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腹腔镜手术的十项基本原则
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1. 镜视轴枢原则：以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术的中轴线。人员站位和穿刺孔均应围绕着该中轴线设计、实施。 2. 平肘站位原则：调节手术台使病人造气腹后前腹壁的高度与术者90度屈肘持平，可最大限度地减轻术者操作时的疲劳程度，最符合人体工程学基本原理。 3. 上肢等长原则：手术台上的各种缆线（冲吸管线、电刀线、光缆、摄像缆线等）固定点以上的长度与术者上肢等长，大致等于术者身高减去100厘米。 4. 三角分布原则：腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒的平面等边三角形，其它辅助操作孔围绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔。 5. 60度交角原则：指术者左右手器械在靶目标内配合操作时的交角越接近60度就越符合人体工程学原理。 6. 自下而上原则：由于腹腔镜手术的视觉入路与传统开腹手术的视角中心发生90度的转移，因此，腹腔镜手术多从靶目标的正下方开始向其前下和后下方解剖游离，而开腹手术则多自靶目标的正前方开始向其前下和前上方分离解剖。 7. 梯度凝固原则：使用电刀、超声刀等电外科设备凝切管状组织结构时采用6-8-10的凝切手法可使其断端形成较长的蛋白凝固梯度，尽可能地减少术中和术后因管腔内压力变化导致的断端凝痂脱落而发生手术并发症的危险性。 8. 血供守恒原则：当某一靶目标的主供血管较常人细小时应高度警惕其侧支、变异支或穿通支血管的存在。 9. 阶段递进原则：开展腹腔镜手术时应本着由易到难、由简到繁、循序渐进的原则逐步进行。切忌在基本功不扎实时的&大跃进&，否则会放&卫星&不成、成&流星&。 10.全面优化原则：即充分考虑病人的实际病情、术者拥有的技能和各种客观的物质条件，为每一位病人优化设计理念与手术目的、优化麻醉与手术方式、优化应用程序。 编辑：bluelove
　　　作者: sjxq
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腹腔镜技术在基层
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微创外科发展现状与腹腔镜技术在腹部外科的应用
全网发布： 09:19:16
发表者：李金海
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由全腹腔镜式(Totally Laparoscopic)?腹腔镜辅助式(Laparoscopic-assisted)?手助腹腔镜式(Hand-assisted Laparoscopic)是现代腹腔镜外科不断发展的三部曲。　　一、微创外科的发展现状
　　1984年，一位英国泌尿外科医生提出了Minimally Invasive Surgery来概述当时方兴未艾的腔道泌尿外科技术。1987年以后，随着腹腔镜技术、胸腔镜技术重现光芒，Minimally Invasive Surgery逐步被内镜外科医生们借来概括如火如荼的胸腹腔镜手术。1994年以前，Minimally Invasive Surgery在国内曾被译作“最小损伤的外科”或被等同于“内镜外科”(Endoscopic Surgery 或Endosurgery)。现代腹腔镜外科先驱之一英国的Alfred Cuschieri教授认为Minimally Invasive Surgery用词不够严谨确切，1990年他提出了Minimal Access Surgery。我们在1991年撰写国内第一本“腹腔镜胆囊切除术”讲义和在中华外科杂志上发表的综述中曾译作“小入路外科”。1994年，我们受MIST公司的产品介绍启发(Minmally Invasive Surgical Technology, 译作“微创伤外科技术”)在日卫生部医政司内镜外科培训交流中心成立时的宣传材料中用“微创外科”一词作为“内镜外科”的附属词。微创外科(Minimally Invasive Surgery)一词最早以“内镜外科亦称微创外科”的形式正式出现于1995年的“引进国外医药技术杂志(内镜外科进展-74)”和“中国内镜杂志(内镜外科及其应用准则-5)”，1997年在首届海峡两岸普通外科学术交流会上被国内学术界接纳认可，并作为八个主要交流专题之一。2001年，在北医三院试刊5年的“现代外科杂志”正式更名为“中国微创外科杂志”。随着微创外科技术的不断深化提高，微创观念日益深入人心，微创外科的概念范畴也逐步外延扩展。后腹膜腔镜的泌尿外科手术、颈腔镜甲状腺手术、腋腔镜乳腺手术和股腔镜血管外科手术等无疑为微创外科注入了新的活力，但介入诊疗技术、各种放疗技术被泛化入微创外科是否有利于这项新兴外科分支的发展十分值得深思探讨。
　　近年来，有人认为手助腹腔镜手术不能再称作微创外科手术，也有人提出了“无创外科”。对此，我们经过反复思考提出了“微创相对论”，并阐述了“微创外科(Minimally Invasive Surgery)”、“微创治疗学(Minimally Invasive Therapy)”和 “微创医学 (Minimally Invasive Medicine)”各自的概念范畴。“微创相对论”即：手术的创伤由切口创伤和内在创伤组成，绝对的创伤只有大小之分，绝无有无之别，因此微创只能是相对而言。以腹腔镜手术为代表的微创外科主要体现在可以直观地感受到的切口微创化，不仅使切口的长度大为缩小，而且可优选切口部位以免重要的体壁神经肌肉遭受不必要的损伤，进而减少切口并发症和功能丧失程度;其次，微创效应还体现在虽不能看到但可以测到的应激、免疫、代谢等内环境受干扰方面;另外，微创效应在病人的心理和精神方面也有所体现。“微创外科(Minimally Invasive/Access Surgery)”是以内镜(腹腔镜、胸腔镜、关节镜等)及其相关设备器械为主要工具在手术室内病人得到有效麻醉的情况下以尽可能小的手术创伤治疗病人躯体疾病的一门外科学新分支。“微创治疗学(Minimally Invasive Therapy)”是在微创外科基础上加入治疗内镜(Therapeutic Endoscopy)和介入治疗(Interventional Therapy)的内容。微创医学“(Minimally Invasive Medicine) 则涵盖了微创理念指导下的医疗实践和研究。
　　(一)腹部微创外科
　　1.成熟定型的手术得以不断普及
　　腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜探查术、腹腔镜肝囊肿开窗引流术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜附件手术、腹腔镜精索静脉夹闭术、腹腔镜肾囊肿开窗引流术等在第一个发展的十年间不断规范化中逐步得以普及。以腹腔镜胆囊切除术为例，对一位训练有素的腹腔镜外科医生而言，其适应证范围已拓展至所有需要切除胆囊的病人，而且手术质量和疗效更具优势。
