咽中如有异物梗塞，应与阴虚喉痹鉴别。阴虚喉痹多见于中青年男性，常因外感、吸烟等因素而发，咽部除有异物感外，还有咽燥咽痒或咯出藕粉样痰块等症，症状与情志无明显关系；梅核气多见于中青年女性，自觉咽中似有物梗塞，但无咽痛、吞咽困难等症，情志因素既是病因又可影响自觉症状的增减。
　　3．噎膈噎膈多发于老年男性，咽喉梗阻常与进食关系密切，病情日甚，终可至水米不入，与郁病不难鉴别。辅助检查有助于明确诊断。
　　【辨证论治】
　　一、辨证要点
　　1．辨病位辨别受病脏腑之标本主次。郁病见精神抑郁，胸胁不舒，喜叹息者，病位主要在肝；若兼愁思忧虑，不思饮食，神疲乏力，则病位在脾；若症见心悸胆怯，坐立不安，食少甘味，烦闷难眠，则病位在肝与心，以心为主。
　　2．辨病性若症见胁痛胸闷善叹息，甚则嗳气，腹胀气攻者，病变以气滞为主；面色黧黑阴郁，胁部刺痛且固定不移，舌紫暗或有瘀斑者，属血瘀内阻；若症见烦躁易怒，口干苦，或目赤者，病性属火；若症见头昏沉思睡，胸闷痞塞，身重懒言者，病性属痰湿。上述诸证均属实证。而筋惕肉p、头晕目干、神疲健忘、神形恍惚诸症，病性属阴血虚；若症见忧思多虑，气短懒言，食欲不振，少寐健忘，或心悸胆怯等，则病性属气虚、血虚。
　　二、治疗原则
　　郁病病机主要为气机郁滞，治疗当以疏通气机为主。根据受病脏腑虚实，或以祛实或以补虚，或以调和升降气机等，皆为疏通气机之法，非疏肝解郁一法可总括。注重精神心理疗法。用药勿过辛苦燥，以免伤阴耗气。
　　三、分证论治
　　1．肝气郁结
　　证候精神悒郁，情绪不宁，喜太息，或胸闷胁痛，女子月事不调，经前乳胀，或脘腹胀痛及两胁，吞酸嗳气，或脘腹痞胀，不思饮食，肠鸣，大便不调，苔薄腻，脉弦。
　　证候分析肝主疏泄，喜条达恶抑郁，情志内伤，肝失疏泄，故悒郁不畅，情绪不宁，喜太息；肝之经脉布两胁，过膈抵少腹，会冲任，故肝气郁滞，经脉气机不畅，可见胸胁满闷疼痛，痛处不安，女子月事不调或经前乳胀；肝郁乘脾，可见脾失健运、升清之纳呆、脘腹痞胀、头晕目眩、肠鸣、大便不调等症；肝郁横逆犯胃可见胃失和降之脘腹胀满牵及两胁、吞酸暖气、不思饮食等症；苔薄腻、脉弦为肝气郁结之征。
　　治法　疏肝解郁，理气和中。
　　方药运用
　　(1)常用方柴胡疏肝散加减。药用柴胡、枳壳、川芎、制香附、陈皮、生白芍、甘草。
　　方中柴胡疏肝解郁，枳壳行气消滞，二者合用一升一降，调畅气机，用以为君；川芎、香附行血理气，通畅气血，陈皮醒脾和胃理气舒郁，用以为臣；芍药柔肝敛阴，甘草和中益气，二者合用可调和肝脾，缓急止痛，共为佐使。方中芍药酸敛柔肝之性可抑制诸气药之燥散，使之理气而不耗气，温通而不过燥。诸药配伍，升降同用，刚柔并济，相得益彰，共奏疏解肝郁、和中理气之功效。
　　(2)加减胁肋胀痛较甚者，可加郁金、川楝子、延胡索、佛手；吞酸烧心较重者，可加吴茱萸、黄连；脘腹痞胀，肠鸣者，可加炒白术、茯苓；食滞腹胀者，可加神曲、山楂、炒麦芽等；女子月事不调，舌暗，脉弦涩者，可加当归、桃仁、红花；经前乳胀可加当归、橘叶。
　　(3)临证参考肝郁证用药宜遵循《素问?脏器法时论》“辛以散之，甘以缓之，酸以收之”之法则，注意理气而不耗气，不耗伤肝之阴血。
　　肝气郁结，除本经自病或肝郁乘脾犯胃证外，临床尤需注意鉴别因郁致实或致虚，以及因实致郁、因虚致郁的不同。
　　对于肝郁致脾胃运化升降失常湿浊中阻为主，复致肝郁之土壅木郁证，当以治土壅为先。中焦气机调畅，肝气郁结自易解，常选解肝煎。对于肝郁脾虚之木郁土虚证，宜选疏肝健脾并用之逍遥散。
　　对于中焦虚弱或肝气不足而致郁之土虚木郁，或木不疏土证，宜选用六君子加吴茱萸、白芍、木香，或小柴胡汤治疗。
　　2．气郁化火
　　证候心烦急躁易怒，胸闷胁痛，口苦口干，或头痛、目赤、耳鸣，或头目眩晕，或胃脘灼痛，吞酸嘈杂，甚或咳嗽气逆，痰中带血，大便干燥，舌红苔黄，脉弦数。
　　证候分析肝为风木之脏，内寄相火，肝郁气滞，易化热化火，甚则郁火上逆，燔灼三焦。肝气郁滞化热，气火内郁则可见胸胁满痛，急躁忧愤、口苦口干、小溲黄赤、头目眩晕等症；肝之郁火横逆犯胃，可见胃脘灼痛急迫，吞酸嘈杂；郁火上逆侮肺可致肺失清肃，甚至肺络灼伤之咳嗽咯血及气急气逆喘息之症；郁火上炎扰窍则头痛，目赤耳鸣；郁火燔灼伤津耗液，肠腑传化失司则便秘腹胀；舌红苔黄、脉弦数为肝郁化火之征。
　　治法　理气解郁，清肝泻火。
　　方药运用
