什么是腹腔镜胃癌根治术？ - 腹腔镜版 - 爱爱医医学论坛
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什么是腹腔镜胃癌根治术？
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& && &&&腹腔镜胃癌根治术是最近几年才逐渐开展起来的一种新的手术方式，由于胃供应血管多、解剖层面多、淋巴清扫难度大和吻合复杂等因素，使得腹腔镜下行胃癌根治手术难度大、技术要求高，国内只有少数医院、少数医生能开展此类手术。
腹腔镜胃癌根治术
& && &这种技术通过在腹壁开5个0.5～1.0厘米钥匙孔样小洞，插入直径1厘米的腹腔镜，将腹腔内脏器的图像清晰地显示于电视屏幕上，医生一边看电视屏幕，一边通过腹壁小洞插入微小器械操作，完成传统手术需要20厘米以上切口才能完成的手术。而且由于腹腔镜的视频放大作用，可以对胃淋巴结的清扫更加彻底，所切除的组织最后通过一个3～6厘米的小切口取出。此手术具有创伤小、胃肠道干扰小、出血少（基本上不需要输血）、手术后疼痛轻、术后病人恢复快、切口瘢痕小、术后并发症显著减少等优点。
& && & 腹腔镜根治术是最近几年才逐渐开展起来的一种新的手术方式，由于胃供应血管多、解剖层面多、淋巴清扫难度大和吻合复杂等因素，使得腹腔镜下行胃癌根治手术难度大、技术要求高，国内只有少数医院、少数医生能开展此类手术。这种技术通过在腹壁开5个0.5～1.0厘米钥匙孔样小洞，插入直径1厘米的腹腔镜，将腹腔内脏器的图像清晰地显示于电视屏幕上，医生一边看电视屏幕，一边通过腹壁小洞插入微小器械操作，完成传统手术需要20厘米以上切口才能完成的手术。而且由于腹腔镜的视频放大作用，可以对胃淋巴结的清扫更加彻底，所切除的组织最后通过一个3～6厘米的小切口取出。此手术具有创伤小、胃肠道干扰小、出血少（基本上不需要输血）、手术后轻、术后病人恢复快、切口瘢痕小、术后并发症显著减少等优点。另外，可以避免对晚期胃癌患者毫无意义甚至是有害的剖腹探查。目前我们已经完全熟练掌握这项技术，先后完成腹腔镜下的远端胃癌根治、近端胃癌根治和全胃根治性切除术。
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腹腔镜治疗胃癌的规范
―、临床记录规范与标准
（—）胃癌病灶的记录
1． 胃癌原发病灶的部位
（1） 将胃大小弯三等分，连接其各对应点，将胃分为三个区域，上1/3即贲门胃底区C；中1/3即胃体区M；下1/3即胃窦区A。原发病灶所在部位分别以C、M、A表示。如病灶跨越两个部位，则以原发病灶主要所在部位为前，次要部位为后表示，如MA或MAC，表示原发病灶主要在胃体，并已累及胃窦和胃底部。
（2） 将胃的横断面分为四等分，即小弯、前壁、大弯、后壁及全周，如位于胃体小弯侧累及胃窦及胃体后壁的胃癌，可表示为MA，小后。
2． 病灶数
进展期胃癌常为单发，而早期胃癌多发灶并不少见。如系多发灶，须注明病灶的部位和数目。
3． 浆膜浸润程度
S0 浆膜面无肿瘤浸润。
S1 浆膜面有可疑肿瘤浸润。
S2 浆膜面有明显肿瘤浸润。
S3 癌已浸出浆膜面而累及邻近组织。
4． 淋巴结转移程度
如淋巴结转移局限于第一站，则以N1（+）N2（-）N3（-）表示，并将有转移的淋巴结组予以注明，如N1（+）3、4。
5． 腹膜的癌种植程度（P）
P0 腹膜无种植转移。
P1 横结肠以上近侧部腹膜有种植转移。
P2 横结肠以下腹膜有少数种植转移。
P3 远隔腹膜有多数种植转移。
6． 肝转移程度（H）
H0 肝无转移灶。
H1 肝一叶有转移灶。
H2 肝两叶有少数散在转移灶。
H3 肝两叶有多数散在转移灶。
7． 胃癌的肉眼分类
早期胃癌 Ⅰ型 隆起型；Ⅱ型 平坦型；Ⅲ型 凹陷型。
Borrmann分型 Ⅰ型 肿块型；Ⅱ型 溃疡型；Ⅲ型 溃疡浸润；Ⅳ型 浸润型
(二) 胃癌区域淋巴结的分组与分站
站别& && && &A区& && && && & M区& && && && & C区& && && && && && && && & 全胃