　　2.探索中的手术不断成熟定型
　　腹腔镜胃肠手术、食道下段手术、腹腔镜子宫切除术、腹腔镜肾上腺切除术、腹腔镜输尿管切开取石术、腹腔镜肾盂成型术等在不断探索中日益走向成熟。尤其是腹腔镜结直肠癌的根治性切除术已经逐步积累了上万例并随访5年以上，实践证明规范化的操作完全可以保证其根治性，而腹腔镜所带给病人的微创优越性却非开腹手术所能比拟。
　　3.手助腹腔镜技术不断突破高难度大手术
　　手助腹腔镜胃癌根治术，手助腹腔镜肝段、肝叶、半肝切除术，手助腹腔镜胰体尾、胰十二指肠切除术，手助腹腔镜巨脾切除及食道周围血管断流术，手助腹腔镜肾癌、肾盂癌根治术，手助腹腔镜活体取肾术，手助腹腔镜腹主动脉瘤切除术等在手助套和超声刀为代表的新技术支持下不断获得突破。
　　(二)胸部微创外科
　　胸部微创外科虽然起步稍晚于腹部微创外科，但现在也已由最初的胸腔镜肺大泡切除、胸腔镜探查术逐步发展到几乎所有的胸部外科领域。如胸腔镜食道癌根治术、根治术、肺减容术、纵隔肿瘤切除术等。此外，胸腔镜辅助的冠脉搭桥术等心脏微创外科也正在中兴。
　　(三)颈腔镜甲状腺手术
　　主要适用于甲状腺囊腺瘤、小结甲、以及甲状旁腺瘤。主要依赖的技术设备为超声刀、射频刀等。只要严格掌握应用指征，定能体现出颈部不留疤、没有术后淋巴水肿等诸多微创优势。
　　(四)腋腔镜乳腺手术
　　腋腔镜技术可用来清扫腋窝内的前哨淋巴结、直接挖除乳腺内的小瘤块。对于早期乳腺癌而言，除了完整剜除瘤块外，还要辅助精确放疗和化疗。
　　(五)股腔镜血管手术
　　目前主要用来截取大隐静脉供冠脉搭桥，以及阻断深浅静脉交通支以治疗静脉曲张所致的顽固性溃疡。
　　总之，这一欧洲发芽、美国开花、全球结果的微创外科之树正在风雨中茁壮成长。微创外科属于你、我、他(她)，属于所有挚爱着她的人们，只有众多微创人积极参与、同心同德，才能真正形成微创外科浪潮。 二、腹腔镜技术在腹部外科的应用
　　腹腔镜技术诞生于20世纪初，但直至20世纪80年代后期才真正成为外科手术工具。1985年，Filipi、Mall和Roosma曾尝试用诊断性腹腔镜实施腹腔镜胆囊切除术，但因暴露困难而放弃。年，德国的Mühe使用所谓的“胆囊镜”(galloscope)(即改良的直肠镜)实施了近百例腹腔镜胆囊切除术，并发表于德文医学杂志。1986年摄像晶片技术(couple charged device,CCD)成功地装备于腹腔镜，使手术人员共睹监视器、相互密切配合成为可能。1987年3月，法国里昂的Mouret在施行妇科腹腔镜手术时成功地联合实施了腹腔镜胆囊切除术。此后，巴黎外科医生Dubois经过动物实验应用于临床。与此同时，法国的Perissat、英国的Cuschieri、美国的McKernan、Saye、Berci、Reddick和Olsen(使用KTP激光)各自相对独立地探索实践了这一新技术。1989年，Dubois在美国外科年会上报告了36例腹腔镜胆囊切除术，轰动外科界。之后，该项新技术暴风骤雨般席卷全球。1990年在亚洲，先后由日本的山川达郎、中国香港的钟尚志、中国台湾的黄清水以及印度的Udwadia等各自率先开展了腹腔镜胆囊切除术。我国内地于日由钟尚志医生在广州医学院第一附属医院表演了首例腹腔镜胆囊切除术， 2月19日云南曲靖地区第二医院荀祖武院长独立施行了此项新手术，同年全国近20家医院相继开展。目前，全国已有数千家医院开展了腹腔镜手术百万余例。因此，以腹腔镜胆囊切除术启动的现代腹腔镜外科可谓欧洲发芽、美国开花、全球结果。
　　现代腹腔镜外科手术主要涉及普外科、妇科、泌尿外科三个学科，还涉及小儿科、血管外科、骨科、腹部成形科的部分手术。20年来，腹腔镜外科先锋们已将20世纪腹部外科手术图谱中描述的近乎所有的腹腔内手术进行了全方位的探索。目前，腹腔镜外科正在腹部外科沿着由全腹腔镜式到腹腔镜辅助式再到手助腹腔镜式分三个阶段稳步发展。全腹腔镜式手术(Totally Laparoscopic Surgery)指的是完全在腹腔镜下进行操作的一类腹腔镜手术，大多为一些单纯切除类或单纯重建类的手术。在普外科主要有腹腔镜胆囊切除术、肝囊肿开窗引流术、阑尾切除术、探查活检术、腹盆腔粘连松解术、胃肠穿孔修补术、食管裂孔疝修补胃底折叠术、 Heller-Dor手术、腹股沟疝修补术、胆肠或胃肠短路内引流术、胆总管切开探查取石术、胃肠造瘘术、急性胰腺炎被膜切开减张引流术、胰岛细胞瘤切除术、肝转移癌射频消融术等。在妇产科主要有腹腔镜附件切除术、卵巢肿物或卵巢切除术、切除术、筋膜内子宫次全切除术、输卵管造口成型术等。在泌尿科主要有精索静脉曲张高位闭合术、输尿管切开取石术、肾上腺切除术、萎缩肾切除术、肾盂成型术等。此外，在整形外科有腹壁膨胀吸脂后进行的腹腔镜腹壁紧缩成型术、垂直式胃减容术、袖状胃切除术、胃束带术等。腹腔镜辅助式手术(Laparoscopic-assisted Surgery)是指需要腹腔镜技术与开腹手术结合起来共同完成整个操作过程的腹腔镜手术，它大多用于既需切除也要重建且标本较大的的胃肠道手术。如腹腔镜全胃或胃大部切除术、小肠切除术、结直肠切除术，以及腹腔镜辅助的阴式子宫全切术等。手助式腹腔镜手术(Hand-assisted Laparoscopic Surgery)是将术者一只手通过精选的7公分切口伸入腹腔协助腹腔镜下进行高难度操作的一类腹腔镜手术，它主要适用于难度高、风险大的实质性脏器(肝脾胰肾)实施腹腔镜手术。手助腹腔镜技术不仅使外科医生重拾手的“第二眼睛”功能，大大增强其信心，而且使之重新拥有紧急处置能力，有力提高了复杂手术的安全性。下面仅对普外腹腔镜领域业已定型和经探索有普及价值的手术做一介绍。
　　(一)腹腔镜探查诊断术
　　腹腔镜作为诊断腹腔疾病的手段最早可追溯至1901年。此后，由于技术进步缓慢难以迅速有效地解决腹部问题而受到普外医生的冷落，仅在妇科得到有限的应用。直到20世纪80年代末高科技武装起来的现代腹腔镜，在探查诊断腹部外科疾病中显示出比传统开腹探查术明显的优越性。
　　现代腹腔镜探查诊断术主要应用于急腹症、腹部创伤、慢性腹痛、腹腔肿瘤四个方面。
　　1.急腹症
　　腹腔镜探查不仅能对那些临床和基本辅助检查不能明确病情(病因、部位、病变程度)者及时准确地做出诊断，而且还能进行相应的治疗处理。如对反应迟钝的老年病人的异位阑尾炎、表现不典型的消化道穿孔(膈下无游离气体的胃十二指肠穿孔等)以及肠梗阻原因(粘连、疝、扭转等)难以明确者，均可以在腹腔镜探查确诊后施行腹腔镜阑尾切除术、胃肠穿孔缝合修补术以及腹腔粘连松解术等;即使由于病情复杂或术者技术水平受限不能在腹腔镜下完成治疗，也可为开腹手术提供最佳手术入路。Salky报告121例急性腹痛病人98%经腹腔镜明确诊断，只有2例需要开腹探查进一步诊治。在腹腔镜诊断明确的119例中，45例(38%)不需治疗，53例(44%)实施了腹腔镜手术，21例(18%)施行了开腹手术。
　　2.腹部创伤
