开放性气胸，闭合性气胸，高压血..
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开放性气胸,闭合性气胸,高压血气胸的临床特点与治疗方法
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一,闭合性气胸（单纯性）　　在呼气肺回缩时,或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭,不再有空气漏入胸膜腔.　　胸膜腔内测压显示压力有所增高,抽气后,压力下降而不复升,说明破口不再漏气.胸膜腔内残余气体将自行吸收,胸膜腔内压力即可维持负压,肺亦随之逐渐复张.　　二,张力性气胸（高压性）　　胸膜破口形成活瓣性阻塞,吸气时开启,空气漏入胸膜腔；呼气时关闭,胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外.其结果是胸膜腔内气体愈积愈多,形成高压,使肺脏受压,呼吸困难,纵隔推向健侧,循环也受到障碍,需要紧急排气以缓解症状.　　若患侧胸膜腔内压力升高,抽气至负压后,不久又恢复正压,应安装持续胸膜腔排气装置.　　三,开放性气胸（交通性）　　因两层胸膜间有粘连和牵拉,使破口持续开启,吸气和呼气时,空气自由进出胸膜腔.患侧胸膜腔内压力为0上下,抽气后观察数分钟,压力并不降低.　　根据发病原因气胸可分为以下几种类型： 　　1,创伤后气胸：胸部被锐器刺伤后引起； 　　2,原发性气胸：没有肺部明显病变的健康者所发生的气胸,多见于20-40岁的青壮年,男性多见；　　3,继发性气胸：继发于肺部各种疾病基础上发生的气胸,如慢性支气管炎,肺气肿,肺结核,肺癌等. 　　原发性气胸通常是由于先天性肺组织发育不全,胸膜下存在着的肺小疱或肺大疱破壁后引起,病变常位于肺尖部；继发性气胸是由于原有的肺脏病变,形成胸膜下的肺大疱破裂或者是由于病变本身直接损伤胸膜所致. 　　自发性气胸多为单侧,双侧同时存在仅占10%左右,继发性气胸则双侧同时存在的机率极大,患者气胸后常有突发胸痛,为尖锐持续性刺痛或刀割痛.吸气加重,多在前胸,腋下部,可放射到肩,背,上腹部,随之出现呼吸困难,严重程度与气胸发生的快慢,类型,肺萎缩程度和基础肺功能有密切关系,单侧闭合型气胸,尤其肺功能正常的青年人可无明显呼吸困难,甚至肺压缩80-90%或仅在活动,上楼时稍感气短,而张力性气胸或原有阻塞性肺气肿的老人可有明显呼吸困难,即使肺压缩仅20-30%时也有气急.刺激性干咳是由于气体刺激胸膜产生,多不严重,无痰或偶有少量血丝痰,可能来自肺破裂部位.临床表现】　　患者常有持重物,屏气,剧烈运动等诱发因素,但也有在睡眠中发生气胸者,病人突感一侧胸痛,气急,憋气,可有咳嗽,但痰少,小量闭合性气胸先有气急,但数小时后逐渐平稳,X线也不一定能显示肺压缩.若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患,病人常不能平卧.如果侧卧,则被迫使气胸患侧在上,以减轻气急.病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关.当有胸膜粘连和肺功能减损时,即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急.　　张力性气胸由于胸腔内骤然升高,肺被压缩,纵隔移位,出现严重呼吸循环障碍,病人表情紧张,胸闷,甚至有心律失常,常挣扎坐起,烦躁不安,有紫绀,冷汗,脉快,虚脱,甚至有呼吸衰竭,意识不清.　　在原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时,气急,胸闷等症状有时不易觉察,要与原先症状仔细比较,并作胸部X线检查.体格显示气管多移向健侧,胸部有积气体征,患侧胸部隆起,呼吸运动和语颤减弱,叩诊呈过度回响或鼓音,听诊呼吸音减弱或消失.右侧气胸可使肝浊音界下降.有液气胸时,则可闻及胸内振水声.血气胸如果失血过多,血压下降,甚至发生失血性休克.治疗】　　治疗原则在于根据气胸的不同类型适当进行排气,以解除胸腔积气对呼吸,循环所生成的障碍,使肺尽早复张,恢复功能,同时也要治疗并发症和原发病.　　一.对症治疗：应卧床休息,给予吸氧,镇痛,止咳,有感染时给予抗生素治疗.　　二.胸腔减压：(1)闭合性气胸,肺压缩20%症状明显者应胸腔穿刺抽气1/1～2d次,每次600～800ml为宜.(2)开放性气胸,应用胸腔闭式引流排气,肺仍不能复张者,可加用负压持续吸引.(3)张力性气胸,病情较危急须尽快排气减压,同时准备立即行胸腔闭式引流或负压持续吸引.　　三.手术治疗：对内科积极治疗肺仍不能复张,慢性气胸或有支气管胸膜瘘者可考虑手术治疗.反复发作性气胸可采用胸膜粘连术治疗.　　四.积极治疗原发病和并发症. 　　　　
