门脉高压症_百度百科
门脉高压症
门脉高压症，英文名：portal hypertension ，别名：门静脉高血压；门静脉血压过高；门脉高压；PHT。 门脉高压症是指由压力升高所引起的一系列临床表现，是一个临床病症，为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现，而不是一种单一的疾病， 所有能造成门静脉血流障碍和（或）血流量增加，均能引起门脉高压症。所以门静脉高压病人在临床上往往表现出门静脉高压和原发病的症状。图1
门脉高压症流行病学
据1982年全国普外科学术会议3500例资料分析，肝内型门脉高压症共占97.81%，而肝外型仅占2.19%。1998年，黄筵庭等汇总全国13个省市的24所医院共施行门高压手术的9980例资料。其流行病学资料是：表面抗原的占71.86%，阴性占28.14%。肝内型占97.06% 其中坏死性占75.74%，性占15.38%，性占2.97% 胆汁性占1.62%；肝外型占2.94%。从和肝脏病理可见， 仍以肝内型的坏死后性和血吸虫病性为主，仍是中国肝硬化的主要原因。门静脉高压症合并肝癌受到重视，本次调查的8327例中有肝癌205例， 占2.46%，明显高于普通人群， 说明与肝癌之间的密切关系。
门脉高压症病因
门脉高压症可分为肝前型、肝内型和肝后型3类， 肝内型在最常见，占95%以上。在肝内型里，按病理形态的不同又可分为窦前阻塞、肝窦和窦后阻塞两种。窦前阻塞的常见病因是血吸虫病性肝硬化。在门脉系内发育成熟、产卵，形成虫卵栓子，顺着门脉血流抵达间汇管区的门脉小分支，引起这些小分支的虫卵栓塞， 内膜炎和其周围的纤维化，以致门脉的血流受阻，门脉的压力增高。窦前阻塞到了晚期，也就继发地导致和萎缩。在，性引起的门脉高压症较多见。
图2 门脉高压症
肝窦和窦后阻塞的常见病因是，主要病变是内纤维组织增生和肝细胞再生， 由于增生纤维索和再生肝细胞结节()的挤压， 使肝小叶内肝窦变窄或闭塞，以致门脉血不易流入肝小叶的中央或小叶下静脉，血流淤滞， 门脉压就增高。又由于很多内肝窦的变窄或闭塞， 导致部分压力高的肝动脉血流经肝小叶间汇管区的动交通支而直接反注入压力低的门脉小分支，使门脉压更形增高(图1)。另外，在肝窦和窦后阻塞，肝内网同样地被增生纤维索和再生肝细胞结节压迫扭曲，导致肝内淋巴回流受阻， 肝内淋巴管网的压力显著增高，这对门脉压的增高也有影响。
肝前型的主要病因是门脉主干的(或同时有脾存在)，这种肝前阻塞同样使门脉系的血流受阻，门脉压增高。腹腔内的感染如、等或门脉、脾静脉附近的创伤都可引起门脉主干的血栓形成。在小儿，肝前型多为先天性畸形，如门脉主干的闭锁狭窄或海绵窦样病变。
门脉高压症发病机制
Banti在脾大和门静脉高压症病人的临床观察报告中就提出， 脾流量增加是脾大和门静脉血流动力学改变的主要原因。但后来随着对肝脏的病理研究进展，认为阻力增加是门静脉高压症主要原因的理论占据主导地位，此为后向说(backward flow theory)。此学说认为由于和的形成，压迫肝内小及肝窦，门静脉回流受阻， 有作者认为肝窦受压和肝窦发生化改变，是门静脉压升高最主要的原因。最近发现， 时门静脉血中、5-羟色胺、血管紧张素等活性物质增加， 作用于门静脉肝内小分支和小叶后小， 使其呈持续性收缩状态。因此 后向说理论中，不仅仅是肝脏病变引起的机械性梗阻，还有血管活性物质引起的病理生理因素参与， 后向说主要从的病理改变上揭示了的发生机制。
图3 门脉高压症
但后向说并不能完全解释门静脉高压症时血流动力学的改变，在动物实验和临床实践中经常受到挑战 如Vorobioff在他的实验中发现，门静脉高压症动物的的阻力与非门静脉高压症动物相当，但门静脉血流量在实验组动物却显著升高。他认为门静脉系的高血流状态是维持高压的决定性因素， 等发现门静脉压力及脾脏大小与病理程度无明显相关性。特发性门静脉高压症无， 也无肝外门静脉、肝静脉阻塞现象，这是后向说不能解释的， 临床经常看到肝硬化病人存在四肢温暖、增快、心排出量增加、脉洪等循环高动力现象。超声多普勒测定病人的门静脉血流明显高于正常人群，特别是一些病人脾流量大幅度增加已引起临床的特别注意。动物实验发现，动物内脏动脉阻力下降，血流量增多。这些都表明门静脉高压症时存在全身性高动力循环。认为这一现象的根本原因是病人由于肝脏病变和肝功能减退，对血管活性物质的灭活作用减低， 扩血管物质在血液中比例升高，总的结果呈现下降，组织氧利用率下降，心排出量增加。这一改变在循环最为明显。此即为前向血流理论(forward flow theory)。
门脉高压症临床表现
门脉高压症病史