　　腹腔镜探查术仅适于有腹膜炎体征、腹腔内疑有活动出血或脏器损伤以及保守治疗过程中病情反复而血流动力学稳定的腹部外伤病人。对严重的复合性损伤、生命体征不稳者则属禁忌。George等曾用腹腔镜探查了150例腹部外伤病人，其中84例(56%)有内脏损伤或出血但均不需手术治疗，37例(25%)决定保守治疗者仅有1例需开腹手术，29例(19%)确实需要开腹探查手术。
　　3.慢性腹痛
　　对于经临床、生化、影像学检查等各种非手术手段而难以确诊的慢性腹痛，腹腔镜探查术不但能直接观察、采取活检，而且还能应用腹腔镜超声直接扫查病变及其毗邻脏器的内部结构，从而提供更加客观有力的诊断依据。在Salky报道的265例慢性腹痛病人中，201例(76%)经腹腔镜明确病因，其中128例进一步施行了腹腔镜手术;64例(24%)腹腔镜探查阴性，其中1例假阴性在腹腔镜探查术后一个月因腹痛不止最后确诊为空肠淋巴瘤。以较常发生于年轻女性的慢性右下腹痛为例，腹腔镜探查可以直接观察阑尾的位置、周围有无粘连、阑尾增粗还是细长迂曲、阑尾系膜是否水肿增厚等慢性阑尾炎的客观证据，还可探查并证实盆腔及回盲肠有无盆腔炎、附件炎、附件囊肿或肿瘤、Meckel憩室炎、克罗恩病、肠系膜淋巴结炎、游动盲肠以及回盲部结核等，并可在确诊后进行手术或非手术治疗。此外，因腹腔镜手术引起腹腔粘连少而轻，对育龄妇女具有独特优点。
　　4.腹腔肿瘤
　　腹腔镜探查与超声诊断技术的联合应用，对于那些临床估计已失去根治机会的中晚期恶性肿瘤病人比起传统的“开-关术”无疑将大大减轻病人的创痛，同样可以切取活检、明确诊断和分期。德国Hunerbein报告腹腔镜对389例胃肠道癌诊断分期的结果，其中158例因加用腹腔镜超声提高了分期水平。全组111例单用腹腔镜诊断出腹腔内肿瘤播散或不可切除的病变，腹腔镜超声新发现30例有肝转移(9例)、远处淋巴转移(15例)或不可切除的肿瘤(6例)。术前影像学诊断有腹腔转移的病人中，经腹腔镜探查，5例为良性病变，加用腹腔镜超声又发现12例良性病变。在131例胃癌病人中，腹腔镜诊断远处转移的准确率为68%，高于腹部超声(63%)和CT(58%)。腹腔镜探查使得45%的病人改变了治疗方案，仅有5%的病人需要转为开腹手术，与腹腔镜探查有关的并发症为4%。
　　(二)腹腔镜胆囊切除术
　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)作为有症状胆囊疾病(结石、息肉、胆囊炎等)的首选治疗手段已得到世界范围的公认。LC的手术指征伴随着该项技术的不断成熟、不断规范化而逐步扩大。在开展初期一些相对禁忌证(如急性胆囊炎、胆囊萎缩、腹部手术后腹腔粘连、肥胖等)逐步变成适应证。对一名训练有素、成熟的腹腔镜外科医生而言，凡是有开腹切除胆囊指征者绝大多数也是LC的手术适应证。能够辩证掌握腹腔镜胆囊切除术的手术指征，并能在腹腔镜手术中及时明智地中转开腹以避免发生并发症后的被迫中转是一名腹腔镜外科医生成熟的标志。此外，LC技术也在不断进步，如缝合打结技术不仅提高了LC的安全系数，而且可使LC的中转开腹率降至1%以下，被迫中转开腹率降至0.1%以下;微型(或针式)腹腔镜技术(器械直径2-3.5mm)可用来完成1/3左右的LC。非气腹技术使得大多数(90%以上)并发心肺疾病不能耐受气腹的病人也能享受到腹腔镜胆囊切除术的微创优越性。目前，除了经典式腹腔镜胆囊切除术外，还诞生了一些技术含量更高的改良式腹腔镜胆囊切除术(常规结扎法替代钛夹处理胆囊管与胆囊动脉)、根治性腹腔镜胆囊切除术(针对疑似或早期的胆囊癌病人)、腹腔镜胆囊次全切除术、腹腔镜残余胆囊切除术(因保胆取石、胆囊造瘘术后或胆囊次全切除胆囊颈管残留过多者)。
　　腹腔镜胆囊切除术由于其失去立体视觉变成平面视觉、失去手指直接触觉变成遥控长杆器械等内在缺陷而在开展初期走过一段弯路(learning curve)。其胆管损伤发生率曾一度高于开腹手术，但随着各项技术的不断完善及规范化培训的加强，腹腔镜专科医生的胆管损伤率已降至开腹手术的水平(0.2%~0.3%)，有些可达到0.1%以下。根据1999年3月第二次全国文献调查资料，360家医院报道了138 788例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)，男女之比为1∶2.6, 年龄为4~92岁。术中胆管损伤发生率0.36%(0~2.2%)，动脉出血发生率0.3%, 腹内脏器损伤的发生率0.15%。中转开腹率2.3%， 术中因严重并发症被迫中转者占29%。术后胆漏、出血、残余结石、胰腺炎的发生率分别为0.32%、0.24%、0.24%、0.86%。围手术期死亡率为0.08%，在22例死亡病人中15例是手术并发症直接引起的。
　　目前，LC已经成为普外腹腔镜领域的基础手术，而且在各种腹腔镜手术培训中作为教学示范、培养训练腹腔镜外科医生的经典内容。 (三)腹腔镜阑尾切除术
　　由于腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy, LA)较传统的开腹阑尾切除术在减轻切口创伤方面的优点并不突出，加上多需使用全身麻醉，手术费用大增，使得LA的应用受到很大限制。因此，目前国内外均主张对诊断明确的阑尾炎，特别是男性病人不常规施行腹腔镜阑尾切除术。LA手术指征主要是：
　　1.怀疑阑尾炎的右下腹痛病人，特别是尚未生育的女性。在腹腔镜探查全腹腔后，发现阑尾异常者实施LA。
　　2.病态肥胖的阑尾炎病人。此类病人开腹手术切口较大，且术后切口裂开，感染的机会较大，而LA则可避免切口裂开，有效地减少切口感染等并发症的发生。
　　3.经常出差或到医疗条件差的地方去工作的慢性阑尾炎病人。
　　4.需要施行其它腹腔镜手术的慢性阑尾炎病人。此时的LA常常作为附加手术，其中以腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术最为常见。
　　对于腹腔镜探查后所发现的阑尾炎病情，无论是单纯性、化脓性、坏疽性，还是伴穿孔、阑尾周围脓肿等，均应本着安全有效的治疗原则，根据术者的腹腔镜手术技能量力而行。 阑尾根部一般结扎处理较为稳妥，阑尾残端点式电灼即可，不需荷包包埋。
　　(四)腹腔镜腹股沟疝修补术
　　腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal herniorraphy, LIH)曾因耗材(补片和疝修补钉合器)费用大增和近期疗效与开放手术(特别是局麻下的无张力疝修补术)比较并不太突出而发展应用迟缓。泰国Tanphiphat等对比分析了60例LIH和60例开放式疝修补术，结果表明：LIH除了术后切口疼痛和恢复日常活动的时间优于开放手术外，病人住院日和恢复工作的时间均无明显优势，而且手术费用增加不少。因此，多数学者曾主张LIH仅适合于腹股沟复发疝、双侧疝，以及病人要求LIH的腹股沟疝。