　　(1)常用方丹栀逍遥散加减。药用柴胡、当归、生白芍、白术、茯苓、薄荷、生甘草、生姜、丹皮、栀子。
　　方中以辛微苦寒之柴胡为君，疏解肝郁，以遂肝木条达之性；当归、白芍补血和营，养肝柔肝，既补肝体又可调和肝之用，用为臣药；白术、茯苓健脾祛湿，培土益中，使生化有源，肝得所养，同时又有“见肝之病，当先实脾”之义，薄荷、生姜辛散气升，少量用之，既有助柴胡解散郁滞之用，又有“火郁发之”之功，丹皮、栀子清泻肝胆郁火并散瘀热：上药共用为佐；甘草调和诸药，用以为使。诸药合用，肝脾同调，气滞、郁火并治，可谓标本兼顾相得益彰，实为治疗肝郁化火之良方。
　　(2)加减若吞酸嘈杂，胃脘灼痛明显者，可加吴茱萸、黄连；热甚，口苦便秘者，可加龙胆草、生地、大黄；目赤、头痛者，加菊花、钩藤、天麻；咳逆、气急、咯血者，可加泻白散合黛蛤散。
　　(3)临证参考肝郁化火常可犯胃致肝胃气火内郁之胃脘灼痛急迫、心烦、吞酸嘈杂、嗳气等症，临床宜选化肝煎合吴茱萸、黄连治疗。
　　关于气郁化火证，临床上包括肝郁化热、气火内郁与气郁化火、郁火上炎、燔灼三焦两个层次。丹栀逍遥散为治肝郁化热的方剂。至于气火内郁，是以内郁为主兼有火热郁结之证，最易耗阴液正气，因其郁火不外泄，而闭郁于里，内耗津液气血，故临床治疗特别要注意在疏肝、清肝的同时，不忘养肝护阴，柴胡调肝汤、化肝煎均可用于治疗气火内郁，其用药配伍之法正所谓苦辛酸以泄其热。
　　郁火上炎，燔灼三焦，治疗常选火郁汤、龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸等，体现了以苦寒折之，兼配辛散、疏肝、养肝之法；同时须依据病情兼夹，必要时配以清金、泻心、补气及重镇之品治疗。
　　气火内郁，气郁化火治疗，常中病即止或十去七八，即以六味地黄丸、滋水清肝饮之类调治。
　　3．气滞痰郁
　　证候心绪不宁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中不适如有物梗塞，吞之不下，吐之不出，苔白腻、脉弦滑。
　　证候分析　由于气机郁闭，水湿失于运化输布，聚湿生痰，或气滞湿停，凝聚成痰，气滞痰郁交阻于胸中膈上，故致胸闷胁胀，咽中如有物阻，吞之不下，咯之不出之梅核气证产生；苔自腻、脉弦滑为气滞痰郁之征。
　　治法　理气开郁，化痰散结。
　　方药运用
　　(1)常用方半夏厚朴汤加减。药用半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏。
　　方中用辛苦温之半夏、厚朴为君，所谓辛以散结，苦以降逆，温以化痰，治痰气交阻，气郁痰凝；茯苓、生姜健脾和胃，化痰降逆，用以为臣；紫苏辛香性温，宣通郁气，以助气行痰，用以为佐。方中辛苦并施，散降同用，则痰气交结之势得散，逆上之势得降。
　　(2)加减胸胁胀满甚者，可加青皮、枳壳、瓜蒌皮；食滞腹胀重者，可加砂仁、神曲、麦芽；兼见呕恶、口苦、苔黄而腻者，属痰郁化热，可于上方去厚朴、紫苏，加竹茹、枳实、黄芩、贝母、瓜蒌壳化痰和胃清热；若见胸中窒闷，喘息不得卧，咳逆咳痰者，属肝郁上逆，肺失肃降，胸阳不振，可于上方加枇杷叶、杏仁、瓜萎皮、陈皮化痰理气，郁金、薤白宽胸散结，振奋胸阳。
　　(3)临证参考本证主症即《医宗金鉴》中所称之“梅核气”，临床亦可选用痰郁汤治疗。用药注意化痰而不伤正。气郁每多兼痰、湿、食郁并见，临证若气郁兼身重、脘闷痞胀、食后腹胀、苔腻等症，可选用解肝煎、湿郁汤、食郁汤化裁治疗。
　　4．气滞血瘀
　　证候精神抑郁，性情急躁，胸胁胀痛，或呈刺痛且痛有定处，头痛，失眠健忘，或身体某部有发冷或发热感，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。
　　证候分析　七情内伤，每多影响及气血。气郁气结，故精神抑郁，性情急躁，胸胁胀痛；气病及血，血行不畅，气滞血瘀，见胸胁痛有定处，头痛；血滞不养心神而见失眠健忘；血瘀不能温煦机体，故局部发冷；倘瘀而发热则又可有发热感；舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩为气滞血瘀之征。
　　治法　行气活血，开郁化瘀。
　　方药运用
　　(1)常用方血府逐瘀汤加减。药用柴胡、枳壳、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、川牛膝、桔梗、生地。