第一站（N1）& &③④⑤⑥& && & ①④⑤⑥& && && & ①②③④& &&&①②③④⑥
第二站（N2）& &①⑦⑧⑨& && &②⑦⑧⑨⑩& && &⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾& &⑦⑨⑩⑾
第三站（N3） ②⑩⑾⑿⒀⒁& && &⑿⒀⒁& && && && &⑿⒀⒁& && &&&⑿⒀⒁& && &
①贲门右②贲门左③胃小弯④胃大弯⑤幽门上⑥幽门下⑦胃左动脉⑧肝总动脉⑨腹腔动脉⑩脾门⑾脾动脉⑿肝十二指肠动脉⒀胰十二指肠⒁肠系膜根部⒂结肠中动脉⒃腹主动脉。超出14组的定为第4站。
（三） 胃癌的分期
IUCC的PTNM分期（1987）
& && && && && & Ⅳ
T：肿瘤浸润深度。
T1：浸润至粘膜或粘膜下。
T2：浸润至肌层或浆膜下。
T3：穿透浆膜层。
T4：浸及临近结构或腔内扩展至食管、十二指肠。
应予注意的是如肿瘤穿透固有肌层后，累及肝胃或胃结肠韧带，或者累及大、小网膜，只要尚未穿透被复上述组织的脏层腹膜时，仍定为T2。
N：淋巴转移情况。
N0：无淋巴转移。
N1：距肿瘤边缘3cm以内的淋巴结转移。
N2：距肿瘤边缘3cm以外的淋巴结转移，包括胃左、肝总、脾及腹腔动脉周围淋巴结转移。
M：远处转移情况。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移，包括第12、13、14、16组淋巴结转移。
如原发肿瘤局限于粘膜而未累及粘膜固有层者为原位癌，以Tis表示，当肿瘤为TisN0M0时，即为原位癌，也可称为0期。
根据上述的定义，各期的划分如下：
Ⅰ期：ⅠA：T1N0M0；ⅠB：T1N1M0、T2N0M0
Ⅱ期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0
Ⅲ期：ⅢA：T2N2M0、T3N1M0、T4N0M0；ⅢB：T3N2M0、T2N1M0
Ⅳ期：T4N2M0、T1-4N0-2M1
二、胃癌病理
（一）大体病理类型
1.早期胃癌&&凡病变仅浸及黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。癌灶直径0.6-1.0CM和小于0.5CM分别称为小胃癌和微小胃癌，二者与原位癌均为早期胃癌。
Ⅰ型 隆起型；癌块突出约5mm以上。
Ⅱ型 浅表型；癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型：Ⅱa浅表隆起型，Ⅱb浅表平坦型，Ⅱc浅表凹陷型。
Ⅲ 型凹陷型；深度超过5mm。
此外，还有混合型（Ⅱa+Ⅱc、Ⅱc+Ⅱa+Ⅲ等等）。
2．进展期胃癌&&又称中、晚期胃癌。病变超过粘膜下层。进展期胃癌按Borrmann分型法分为四型：
BorrmannⅠ型（结节型），为突入胃腔的菜花状肿块，边界清楚。
BorrmannⅡ型（溃疡局限型），为边界清楚并略隆起的溃疡。
BorrmannⅢ型（溃疡浸润型），为边缘不清楚的溃疡，癌组织向周围浸润。
BorrmannⅣ型（弥漫浸润型），癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃僵硬而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。
（二）组织类型
1．世界卫生组织的胃癌分类法&&①乳头状腺癌；②管状腺癌；③低分化腺癌；④粘液腺癌；⑤印戒细胞癌；⑥未分化癌；⑦特殊型癌，包括鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。
2．芬兰Lauren分类法①肠型胃癌，分化好，局限生长；②弥漫型，分化差，浸润生长；③其他型。
三、诊断步骤
（一）& &病史&&遇有下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，应及早做胃镜检查。
1.原因不明的食欲不振、上腹不适、疼痛、消瘦、乏力，特别是中年以上患者。
2.原因不明的呕血、黑便或大便潜血阳性者。