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自身血胸膜粘连术治疗重度慢性阻塞性肺病并自发性气胸
& & & 自发性气胸是一种常见病，原发性自发性气胸见于无基础性肺部疾病的患者，而继发性自发性气胸多为慢性阻塞性肺病(COPD)的并发症。据估计，COPD第一次气胸后的复发率为43％。因而，对COPD继发气胸患者在治疗同时要预防复发。最近，英国胸科医师协会推荐，对漏气时间超过48小时的自发性气胸患者进行手术治疗。然而，由于COPD继发气胸患者的肺功能严重减退，通常无法耐受全身麻醉和手术。
& & &故常采用滑石粉胸膜固定术，其有一定疗效，但术后患者不良反应多。近年来，有研究表明，使用自身静脉血行胸膜粘连术治疗自发性气胸疗效好，并且不良反应少。为比较使用自身静脉血胸膜粘连术与滑石粉胸膜粘连术治疗COPD合并自发性气胸疗效，我们对53例COPD并自发性气胸患者分别使用自身静脉血液胸腔内注射或滑石粉胸膜粘连术治疗，对两组的疗效、不良反应及对肺功能的影响进行前瞻性研究。
一、对象与方法
& & &1．对象：选择2008年6月一2012年5月在我科住院诊断明确为COPD并自发性气胸患者53例。按照随机分配方法分为自身静脉血液胸腔内注射治疗组(试验组)28例和滑石粉胸膜粘连术(对照组)25例。排除标准：(1)自发性原发性气胸；(2)不符合COPD诊断标准；(3)有细菌性肺炎或活动肺结核；(4)气胸量&50％；(5)复发性气胸。所有患者均为重度或是极重度COPD，肺功能差，无法耐受手术治疗。
& & &2．方法：所有患者均根据2003年英国胸科协会制定的自发性气胸治疗指南，给予鼻导管吸氧或是面罩吸氧，进行胸腔穿刺抽气1次后行胸透了解肺有无复张，如未能复张，则进行胸腔闭式引流48小时，再次行胸部透视评估病情，对部分肺复张不理想者行持续负压吸引。试验组给予自身肘静脉血50&经引流管向胸腔内注射，注射完后给予生理盐水20m1冲管，以防血液凝固。对照组首先给予2％利多卡因注射液5ml注入胸腔，然后注入3％的滑石粉(经115℃消毒90分钟)混悬剂100ml。然后夹闭引流管30分钟以防血液或胸膜粘连剂流出，在此期间让患者反复转动体位，使粘连剂均匀分布在胸膜面上。随后放开引流管接入水封瓶，停止负压吸引。观察引流管内水柱波动及有无漏气，记录停止漏气时间，然后夹管观察24小时，复查胸片，如无气胸，则拔出引流管。如未成功，则进行第二次胸膜粘连术，重复上述步骤。收集受试患者的一般资料、胸膜粘连术后不良反应，随访患者术后1年同侧气胸复发率及肺功能等资料。
& & &3．统计学处理：数据以元&s表示，计量资料采用检验，计数资料采用x2检验或是Fisher精确检验；治疗前后肺功能比较采用重复测量资料的方差分析。
& & &1．临床基本资料比较：两组临床基本资料比较差异无统计学意义(P&0．05)。
& & &2．两组疗效与不良反应比较：试验组中23例行1次胸膜粘连术后停止漏气，4例行2次后成功，1例行3次后成功。对照组20例行1胸膜粘连术后成功，2例行2次后成功，2例行3次后成功。试验组l例在术后出现有胸部疼痛，但经镇痛治疗后迅速缓解。对照组5例在术后即诉疼痛，2例在术后48小时内有发热(体温&138℃，但细菌培养阴性)，4例出现COPD的急性加重，但无急性呼吸窘迫或是严重支气管痉挛而需要气管插管和机械通气的情况。两组不良反应比较差异有统计学意义(P&0．05)。见表1。
& & &3．术后随访：所有受试患者均进行了定期随访，随访时间为1年。试验组与对照组在随访期间分别有4例、5例同侧气胸复发。对照组及试验组分别有20例、24例完成肺功能测定。与术前比较，术后1年肺功能较术前有下降，差异有统计学意义(P&0．05)；而两组间比较差异无统计学意义(P&0．05)。在随访期间，试验组有3例死亡，2例死于冠心病，1例死于肺炎；对照组有5例死亡，2例死于冠心病，1例死于肺炎，1例死于同侧气胸复发，1例死于COPD。两组复发率及死亡率比较差异无统计学意义(P&0．05)。
& & &COPD最常见并发症为急性呼吸衰竭、气胸、肺炎、肺栓塞、肺癌及心血管病等。治疗COPD合并气胸的目的不仅包括胸腔引流促进肺复张和胸膜破口愈合，更重要的是还应考虑尝试持久的胸膜粘连以预防气胸复发。近年来由于医疗设备和器械的不断改进，胸腔镜得以广泛应用。但研究表明，不是所有患者都适合经胸腔镜喷撒滑石粉治疗气胸，尤其是FEV&0．70L，同时患有缺血性心肌病的患者，此类患者选择经胸腔插管注人粘连剂较安全&J。同时胸腔镜指南指出，胸腔镜检查需要静脉给予镇静药物，故要求患者具有合适水平的血氧饱和度(术中吸氧条件下，血氧饱和度&90％)。而高碳酸血症和严重的呼吸窘迫为绝对禁忌症，有明显合并症的患者尤其需要谨慎，如缺血性心脏病、近期心肌梗死、凝血功能异常、肾功能衰竭和免疫抑制患者。所以在选择治疗方法前须仔细考虑，权衡利弊。