患者既往是否有病史或与肝炎患者接触史，以及输血史、是否有拔牙等治疗史，均可提示是否患。饮酒史是性肝病诊断的重要依据，但不是所有长期饮酒者都形成酒精性。一般认为， 男性每天饮酒160g，女性每天80g 持续10年以上， 性可能性较大。另外还有血吸虫病史、史， 服用、非甾体类药史、营养不良及肝胆疾病家族史等，均可提示有否先天性、特发性门静脉高压症。
门脉高压症临床表现
门脉高压症可引起开放、脾肿大和脾功能亢进以及等三大临床表现，其他尚有蜘蛛痣、肝掌和肝功能减退的表现。大多数患者根据临床表现即可做出门脉高压症的诊断。
(1)侧支循环的开放：侧支循环的开放是门脉高压症的独特表现，是诊断门脉高压症的重要依据， 侧支循环的主要部位在：①贲门食管邻接处， 引起；②周围静脉，引起痔静脉曲张；③肝镰状韧带周围静脉， 出现脐周或腹壁静脉曲张；④后间隙静脉。不同部位的静脉曲张其意义不尽相同。对门脉高压症具有确诊价值，而腹壁静脉曲张、痔静脉曲张和后静脉曲张，则需注意有无其他因素。有15%～50%患者因食管下端和胃底部静脉曲张破裂，而发生呕血和便血，出血量常常较大，可伴发休克并危及生命。痔静脉曲张则可发生不同程度的便血。腹壁静脉曲张一般出现于上部，而后扩展到脐周， 脐下和下胸部。体检时可发现脐周显著扩张，以脐为中心向四周辐射 脐以上的曲张静脉血流方向向上，脐以下血流方向向下。严重者在脐周出现一团状曲张，形成“”，听诊时可闻及静脉“营营”声，按压脾脏时可有增强。此体征对门脉高压有确诊意义。
(2)与脾功能亢进：脾脏肿大为门脉高压症的必备条件 门脉性病人的肝脏愈缩小脾大就愈明显。可伴有脾功能亢进。病人表现有减少、减少和增生性， 病人约有1/4伴有脾功能亢进。与引起的常较显著和质地一般较硬， 不同的是急性感染(、败血症等)引起的脾大常为轻度、质地柔软 而或慢性粒细胞性白血病时，脾肿大多为重度。
(3)和体征：腹水是许多疾病的临床表现之一，但主要是各种肝脏疾病引起门脉高压后所产生的(约占80%)。通过原发病的表现及化验检查，常可将与其他系统疾病区分开来。晚期患者常有并有、肝掌、蜘蛛痣、黄疸等体征，肝可扪及结节，晚期肝脏则可缩小。一般而言， 无并发症的肝硬化腹水常起病缓慢，治疗反应较好；而肝流出道阻塞引起的门脉高压()，则常起病较快，急性阻塞时常有上腹痛、肝脏肿大，可迅速出现大量腹水且是顽固性难治性腹水。肝功能失代偿患者，除乏力、 、腹胀、恶心等一般症状外， 还可出现、、、以及凝血障碍和等表现。病情至晚期 可出现、等严重并发症。
门脉高压症并发症
1.胃底、食管曲张破裂出血 是门静脉高压最常见也是最凶险的并发症。
2.肝性脑病 病人发生后不论是曲张的破裂出血，还是胃黏膜或溃疡出血，是易发生亦是最严重的并发症。
图4 门脉高压症
3.胃肠道出血 这种出血主要来自食管、胃底静脉曲张，急性胃黏膜糜烂以及或，主要是门脉高压所引起，属于门脉性胃病和门脉性肠病范畴，是慢性肝病最常见严重并发症。
4. 门脉性病人上消化道出血后，导致肝功能及全身衰竭易引起肝肾综合征形成。
门脉高压症诊断
门脉高压症的诊断一般并不困难，而且用于诊断的方法也较多。这些检查方法的目的除了明确门脉高压的诊断外，主要是确立门脉高压症的病因和类型，并为治疗提供依据。门静脉高压症的临床诊断，主要有3个方面的内容：①详细询问有关的病史；②准确判断有关临床表现的意义；③正确分析辅助检查的结果； 从而达到既肯定了门脉高压的存在，又明确了门脉高压的病因。
门静脉高压的分级标准有很多种，有助于选择术式和估测预后。
1.Child分级 门静脉高压症患者的手术死亡率与其肝功能代偿状态有密切的关系。Child将患者的肝功能根据临床和实验室检查分为3级。其中A、B级的死亡率明显低于C级，治疗效果较好。
2.门静脉高压肝功能分级标准 根据1983年在召开的第一次门静脉高压专题讨论会的决定， 将门静脉高压患者的肝功能分为3级。
图5 门脉高压症
3.造影剂血流显影术的分期 1967年Warren提出根据造影的结果对门静脉高压进行分期。将导管插入肝或脾静脉， 注射，分别行肝静脉和脾静脉造影，观察门静脉充盈情况。门静脉高压早期可见门静脉充盈良好 造影剂全部或大部分流向肝内， 提示门静脉血流是向肝的。随着病情加重，流向肝内的血流受阻，造影剂停留在内，有明显的肝内门静脉分支显影。病情严重时，门静脉内可无造影剂显示， 向肝血流严重受阻，提示门静脉为离肝血流。
鉴别诊断：
1.以呕血为主要症状的患者 首先要除外溃疡病和胃癌的出血，并需考虑的可能。溃疡病患者大多有腹痛、反酸等典型的溃疡病史，在出血之前多数有症状加剧现象 所呕之血多为颜色较红的， 血块较少， 与或胃底部静脉破裂所致之暗紫色血块有别。肝、脾应无肿大，亦无腹水，应无异常， 胃癌患者有时亦可呕血甚多。晚期患者如已有广泛转移，亦能压迫脾引起 或因之转移而有腹水出现 但胃癌患者多有长期厌食史，并多伴有梗阻现象。大出血前常有明显的黑便史，并时有反复呕吐咖啡样食物史。上腹部可扪及肿块，腹水中有时可找到。胃镜 X线检查亦能进一步确定诊断。
