昆明市城镇职工基本医疗保险结算办法_百度文库
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昆明市城镇职工基本医疗保险结算办法|
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《办法》实施后将严控医院医保报销总额，将进一步减轻患者看病负担& 资料图片
　　30日，昆明市医保中心就昆明市人社局、市财政局、市卫生局3部门联合印发的《昆明市基本医疗保险付费总额控制实施办法（试行）》向媒体通报，从日起，全市将率先在昆明市本级31家3级定点医院启动基本医疗保险付费总额控制指标，要求各医院不能突破所核定的医保基金支出预算，减少过去的过度医疗情况发生，以保障全市医保基金运行的安全。
　　这一办法的实施，意味着今后各医院不能想给病患来个&全套&检查就来个&全套&了。从2014年起，医院需要自行科学规划，将病患在医院看病时的医保基金支出部分进行合理规划，确保限定在医保付费总额控制中。
　　医院过度检查、治疗
　　一度让医保基金收不抵支
　　以往到医院看病或住院，患者总反映&看病贵&，还有人反映医院存在过度医疗、过度检查、过度治疗。比如可以照B超的，一定要求患者再照个CT，还有的要加上核磁共振；有的病患拿到医生处方，每个品种药开了两三盒，但回家吃了一盒多病就好了。市医保中心人员介绍：&2010年时，昆明医保基金出现过收不抵支的情况。如果再不实施基本医保付费总额控制，那么将给有限的医保基金带来极大隐患，这将影响广大民众看病报销安全。&
　　市医保中心主任李卫明介绍，昆明市基本医疗保险付费总额控制的方式，目前已在全国47个城市启动试点，包括上海、天津、杭州等地。昆明市将从2014年1月起启动试点，试点时间为3年，先从城镇职工参保群体的住院基本医保开始试点，今后逐步向城镇居民、包括门诊等覆盖。启动昆明市基本医疗保险付费总额控制，是为了进一步加强基本医疗保险结算管理，规范医疗服务行为，提高基本医疗保险基金使用效率，切实保障参保人员的基本医疗权益。
　　这是昆明市第一次提出预算管理与总额控制目标。据介绍，市医疗保险经办机构是根据近3年昆明市医疗保险基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病变化以及政策调整和待遇水平等因素，编制出年度基金支出预算。
　　加强对定点医院考核
　　防范出现推诿拒收病人
　　李卫明主任举例说：&过去，医院只管接收病人，看病、开药。到病人出院时，除收取病患自付部分外，把该由医保基金支付部分转交到医保中心。这当中，医院的过度医疗、过度开药等情形，增重了医保基金支付的负担，甚至一度使医保基金出现收不抵支的情况。但是有了医保付费总额控制后，对各家医院，根据接诊量、医院级别等，评定出了各家必须在年度内，将医保基金支付部分总控在多少的范围内。这样的话，医院就可以有效进行控制，避免了过度开药、过度检查、过度治疗等情况的发生，减轻了医保基金负担，也减轻了病患看病的负担。&
　　李卫明还表示，同时医保经办机构在总额控制管理中，还确定了对定点医疗机构的相关考核指标，加强对其医疗服务的监管，可以有效防范可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为，从根本上保证医疗服务质量不下滑。
　　《办法》中还提到，医保经办机构将根据确定的各定点医疗机构月度医疗费用结算指标，预留10%&20%质量保证金和扣除审核与监督检查中查实的违规费用后，按月拨付。
　　控制指标今后将公开
　　以确保公开透明
　　&以往病患到医院看病住院，比如城镇职工住院报销比率约80%，通常是医院先行垫资治疗，病患出院时只付个人自付的20%，过上几个月后，医保基金支付的80%才会打到医院账上。但是，有了基本医保付费总额控制后，医保经办机构可根据实际情况，按不超过各定点医疗机构月度医疗费用结算指标，于每年底提前预拨一定额度的资金给定点医疗机构作为周转金。&李卫明说，&这样一来，对医院来说，也可以减轻医院垫付医保基金支出部分的负担，更便于医院的正常运转。&
　　按《办法》规定，医保经办机构将根据当年基金实际收入、年初确定的总额控制指标、年中调整情况，结合定点医疗机构年度考核结果，按照&超支分担、结余留用&的原则，制定年终清算方案。对于定点医疗机构年度实际发生医疗费用未超过总额控制指标，经考核合格的，结余部分将按照清算方案确定的留用比例，支付给定点医疗机构。
　　对于定点医疗机构年度实际发生医疗费用超出年度总额控制指标的，原则上将承担主要责任，按照清算方案确定的比例承担。同时查明原因，并提出整改意见。