　　方中柴胡、枳壳理气解郁，升降并用，条畅气机，当归、川芎活血养血，行血中滞气，以上共为主药；辅以桃仁、红花、牛膝、赤芍活血祛瘀通利血脉之力更增，桔梗宣利肺气而通百脉，助柴胡、枳壳疏利气机之功，且柴胡、桔梗有上升之性，枳壳、牛膝有下行之功，四药以使清阳得升，浊阴得降，以上共为臣药；生地养血凉血清热，合当归则养血扶正，配赤芍则凉血散瘀，清血分瘀热，用以为佐。全方合用可行瘀导滞，解郁行气，活血丽不耗血，活血散瘀而兼清瘀热。
　　(2)加减若胀痛明显者，加香附、青皮、郁金；若纳差脘胀者，加山楂、神曲、陈皮；若略兼寒象者，加乌药、木香；兼有热象者，加丹皮、栀子；若兼气虚之象，可合补中益气汤加减。
　　(3)临证参考气郁血滞兼有肠胃积食化热者，可选血郁汤治疗；气滞血瘀日久化热伤及阴血者，可选用四物化郁汤(四物汤加香附、青黛)。
　　本证因气病及血，气滞而血行失畅，一般宜活血而不宜破血。但若证见由抑郁转急躁，甚则烦乱狂躁，且易反复发作，素体不虚，易便秘者，可选用达营汤、桃核承气汤以攻下瘀血、气郁、热结，随后调和气血以善其后。
　　5．肝阴亏虚
　　证候急躁易怒，眩晕耳鸣，目干畏光，视物模糊，或头痛且胀，面红目赤，或肢体麻木，筋惕肉p，舌干红，脉弦细或数。
　　证候分析　气滞日久，郁热伤阴或气血化生不足，致肝阴亏耗，肝阳偏亢易动，故急躁易怒，头晕耳鸣，或头胀痛，面红目赤；肝阴不能上承睛目，故目干畏光，视物欠清；肝阴虚不能濡养筋脉，故可见肢体麻木，筋惕肉p；舌干红，脉弦细或数，为肝阴亏虚之征。
　　治法　滋阴疏肝。
　　方药运用
　　(1)常用方一贯煎加减。药用生地黄、沙参、麦冬、当归、枸杞子、山萸肉、川楝子。
　　本证乃肝郁日久化热，耗伤阴液所致。方中重用生地黄为君，以滋养阴血，补养肝肾；以沙参、麦冬、当归、枸杞子、山萸肉为臣，助君药滋养阴血以柔肝；少量川楝子疏肝理气为佐使。全方共奏滋养阴血，柔肝疏肝之功。
　　(2)加减若肝阳偏亢，肝风上扰症状明显者，可加钩藤、草决明、天麻等；若兼有急躁易怒、口苦口干、舌红苔黄等郁火之象者，可用滋水清肝饮治疗；若舌红而干，阴亏过甚者，加石斛；若有虚热或汗多者，加地骨皮；大便秘结者，加全瓜蒌。
　　(3)临证参考郁病之虚证，多因气滞日久而致，或素虚又加情志所伤所致，治疗宜调养并用，疗程较长，难求速效。滋养肝肾，临床用药不宜过于滋腻，宜与柔肝疏肝之品并用。
　　6．脾胃气郁
　　证候　多思善虑，性情抑郁或烦躁易怒，少寐健忘，胸膈痞闷，脘腹胀痛，嗳腐吞酸，恶心呕吐，饮食不消，舌质红，苔白腻或黄腻，脉滑或濡滑。
　　证候分析　中焦之气失其冲和，升降失其常度，清阳不升，浊阴不降，影响神机出入，则见多思善虑，抑郁或烦躁，少寐健忘；脾郁不思饮食，胃郁不消水谷，而脾胃气郁又致血、痰、火、湿、食诸郁产生，故见胸膈痞闷、脘腹胀痛、嗳腐吞酸、恶心呕吐、饮食不消等表现；舌质红，苔白腻或黄腻，脉滑或濡滑等，均为气、痰、血、火等诸郁而致。
　　治法　行气解郁。
　　方药运用
　　(1)常用方越鞠丸加减。药用香附、苍术、川芎、神曲、栀子。
　　本证　属脾胃气郁导致血、痰、火、湿、食诸郁而为。方中香附行气解郁，调理中焦气机，重用为主药；川芎活血祛瘀，以治血郁，栀子清热泻火，以治火郁，苍术燥湿运脾，治湿郁，神曲消食导滞，以治食郁，均为辅药。
　　(2)加减若症见纳呆腹胀者，可酌加砂仁、佛手、焦山楂；若症见失眠、心悸、善忘者，可加生龙骨、生牡蛎、夜交藤等；若兼见头痛者，可加川芎、白芷；若兼见自汗躁热者，可加女贞子、旱莲草、浮小麦等。
　　(3)临证参考气郁则湿聚痰生，若气机流畅，五郁得解，则痰郁随之而解，故上方中未专用化痰药。在临床应用越鞠丸时，须随诸郁的轻重不同，而变更其主药，并适当加味使用。
　　7．忧郁伤神
　　证候　情绪抑郁，心神惚恍，烦躁不宁，悲忧善哭，喜怒无常，时时欠伸，或手足舞蹈，骂詈号叫，或伴有面部及肢体的痉挛、抽搐，舌质淡，苔薄白，脉弦细。
　　证候分析　情志过极，忧郁不解，肝气郁结，心之气血耗伤，以致心神失养，神不守舍，故心神恍惚，喜怒无常，手舞足蹈；肝郁筋脉不利，故可见面部、肢体挛搐；舌质淡、苔薄白、脉弦细为忧郁伤神之象。
　　治法　甘润缓急，养心安神。
　　方药运用
　　(1)常用方甘麦大枣汤加减。药用小麦、甘草、大枣。