2.续发性脾大亦可能并有脾功能亢进现象 有时与颇难鉴别。此等患者虽多有、、等可能引起的原发病史，除外肝脏多无明显病变， 肝功能正常， 亦无或腹水等其他的症状，但是否为肝硬化的早期表现成为肝外型的门静脉高压症，有时仍难肯定。
3.以为突出症状的疾患 除外亦有多种情况需要仔细鉴别， 若干如二尖瓣狭窄或等已有心力衰竭现象者， 往往有明显的腹水生成， 且可能有腹壁静脉曲张及肝脏肿大等，有时可能误诊为肝硬化及门静脉高压症。但如仔细询问患者，多有风湿热、、或等病史 有长期的症状，且在出现前往往先有下肢水肿，体检常可发现心肺明显异常，肝脏肿大且具压痛，而脾脏肿大多不明显。
门脉高压症治疗
门静脉高压症的外科治疗主要是针对其并发症进行的治疗，尤其是有上消化道出血者应积极采取手术治疗， 至于及脾功能亢进以及等表现时，当严格的治疗无效时，也有考虑外科治疗的必要。 　
食管胃底曲张破裂出血
曲张破裂出血是门静脉高压症最严重和最难处理的并发症。患者中大约40%～60%存在，其中仅有50%～60%的患者可能发生曲张破裂出血。也就是说 大约30%的既往无出血史的患者一生中会发生曲张静脉破裂出血。然而曲张一旦破裂出血，病死率非常高，可达30%～50%。显然，对出血风险的预测是重要的。出血的危险因素包括：①肝功能：门静脉高压症患者当肝功能恶化时，出血风险会大大增加， 常用Child-Push分级来评价肝功能状况，分值越高，肝功能越差，越容易出血；②曲张静脉的大小、颜色和：内镜下的红色及重度曲张静脉较白色及轻度的出血风险要大得多，曲张的张力和曲张静脉丛的大小及内部压力有关， 也被认为是静脉破裂出血的关键因素；③肝脏血流动力学因素：肝脏血流动力学状态能反映曲张静脉破裂出血的病理生理变化 认为若肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)是曲张静脉破裂出血的独立危险因素，若HVPG小于12mmHg，则不会出血。　
脾肿大和的治疗
门静脉高压症患者几乎全部有脾大现象，多数并有不同程度的脾功能亢进。凡患者有明显的及显著的脾功能亢进者，应争取做脾切除术。临床上已证明，单纯的脾动脉结扎不能彻底纠正脾功能亢进现象， 而脾切除后则不仅脾功能亢进能得到矫正，且对及腹水等也有间接的帮助。随访结果发现凡手术前未曾有过呕血史者，手术后亦多不出血，似有预防出血或延缓病程的作用。脾切除术后，除可发生一般大手术后可能发生的并发症外，尚有若干比较特殊的并发症需妥善预防与处理：①腹内出血：巨脾症切除后之腹内出血为术后常见严重并发症之一，有时可致死亡。出血的原因不一定是由于脾蒂大血管的处理不善，更多的是因脾与膈肌等周围组织有粘连，分离后粘连面渗血不止。此种细小的渗血因暴露不佳可能在手术时不被发现，而术后由于脾窝空虚，膈肌上下移动，加上患者肝功能差，凝血困难，往往可积成多量出血， 甚至引起， 因此，在时对脾周围组织如、胰尾、脾蒂等处的小出血点应特别小心止血 在脾切除术后常在膈下或脾蒂附近放置一根橡皮管引流，万一有出血可以立即发现；②：脾切除后常有明显升高 有时可高达100万以上，持续时间可达2～3周之久；加之手术时可能遭受创伤，术后腹内有时能发生感染(胰尾切除者机会更多)，又由于患者术后往往长期卧床不活动，均可能造成脾静脉内之血栓形成，甚至延及肠系膜上静脉、门静脉，诱发腹水、肝衰等；因此患者术后血小板升高过多者， 应考虑使用肝素抗凝剂，并给大量物；③：脾切除后高热不退(39℃以上持续2周左右)颇为常见，文献报道约在10%以上；此种持续发热的原因是多方面的 上述膈下血肿的继发感染及静脉内的血栓形成 即为重要原因之一；胰尾损伤后胰液外渗，附近组织被消化后产生，亦有可能。总之，脾切除术后之发热，仍然不外是一种炎症表现，尤以膈下血肿之继发感染最属常见。　
腹水发生的机制比较复杂，其原因是多方面的，因此治疗一般应采取综合疗法。但引起的本身很少成为外科手术的适应证，主要以治疗为主，如增加营养、改善、限制盐食， 用各种利尿药[如(双氢克尿塞)，3次/d，每次25～50mg]以增加腹水之排泄，临床上均有一定的疗效。外科治疗方法有腹水颈内转流术、 、TIPS、肝移植等。
门脉高压症预后及预防
门脉高压症预后
治疗门脉高压症 ，肝移植的作用是显著的， 这一治疗方法极大地改变了这类患者的结果，20世纪80年代，这类患者的5年存活机会仅有20% 而这类患者如选择移植，就有75%～80%的5年生存机会。至今还没有其他方法能达到这种效果。
门脉高压症预防
1.人群预防 本病的人群预防主要针对和实施， 方法同和肝硬化。
2.个人预防
①防治病毒性肝炎。
②防治性肝病。
③抓紧早期的治疗。
(2)：本病的早期可无任何症状 而一旦出现症状又往往比较凶险， 故有必要对患者和的患者结合健康体检定期随访，以早期发现、早期治疗。