　　市医保中心副主任普忠伟表示，医保经办机构与定点医疗机构确定的总额控制指标今后将向社会公开，以确保公开透明。
　　名词解释
　　基本医疗保险付费总额控制是根据昆明市年度医疗保险基金收支预算，对定点医疗机构付费实行总额控制的管理行为。其中包含了基本医疗保险统筹基金和大病医疗保险统筹基金两部分支付的医疗费用。总额控制将遵循医保基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则，先在参保的城镇职工住院中试点，控制住院时过度使用医保基金的情况，经过逐步完善，再全面稳步推进，扩大到门诊费用及参保的城镇居民。
　　2014年度31家昆明市本级
　　各定点医疗机构总额控制指标
　　（分配系数为100%，以下按从高到低排序排列）
　　昆明医学院第一附属医院
　　昆明医学院第二附属医院
　　云南省第一人民医院
　　成都军区昆明总医院
　　昆明市第一人民医院
　　昆明市延安医院
　　云南省肿瘤医院
　　云南省中医医院
　　云南省第二人民医院
　　昆明市中医医院
　　昆明市第二人民医院
　　昆明市第三人民医院
　　云南省第三人民医院
　　解放军533医院
　　云南省交通中心医院
　　昆明同仁医院
　　昆明市第二人民医院虹山分院
　　云南圣约翰医院
　　云南省精神病医院
　　中国人民解放军四七八医院
　　云南省公安边防总队医院
　　云南省工人疗养院
　　昆明市第三人民医院严家地门诊
　　昆明结核病防治院
　　云南肾脏病医院
　　武警总队北校场分院
　　云南新新华医院
　　武警云南省总队医院
　　云南省传染病专科医院
　　昆明市妇幼保健院
　　瑞奇德国际医院
　　分配原则
　　医院的级别、类别
　　承担的门诊
　　住院医疗服务量
　　服务范围和服务特色
　　有效服务量
　　首诊、转诊情况
　　上年（或近3年）医疗费用情况和增幅
　　同期同级同类医疗机构的平均医疗费用水平等
　　考核指标
　　门急诊人次与重复就诊率
　　住院率与重复住院率
　　人次、人头比
　　次均、费用
　　自付率自费率
　　手术率和择期手术率
　　高额住院费用病人比例
　　转诊（转院）率
　　参保人员医疗服务满意度调查和对定点医疗机构的投诉情况等（都市时报 记者杨雁）云南医疗纠纷律师网- 云南昆明医疗律师 云南昆明医疗事故律师 昆明医疗纠纷律师 医疗人身损害赔偿律师 医疗侵权律师 医疗服务合同纠纷律师 美容纠纷律师 张永平律师服务网 云南律师 昆明律师
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张永平 律师，毕业于医学院校，医学学士，具有国家执业医师（主治医师）、执业药师和执业律师三重执业资格。毕业后从事临床医疗工作近十年，积累了丰富的临床工作经验，自律师执业以来，主要专注于医疗事故、医疗损害赔偿及医疗服务合同等医患纠纷及医药卫生企事业单位法律相关事务的研究处理。
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昆明多家医院拒收医保患者 总额预付制系诱因
/news/2474263.html
日 21:54:54
昆明信息港
??? ●总额预付制　　由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担　　●初衷目的　　加强对医疗行为的控制，以遏止医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端，切实减轻患者负担　　●目前问题　　医保超额的问题解决了，费用增长的矛盾转嫁到医疗机构上去了。原本意在管控过度医疗的新型付费方式，也带来了推诿病人、降低服务标准的副作用　　“持市医保卡无法立刻办理住院，排队也很难住进去，自费却不受影响。”近期，不断有持市医保卡准备住院的市民打来热线反映，多家大医院以“医保没钱了”为由婉拒、推诿，让其自费住院。记者走访了昆明市多家大医院和市医保中心，确实有多家医院拒收医保病人的情况发生，根源就是今年市医保中心在30家医院试行的“总额预付制”——一边是有限的医保基金、一边是医院的高速扩张，似乎这项“从源头控制医院的‘钱袋子’”的改革势在必行，只是在医保管理机构和医院的博弈中，“阵痛”最终还是转嫁到了群众身上。　　现状　　“持市医保卡的住不了院”　　不久前，市民杨艳女士的母亲突发重病，在昆明一家大医院检查后决定住院治疗。然而让她意外的是，该院医生告知，目前科室床位是有的，但如果是持昆明市居民医保卡就无法入院，因为市医保中心没钱了，只能排队等。“连医生自己都很难住进去。