　　甘麦大枣汤出自《金匮要略》，原为治疗妇人脏躁证。郁病之忧郁伤神证，与心肝阴血不足关系密切，病机与脏躁证大致相同。方中以小麦为君药，甘以调养心气，平补心阴而安神；以甘平性缓之甘草为臣，补脾气而养心；以甘温质润性缓之大枣为使，补益中气而健脾柔肝。三药合用补心脾，养肝血，方虽小而能养心安神，和中缓气，为调和阴阳气血，治忧郁伤神之效方。
　　(2)加减心悸失眠、舌红少苔等心阴虚的症状较明显者，加百合、柏子仁、酸枣仁、茯神养心安神；挛搐者，加钩藤、珍珠母、生地、木瓜养阴血以熄风；大便干结属血少津亏者，加黑芝麻、生何首乌润燥通便；喘促气逆者，可五磨饮子理气降逆。
　　(3)临证参考甘麦大枣汤运用时多加用何首乌、芍药、紫石英等加强养阴安神、缓急之功的药物，且可根据病(情)人耐受情况，甘草、小麦均可用至20-30g左右。此外，结合暗示、诱导疗法和针刺治疗，常能解除症状。
　　四、其它疗法
　　1．中成药
　　(1)加味逍遥丸(京花牌，北京同仁堂制药二厂)：每服1袋，每日3次。用于肝郁血虚、肝脾不和引起的两胁胀痛。
　　(2)舒肝止痛丸(京字牌，同仁堂制药二厂)：每服6g，每日2～3次。用于肝气郁结、肝胃不和之胁胀、脘闷嗳气或胁腹胀痛者。
　　(3)舒肝丸(京药牌，同仁堂制药厂)：每服1丸，每日2次。用于肝气郁滞之胸胁胀痛，胃脘疼痛，嘈杂呕吐。
　　(4)沉香舒气丸(华灯牌，同仁堂集团北京中药五厂)：每服1丸，每日2次。用于肝郁气滞所致之两胁胀满，脘腹胀疼，呕逆吞酸，倒饱嘈杂。
　　(5)平肝舒络丸(华灯牌，北京中药五厂)：每服35粒，日2次。用于肝郁气滞，经络不疏所致胸胁胀痛，肩背窜痛，手足麻木。
　　2．心理疗法
　　(1)移情疗法：通过对患者释疑、顺意、怡悦、暗示等法，消除其焦虑紧张、忧郁等不良情绪。释疑法多采用假释的办法消除患者多疑情绪；顺意法用满足患者积虑日久的意愿来达到消除病因而祛病的方法；怡悦法是通过谈笑、欣赏音乐、书法、种花等方式来改善患者郁闷的心境；暗示法是通过语言、药物或非语言的手势、表情来改变患者不良情绪。
　　(2)以情胜情法：根据五志相胜的原理，采用悲哀、喜乐、惊恐、激怒等情绪刺激来纠正相应所胜的情绪，如怒伤肝，悲胜怒等。抑郁者可用喜胜忧的办法治疗。
　　(3)情境疗法：通过改变外界环境来达到改善、消除异常情绪变化的目的。抑郁情绪多采用清洁、热烈、欢快的环境治疗。
　　3．食疗方
　　(1)小麦60g(浸软、碾碎)，大枣14枚，甘草20g，共煮1小时，去草，喝汤食枣。用于心脾不足之郁病。
　　(2)鲜百合50g，加蜂蜜1～2匙拌合，蒸熟，不拘时服之。
　　(3)新鲜鸡蛋黄2枚，灯芯草9g，朱砂3g(研粉)。先将灯芯草加水lOOml，文火煎30分钟，去渣入碗，加蛋黄及朱砂粉拌匀，隔水蒸后服用，每晚1次，7次为1疗程。用于心肾不交之心烦、抑郁、失眠等症。
　　【转归与预后】
　　郁病初起患者，可只出现较轻的症状，如偶有失眠、头痛等症，但往往具有波动性，症状并不固定，若情志致病的原因能及时得以解除，症状常可减轻而消失。若病程较长，情志致病的因素不除者，又缺乏必要的休息和睡眠，则症状往往逐渐增多、加重，并变得持久化，此时病人还常产生对疾病的紧张、焦急、顾虑、恐惧情绪，对治疗丧失信心，这些因素又会促使病情进一步加重，而使症状愈加严重和复杂，可持续多年不愈。郁病患者的预后一般均良好。
　　【护理与调摄】
　　郁病患者应适当的活动，对于重症患者，可适当应用镇静剂。
　　医护人员应具有全心全意为病人服务的思想，用诚恳、亲切、耐心的态度对待患者，取得病人的充分信任。严格执行保护性医疗制度。尊重病员的人格，为病员保守有关秘密(包括病员生理方面的问题、病情以及人际关系等)。做好精神治疗工作，帮助病员正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，解除忧虑恼怒，保持思想安定，使肝气条达，以促进痊愈。
　　患者饮食应以蔬菜和营养丰富的鸡、鱼、瘦肉、乳类为宜，忌辛辣烟酒等，少食动物脂肪。建立良好有规律的作息习惯，劳逸结合。
　　【预防与康复】
　　避免情志过极，合理安排脑力劳动，适当体育锻炼，体力劳动，树立正确的人生观是预防郁病发生的关键。
　　郁病经治疗缓解后，精神治疗为首要康复方法，正如《临证指南医案?郁证》所说：“郁症全在病者能移情易性”。所以医务人员应关心患者疾苦，做好思想工作，充分调动病人的积极因素，使其正确对待客观事物，树立乐观主义精神和战胜疾病的信心，有利于早日康复。