(3)：门脉高压症的三级对破裂出血、顽固性腹水、肝性脑病而言。食管静脉破裂可采用非和手术疗法。非手术疗法包括三腔管气囊压迫， 内镜下止血、局部灌注止血药、垂体后叶素等。 有报道使用八肽-奥曲肽(sandostatin)治疗破裂出血取得显著疗效 ，手术疗法同上所述， 急诊抢救以为宜， 顽固性腹水最有效的外科措施是腹腔静脉转流术。重点在预防，其常见诱因有上消化道出血、感染、强利尿药的应用、大量放腹水、低血钾、 滥用、 等，避免以上诱因，可减少肝性脑病的发生率。
门脉高压症分流术效果
患者中约有1/4的患者伴有脾功能亢进(简称脾亢)，性、性肝硬化脾亢的发生率更高，脾脏越大发生脾亢的可能性也越大。脾亢的症状有脾肿大、减少、减少或增生、等。
脾亢发生的机理目前尚不十分清楚。过去有一些学者认为脾亢的原因主要是由于时形成高压，脾脏充血肿大，使血液淤积在肝脏，从而血液受机械性破坏增多，患者接受门腔分流术后门静脉压力下降，往往脾肿大及脾功能亢进也得到缓解。然而现在研究发现，分流术后有相当一部分患者(25%左右)脾亢未得到缓解，甚至部分患者在分流术后发生脾亢。究其原因，可能是门静脉高压时肝脏侧支循环开放，肠道一些抗原性物质不经过肝脏，避开了肝脏枯否氏细胞的监视、杀灭，而直接进入体循环，刺激脾脏单核巨噬细胞增生，从而破坏血细胞，形成脾亢。[1]
．中国肝病防治中心[引用日期]心绞痛严重程度的分级
心绞痛的严重程度分级是将劳力性心绞痛发作时的劳力量进行分级。根据加拿大心血管病学会分类标准，将心绞痛严重程度分为4级：
　　Ⅰ级：一般活动不引起心绞痛发作，强度大、速度快、时间长的体力活动时引起发作。
　　Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，在快步走、饭后、冷风、紧张时更明显。
　　Ⅲ级：一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走1～2个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作。
　　Ⅳ级：所有活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作。
TIMI血流分级
TIMI血流分级为心肌梗塞溶栓治疗(thrombolysis in myocardial
infarction，缩写为TIMI)在临床试验中，用冠状动脉造影方法评价冠状动脉再灌注的标准，分为
0级(无灌注)：血管闭塞远端无前向血流；
1级(渗透而无灌注)：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；
2级(部分灌注)：造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；
3级(完全灌注)：造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。
TIMI 0级和1级表明冠状动脉未再通；TIMI 2级和3级表明冠状动脉再通(再灌注)。
　　TIMI血流分级有重要临床意义，急性心肌梗塞(AMI)时再灌注的程度和速度与病死率显著相关。根据全球应用链激酶和组织型纤溶酶原激活剂治疗闭塞冠状动脉(global
utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator for
occluded coronary
arteries，缩写为GUSTO)临床试验的造影研究结果，溶栓开始后90分钟冠状动脉造影示血流呈TIMI
0或1级者，其30天病死率为8.9%，TIMI 2级者病死率7.4%，TIMI 3级者病死率4.4%；TIMI
3级血流者病死率显著低于TIMI 0或1级者(P=0.009)，且TIMI 3级者左室射血分数(EF)亦明显高于TIMI
0或1级患者。溶栓药达到TIMI 3级血流者越多，其降低病死率效果就越好。AMI时直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)达到TIMI
3级血流的比例明显高于溶栓药物治疗，因此，其降低病死率的效果更为显著。
　　TIMI分级是评价病变远端血流的标准，虽然其与冠状动脉狭窄程度有一定联系，但一般仅用于冠状动脉急性闭塞和(或)再灌注时评价血流。、
CKD的界定、诊断及分期
CKD的界定、诊断及分期（一） & CKD定义：
肾损害≥3个月，表现为下列之一：
&& 病理异常；　和／或
& 尿成分异常；或血尿、电解质、pH异常；或影像学检查异常 和／或
60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害
