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医保实时结算: 便民背后的博弈
08:43:42 作者：汤铭 谭啸 来源：CIO时代网&计算机世界
摘要： 社保卡就医实时结算已经在北京市全面开展，在给老百姓带来便利的同时，也给医疗机构的信息化建设，甚至是业务流程带来了某种程度上的强势梳理。
　　日，在北京市社会保障卡服务平台网站上，北京市人力资源和社会保障局办公室公布了北京市第六批实施&持卡就医、实时结算&定点医疗机构的名单。在名单中，既有中国医学科学院肿瘤医院这样的三甲医院，也有北京市朝阳区南磨房社区卫生服务中心这样的社区医疗机构。据了解，2010年6月底前，北京市1800余家定点医疗机构都将全部开通门诊持卡结算功能。
　　便民措施全城行动
　　其实从2009年初开始，有关&持卡就医、实时结算&的试点就已经在北京市的一些医疗机构展开。
　　北京大学人民医院就是北京市西城区医疗保险持卡就医、实时结算的第一批试点。2009年1月，人民医院接到任务，开始试点前的准备。2009年9月，通过相关部门的验收，成为西城区试点医院之一。
　　记者在北京市清华大学附属玉泉医院的收费处看到一张通知，上面写明，从日起，这家二级医院就开始用社保卡结算诊疗费用。
　　从试点到局部区县展开，已经近半年多的时间，老百姓对这项便民措施反映如何呢？3月的一个早晨，记者来到玉泉医院，在挂号的过程中，记者观察发现，在挂号的人中，有近一半的人持有社会保障卡。
　　一位中年人告诉记者，自己是带着孩子来看病，孩子的手在打篮球的时候受了伤，挂号费是3.5元，现在有了&实时结算&，医保统筹支付2元，自己今天实际现金只支付了1.5元。
　　这位家长说，在过去，不同的医院会有各自不同的就诊卡，现在有了社保卡，老百姓持卡就医后，社保卡就成了&一卡通&，可以替代各医院的就诊卡，就不再会出现一个人到多家医院看病要拿多张卡的情况。
　　据了解，持卡就医后，患者在付款时只负担个人应负担的医疗费用，应报销的医疗费用由医疗机构与医保部门直接结算，参保人员医疗费报销时间由原来的几个月缩短到几十秒钟。而且，个人应报销的医疗费用做到了零垫付，而不会出现像过去&报销周期长，个人垫付款多&的情况。
　　在玉泉医院，一位患有慢性病的老先生告诉记者，他每周都要来一次医院，开一些常用药，过去报销时间可能要超过一个月甚至要等更长的时间，而且各种票据还不能少，现在完全都是通过电脑系统来完成，对于他来说就是在挂号和结算的时候出示一下社保卡就行了，非常方便。
　　根据北京市社会保障卡服务平台网站公开的资料显示，至2010年2月底，北京市仅宣武一个辖区内的43家定点医疗机构就已经发生了持卡交易数据18.6万笔，发生门诊医疗费用3312.95万元，医疗机构各项工作运行正常。
　　动作力度还需加大
　　在采访中，记者对周围的朋友进行了一个小范围的社保卡领取情况调查。唐先生在位于海淀区上地的台资企业工作，他告诉记者他已经领取了社保卡，但是还没有使用过。薛先生、鹿女士分别在朝阳区的私营企业与外资企业工作，他们还都没有领取到自己的社保卡。记者随后又陆续询问了周围近十名朋友，其中超过半数还没有拿到社保卡。
　　根据北京市社会保障卡服务平台网站公开的资料显示，北京市城八区已经发放社保卡300余万张，某些区已经完成了参保人员社保卡的发放工作，超过99%的参保人员已经拿到了社保卡，房山等一些远郊区县也已经开始启动。
　　资料显示，按照北京市社保卡工程的进度要求，社保卡在北京市的发放顺序本着先&城镇职工&后&城镇居民&的原则，即首先发放参加城镇职工医疗保险的人员，然后再发放参加城镇居民医疗保险的人员。城镇职工社保卡的发放时间大体分为四个阶段: 2009年12月底前，完成石景山区和西城区两个试点区社保卡的发放工作; 2010年第1季度，开始发放东城区、宣武区和崇文区的社保卡; 2010年第2季度，进行海淀区、朝阳区和丰台区社保卡的发放工作; 2010年下半年，进行其他区县社保卡的发放工作。