　　【医论提要】
　　《素问?六元正纪大论》中以“五郁”立论，是在论述运气变化的规律，而且提出了“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的治疗法则，这对后世医家多有启迪。其中尤以“木郁达之”、“火郁发之”之旨，为后世治郁学术思想开创先河。另在《素问?至真要大论》中有“诸气胶郁，皆属于肺”，此处“胺郁”是以症状言，当责之于肺的气机壅塞。另在《素问?举痛论》日：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”《灵枢?本神》说：“愁忧者，气闭塞而不行。”这些论述为后世情志致郁学说奠定了理论基础。
　　汉代医圣张仲景未直言郁病，但在其治疗痞证所用的辛开苦降之法；四逆散证与小柴胡汤证等和解疏利之法；半夏厚朴汤证和甘麦大枣汤证所主的情志异常变化，都为后世医家论郁解郁产生了深远的影响。
　　金元医家朱丹溪首创六郁说，即气、湿、热、痰、血、食之六郁病证。在《丹溪心法?六郁》中他说：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者，不得变化也。此为传化失常，六郁之病见矣”，同时又说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。王履指出：“凡病之起也多由乎郁，郁者滞而不通之义，或因所乘而为郁，或不因所乘而本气自郁，皆郁也。”(《医经溯回集?五郁论》)朱震亨和王履两家扩充了《内经》因运气胜复而致郁的范围，对郁从内生、本气自郁的情况进行了阐发。明确提出了气血失和、气机不畅、升降失权是导致郁病的关键。明代张介宾分析郁病的病因时说：“郁病大率有六……或七情之邪，或寒热之交侵，或九气之怫郁，或两湿之侵凌，或酒浆之积聚，故为酒饮湿郁之疾。”(《景岳全书?杂证谟?郁证》)王伦认为：“盖气血痰三病，多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，或误药杂乱而成郁”(《明医杂著?医论》)。清代陆平一概括说：“夫郁者，闭结、凝滞、瘀蓄、抑遏之总名也”(《鳐溪医论选》)。因此，现代中医学家任应秋总结郁病病因认为：“无论内伤外感，均可致郁。如寒邪之郁于营卫，疫邪之郁于募原，外感之郁也。思伤脾，怒伤肝之类，内伤之郁也”。
　　在病因方面还应特别提到的是情志致郁的学说。其虽导源于《内经》，但明确提出者首推宋代陈言。他在《三因极一病证方论?三因论》中说：“七情人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因”。所以陈氏论内因悉归七情，认为情志致病，多为郁极而发。张介宾辨情志之郁有三证：“盖一曰怒郁；二曰思郁；三曰忧郁。”(《景岳全书?杂证谟?郁证》)同时张氏还总结认为：“情志之郁，则总由乎心。”(同上)这是因为心主藏神，为君主之官，而情志的变化往往根源于心。清代李用粹在描述情志致郁的临床表现时说：“七情不快，郁久成病，或为虚怯，或为噎膈，或为痞满，或为腹胀，或为胁痛……”，把情志变化引起的气机失调和脏腑病证结合起来。
　　在探讨郁病的病机病位方面，历代医家在学术上主要有两种不同的见解。一种是主张郁病以“木郁”为根本，病位在肝胆。这种观点是以明代医家赵献可为代表的。赵氏联系脏腑阐发《内经》五郁之旨，并结合临床多种病证，提出：“凡郁皆肝病也。”(《医贯?血证论》)他认为木郁是导致诸郁的关键，只要肝胆之气舒展畅达，诸郁也会因之而愈。因此对于郁证的治疗提倡“一法代五法”。赵氏的学术思想对后世影响甚深，而且流传很广，直至当今。当代名医赵金铎亦说：“以一方(逍遥散)治木郁，而诸郁皆解。”(《医话医论荟要》)