*　GFR在60~90ml/inm/1.17m2, 而临床无肾损害表现者可能是正常老龄或婴儿或素食者或单侧
肾、各种原因导致的肾脏灌注下降等，据此一项诊断为CKD根据不足。
（二） & CKD的诊断要求
&& 肾脏病的诊断；
&& 合并症情况；
&& 肾功能的评估；
&& 与肾功能水平相关的并发症；
（肾功能丧失的危险因素） [医学教育网整理发布]
（心血管合并症的危险因素）
（三） & 慢性肾脏病的分期
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 & 　　　　　　　　
& & 分期 &
& & & 描述
GFR(ml/min/1.73m2)　　　
& & 其它肾损伤指标（+），GFR正常或
& & 60~89&&
其它肾损伤指标（+），GFR轻度
& & GFR中度 &
& 15~29&& &
& & GFR严重
& &15或透析　　　　　&肾衰竭
我国原用分期与国际通用分期的比较
我国对慢性肾功能不全的分期 & &
K/DOQI对慢性肾脏病的分期
GFR(ml/min) & & 分期描述
& & GFR(ml/min/1.73m2)
分期打描述
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 &
& ≥90 & &
50~80 & & &
& 代偿期 & &
& 60~89 & &
肾功能轻度下降
25~50 & & &
& 失代偿期 & &
& 30~59 & &
肾功能中度下降
10~25 & & &
& 肾衰竭期 & &
& 15~29 & &
肾功能重度下降
& & & 肾衰竭　　
& 尿毒症期 & &
慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用：
慢性肾脏病的分期和治疗计划
分期 & & & 描述
& & 治疗计划
(ml/min/1.73m2)
1 & & 肾损伤GFR正常或
& ≥90 & &
CKD病因的诊断和治疗
& & &治疗合并症
延缓疾病进展
减少心血管疾患危险因素
& & 60~89 &
估计疾病是否会进展和进展速度&2 & &
肾损伤GFR轻度
& & & 30~59
& 评价和治疗并发症&GFR中度
& & & 15~29
&&4 & & GFR严重
准备肾脏替代治疗
5 & & 肾衰竭 &
& & &15或透析
& & 肾脏替代治疗 &
对血压和血脂监测和控制应始自CKD诊断之时；而对贫血、营养及钙磷代谢、甲旁腺
功能的监测应始自CKD第三期并于四期后加强监测的强度。并且在CKD第四期应由肾脏科专科医师进行诊断和治疗并作替代治疗的准备。因此，这一分期有着重要的临床意义：应根据病人的CKD分期对每一个人制订定期监测的项目和治疗的计划；此外还可在国际上建立共同的标准，便于学术交流
我国肾脏病医生需要根据国人种族、饮食特点、肌肉发达程度等调查我国成年人GFR的正常值，以及GFR下降与并发症出现的关系、考虑透析的适当时机等测算我国CKD病人分期的界定值，以指导临床工作。
ml·(min· 1．73m2 )
正常;GFR≥90,伴有其他慢性肾功能损伤的证据
出现高血压危险性增加
轻度异常; GFR 60~89
,伴有其他慢性肾损伤证据
通常有高血压;甲状旁腺素(PTH)轻度升高
中度异常;GFR 30~59
常见高血压,钙吸收减少,磷排出少,
甲状旁腺素升高更显著,脂蛋白代谢发生改变,自发性蛋白摄入减少,肾性贫血,左心室肥厚
重度异常; GFR 15~29
述症状更为显著,并出现代谢性酸中毒,高血钾,性欲减退
已确定有肾功能衰竭;GFR
＜15或正在接受透析
出现上述所有症状(更加严重),并出现因显著心功能衰竭导致的水钠潴留,食欲减退,呕吐,皮肤瘙痒(没有皮肤病而出现瘙痒)
重议CKD定义、诊断及分期
-6日，慢性肾脏病:改善全球预后（KDIGO）国际机构在英国伦敦召开了慢性肾脏病（CKD）定义、诊断及分期研讨会。其主要目的是汇总全球CKD随访资料，以预后为硬终点，评价估算的肾小球滤过率（eGFR）及尿白蛋白与终点事件间关系，对现行CKD诊断和分期系统进行重新评估。　
　　来自全球十余个国家和地区的近百位肾脏及全科医师，检验医学、流行病学、统计学专家和社区卫生保健者代表出席了本次会议，这其中既有现行CKD诊断系统的制定和拥护者，也有持不同观点的专家和学者。　
　　唯一受邀参加此次高端学术研讨会的中国大陆学者、北京大学第一医院王海燕教授和王芳医师对此次会议的背景及所获部分成果等内容进行了系统介绍，希望对我国临床医师有所助益。　
　　背景　
　　2002年，美国肾脏病学会（ASN）制定的肾脏病/透析临床实践指南（KDOQI）提出了CKD诊断的全新概念，用以代替既往的“慢性肾损伤”、“慢性肾衰竭”等名称，并制定了分期系统（见右表）。　