　　据了解，北京市社保卡服务体系主要由社保卡服务网点、社保卡服务热线、社保卡服务网站和社保卡自助服务终端四部分组成。其中社保卡服务热线&96102&是24小时提供服务，社保卡服务自助终端机也已经在社保卡服务网点和本市二级以上的定点医疗机构内安装。但是记者采访中发现整个服务体系还存在有待完善之处。
　　采访中记者拨打了&96102&热线咨询哪些医院可以进行持卡实时结算，接线生告诉记者，他手头只有前三批实施&持卡就医、实时结算&定点医疗机构的名单，至于第四批、第五批、第六批的名单还需要记者自己上网查询。对于记者这样熟习网络并有便利上网条件的人来说，这倒不是什么难题，但是对于一些特殊的参保人员，例如一些老人，上网查询其实并不方便，热线电话才应该是最便利的一种查询方式。
　　在玉泉医院，记者看到一台社保卡服务自助终端机已经安装到位，并排的是一台自助缴费终端，但是前者似乎还没有接通电源，屏幕上也落了一层灰。
　　3月24日，在北京市人力资源与社会保障局与网民在线交流活动中，该局相关负责人回答了网民关于社会保障卡就医实时结算的各种问题。有网友提出，目前持卡看病后医院给的单据上看不出个人当年还能报销多少钱，希望解决。市人社局有关负责人回复，该局已经对医院提供的单据上的相关内容进行了修改，增加了自费、起付线、年度内大额医疗费用互助资金累计支付和余额等相关内容。其中，&年度内大额医疗费用互助资金余额&就是年度内还能报销的钱数。这一修改后的费用单据，将于日启用。
　　背后存在两方博弈
　　作为一项便民利民的&民生工程&，&社保卡就医实时结算&的背后需要完备的信息系统作为支撑，要通过信息系统将医院与医保中心对接起来。与组织内部的信息化建设相比，跨组织的信息化建设往往会尤其困难。要让全市1800余家定点医疗机构开通门诊持卡结算功能，可以想象其背后的工作量和工作难度该有多么巨大&&不仅是IT技术的应用、IT系统的实施，还要对原有的管理体制、工作模式和业务流程进行改革与创新。
　　采访中，京城多家医院的CIO向《计算机世界》报记者表示,在推进社保卡就医实时结算的过程中，医保中心扮演了一个强势的角色。不可否认这种强势，对推动医院整体信息化建设的迅速发展起到了某种积极的作用，很多医院为了与医保系统进行对接，都积极改进或提升了医院原有的信息系统。
　　&即使夜里12点，医保中心的人要是给我打电话让我去结账，我也绝对不敢不去。&一位业内人士说，&任何一家医院都不敢得罪医保&。
　　为何医院要对医保中心如此毕恭毕敬？这位业内人士一语道破天机，一方面是因为医保掌握大量资金。一般来说，对于一个普通的二级医院，医保中心支付给医院的报销金额在一亿元人民币左右，三级医院的医保金额就更大了，任何一个院长都不敢忽视这么大的医保群体。另一方面，全民医保是国家的大政方针，是新医改的重要内容，哪个院长都不敢违背这一时代的主旋律。
　　与此同时，这些CIO们坦言，医保信息系统的建设对于规范医院医务流程也起到了非常积极的作用。通过医保的监管和促进，使医院的管理更加科学: 从粗放走向精细、从模糊走向精确、从片段走向全程管控。例如，患者如果要在早上10点做手术，但是早上8点的药已经开出来了，因为早上8点还在执行术前医嘱，术后医嘱尚未开出。按照规定手术前要禁食禁水，因此早上8点的药患者并未服用。也就是说，患者虽然并未服用早上8点的药，但是医院收费时却算上了这个药。医保一旦查出上述这样没有吃的药却被收费的问题后，可能就要对医院处以巨额罚款。医院当然会觉得很冤枉，因为医院的信息系统中流程就是这么制定的。所以医院一旦与医保系统对接，首先就要对信息系统中的流程进行优化。