　　腹腔镜开展早期施行的术式(单纯夹闭内环、腹腔内直接钉补片)现已基本淘汰，而代之以设计更加合理、技术要求较高的经腹腔前腹膜间隙(transabdominal preperitoneal, TAPP) 补片修补法和完全前腹膜间隙(totally extraperitoneal,TEP) 补片修补法。最近，圣弗朗西斯医院的Ellner报告了2001年10月～2005年8月在门诊实施的不固定补片的全腹膜外(TEP)腹腔镜腹股沟疝修补术。经腹腔镜解剖出腹膜前间隙并将疝囊经内环口彻底还纳复位后，将预先修剪好的聚丙烯补片(3D MaxR Bard)直接置入，既未钉合、也未缝合固定补片，所有病人术后3小时离院。362例病人中，321例(89%)为原发性腹股沟疝(单侧215例，双侧106例)，41例(11%)为复发疝(单侧26例， 双侧15例)。平均年龄46岁，男女之比为3:1，平均手术时间31分钟(12～55分钟)。术中14%的病人分破腹膜发生腹腔充气，导致3.5%的病人改行经腹腔腹膜前修补(TAPP)。术后并发症有尿潴留(0.6%)、戳口感染(0.6%)、手术区淤血(1.2%)、戳口积脓(0.6%)。所有病人无需住院，无再次手术。在93%的术后随访病人中，96.5%的病人恢复正常活动，术前不适明显改善。80%的病人手术3天后无需服用止痛药。复发1例，复发率为0.2%。作者认为不固定补片的全腹膜外腹腔镜疝修补术是一种复发率低、损伤神经机会少的安全术式。病人术后恢复日常活动早，使用镇痛剂少。近年来，我国和印度等发展中国家的一些学者探索了硬膜外麻醉下实施不固定补片的TEP，初步结果显示它不仅可以确保手术质量，而且可以大大节省住院费用(主要是全身麻醉费和疝钉耗材费)。
　　综上所述，我们主张根据腹股沟疝的分期采取相应的修补方式。对在腹腔镜探查时意外发现的隐性疝和儿童疝，腹腔镜下单纯夹闭或缝扎内环即可;对Ⅰ期斜疝(临床上偶可看到)、Ⅱ期斜疝(临床上很易看到，尚未坠入阴囊的不完全性疝)施行不固定补片的TEP或经腹腔前腹膜间隙小补片修补法;对直疝、Ⅲ期斜疝(坠入阴囊的完全性疝)、复发疝和双侧疝实施标准的TEP或TAPP。
　　(五)腹腔镜胆总管切开探查术
　　腹腔镜胆总管切开探查术(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)正在逐步取代大部分开腹胆总管切开探查术成为诊治胆管结石的重要手段之一。
　　胆囊结石并发胆管结石的发生率一般为10%~15%。在有症状的胆囊结石病人施行胆囊切除时，并存胆管结石的可能性60岁以下为8%~15%，60岁以上为15%~60%。因此，在LC时代，如何诊断胆管内有无结石，如何进一步治疗是个焦点问题。
　　诊断方面除了依据临床上有无黄疸、胰腺炎病史，腹部B超胆总管是否增宽，胆囊内是否有&3mm的细小结石，以及肝功酶学ALT、AST、GGT、AKP、LDH有无升高这些基本资料外，还应有MRCP(磁共振胰胆管显影)、腹腔镜术中超声或直接胆道造影(术前ERCP或术中胆道造影)以进一步证实确有胆管并存结石方可施行胆总管探查术。
　　具体治疗方案的选择则要根据胆囊管的粗细，以及胆总管内的结石大小、数目、有无嵌顿等病情做出相应的决策。
　　1.腹腔镜经胆囊管纤细胆道镜取石术：主要应用于胆总管增宽，结石介于3~8mm，没有结石嵌顿，无临床症状，胆囊管较粗者。先沿导丝引入球囊导管将胆囊管扩张至8mm，并持续支撑5分钟，然后选择8~10F的纤细胆道镜导入2.2mm的取石篮，取净胆管内结石。
　　2.腹腔镜胆总管切开、术中胆道镜取石、T管引流术：主要适用于胆总管内结石大于8mm，结石数目较少者。由于此方法适用范围广，只要具有腹腔镜缝合打结技术加上LC设备器械和普通胆道镜即可实施，所以目前它在国内外开展最为广泛。我们自1993年开始施行腹腔镜胆总管切开探查T管引流术。在严格掌握指征、精心设计手术步骤的实践中探索出一些独特的手术技巧。①用转关节抓钳作为胆道取石钳，在胆道镜直视下取石前先“盲取”以节省手术时间。②“三针缝合法探查胆总管”，即切开胆总管前壁约12mm后先在切口上端缝合一针并打结，留2cm线头以便抓取牵引;胆总管切口下端缝合一针后从线尾的活结袢中穿过，接着在胆总管切口中部缝而不扎，待取石后胆道镜探查时收紧该“8”字缝合线，可以最大限度地减少胆道内生理盐水的溢出以方便胆管内充盈和胆道镜检查和取石。牵引起最上端缝线插入T管并将之挤向上端，首先收紧最下端缝线打结，剪线后再收紧胆总管切口中部的缝扎线打外科结，最后达到牢靠固定T管的目的。
　　3.腹腔镜胆总管切开探查一期缝合术：其优点是可以显著降低术后胆道感染和伤口感染，术后住院时间由T管引流术的16~18天缩短至6~9天，无T管相关并发症。但因适用范围较小，未在临床上广泛应用。近年来，随着腹腔镜胆总管探查术的成熟与普及，国内外关于胆总管探查一期缝合的报道逐渐增多，但主要适用于胆道探查阴性或单颗结石、胆总管无明显炎症、胆汁清亮的病人。适用范围小，且在理论上仍无法避免因胆道探查术后十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛造成围手术期胆道高压而致胆汁渗漏的风险。为此，分别有人采用：①胆道内置支架引流、胆总管一期缝合。因支架固定性较好，一般不会自行脱落，多需术后1月复查时在十二指肠镜下取出支架。②经胆囊管放置减压引流管、胆总管一期缝合。腹腔镜胆道探查术后切除胆囊，经胆囊管置入导丝，直接或扩张后引入胆道引流管至胆总管，或放置C形管通过胆总管下端进入十二指肠，而胆总管切开处一期缝合。经胆囊管可有效引流胆汁，降低术后胆管压力，术后第4天即可夹管出院，住院时间大大缩短，约术后11~21天拔管。③预置鼻胆管引流管、胆总管一期缝合。对胆囊结石继发胆总管结石病人LC前行ERCP、EST取石，顺便放置鼻胆管引流。此法术前经鼻胆管引流减黄，可改善病人的全身状况，提高手术耐受力;鼻胆管还可指导术中胆道探查，术后可有效引流胆汁、减轻术后胆道压力，保证胆总管一期缝合的安全，无放置T管相关并发症，且术后可继续经鼻胆管造影检查了解胆总管情况。
　　上述方法可以处理90%以上的胆总管结石。对于那些不能采用上述治疗者，如胆总管结石嵌顿、结石数目过多、胆总管下端狭窄等，则应酌情选择LC术前或术后EST取石，以及开腹手术。
　　随着纤维治疗内镜的不断发展与普及应用，腹腔镜胆总管切开探查取石术治疗胆管结石的病例数有所减少。通过十二指肠镜下的EST技术先碎取、清除胆管内结石，将胆囊胆管并存结石处理成单纯胆囊结石，然后由腹腔镜胆囊切除术解决胆囊结石。这种“软、硬”兼施式的联合内镜技术将成为治疗胆石症的首选方式，也是胆道微创外科的发展趋势。 (六)腹腔镜胆总管囊肿切除术与腹腔镜胆肠吻合内引流术
　　1995年，Farello等首次报告了1例为6岁女孩实施腹腔镜胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-en-Y吻合术治疗其先天性胆总管囊肿。之后仅有数篇个案报道，平均手术时间为10小时。国内文献最早的报告来自2001年李龙等报道的5例， 2005年他们报告截至2003年10月为48例。加上近5年来另外4家医院报告的病例数，可供统计分析者共计70例，其中成人胆总管囊肿仅有9例，女性约为男性的2倍多。报道中有明确分型的60例中，囊肿型50例，梭型9例，胰内囊肿型1例(中转开腹)。转为手助腹腔镜完成手术1例，中转开腹手术5例(中转开腹率7%)。报道的近期并发症主要有胆漏3例，粘连性肠梗阻2例。
　　目前国内外共报告100余例，以儿童居多。平均手术时间4~6小时，中转开腹率约5%~10%，术后平均住院日5天。