　　2004年，国际肾脏病学会（ISN）的KDIGO采纳了CKD的定义和分期系统并向全球推广，使其分别成为全球肾脏病相关医疗及学术交流的统一疾病分类名词和划分标准。　
　　7年来，CKD领域的新研究不断涌现，尤其是在普通和高危人群中进行的早期CKD流行病学调查，如欧美、我国等全球多个国家和地区均进行了CKD筛查研究。与2000年相比，目前在Pubmed上可检索到的CKD相关文献已增加1倍以上。肾脏早期评估计划（KEEP）、肾脏和血管终末期疾病预防（PREVEND）等多个CKD随访人群的建立，将有利于进一步明确CKD危险因素和防治措施。　
　　CKD流行病学研究的开展，唤起了公众和非肾脏病专科医师对CKD的关注，提高了CKD是公共卫生问题的意识，推动了CKD公共卫生政策的制定，获得了相当的社会效应。　
　　　问题　
　　虽然2002年的CKD定义及分期系统堪称CKD发展史上的里程碑，但由于受到当时循证医学证据的限制，仍可能存在不足。随着近年来相关证据的不断积累，对该系统的质疑和争论日益凸显，是否应对其进行修订也被提上日程。　
　　过度诊断？&以KDOQI的CKD定义及分期为依据的流行病学调查显示，CKD的人群患病率为6%～16%，这一比率远高于肾内科医师的日常接诊量，且与终末期肾脏病（ESRD）患者的实际数量亦不成比例；此外，新增的CKD人群主要集中于CKD3期，且以老年人多见。　
　　上述结果引发了是否由于CKD的定义导致其患病率被高估的质疑，而这将造成不必要的公共卫生资源浪费和肾内科医师负担增加。因此，有学者建议应根据性别、年龄等因素，对肾功能降低的标准进行重新调整。　
　　分期标准片面？&研究显示，在相同CKD分期中，与无白蛋白尿/蛋白尿的患者相比，存在白蛋白尿/蛋白尿者发生死亡、心血管事件及进入ESRD的风险增高。　
　　因此，仅根据肾功能对CKD患者进行分期，而不考虑白蛋白尿的影响具有一定的片面性。　
　　“病”或非病？&单纯白蛋白尿者（不合并糖尿病或无其他肾脏损害证据，且肾功能正常者）是否应被称为“肾脏病”患者，也受到质疑。　
　　有学者认为，CKD&1～2期与不良预后间关系不明确，且缺乏特异性治疗方法，故其应被称为“CKD危险因素”而非“病”。　
　　但同时，许多代表提出，由于现行CKD分期标准推广时间不长，在制定新的CKD定义和分期系统时，应注意避免过度修订导致临床使用的混乱。　
　　资料　
　　大多数疾病的分期遵循由轻到重，逐渐进展的规律。分期越晚，其进展越迅速、合并症越多、临床预后越差，而预后是检验分期系统合理性的最有力证据。由此，KDIGO提出，CKD的诊断和分期应基于患者预后，而非医师需求；应基于循证医学证据，而非个人观点。　
　　截至2009年9月，KIDGO筹委会共汇集了来自全球不同地区的55个队列人群、总样本量超过100万的随访其中，来自中国的有北京大学第一医院的北京队列（Beijing&Cohort）研究和台湾地区的台湾一般人群（TaiwanGP）研究。　
　　美国约翰斯·霍普金斯大学和欧洲格罗宁根大学医院的2个著名统计团队受邀组成各自独立的数据分析小组，采用统一的统计学分析策略对所收集资料进行荟萃分析。　
　　首先，由于队列人群的人员构成不同，将分别针对普通人群、心血管疾病高危人群和CKD人群进行分析。　
　　其次，预后指标统一设定为死亡与肾脏病事件两大类、共五项，每项指标均有明确定义。　
　　最后，研究者在处理eGFR、白蛋白尿/蛋白尿对预后的影响时，充分考虑了两者之间的交互关系。由于不同队列人群检测蛋白尿的方法不同，分析小组还对白蛋白尿和蛋白尿进行了分类分析，丰富了研究内容。除eGFR和蛋白尿外，研究还纳入了社会人口学因素等变量以便进行多因素分析，且所有变量也设置了统一标准。
　　成果　
　　诊断指标&对预后的分析显示，eGFR下降和白蛋白尿均为多项预后指标的独立危险因素。　
　　大部分参会者认同，应将eGFR下降和白蛋白尿作为CKD的诊断指标；由于证据尚不充分，是否应依据年龄界定不同的CKD诊断标准仍须进一步研究。　
　　CKD分期&以预后为终点事件的分析显示，当白蛋白尿水平相同时，CKD1和2期患者的全因和心血管死亡无显著差异。因此，有代表建议，应将CKD1和2期合并，或根据白蛋白尿水平重新界定CKD1期和2期。　
　　也有代表认为，该结果的得出可能与eGFR评估方法有关，研究所用肾脏病膳食改良试验（MDRD）公式并不适用于CKD1～2期患者，因此，上述结果尚待更准确反映GFR的公式[如慢性肾脏病-流行病学合作（CKD-EPI）公式]的进一步验证。　
　　在CKD3期患者中，由于在全因和心血管死亡等多项预后指标上均有显著差异，多数代表认为，应在分期上对eGFR分别为30～44&ml/（min·1.73m2）和45～59&ml/（min·1.73m2）的患者加以区分。此外，分析显示，此期患者白蛋白尿/蛋白尿水平越高，发生终点事件的风险也越高。　