3.原有长期慢性胃病史，近期症状有明显变化或加重者。
4.中年人既往无胃病史，短期出现胃部症状者。
5.已确诊为胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎的患者，应有计划的随访，伴有癌前病变者应定期复查。
6.多年前因胃良性疾病做胃大部切除，近期又出现消化道症状者。&&
（二）& &体检&&早期胃癌体检无阳性发现，遇以下阳性体征时应做胃镜及影像学检查。
1.上腹压痛、饱满、紧张及肌抵抗感。
2.腹部触及包块、锁骨上窝淋巴结肿大。
3.肛门指诊触及直肠前窝肿块。
（三）&&检查步骤
临床可疑患者→ 胃镜
& && && && && && && & ↓
活检组织学确诊
影像学检查 波、X线钡餐，必要时（超声胃镜、CT检查、MRI检查、ECT扫描）
& && && && && && && && &+
实验室检查（血尿粪常规，心、肝、肾功能，有条件做肿瘤标志物检查：如CEA、CA72.4，CA19-9......）。
& && && && && && && && && && && &↓& && && && && && && && && &
& && && && && && && && && & 做出临床诊断
& && && && && && && && && &↓& && && & 因全身局部情况不能手术
& && && && && && && & 决定开腹手术
& && && && && &↓& && && && && && && && && && & ↓
& && && && & 根治切除& && && && && && && && &不能切除
& && && && && && &↓& && && && && && && & （姑息，改道，探查）
& && && && && && &&&术后恢复& && && && && && && && && &↓
& && && && && && &↓& && && & ↓& && && && && &↓& && && && && && & ↓
TNMⅠ& && &&&ⅡⅢ*Ⅳ& && &PSО-Ⅱ，Ⅲ△& && && && & PS Ⅳ
↓& && && &&&↓& && && && && &↓& && && && && && &↓
不需辅助化疗& &辅助化疗& && &&&主导化疗& && && &&&化疗无可能性
& && && && && && && && && && && &&&↓
& && && && && && && && && && & 争取再切除
*可能提高5年生存率；△酌情实施化疗
四、治疗方案
（一）& &&&基本原则
1.手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法，应按照胃癌的严格分期及个体化原则制定治疗方案，争取及早手术治疗。
2.对中晚期胃癌，因有较高的复发及转移率，必须积极地辅以术前、术后的化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效；治疗方法应根据胃癌的病期、生物学特性以及病人的全身状况选择。
3.如病期较晚或主要脏器有严重合并症而不能做根治性切除，也应视具体情况争取作原发灶的姑息性切除，以利进行综合治疗。
4.对无法切除的晚期胃癌，应积极采用综合治疗，多能取得改善症状、延长生命的效果。
（二）& &&&外科治疗
1.胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示：
(1)胃切除、N1未完全切除者为D0胃切除。
(2)胃切除、N1已完全切除者为D1胃切除。
(3)胃切除、N2已完全切除者为D2胃切除。
(4)胃切除、N3已完全切除者为D3胃切除。
(5)胃切除、N4已完全切除者为D4胃切除。
2.胃癌手术的根治程度（curability）分为A、B、C三级：
⑴A级手术&&必须符合以下两个条件：①D&N即清除的淋巴结站别，需超越已有转移的淋巴结站别；②胃切除标本的内缘1cm内无癌细胞浸润。