　　腹腔镜胆肠吻合内引流术有腹腔镜胆囊空肠吻合术、腹腔镜胆管空肠吻合术、腹腔镜胆管十二指肠吻合术。主要用来治疗胆总管囊肿、胆管下端良恶性狭窄、晚期胰腺癌等疾病。就胆肠吻合技术而言，胆管空肠或胆管十二指肠吻合均使用手工缝合，胆囊空肠吻合则除了手缝吻合外，还有线形钉合器或圆形吻合器进行胆肠重建。
　　1992年，Rhodes等率先报道了2例腹腔镜胆囊空肠吻合术。1996年Tinoco等报告了25例腹腔镜胆管十二指肠吻合术，平均手术时间为115分钟，平均住院4天，没有发生手术并发症。1999年，Rothlin等报告了对14例无法切除的晚期胰头癌病人施行腹腔镜肝管-空肠Roux-en-Y吻合术，并与14例开腹手术进行了对比分析。平均手术时间129分钟，平均住院日9天(开腹组21天)，止痛药较开腹手术组明显减少。
　　近5年来，国内也陆续有数例至数十例的腹腔镜胆肠吻合术的报道。2002年，陈安平等报告了6例腹腔镜胆总管十二指肠吻合术治疗无肝内胆管狭窄、球囊扩张或支撑失败、胆总管明显扩张(&25mm)且其下端狭窄段过长(&15mm)的胆管结石病人。其中男2例，女4例，平均年龄为51岁(37~65岁)。手术时间152~236分钟，术后1~5天每天引流量为20~300ml。术后3~7天拔除引流管，7~15天出院。2005年，秦明放报告32例腹腔镜辅助的胆肠吻合术治疗晚期胰腺癌(胰头癌28例，胰体癌6例)。其中男性22例，女性10例，平均年龄为65± 4.6岁。手术时间70~200分钟，失血量30~120ml。术后3~5天排气，平均住院8.1±0.7天(6~13天)。综合另外3篇迄今报道共约50例腹腔镜胆肠内引流的应用报告。
　　(七)腹腔镜胃肠手术
　　在现代腹腔镜外科的发展初期，胃肠外科的腹腔镜手术主要有胃肠穿孔修补术、选择性迷走神经切断术、肠粘连松解术、胃肠憩室切除术、胃管状造瘘术、胃及小肠良性肿瘤切除术以及胃大部切除术等。但这些手术数量有限，推广普及起来较为困难。究其主要原因是：①技术难度较大：胃肠外科属单纯切除或单纯重建的手术较少，而切除且需重建的手术则较多。②手术耗材昂贵：使用腹腔镜手术专用器械(如钉合器等)较之传统的手术方法费用高，一般要增加数千元，甚至数万元。③手术时间较长：一般而言，胃肠外科的多数腹腔镜手术较传统的开腹手术时间要长，无疑也使麻醉时间延长。为克服上述不利因素，对一些复杂、费用高而又耗时的手术多改良为腹腔镜小切口(5cm以下)辅助的胃肠手术。
　　近十年来，腹腔镜胃肠外科发展迅速，特别是胃肠恶性肿瘤的腹腔镜手术治疗方面。根据胃癌病期和根治规范，腹腔镜胃癌根治术可分为：腹腔镜胃癌局部切除术(laparoscopic wedge resection， LWR)、腹腔镜远端胃大部切除术(laparoscopic-assisted distal gastrectomy)+D1淋巴清扫术(LADG+D1)、腹腔镜远端胃大部切除术+D2淋巴清扫术(LADG+D2)、腹腔镜近端胃大部切除术(laparoscopic-assisted proximal gastrectomy, LAPG)和腹腔镜全胃切除术(laparoscopic-assisted total gastrectomy, LATG)。根据日本内镜外科学会的调查，1991年至2001年共施行腹腔镜胃癌手术4552例，其中75%为LADG+D1，23%为LADG+D2。我国和其他国家或地区以进展期胃癌病人为主，大多需要实施LADG+D2，技术难度的增加，在一定程度上也限制了腹腔镜胃癌根治术的应用。尽管如此，腹腔镜胃癌根治术还是在贲门周围、脾门区的淋巴清扫中显示出较大的技术优势。目前，腹腔镜胃癌根治术的主要适应证是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期胃癌病人。
　　腹腔镜胃癌根治术的近期疗效主要体现在肿瘤根治的有效性和微创优越性两个方面。许多学者比较了腹腔镜胃癌根治术与开腹胃癌根治术所切除的淋巴结数目无显著性差异。意大利学者Huscher等仔细分析了LADG与开腹手术中清扫的总淋巴结数(LADG54 vs OG53)、胃周淋巴结数(LADG36 vsOG36)、和第二站淋巴结数(LADG 17 vs OG17枚)，各组无明显差别。
　　关于腹腔镜胃癌根治术微创优越性，许多学者总结并比较了腹腔镜胃癌根治术与开腹手术后发现前者出血量少、术后疼痛轻、术后胃肠功能恢复快、术后住院时间短，对全身免疫功能影响小，充分体现了腹腔镜的微创优势。
　　腹腔镜胃癌根治术的术后并发症发生率与开腹手术相近(2%~14%)，主要有十二指肠残端瘘、吻合口梗阻、肠梗阻、切口感染等。
　　腹腔镜胃癌根治术的远期疗效有待于前瞻性随机对照的大宗临床病例研究。Kitano曾总结十年间LADG治疗的116例早期胃癌，随访所有病例除一例死于脑出血，其余均存活，无戳口转移(port site matastases，PSM)。2005年4月，他收集18个外科中心年1491例LADG治疗早期胃癌的临床资料，手术并发症12%、无死亡率、复发率0.4%、五年生存率99.2%。腹腔镜根治术治疗进展期胃癌的报道和例数均较少，Huscher前瞻性随机对照比较了腹腔镜(17例)与开腹(20例)手术治疗进展期胃癌的五年生存率，随访五年生存率无显著性差别，总生存率分别为58.9%、55.7%，无病生存率分别为57.3%、54.8%，二组病例的肿瘤复发率也无差别，他认为LADG+D2治疗进展期胃癌与开腹手术同样安全有效。余佩武教授报告腹腔镜胃癌根治术105例，其中全胃切除7例，近端胃大部切除术30例，远端胃大部切除术68例。平均手术时间5小时左右，平均失血量约200ml，平均淋巴清扫数30余枚。大多数病人术后3天下床活动、恢复胃肠功能，术后5天开始进食。
　　开展腹腔镜胃癌根治术的初期，PSM发生率较高。在注意穿刺孔保护和重视无瘤技术后，PSM在腹腔镜胃癌根治术后的发生率明显下降，基本与开腹胃癌根治术的切口种植转移率相似，因此大多学者认为PSM并不是腹腔镜外科的特有并发症。
　　针对较小的胃黏膜病变，有人尝试胃腔内腹腔镜手术切除胃后壁的黏膜下肿物，从而为胃镜不能处理的一些病变提供了新的治疗手段。
　　(八)腹腔镜结直肠手术
　　在腹腔镜外科发展初期，腹腔镜结直肠手术的主要适应证是癌前病变、直肠脱垂等结直肠良性疾病等。这些手术约占当时腹腔镜结直肠手术总数的1/3左右。
　　随着腹腔镜技术和手术装备不断进步，腹腔镜切除结直肠恶性肿瘤在争议中迅速取得进展。越来越多的对比资料表明：对训练有素的腹腔镜外科医生而言，在技术方面如所要切除的肠段长度、淋巴清扫情况、手术并发症和死亡率，腹腔镜手术与开腹手术无明显差异，而手术后止痛剂用量、术后恢复期较开腹手术明显减少。有人研究总结了514例腹腔镜结直肠癌根治术，中转开腹14例(2.7%)，成功500例。其中男性308例，女性192例，平均年龄64.2岁(26~96岁)。500例中，发生并发症85例(17%)，其中42例为需要再次手术的严重并发症。直肠癌的严重并发症高于结肠癌，为11.4%(34/298)比4.0%(8/202)。3例分别因为败血症和肝衰而死亡(0.6%)。腹腔镜手术和开腹手术相比，3年无病态生存率各期均无明显差别，I期为94.2%比93.9%，II期为79.7%比73.4%、III期为57.2%比56.7%，总计为75.8%比70.3%。