　　对于CKD4期患者，虽然不同白蛋白尿或蛋白尿水平患者的临床预后也不尽相同，但使用eGFR＜15～29&ml/（min·1.73m2）的划分标准，已可以明确地将此类患者与临床预后较好的eGFR≥30&ml/（min·1.73m2）患者区分开。因此，绝大多数代表认为，在分期系统中不必再根据蛋白尿水平进行更细致划分。　
　　本次会议汇总了目前关于CKD的最完整随访资料，也是迄今为止不同地区肾脏病学者间的最大规模合作。本次合作研究的结果将为CKD定义及分期的修订提供第一手的循证医学证据，在评价患者预后、指导治疗方面发挥更大作用。将于2010年上半年公布的此次会议的最终结果令人拭目以待。
国际慢性肾脏病(CKD)诊断、分期及防治
全世界面临着透析人群迅速增长的趋势。透析人群由仟人十年中增长至万5仟人，预计2010年将达到200余万人。这一人数的增长，造成用于透析的医疗费用的迅速增长：由80年代2000亿至90年代约4500亿，预期新世纪的第一个十年中将达到万余亿。这个迅速增长的经费对于发达的工业化国家也已成为严重的负担。需要肾脏替代治疗的终末期肾病（ESRD）病人数目巨大，但潜在的患者——慢性肾脏病（CKD）数目更加惊人。因此，近些年来CKD的防治不仅成为国际肾脏病学术界共同关注的重点；而且已成为全球性的公共卫生事件。CKD的防治对于我们经济欠发达国家有着尤为特殊的重要性。因为，占全球人口20%的发达国家，却占透析人群的90%，表明广大的发展中国家的CKD病人进入ESRD时得不到透析救治的机会。因此，在这些国家中对CKD病人的防治更有特殊重要的意义。
2001年美国肾脏病基金会（NKF）发表了慢性肾脏疾病进展的检测和防治指南，肾脏病病人生存质量指导（K/DOQI），2002年起在K/DOQI资源共享的基础上开始全球性的临床实践指导意见。至今已发表了一部分临床实践指南，受到广大肾脏病专业医师的重视。下面我们就向大家介绍一些K/DOQI的内容。
一、CKD的界定、诊断及分期
（一）&& CKD定义：
肾损害≥3个月，表现为下列之一：1.病理异常；和／或。2.尿成分异常；或血尿、电解质、pH异常；或影像学检查异常；和／或。3.GFR&
60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害 。
*　GFR在60~90ml/inm/1.17m2,
而临床无肾损害表现者可能是正常老龄或婴儿或素食者或单侧肾、各种原因导致的肾脏灌注下降等，据此一项诊断为CKD根据不足。
（二）&& CKD的诊断要求
1.肾脏病的诊断；
2.合并症情况；
3.肾功能的评估；
4.与肾功能水平相关的并发症； （肾功能丧失的危险因素） （心血管合并症的危险因素）
（三）&& 慢性肾脏病的分期
慢性肾脏病的分期
分期&&&&&&&&&
描述 GFR（ml/min/1.73m2）
、肾损伤&&&&&&
GFR正常或↑ ≥90
、肾损伤&&&&&&
GFR轻度↓ 60～89
、肾损伤&&&&&&
GFR中度↓& 30～59
、肾损伤&&&&&&
GFR严重↓& 15～29
、肾衰竭&&&&&&
GFR&15或透析
慢性肾脏病是指肾脏损伤或GFR&60ml/min/1.73时持续3个月；肾损伤的定义是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常
我国原用分期与国际通用分期的比较
我国对慢性肾功能不全的分期&&&&&&
K/DOQI对慢性肾脏病的分期
分期&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
描述 GFR（ml/min/1.73m2）
≥90&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
代偿期 50~80
肾功能轻度下降&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
60～89 ，失代偿期 25~50
、肾功能中度下降&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
30～59 ，肾衰竭期 10~25
、肾功能重度下降&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
15～29 ， 尿毒症期 & 10
、肾衰竭&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用：&
慢性肾脏病的分期和治疗计划
分期&&&&&&&&&&&&&