　　实际工作中，这种积极的作用同时也带来了一些&副作用&。在北京市&社保卡就医实时结算&的建设中，很多医疗机构感觉医保中心就像一个强势的&婆婆&，自己就像一个受气的&小媳妇&。面对强势 &婆婆&的苛刻要求，&小媳妇&只有听命执行的份儿，却不能与&婆婆&平等交流和对话，使得&小媳妇&怨声载道却无处诉苦。
　　北京某高等院校的附属医院是北京市医疗保险持卡就医、实时结算的第一批试点，从接到任务，到通过相关部门的验收，前后经历八个月的时间。&在历时八个月的实施过程中，我们始终感觉很窝火。&该院院长助理对记者说，窝火的原因，就是医院方面感觉相关机构提供的实时结算技术方案并不合理。
　　根据这个技术方案，医保作为中心，在医院安装前置机（单机），所有的前台要用这个前置机交换。而且前置机全都是单机，没有双机热备方案，两个前置机服务器相互切换要15分钟。这也就意味着，医院的网络成为医保数据能否实时成功上传的关键，稳定性较差。
　　&大家都清楚，我们医院的网络或者交换机肯定会有出问题的时候，而且一旦出现问题，医保会把所有责任、所有风险全都推到医院的头上。&据北京某三甲医院信息中心主任介绍，&如果是医保的网络或前置机出现问题，服务商会负责; 如果是其他地方出现问题，医保不仅不给报销，还要处罚医院。&
　　&貌似责任分得很清楚，实际上，一旦出现问题后责任就分不清了。譬如在试点阶段时，北京市一家知名的骨科医院的医保服务器被人给&黑&了。很难说是医院还是系统的责任？，因为它本身在设计时就是可以被远程控制的。&一位业内人士指出: &前置机是医保中心网络的延伸，一旦出现问题，医保中心不检讨自己架构的问题、不检讨自己安全性的问题，而是把责任全都推给医院。&
　　听到了各方发出的不同声音，记者感觉这都是属于正常现象。即使像美国这样执行了近百年医疗保险制度的国家，奥巴马提出医疗改革方案都要引起各方的争议、争论，甚至有极端分子叫嚣着要&起义推翻这个国家&。
　　医保改革肯定是一个趋势，一个必然的发展方向，而且从政府的初衷和政策的设计者的角度来讲，肯定是希望首先是为老百姓造福，保证大家健康水平的提高，其次要取得各方利益的平衡，或者找到一个相互协调的机制。现在中国正处在建设全民医保初级阶段，政策肯定有不完善、不配套的地方，各方理解上肯定有有偏差的地方，执行起来也会有不到位的地方，甚至扭曲的地方，这就需要一个过程，在利益协调和平衡中间，进行不断的摸索。
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京ICP备号-1三甲医院报销比例,北京社保卡三甲医院门诊是实时报销吗
石家庄市哪些医院是报销医,我们入的是农村，假如到三,保山隆阳农村户参加了新农合，从大理三甲医院住院回保山报销的比例是多少啊？不高的，低于40%，不是大理州人民医院哈，。听听。怎么又变三甲医院了，那就成了&参加了新农合，从大理三甲医院住院回保山报销的比例是多少啊？,不同地区的社保政策都是不同的，如果是深圳这边的话，你只要当月扣费成功，劳务工医疗：参保缴费成功后次月可以在指定社区医院门诊使用，能报销的比例也&北京社保卡三甲医院门诊是实时报销吗？,请问治疗癌症都有什么大病治疗政策没有，大病是否可以多报。60岁以上有没有新的政策 在合医的用药范围内的话，可报33%，大病有统筹基金 目前&重庆市铜梁县农村合作医疗报销比例是多少，我父亲得的是鼻炎,是滴,用社保卡在北京三甲医院看病拿药超过1800元的部分是实时结算,只需用交自付的部分,省去了回单位报销的环节,在医院就给你报销完了. &城镇退休职工医保报销比例是90％吗？为什么在三甲医院住院才,这种情况你可以这样：第一，拨打石家庄114热线查询一下这个原因的医保科的电话，问他们农村医疗的如果去他们医院的话能不能给报销，报销比例是多少第二，拨打&(责任编辑：admin)
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