　　欧美数个多中心性前瞻性随机试验(RCT)研究不但证明其近期效果好，创伤小，并发症少;胃肠功能恢复快，进食早;恢复正常活动快;住院时间短;淋巴结清扫数目和切缘与开腹手术相似;而且证明了人们更为关注的远期疗效—5年生存率和无病生存率与开腹手术相同。Lujan等将122例腹腔镜结直肠癌手术病人与开腹手术病人按照不同肿瘤分期进行比较，显示腹腔镜组总体5年生存率高于开腹组。主要原因为III期病人中，腹腔镜组5年生存率较开腹组高出9%～12%。Lacy等对111例腹腔镜结直肠癌手术和108例开腹手术进行前瞻性对比研究，结果表明：I、II期病人中，两种术式的5年生存率无明显差异，而III期病人中，腹腔镜组的5年生存率明显高于开腹组。分析原因为腹腔镜手术病人的应激反应轻，免疫功能干扰小，而癌肿的复发、转移与机体免疫功能又密切相关。III期病人免疫储备有限，易于复发、转移，故免疫功能对其影响更大。 直肠全系膜切除( TME)因可降低肿瘤局部复发率，提高生存率，有利于保护盆腔植物神经丛，而成为治疗中下段直肠癌手术的“金标准”。腹腔镜直肠癌TME手术，不仅同样可取得良好疗效，而且在遵循TME“直视、锐性、间隙、完整”的原则方面更具独特优势。①对盆腔筋膜脏、壁层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确;②腹腔镜可进入狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护更为确切;③超声刀沿盆腔筋膜间隙锐性解剖，更能完整地切除含脏层筋膜的直肠系膜。
　　以上各方面的优势使得腹腔镜手术正在逐步成为手术治疗结直肠癌的首选术式。
　　(九)腹腔镜抗反流手术
　　胃食管反流病是一种继发性胃食管运动障性疾病，泛指反流性食管炎、食管裂孔疝、巴瑞特食管(癌前病变)和食管源性胸痛。此病在人群中的患病率可达7%~9%，多见于40~70岁，主要表现为经常性的反酸、烧心和胸痛，有些病人的表现酷似“心绞痛”样发作。病情严重时可引起夜间呛咳致醒，只能半坐半卧而眠，严重影响生活质量。近年来的临床研究发现该病与病密切相关，大约一半的哮喘病人患有胃食管反流病。
　　腹腔镜胃底折叠术治疗胃食管反流在欧美已成为继腹腔镜胆囊切除术之后第二种普及定型的常规手术。在我国由于长期以来病人在消化内科治疗无效时被转往胸外科开胸手术，巨大的创痛和心肺干扰使许多病人望而却步。我们在1995年率先在国内开展了腹腔镜抗反流手术，迄今为止已成功实施113例，手术时间由最初的3小时左右减至1.0小时左右，手术失血10ml以内。随访3月~12年，95%的病例反流症状明显缓解，无需继续服药。我们探索过的腹腔镜胃底折叠术有 Nissen360度全包绕、Toupet200-270度后包绕、Crurasoft补片+Dor前包绕。手术技术创新方面有自行研制发明的“7”字半自动牵肝器(Seven-Upper)、“风筝”纱布(纱布缝一吊带牵拉食管)、三叶钳穿置硅胶管牵肝、自制针线技术、独特的进出针技术、连续缝合间断打结技术、器械挫线和超声刀断线技术等。在十余年的实践中我们体会到腹腔镜抗反流手术不仅因手术入路更合理而大大减轻了手术创伤和心肺干扰，而且手术安全性和有效性也得到了有力的技术保障。
　　腹腔镜抗反流手术治疗胃食管反流病的应用指征为：①内科药物系统规范治疗3~6个月无效的病人，②不能坚持服药的病人，③伴有食管裂孔疝的病人。
　　针对伴有食管裂孔疝的胃食管反流病病人，在实施胃底折叠术之前要先缝合修补扩大的食管裂孔。如果裂孔大于5cm，还应使用食管裂孔疝专用补片(Crurasoft，Bard公司生产)，否则其复发率将可增加10倍。Johnson等收集了729例腹腔镜抗反流手术的资料，平均随访20个月，使用补片者复发率为1.9%，未使用补片者复发率为10.7%。
　　(十)腹腔镜Heller-Dor/Toupet手术(贲门肌切开+食管前/后胃底折叠术)
　　贲门失弛缓症是一种贲门括约肌不松弛和食管体部不蠕动为主要特征的原发性食管动力紊乱性疾病。该病主要表现为吞咽困难、反食和胸痛，久病者伴有体重减轻甚至营养不良，严重影响病人的生活质量。虽然病因尚未十分明了，但将近60%的病人有精神和心理创伤史。该病的年发病率为0.5~1.0/10万，我国预计每年大约有1万人罹患此病。
　　在腹腔镜手术治疗贲门失弛缓症得以广泛认同之前，由于经胸手术创伤巨大、心肺干扰重，且解除食道下段梗阻的同时难以实施抗反流手术而多半出现胃食管反流病。使大多数病人只能接受疗效难以持久的球囊扩张疗法和内镜下注射肉毒碱。随着微创外科技术的涌现和不断发展，腹腔镜贲门肌切开迅速取代了开胸或剖腹手术。目前，腹腔镜Heller-Dor手术(贲门肌切开+食管前胃底折叠术)业已成为治疗此病的首选疗法，90%的病人疗效优良。因为它不仅可以有效地解除食道下段梗阻，而且有效地防范了胃食管反流病的发生。因此，腹腔镜Heller-Dor手术与传统的开腹手术相比具有善于在狭小间隙内操作的突出优点，与经胸手术比更具有“技术路线最合理、整体创伤最小、便于同时抗反流”三大优势。
　　我们自2003年10月开展腹腔镜Heller-Dor/Toupet手术，现已施行54例，手术时间60~90分钟，手术失血量5~20ml，大多数病人手术次日即可下床活动并可进食，随访1月到4年，95%疗效优良。另有弥漫性食管痉挛和伴有食管裂孔疝的病人各3例实施了Heller-Toupet手术。
　　(十一)腹腔镜减肥手术
　　腹腔镜减肥手术主要有腹腔镜胃束带植入术、垂直式缩胃术、袖状胃切除术及胃肠短路术。基本设计理念就是旷置绝大多数胃和/或部分空肠，通过减少食量和/或减少营养物资的吸收而达到减轻体重的目的，前三种主要适用于体重指数(BMI)不超过40的病态肥胖症。BMI超过40者，一般需行胃肠短路术。
　　腹腔镜胃束带植入术是在胃食管接合部下方2~3cm处游离后拉入可以注入生理盐水的胃束带，套好后再在胃底前壁缝合固定2~3针。将胃束带上的硅胶管与埋在皮下的注水泵连接。术后一周在X线透视下向注水泵内注入适量的生理盐水，以调节胃束带的松紧度。
　　腹腔镜垂直式缩胃术是先在胃中部用圆形吻合器切出一个洞，再用线形钉合切割器向上垂直切开胃底体部，使2/3的胃近端管状化，只剩下1/3的胃继续发挥作用。
　　腹腔镜袖状胃切除术是在胃的大弯侧用线形钉合切割器纵行切除大部分胃，使残余的胃成袖状。最初是为极度肥胖的病人设计的初期减肥手术方案以便在减轻部分体重后再做二期的胃肠短路手术，但在实施后却发现绝大多数病人减肥效果良好而不需再做二期手术。
　　腹腔镜胃肠短路术则是先横断胃底，再将残余胃底与空肠行Roux-en-Y吻合术。临床实践中发现该手术对伴有2型糖尿病的肥胖症病人还有意料之外的疗效。
　　(十二)腹腔镜肝脏手术
　　现代腹腔镜外科发展初期应用于肝脏外科的腹腔镜手术主要有肝囊肿开窗引流术、肝脓肿引流术、肝包虫内囊摘除术、肝外伤的诊治、肝良性肿瘤切除术、肝癌微波固化或冷冻术、肝动脉结扎和(或)留管埋植化疗泵，以及早期肝癌切除术。