　　另一种观点则认为郁病出于中焦。朱丹溪创论六郁时就曾指出：“凡郁皆在中焦。”(《丹溪心法?六郁》)此亦得力于李东垣“脾胃为气机升降之枢”之论。戴思恭认为：“郁病多在中焦，六郁例药，诚得其要。……其中气则常先四脏，一有不平，则中气不得其和而先郁，更因饮食失节、停积痰饮、寒湿不通，而脾胃自受也，所以中焦致郁多也。”(《推求师意?郁》)戴氏深得震亨六郁之旨，认为中焦气机升降受阻是造成无形之气和有形之质郁滞不行的根本原因。又有医家王肯堂、冯兆张(清代)、李用粹等皆宗此说。纵观郁病病机病位与各家不同观点，总以舒达气机为解郁之要务。我们认为“相火致郁”的观点可以涵括诸家关于郁病病机的学说。朱丹溪援宋儒理学于医道，又集金元各家之长，以相火立论，其所谓相火之常，为人身动气，通行三焦，主持诸气，司权气化；而相火之妄，是多由于气化不利而导致气机升降开合失调，造成三焦壅塞，即“上焦不纳，中焦不化，下焦不渗。”同时，相火之妄还缘于五志化火，情志不遂，从而引起心君不宁，气机逆滞，相火随起。因此丹溪派医家，如王履、戴思恭、王伦等不仅在郁病认识方面各有发挥，而且临证擅能解郁治痰，并善治因郁火或因痰火伤阴而致的虚郁之证。究其病机，多是由于三焦不利，气机壅遏，生郁生痰，绵延日久，郁火伤津；或由于七情内伤，五志煽动相火，君相之火失调而致郁。所谓郁久生病，病久成郁皆在其中。这些见解与朱丹溪的相火学说与君相关系的理论相关甚密。现代名医蒲辅周亦有论云：“盖气本形，忧有气滞，聚则似有形或实无形，气机阻滞，则三焦不利，故咽阻、胸闷、脘胀、大便失调，久则必化热，热郁则耗津伤液……七情内伤之病，说理劝导，使其思想开朗，心情舒畅，杜绝致病诱因，再以药石调理，可达事半功倍之效。”(《蒲辅周医案?梅核气按》)
　　对于郁病的治疗，历代医家各有专长，临床经验累积甚丰。综其大法，首当调理气机，同时注重三焦通利，以及无形之郁与有形之滞(如食积痰湿水停等)的鉴别。李用粹说：“郁病虽多，皆因气不周流。法当顺气为先，开提为次。”(《证治汇补?内因门?郁症》)沈金鳌《杂病源流犀烛》亦云：“治郁之法顺气为先；降火、化痰、消积，分多少而治。”叶天士治郁，妙在灵巧。其遣方用药。贯穿了宣通的原则，而不重在攻补。华岫云在总结其治郁之法说：“先生用药大旨，每以苦辛凉润宣通，不投燥热敛涩呆补，此其治疗大法也，”(《临证指南医案?郁》)又说：“用苦泄热，而不损胃；用辛理气，而不破气；用滑润濡燥涩，而不滋腻气机；用宣通，而不揠苗助长。”裘庆元评述这段话说：“数语深得治郁之理。”(《珍本医书集成?杏轩医案?辑录》)
　　治郁的方药方面，朱丹溪以苍术、川芎开提气机，总解诸郁，随证加减，并据此创制了越鞠丸和六郁汤等名方。戴思恭承丹溪之学，推求药性，独有阐发。他说：“今药兼升降而用者，苍术，阳明药也，气味雄壮辛烈，强胃健脾，开发水谷气，其功最大；香附子，阴血中快气药也，下气最速，一升一降，以散其郁；抚芎，手足厥阴药也，直达三焦，俾生发之气，上至目头，下抵血海，疏通阴阳，气血之使也。然此不专开中焦而已，且胃主行气于三阳，脾主行气于三阴，脾胃既有水谷之气行，从是三阴、三阳各脏腑自受，其燥金之郁者，亦必用胃气可得通矣，天真等气之不达者，亦可得而伸矣。况苍术能径入诸经，疏泄阳明之湿，此六郁药之凡例。”(《推求师意?郁》)张介宾治郁善用木香，他认为：“气滞非木香不行，滞深道远，非精锐之向导不能达。”(《景岳全书?杂证谟?心腹痛》)孙一奎承《内经》“火郁发之”之旨，用火郁汤和东垣之升阳散火汤治疗五心烦热、肌肤大热，过食生冷的病人，辨其证为“抑遏阳气于脾土之中。”(《医旨绪余?论五郁》)赵献可以《太平惠民和剂局方》中之逍遥散疏调木郁，并常合左金丸与六味地黄丸同用。他认为逍遥散：“方中唯柴胡、薄荷二味最妙，……唯得温风一吹，郁气即畅达。”(《医贯?郁病论》)而临床辨逍遥散证时会遇到两种不同情况，恰如张介宾所言：“郁而太过者，宜裁而抑之；郁而不及者，宜培之助之。”(《类经?运气类?五郁发之之治》)对于郁而太过者，用逍遥散时宜重用白芍敛肝柔肝；对郁而不行者，宜多用柴胡疏肝行气，取其条达开提之性。两药在方中俱为君药，功能上一收一疏，一开一合，临
证圆机活法，分多少而治。这种双向调节的配伍方式更能切中人体的生理、病机。此意可溯源于张仲景四逆散法，后世柴胡疏肝散亦承此意。总之，逍遥散方可理肝补脾，养血解郁，临床上血虚可重用归芍；补脾可多用白术；郁久化热者多遣加味逍遥散丸，以丹、栀清郁火、利三焦；对郁火伤阴者可用黑逍遥散(即加生地黄)；对素体肝肾阴亏或火灼真阴者用滋水清肝饮。此为临床纵横递进之常法。