& & &胸腔内给药，刺激胸膜炎性反应，或是应用各种粘合剂使脏层胸膜和壁层胸膜发生粘连并闭合胸腔，临床上称之为胸膜粘连术，是预防自发性气胸发生的临床最常用方法。然而，当肺未完全复张时，化学粘连术是无效的，并且可诱发患者疾病的加重。本实验中对照组有4例患者行胸膜粘连术后出现了急性加重，与既往的研究结果一致。
自身血胸膜粘连术的作用原理是由凝血块直接封闭漏气口并同时充当真正的胸膜粘连剂呻引，并且即使肺尚未完全复张时亦可使用。因而，即使在肺的顺应性较低时，这也是一种比较容易应用的气胸治疗方案。尽管报道有出现积脓和引流管中出现血凝块喁1等并发症，但在本实验中仅有1例出现有胸痛，并且症状轻微，使用镇痛药物后逐渐好转，考虑与操作过程中对壁层胸膜的刺激有关。脓胸的发生可能与无菌操作不当有关，故我们在操作过程中，均严格按照无菌操作原则，无发热、脓胸等不良反应发生。虽然有许多利用自身血行胸膜粘连术治疗气胸的报道，但主要用于术后持续漏气及对近期疗效的欢迎订阅报道，而我们的研究侧重于预防重度至极重度COPD患者人自发性气胸复发的疗效、安全性及对肺功能影响。本研究表明，自身血胸膜粘连术组的治愈率、复发率与对照组比较差异均无统计学意义，不良反应的发生率明显少于对照组，并且不会引起肺功能的显著下降。因而，自身静脉血胸膜粘连术是相对安全的，可考虑作为重度COPD并发气胸的一线治疗方案。
& & &本研究中，试验组1年内有3例发生死亡，其原因为存在有严重的基础疾病，与自身血胸膜粘连术本身并无关联。
综上所述，自身血液胸腔内注射治疗顽固性自发性气胸远期疗效优于胸腔闭式引流术，该疗法是一种操作简单、安全、患者痛苦小、经济实用和有效的治疗方法。
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[外科学]病人胸部受伤，急诊入院，经吸氧，呼吸困难无好转，有发绀，休克。查体：左胸饱满。气管向右移位。左侧可触及骨擦音，叩之鼓音，听诊呼吸音消失，皮下气肿明显。诊断首先考虑是选项:A.肋骨骨折B.张力性气胸C.肋骨骨折并张力性气胸D.血心包E.闭合性气胸
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答案:C解析：答复:本题目选C张力性气胸 系指受伤组织形成活瓣, 吸气时,空气可以经过裂口进入胸膜腔,而呼气时活瓣团合,空气不能排出,造成胸腔内压力不断增高,故又称为高压性气胸。一、闭合性气胸　　气胸多来源于钝性伤所致肺破裂， 也可由于细小胸腔穿透伤引起的肺破裂，或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合，胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔内压力仍低于大气压，即仍为负压。二、张力性气胸　　胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大气压，形成张力性气胸，又称压力性气胸或活瓣性气胸。伤侧肺组织高度受压缩，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压缩，从而使通气面积减少和产生肺内分流，引起严重呼吸功能不全和低氧血症。同时，纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫心脏及大静脉和肺血管（心包外心脏压塞），造成回心静脉血流受阻，心排出量减少，引起严重的循环功能障碍甚至休克。三、开放性气胸　　由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。伤侧胸腔压力等于大气压，肺受压萎陷，萎陷的程度取决于肺顺应性和胸膜有无粘连。健侧胸膜腔仍为负压，低于伤侧，使纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定程度的萎陷。同时由于健侧胸腔压力仍可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔摆动（或扑动）和残气对流（或摆动气），导致严重的通气、换气功能障碍。纵隔摆动引起心脏大血管来回扭曲以及胸腔负压受损，使静脉血回流受阻，心排出量减少。
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