　　1991年Reich成功实施了首例腹腔镜肝切除3年后我国也开展了该手术。截至2001年底10年间全世界报告的腹腔镜肝切除病例仅约200例。近5年多来，腹腔镜肝切除的范围己由肝边缘浅表病变的局部切除扩大到半肝乃至更大范围的规则性切除。目前，全世界腹腔镜肝切除数已超过千例，仅我国就有数百例。腹腔镜肝切除术主要有肝部分切除、左肝外侧段切除、左半肝切除、右半肝切除等。
　　腹腔镜肝切除术的适应证为：①病变位于Couinaud Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段的病人，②病变大小不影响第一和第二肝门的解剖(良性病变不超过15cm，恶性肿瘤不超过10cm)，③肝功能Child-pugh B级以上，其它脏器无严重的器质性病变且有足够的剩余肝脏。
　　腹腔镜肝切除术的禁忌证为：①病变累及下腔静脉或肝静脉根部，②肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清，③病变过大影响第一和第二肝门暴露和分离，④肝功能Child-pugh C级或其它重要脏器功能不全。
　　(十三)腹腔镜脾脏手术
　　腹腔镜脾脏手术主要包括脾囊肿开窗引流术、脾外伤的诊治以及脾切除术。近年来，随着腹腔镜技术和装备的不断改进，有人基于脾脏的免疫功能及其在免疫防御中的重要性开展了保脾的腹腔镜脾部分切除术。
　　腹腔镜脾囊肿开窗术适用于位于脾脏表面的孤立性较大囊肿。
　　腹腔镜脾切除术的主要应用指征为：需行脾切除治疗的血液病(如ITP等)、脾良性占位性病变(如脾错构瘤、多发囊肿等)、无法保脾的脾外伤。腹腔镜脾切除术的技术难点之一就是切除之标本难以取出，因而使其适应证范围大为受限。所以，正常大小或略大，重约500g的脾是选择腹腔镜手术切除的最好指征。取脾的两个技术要点是脾蒂留长一点以便于抓持，在离断脾膈韧带之前先将脾脏装入强力尼龙标本袋内。
　　腹腔镜脾部分切除术的适应证为脾肿大、脾囊肿、良性肿瘤(错构瘤、纤维瘤、神经鞘瘤)、卵巢癌脾转移、脾梗死、长入脾脏的胰腺囊肿。 (十四)腹腔镜胰腺手术
　　腹腔镜外科发展初期开展的腹腔镜胰腺手术主要有水肿型胰腺炎的被膜切开减张术、出血坏死型胰腺炎的坏死组织清除及腹腔引流术、胰包虫内囊摘除术、胰腺假性囊肿内引流术、胰岛细胞移植术、胰岛细胞瘤切除术，这些手术大多属于小宗报道，未形成规模。
　　腹腔镜胰体尾切除术、胰十二指肠切除术近十年来在探索中不断取得进展，全世界已有数百例的报告，我国报道的也有数十例。前者在一些发达的腔镜外科中心逐渐规范化定型为首选术式;后者也有较快的发展，既有经典的Child术式，也有保留幽门的腹腔镜胰十二指肠切除术。从现有的资料看腹腔镜胰腺切除术的并发症发生率、手术死亡率开腹手术相近，说明技术上安全可行，而且具有微创优越性。其手术指征主要有胰体尾部良恶性病变、壶腹癌、低位胆管癌、十二指肠癌、胰头癌等。
　　三、腹腔镜手术的应用准则与操作基本功
　　腹部外科的腹腔镜手术在现代腹腔镜外科中占有重要的地位。21世纪腹腔镜手术无论是种类还是数量都将替代一半以上的开腹手术，成为许多腹部外科疾病的首选治疗手段。
　　腹腔镜外科实质上是微创理念指导下的微创技术在外科领域发扬光大结出的硕果之一。近20年的现代腹腔镜外科实践表明腹腔镜手术的基本原则与操作基本功源于传统外科又高于传统外科。本人自1990年10月开始撰写腹腔镜胆囊切除术文献综述到1991年投身于腹腔镜外科实践以来深深地体会到传统外科的基本原则与操作基本功掌握得越扎实越有利于平顺地开展腹腔镜外科工作，腹腔镜手术质量才有基本保障，腹腔镜手术范围才会不断拓展。
　　任何手术基本上都是暴露、切开、止血、缝合、打结五项操作基本功的有机组合与完整体现。但腹腔镜手术失去了立体视觉变成了平面视觉，失去了传统手术中手垫并用暴露手术野代之以气腹和腹腔镜手术专用器械暴露，失去了手指直接触诊和紧急处理功用变成了较为依赖现代电外科设备和长杆器械远程操作。此外，原来开腹手术需在半盲状态下操作的部位(膈顶、盆腔)在腹腔镜手术时由于图像放大、光照良好，以及腹腔镜手术器械善于在狭小腔隙内操作的优势而变得较为容易;原来在开腹手术中易于操作的缝合打结技术因穿刺套管将操作器械限制于立体锥形的空间内而在腹腔镜手术中变得困难费时。但只要我们秉承“精心钻研技术、真诚善待病人”的服务宗旨，不仅可以扬腹腔镜技术之长，而且可以不断克服开展腹腔镜手术时遇到的种种困难克其之短。笔者自1991年开始从事腹腔镜外科工作之初就潜心钻研腹腔镜缝合打结技术、非气腹腹腔镜技术和跨学科的腹腔镜联合手术，正是有了较为扎实的腹腔镜外科基本功，迄今为止业已成功开展百余种数千例涉及普外、泌尿外科、妇产科、胸心外科、整形外科的微创手术，且没有发生与手术直接相关的死亡和严重并发症(如胆管横断伤等)。现就本人在腹腔镜外科实践中体会到的应用总则、基本原则和操作基本功作一总结供同道们参考批评指正。
　　(一)腹腔镜外科三项应用总则
　　1. 辩证地选择手术指征：充分考虑切口创伤与手术本身内在创伤的比值，首选单纯切除或重建类手术，再选切除、重建并存类手术。
　　2. 正确认识中转开腹手术：能在发生严重并发症之前及时、果断地掌握中转时机。这也是一名腹腔镜外科医生成熟的标志。
　　3. 综合考虑病人利益和社会经济效益：这两方面不但体现了所选腹腔镜手术项目的应用价值，而且还决定其推广应用的前景。
　　(二)腹腔镜手术十项基本原则
　　1. 镜视轴枢原则：以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术的中轴线。人员站位和穿刺孔均应围绕着该中轴线设计、实施。
　　2. 肘站位原则：调节手术台使病人造气腹后前腹壁的高度与术者90度屈肘持平，可最大限度地减轻术者操作时的疲劳程度，最符合人体工程学基本原理。
　　3. 上肢等长原则：手术台上的各种缆线(冲吸管线、电外科缆线、光缆、摄像缆线等)固定点以上的长度与术者上肢等长，大致等于术者身高减去100厘米。
　　4. 三角分布原则：腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒的等边三角形，其它辅助操作孔围绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔。
　　5. 60度交角原则：指术者左右手器械在靶目标内配合操作时的交角越接近60度就越符合人体工程学原理。
　　6. 自下而上原则：由于腹腔镜手术的视角中心轴与传统开腹手术的视角中心轴发生了90度的转移，因此，腹腔镜手术多从靶目标的正下方开始向其前下和后下方解剖游离，而开腹手术则多自靶目标的正前方开始向其前下和前上方分离解剖。
　　7. 梯度凝固原则：使用电刀、超声刀等电外科设备凝切管状组织结构时采用6-8-10的凝切手法可使其断端形成较长且有梯度的蛋白凝固带，尽可能地减少术中和术后因管腔内压力变化导致的断端凝痂脱落而发生手术并发症的危险性。
　　8. 血供守恒原则：当某一靶目标的主供血管较经典解剖中通常所见的细小时应高度警惕其侧支、变异支或穿通支血管的存在。
　　9. 阶段递进原则：开展腹腔镜手术时应本着由易到难、由简到繁、循序渐进的原则逐步进行。切忌在基本功不扎实时的“大跃进”，否则会放“卫星”不成、成“流星”。
　　10.全面优化原则：本着个体化原则充分考虑病人的实际病情、术者拥有的技能和各种客观的物质条件，为每一位病人优化设计理念与手术目的、优化麻醉与手术方式、优化应用程序与围手术期管理。