　　叶天士提出了郁病治疗大法与治疗宜忌，特别对不注重辨证而妄攻呆补的不良倾向进行了批判。他说：“郁则气滞，其滞或在形躯，或在脏腑，必有不舒之现症。盖气本无形，郁则气聚，聚则似有形而实无质，如胸膈似阻，心下虚痞，胁胀背胀，脘闷不食，气瘕攻冲，筋脉不舒。医家不察，误认有形之滞，放胆用破气攻削，适至愈治愈剧，转方又属呆补，此不死于病，而死于药矣。”(《临证指南医案?郁》)对于情志病的治疗，宋代陈言专列七气汤以治“脏腑神气，不守正位，为喜怒忧思悲惊恐悸，郁而不行，遂聚涎饮结积，坚牢有如坯块，心腹绞痛，不能饮食，时发时止，发则欲死。”(《三因极一病证方论?七气证治》)孙一奎治疗“思想无穷，所愿不遂，悒郁不乐，因生痰涎，不进饮食，或气不升降，如醉如痴，以木香、石菖蒲、生姜、雄黄之类帅而动之，亦发之之意也。”(《医旨绪余?论五郁》)总之，情志郁病的治疗，宜重况顺气化痰，通利三焦，宁心制相，潜降相火。张介宾治情志三郁，论有：“怒郁之治用解肝煎、神香散、六郁汤或越鞠丸等；怒郁不解或生痰者，用温胆汤。思郁之治用和胃饮加减，或二陈汤，或沉香降气散，或启脾丸等。凡妇人思郁不解，致伤冲任之源，而血气日亏，渐至经脉不调，或短少渐闭者，宜逍遥饮，或大营煎。若思忆不遂，以致遗精带浊，病在心肺不摄者，宜秘元煎。若思虑过度，以致遗精、滑泄，及经脉错乱，病在肝肾不固者，宜固阴煎。若思郁动火，阴虚，肺热烦渴，咳嗽见血，或骨蒸夜热者，宜四阴煎，或一阴煎，酌宜用之……若心膈气有不顺，或微见疼痛者，宜归脾汤，或加砂仁、白豆蔻、丁香之类，以微顺之。”(《类经?运气类?五郁发之之治》)。
　　此外，情志之郁多系于心，除药石之外，还“宜以识遣识，以理遣情，此即心病还将心药医之谓也。”叶天士所谓“移情易性”之法也。这亦与西医精神心理学家对郁病范畴内有关的精神心理疾患(Mental Disorders)所用诱导与心理咨询的方法有类同。然而中医药学在身心医学方面尤其强调“形神合～”的整体医学模式，注重有形之体和无形之气的对立统一和聚散转化，即情志变化引起气机变化，因而导致有形之滞及带来相关的生理与病机变化。诚如陈言所说：“本乎一气，脏气不行，郁而生涎，随气积聚。”(《三因极一病证方论?七气证治》)同时，中草药复方的应用在治疗精神心理疾患方面在中国具有丰富的临床经验的累积。这一领域的深入研究和国际合作大有潜力，方兴未艾，当为中西医结合又一有利交叉点。
　　【医案选粹】
　　吴，40岁，劳倦嗔怒，致伤在肝脾。久有脑泄，髓脂暗损。暂以解郁，继当宣补。
钩藤　生香附　丹皮　桑叶　神曲
白芍　茯苓　广皮
(选自《临证指南医案》)
　　朱，情怀悒郁，五志热蒸，痰聚阻气，脘中窄隘不舒，胀及背部。上焦清阳欲结，治肺以展气化。各宜怡悦开怀，莫令郁痹绵延。
鲜枇杷叶　杏仁　瓜蒌皮　郁金　半夏　茯苓　蒌汁　竹叶
　　又脉左大弦数，头目如蒙，背俞填胀，都是郁勃热气上升。气郁余便是火，治宜清上。
羚羊角　夏枯草　青菊叶　瓜蒌皮　杏仁　香附　连翘　山栀
　　又苦辛清解郁勃，头目已清，而膈嗳气，颇觉秽浊。此肝胆厥阳，由胃系上冲所致。丹溪谓上升之气，自肝而出，是其明证矣。
川连　姜汁　半夏　枳实　桔梗　橘红　瓜蒌皮　注：本火上升，肺不肃降。
(选自《临证指南医案》)
　　郁伤有年，始觉口鼻中气触腥秽。今右胁作痛，呼吸不利，不得安眠。左涩右弦，系血络郁痹，当用宣通法。
当归须二钱　金铃子一钱五分　延胡索一钱五分　桃仁八分去皮尖
黄郁金一钱降香五分冲末。
(选自《陈修园医案》)
　　施肝胃郁火上炎，颧赤气粗。脉来七至，时欲恶心。此水不制火之象，非浅恙也。
川连　石决　山栀　知母　泽泻　羚羊　根地　丹皮　元参　芦根
　　复前用清降法，虚阳渐退，恶心不止，仍主凉阴泻火之法，以异日就平熄。
生地　丹皮　玄参　石决　豆皮　知母　麦冬　山栀　泽泻
(选自《何元长医案》)
　　【现代研究】
　　郁病涉及西医学的神经官能症、狂躁抑郁症、更年期综合征及反应性精神病等。中医学认为郁病主要病位在肝、心、脾，其发生多由于情志所伤，或兼素体偏弱致气机失和，脏腑气血阴阳失调所致，常以肝郁气滞证为核心，兼有湿、痰、食、火郁及血行瘀滞诸证。郁病日久伤阴耗气，可致虚实夹杂，虚实相因等较为复杂的病机演变。中医药辨证治疗郁病有其独特的优势，近年来在临床及实验研究方面均取得一定进展。兹简述如下：
　　一、临床研究
　　1．肝郁证证候学研究