要急着住，只有自费。” 　　自己花钱参加的城乡医疗保障，到生病时却无法享受到应有的待遇，这让杨女士很气愤。考虑到病人的情况，杨女士只能无奈地选择自费住院。几天医院住下来，总共花费了近2万元。“办理了医保却还要自己掏钱，太不合理了。”　　医保住不了院，自费却可以，这样的现象不止在昆明的一家医院出现。　　“现在住个院，真叫难。”提起看病住院，市民邹丽频频皱眉。8月底，邹女士2岁的儿子突发重病，准备入院治疗。令她吃惊的是，一听说她是市医保病人，医院便以“没床位，再等等”为由，婉拒了她。自费住院后，邹丽发现，旁边的两个孩子家长也和她一样，都是有医保卡用不了只能自费住院的。“听说是医保欠医院钱，所以医院就不收医保患者。”　　随后，记者走访了我市几家三甲医院，这一现象在多家医院都存在。　　原因　　“总额预付捆住医院手脚”　　昆明一家大医院一位不愿意透露姓名的医生表示，问题的根源是我市今年推行的“医保总额预付制”。市医保在年初限定了每家医院的全年医保基金支付总额。全年医保支付不能超过这个数字，超过的由医院自行承担。医院为了不用超，又把这个数字按照一定的比例分割给各个科室，科室又分给医生。“这样，医生就不敢接医保病人了。万一用超了，都要医生自己掏腰包来补。”　　今年我市按照先职工、后居民的顺序，分别于今年1月1日、7月1日，在全市30家定点医疗机构试点实施了“总额控制、协商分配、按月预付、年终清算”的结算办法，即总额预付制度。　　总额预付是为了控制医保费用增长过快实施的一种制度。一般来说，考虑一定增长率，总额预付“以收定支”确定本医保年度基金支付总盘子，然后再将这个总盘子按照一定比例在所有定点医院间进行分配。此举的目的是为了有效预防基金风险，防止医院滥检查、滥用药、过度治疗等行为，控制医疗费用过快增长。　　“总额预付实际上把矛盾推给了医院，阻碍了医院的发展。”昆明某试点医院负责人说，近年来，医院正处于高速增长期，病患的医疗需求每年都呈20%增长，然而试行总额预付后，年初的总额并没有跟上患者和医疗费用的增长。“如果医院收治的病人超过了限额，只能自己补。”　　回应　　市医保中心：　　推诿拒收病人在意料中　　“今年是医保付费制度改革的第一年，出现医院推诿拒收病人的现象也在意料之中。”市医保中心主任李卫明表示，今年是人社部开展医疗保险付费总额控制改革的最后时限。从全国推行情况看，医院出现推诿病人问题，不是昆明特有的现象。只要推行和落实了这一制度的统筹地区，都会不同程度地出现这个问题。　　明知道有阵痛，这项改革却又势在必行。李卫明解释，以往我市的医保付费方式曾长期实行项目付费制。这种付费机制下，医院滥检查、滥用药、过度治疗等行为较为突出。“总额预付”改变过去“实报实销”的方式，能从源头控制住医院的“钱袋子”，杜绝过度医疗。　　这对过惯了好日子的医院来说，突然要它过紧日子，肯定需要一个适应的过程。在收入减少而又负债累累的情况下，选择性收治病人或诱逼参保人自费住院成为了部分医院最简便的选择。“改革的阵痛被转嫁到了参保群众身上。”　　在总额控制制度推行之后，大医院只好选择收治危重病人和各种疑难杂症病人，而对一些常见病、多发病，特别是下级医院可以治好的病，则尽可能地引导和分流到下级医院。近期，市医保中心接到的很多参保人咨询电话反映的问题都属于这种情况。　　维权　　被医院“拒收”了？　　拨投诉　　预付基金划拨给医院之后，市医保中心在主动、多次约谈了部分三甲医院，要求各大医院不得以医疗费用限额已超等理由拒收病人，特别是危重病人，否则将严肃查处。对查实存在推诿行为的，除在新闻媒体上进行通报外，还将按照考核办法扣除最高达10%的质量保证金。　　李卫明说，从上半年的监控数据来看，30家医院半数以上都有一定的基金结余。城镇职工医保由于总额控制指标与医院收入预期基本吻合，尚未出现明显的推诿行为。大医院出现的所谓推诿病人的问题，主要集中在城乡居民医保的参保者身上。　　近期，市医保中心已多次组织30家试点医院召开了落实医保付费总额制度形势分析会，全面、深入、系统地分析半年多来医保中心和30家医院在推行付费总额控制制度中存在的问题和不足，提出改进方案和措施。比如市儿童医院，在搬迁新址后，就诊量大大增加，且就诊患者都为城乡居民医疗保险的参保者。为此，市医保也正在与医院进行协调，考虑适当增加预付的额度。　　市医保中心提醒，参保人在就医过程中如果遇到医保待遇得不到落实、个人权益难以保障的情况，例如医院借故推诿病人、让病人全自费结算医疗费用、住院期间门诊交费分解住院医疗费等，可以拨打电话进行投诉和维权。（记者 杜托）　　
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