　　(三)腹腔镜手术十项操作基本功
　　1. 造气腹技术：有闭合式与开放式之分。闭合式造气腹最好选择脐上缘或脐下缘1~1.5cm纵切口较易于切开皮肤与皮下组织，用弯血管钳钝性分至脐周筋膜层夹住提起，两把巾钳呈“八”字形向下按夹以45度角钩提起脐周腹壁。距针尖2cm以持毛笔式捏住Veress气腹针杆斜向脐窝正下方依次穿经筋膜和壁层腹膜使针的侧孔进入游离腹腔，按程序完成测压管试验、抽吸注水试验、负压试验、初期充气压试验、容量试验和改良探针试验。开放式造气腹则需要根据病人的腹壁厚度将脐部纵切口适当延长至2cm左右，依次切开皮肤、皮下、筋膜和壁层腹膜，先用食指进行脐周指诊探查脐下有无腹腔粘连，再用小拉钩提起腹壁，以7#丝线分别在切口的上下1/3处缝合腹膜与筋膜，置入缠有湿纱布的10mm套管后收紧两针缝线并打鞋带结暂时固定密封该切口，连通气腹管以低流量缓慢充起腹腔。
　　2. 套管安置技术：最好选择小钝头圆锥形穿刺器，造成戳口出血的几率最小。其它的穿刺器由尖头圆锥形、尖头棱锥形到刀刃形导致戳口出血的危险性依次增加。最为关键的是脐部首枚穿刺器的盲穿置入。用两把巾钳提起脐周腹壁，尖刀切开5mm筋膜即可安全轻松地置入放置腹腔镜的首枚套管。各操作套管则用尖刀戳开5mm、10mm皮肤后必须在腹腔镜直视下安全置入。
　　3. 腹腔镜牵引暴露技术：包括术前服用泻药排空胃肠道，术中调节体位使肠管远离手术野，使用腹腔镜手术专用的三叶钳、五叶钳、蛇形钳、“7”字拉钩(Seven-Upper)等，再辅助以套置胶皮管、纱布块(最好用含硫酸钡线的)大多可以获得优良的暴露效果。笔者2006年研制的“7”字拉钩常规用于腹腔镜抗反流手术、Heller-Dor/Toupet手术、胆总管切开探查术等，用一胶皮管固定于手术单起到弹性牵拉、相对固定的半自动牵引暴露效果。 4. 腹腔镜电外科分离止血技术：与传统开腹手术相比腹腔镜手术对电外科设备的依赖性大大增加，因为腹腔镜手术时出血量以及对后续分离的阻碍程度都有所放大，出血后的处理难度也相应增大，所以，腹腔镜手术中特别强调先凝后断的原则以尽量保持手术野的清楚干洁和解剖层次。电刀是最为常用的电外科设备，配以电钩、电铲、电凝棒、双极电凝钳等工具可以满足大多数腹腔镜手术的需求。少量多次、循层递进是克服电刀烟雾大、热损伤范围广等缺点的基本原则与有效方法。日渐广泛应用的还有超声刀、PK刀、力确刀(LigaSure)、低温(40~70度)等离子射频刀、热凝刀、水刀(Hydrojet)、微波刀、氩气刀、以及综合电刀(电刀工作站)等。本着安全最大化原则，建议处理有名血管前尽可能先夹闭或结扎，处理时尽量遵循梯度凝固原则。
　　5. 腔镜施夹技术：腹腔镜施夹闭合管状组织结构简便易行、安全可靠，技术要点为夹子垂直于管状结构、直视下看到夹子出头、闭合时适当放松管状结构的绷紧度、最近端施夹用8分力、次近端施夹用10分力。只是在闭合炎性水肿增粗的管状结构时最好先结扎再施夹。腹腔镜手术用的夹子既有不可吸收的钛夹，也有可吸收的生物夹。施夹钳分为一次性和可重复用两种，大多为10mm直径，也有5mm直径的。
　　6. 腹腔镜钉合吻合技术：腹腔镜钉合切割器(12mm直径)主要用来闭合离断胃肠或重要管状组织结构(如脾蒂、肾蒂等)，以及侧侧吻合或功能性端端吻合。一定要根据组织厚度选择相应钉腿长度的钉匣，在完成数排相互交错、均匀分布的钛钉线中间推进刀片切割离断。管状吻合器与传统开腹手术相同，常用于腹腔镜结直肠手术、胃食管手术和减肥手术等。此外，腹腔镜疝修补钉合器(Hernia Stapler)现已有三种，B形钉、螺旋钉和Q钉，主要用于腹腔镜腹股沟疝修补术、腹腔镜切口疝修补术和腹腔镜食管裂孔疝修补术。
　　7. 腹腔镜缝合打结技术：此乃腹腔镜手术的高级基本功之一。与传统开腹手术相比增加了进出针线、体内拾针、失去立体视觉不易绕线等许多方面的技术难度。我们早在1995年就编辑制作了一盘内镜外科缝合打结技术录像带并由中华医学音像出版社于1997年出版发行，详细介绍了腹腔镜缝合针线的选择、安全进出针线技巧、单手与双手拾针技术、5种缝合法、以及体内和体外21种打结法。目前，用于腹腔镜手术的打结法包括我们1991年以来设计的10种“中国结”在内共约30种左右。在16年的腹腔镜缝合打结实践中，我们体会到腹腔镜手术所用持针器以带传统锁扣装置的枪式针持最符合人体工程学原理(操作时最省力、最稳准)，掌握2种体外打结法和1~2种体内打结法可以应对大多数复杂的腹腔镜手术难题，缝合线尾预制一个套马结、连续缝合间断打结并用器械挫线替代剪线的方法既可避免缝线脱失又可大大节约时间，绕线较短或器械交角较小时针持夹住针尖可以大大减低绕线难度。对腹腔镜缝合打结技术依赖性较大的腹腔镜手术主要有腹腔镜胆总管切开探查术、腹腔镜食管裂孔疝修补胃底折叠术、腹腔镜Heller-Dor手术、腹腔镜胆总管囊肿切除胆肠吻合术、腹腔镜近端胃大部切除食管胃吻合术等。
　　8. 非气腹腹腔镜技术：这是一种以机械方式提拉或拱升起前腹壁替代气腹营造腹腔镜手术所需空间的技术。与气腹形成的球形膨隆所不同的是它所建立的是梯形或半球形空间。它在全腹腔镜式手术仅对那些因心肺疾病不能耐受气腹的病人有3%~5%的补充应用价值，对腹腔镜辅助式手术则会有50%左右的主要应用价值，对手助式腹腔镜手术则应有80%的重要应用价值。国际上非气腹腹腔镜技术应用于临床始于1991年，国内则是我们于1993年率先开始自行研制非气腹装置并从动物实验逐步应用于临床，现已研制五代八型非气腹装置并成功地开展了40余种300余例非气腹腹腔镜手术。
　　9. 手助腹腔镜技术：对于那些肿块超过8cm的腹腔镜肿瘤根治术以及腹腔镜肝胰脾肾等实质性脏器切除术，手助腹腔镜技术不仅可以大大减低手术难度、提高手术安全性，而且能节省手术时间、降低手术花费。手助口(7cm左右)原则上应选在避开腹直肌又便于左手操作的部位，如腹白线上的腹正中切口、左右下腹部的麦氏切口或类麦氏切口。手助装置现已有7~8种之多，但以蓝碟最为简便实用。对于非肿瘤根治性的手助式腹腔镜手术为节约成本也可以直接经手助口伸入非优势手，手腕周围适度塞绕湿纱布即可有效地防止气体逸失维持气腹。
　　10.腹腔镜取标本技术：原则上所有腹腔镜手术切除的标本均应装入标本袋后取出，尤其是肿瘤标本必须常规使用以免肿瘤种植于切口。除了手助式腹腔镜手术和腹腔镜辅助式手术的标本装袋后分别经手助口和辅助口直接取出外，全腹腔镜式手术最好常规装袋经脐部戳口拉出或送出。这是因为脐部纵行切口便于延长且缝合后大部分切口瘢痕掩蔽于脐窝皱襞内对美观影响最小。标本袋既可使用一次性的商用成品，也可根据标本大小用医用手套自行制作。具体制作方法为将手套纵向折叠、在其拇指根部水平贯穿缝扎后剪去手套的手指部分，仅留其掌腕部，蘸水后用5mm弯分离钳经10mm套管送入腹腔。
发表于： 09:19:16
李金海大夫的信息
专业特长：微创外科（微创泌尿外科和腹腔镜外科），甲状腺外科，乳腺外科，肝胆外科，...
李金海，男，汝州市第一人民医院副院长，平顶山广成法医临床司法鉴定所所长，医学硕士...
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