　　第一军医大学抽取680例内科住院病历进行分析，发现其中符合肝郁证者计146例，占21．47％。肝郁证分布于多个系统的疾病，但以内分泌、消化、神经、心血管系统疾病为多。在肝郁证组中有复合证者计127例，其中以肝郁脾虚、肝郁化热、肝郁血瘀为多见，分别占46．45％、25．2％和24．41％；而肝郁伤阴、肝郁湿阻、肝郁痰阻较少，分别占13．30％、7．09％、7．87％。肝郁证并具有女性较多(占55．48％)及中年人较多(占60．96％)的特点(中医杂志，1989，&10&：39&--41)。黄炳山等对肝郁气滞证发病病因学研究发现，女性患者多见，脑力劳动者、体质以阳弱者为多见，多发于春季。运用有关量表对病人进行气质分析，发现以太阴之人多见。对100例肝郁证者，用北京大学心理系张伯源改制的A型性格调查发现本证中82％为A型性格，与对照组比较差异非常显著(黑龙江中医药，1989，&5&：1～5)。
　　2．辨证论治研究
　　(1)辨证分型：邵静将376例郁证患者随机分为中药治疗组(236例)和西药对照组(140例)。其中神经衰弱286例，焦虑症90例。中医治疗辨证分为：肝气郁结型以柴胡疏肝散加减；阴虚火旺型用滋水清肝饮加减；心脾两虚型用归脾汤加减；忧郁伤神型，用甘麦大枣汤加减；气虚血瘀型以自拟方加减。西药组治疗以盐酸吡哆辛、谷氨酸片、利眠宁口服。结果神经衰弱286例中，中医辨证治疗组186例，显效55例，有效85例，总
有效率75．3 oA；西药组100例，显效20例，有效38例，总有效率58％。焦虑症90例，中医辨证治疗组50例，显效12例，有效28例，总有效率80％；西药组40例，显效5例，有效20例，总有效率62．5％(中国医药学报，1995，&3)：31～33)。上海龙华医院认为神经官能症多由心虚肝郁所致，治疗以甘麦大枣汤为基础方，兼肝肾阴虚加二至丸，心脾亏虚加参苓白术散，气滞血瘀加活血化瘀、祛风解痉药，痰蒙清阳加温胆汤。所治75例，总有效率93．3 oA(上海中医药杂志，1989，&7&：15～16)。丁德正将躁狂抑郁性精神病抑郁状态分心气虚型、肝气虚型、肝气郁实型、痰郁型和肾气虚型，辨证用药并配合针灸治疗，效果满意(上海中医药杂志，1995，(5&：3～4)。
　　(2)一方为主，随症加减：李凤鸣以逍遥散与温胆汤合方加味治脏躁50例(中医杂志，1982，&10&：40～41)。吴永庆等报道用桃仁四物汤加味治脏躁40例，均有较好效果(北京中医学院学报，1984，(4&：33～34)。徐景藩用半夏厚朴汤治疗梅核气，常加入合欢花、郁金、香附、佛手疏理肝气；症兼咽干、咽痛、口干、舌红，加入山栀、丹皮、海蛤壳、浙贝母、木蝴蝶、桔梗等；梅核气症状加重，咽中不适而且不利者，宜加宣通之品，如通草、威灵仙、石菖蒲、王不留行等(中医杂志，1990，(1)：56～58)。
　　二、实验研究
　　黄炳山等对肝郁气滞证患者尿MHPG―SO。测定发现，该值低于正常健康组，差异显著，表明中枢去甲肾上腺素含量降低，中枢交感活动偏低；对肝郁化火者测尿儿茶酚胺明显高于对照组，表明其交感神经活动亢进。对52例肝郁证者的TXB。、6一Keto―PGF-。及二者比值检测发现，上述测值均较健康人高，差异显著，说明血小板聚集和血管收缩功能增强(黑龙江中医药，1989，&5)：1～5)。
　　中国中医研究院对100例高血压病、冠心病、胃溃疡病而辨证为肝郁证的患者进行五羟色胺含量、甲皱微循环、血小板聚集率及超微结构、细胞免疫功能等实验指标的观察研究，发现情志异常是肝郁证的主要病因，且肝郁多伴有血瘀证。用疏肝理气的柴胡、白芍、香附、枳壳等进行治疗后，血压下降的总有效率为85．72％，病状明显改善，紫黯舌有45．71％消退；冠心病心绞痛中西医组的有效率为8．67％及心电图有效率为40％，其它各项指标均有不同程度好转和恢复。该院并通过对“怒伤肝”动物模型的多项指标检测，认为“气滞”是情志异常引起机体调控功能失常而致内环境稳态失衡的病理生理过程。病理变化主要表现为交感中枢的调节失常，继而神经体液异常(儿茶酚胺升高)，由此引起血液系统高粘凝倾向和血小板功能及形态异常。另一方面，外周各交感特异性通路调节功能紊乱，引起心血管功能的改变，尤其是外周阻力血管运动功能的紊乱引起循环障碍(中医杂志，1991，&10&：46～48)。
　　天津安定医院刘维提出以“和”法治疗抑郁症，尊此法提出的岐黄舒郁方治疗抑郁症的有效率76．6％，并通过动物实验研究发现此方对神经内分泌有良性调节作用，能使中枢耗竭的去甲肾上腺素(NE)、多巴胺、5－HT含量回升至正常水平(中国中西医结合杂志，&：703～705)。
原著选读：　　2