GFR（ml/min/1.73m2）&&&&&&&&
、肾损伤&&&&&&&
GFR正常或↑
诊断和治疗& 治疗合并症&
延缓疾病进展，减少心血管疾患危险因素&
、肾损伤&&&&&&&
GFR轻度↓ 60～89&&
估计疾病是否会进展和进展速度&
、肾损伤&&&&&&&
30～59&&&&&&&&&
评价和治疗并发症&
、肾损伤&&&&&&&
15～29&&&&&&&&&
准备肾脏替代治疗&
肾衰竭&&&&&&
GFR&15或透析&&&&&
&&&&&&&&&&肾脏替代治疗&
慢性肾脏病是指肾脏损伤或GFR&60ml/min/1.73时持续3个月；
肾损伤的定义是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常
对血压和血脂监测和控制应始自CKD诊断之时；而对贫血、营养及钙磷代谢、甲旁腺功能的监测应始自CKD第三期并于四期后加强监测的强度。并且在CKD第四期应由肾脏科专科医师进行诊断和治疗并作替代治疗的准备。应根据病人的CKD分期对每一个人制订定期监测的项目和治疗的计划。
我国肾脏病医生需要根据国人种族、饮食特点、肌肉发达程度等调查我国成年人GFR的正常值，以及GFR下降与并发症出现的关系、考虑透析的适当时机等测算我国CKD病人分期的界定值，以指导临床工作。
二、CKD的实验室检查方法
（一）&& GFR的测定和估算
1.血清肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标。
2.用收集尿液（4小时，24小时）的方法测定GFR不方便，易出现标本收集误差。仅于下列情况下适用：
（1）估计特殊饮食者的GFR（例如：素食，补充肌酸等），或特殊肌肉容量者的GFR（例如：截肢，营养不良，肌肉消耗等）；
（2）评估饮食和营养状态；
（3）判定是否需要开始透析治疗。
3.目前国际上较公认MDRD公式和Cockcroft-Cault公式计算GFR（eGFR）。但这些公式计算中参考了受试者年龄、体重、性别、种族等因素。如简化的MDRD研究方程：&&
　　MDRD =186&(Scr)-1.54&年龄-0.203&(0.742女性)&(1.210非裔美国人)
　　　　 =exp[5.228-1.154&1n(Scr)-0.203&(年龄)-(0.299女性)+(0.192非裔美国人
因此，大家都关心的问题是：
由白种人推算的公式是否适合于中国人群？我国学者已进行了部分研究，计算校正因子以便MDRD公式应用于中国人群。
（二）&& 尿蛋白的评价
试纸法检测尿白蛋白适用于日常筛查和初诊病人。应注意常规的试纸条法不能检出除白蛋白外的其他蛋白。对CKD病人的随诊应有尿蛋白定量，以观察其动态变化与预后的关系及治疗效应。24小时尿蛋白定量操作不便。目前的研究提示应用随机尿样的尿蛋白/肌酐值与24小时尿蛋白检测在少量至大量尿蛋白测定中均有较好的相关性。
（三）&& 其他CKD临床检测指标
1．尿沉渣红、白细胞；
2．血/尿、电解质、酸化功能、浓缩功能；
&&& 3．肾脏影像学检查
三、CKD的一体化治疗
CKD的防治是一个系列的过程，必须对病人进行终身的全面的监测、指导和治疗。这一过程应在肾脏专科医师的指导下各有关学科（如心血管、营养、康复）医师及基层医师（社区医院医师）共同参加；病人及其家属共同参与的系统过程。旨在（1）延缓肾功能损害的进展；（2）减少心血管合并症；（3）减少其它合并症（如营养不良、贫血、高血压、骨病等）。最终，提高生存率、生活质量及社会生活的重返率。
对CKD防治的一体化措施不仅是某些新药物、新检查方法的推广使用，而是肾脏科医生医疗理念、工作模式的转变，以及患者对自身疾病的正确认识。
慢性肾脏病（CKD）的分期和治疗计划
&&&&描述&&&&&&&&&&&&&&&&
GFR（ml/min/1.73
&&&&&治疗计划
，GFR正常&&&&&&&&&&
&90&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
诊断和治疗，治疗合并症，延缓进展，减少心血管疾患危险因素
肾损伤，GFR轻度下降&&&&&&
60-89&&&&&&&
&&&&&&&&&估计疾病是否会进展和进展速度
GFR中度下降&&&&&&&&&&&&&&
30-59&&&&&&&&&&&&&&&&&
评价和治疗并发症
GFR严重下降&
15-29&&&&&&&&&&&&&&&&
准备肾脏透析
肾衰竭&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&15或透析&&&&&&&&&&&&
透析或移植
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