⑵B级手术&&切缘1cm内有癌细胞浸润，或淋巴结清扫范围等同于有转移的淋巴结站别，即B=N。
二者系为根治性痊愈性切除。
⑶C级手术&&仅切除原发病灶或部分转移病灶，尚有肿瘤残留者。为非根治性切除。
3.胃切除方式：
⑴胃部分切除术&&为胃癌原发病灶的局部姑息性切除。常用于年迈体衰不宜行根治术或应急抢救大出血，病情危急，不允许根治者。
⑵胃次全切除术&&包括病变位于胃底或贲门的近端胃次全切除术及病变位于胃窦部的远端胃次全切除术。胃切断线要求距肿瘤肉眼边缘6-8cm。远端癌应切除十二指肠第一段，近侧贲门部癌应切除食管下端3-4cm。根治性胃次全切除术必须切除胃组织3/4-4/5，且必须将大网膜连同横结肠系膜前叶，胰被膜一并整块切除。
⑶全胃切除术&&即包括食管下端 3-4cm及十二指肠第一段3-4cm在内的全胃切除。
⑷胃癌扩大根治术&&通常是指包括胰体、尾及脾脏在内的根治性胃次全或全胃切除术。
⑸联合脏器切除术&&是指联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。
⑹内镜下的粘膜切除术&&一般在下列情况下广以考虑：①无癍痕的粘膜内癌。②Ⅰ、Ⅱ型早期胃癌。③直径&1.5cm的早期胃癌。
⑺腹腔镜下局部切除术&&经验不足，仅供参考。
（四）癌的化疗药物治疗
胃癌的内科治疗包括全身疗法的化学药物治疗、生物疗法（生物反应调节剂、免疫疗法、免疫化疗、基因治疗）、中药治疗法、支持治疗及心理治疗。非手术的局部治疗包括放射治疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗、内镜下治疗术（早期胃镜下切除、微波治疗、镜下局部注药、激光及光动力学治疗等）。
手术辅助化疗又分为术前化疗（又称新辅助化疗，neo-adjuvant chemotherapy）;术中化疗，将化疗药物注入腹腔或动静脉；根治术后的辅助化疗重点是Ⅲ期患者，有可能提高5年生存率；晚期胃癌采用以化疗为主的综合治疗，可以获得较好近期疗效，当前晚期胃癌治疗现状是：有效率提高，缓解期较短，生活质量（QOL）改善不理想，生存期延长不明显。
1.化学药物治疗的目的
⑴术前化疗&&短期化疗使癌灶局限，以利切除彻底，抑制癌细胞生物活性，可减少术中播散，消灭亚临床癌灶，减少术后复发率。
⑵术中化疗&&有腹膜播散种植或残留癌灶可行腹腔内化疗，可单药或联合给药，也可按照癌灶转移部位行术中动静脉给药。
⑶术后化疗&&针对亚临床癌灶辅助化疗，防止复发与转移，提高5年生存率。
⑷晚期化疗&&治疗原发与转移癌灶，提高有效率，缓解症状，改善生活质量与延长生存期。
2.化学药物治疗的适应症
⑴早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，以下情况之一者酌情辅助化疗：①病理类型恶性度高；②脉管癌栓或淋巴结转移；③浅表广泛型癌灶面积大于5cm2；④多发癌灶；⑤青年胃癌患者（40岁以下）。
⑵进展期胃癌包括不能手术、姑息手术、根治术后复查转移不能再手术者，采用以联合化疗为主的内科综合疗法。
3.进行化疗的必备条件
⑴有明确病理组织学诊断。
⑵一般状况(performance status WHO,PS)0-2,3级慎用。
⑶心、肝、肾和造血机能正常，血红蛋白90。0/L以上，白细胞4×109/L以上，血小板10×1010/L以上。
⑷无活动性消化道出血、胃肠梗阻、穿孔等合并症，非肿瘤本身引起发热，体温&38℃。
⑸如过去行放疗或化疗，应间隔四周以上。
⑹晚期患者应有客观检查测量肿瘤长径或面积。
4.化疗前检查项目
⑴全面体格检查&&如触及肿块应记录部位、性状，测量面积。
⑵常规检查&&测体重、血常规、肝肾功能、心电图。
⑶血清肿瘤生物标志&&CEA、CA-19.9、CA-72.4 及AFP等。
⑷特殊检查&&X线钡餐造影、胃镜、B型超声波，必要时做CT检查、磁共振成像（MRI）、核素肝扫描、腹腔淋巴结扫描、骨扫描、浅表淋巴结活检或针吸细胞学检查。
5.疗效判定标准
⑴显效（完全缓解，complete&&response，CR）&&可测肿块完全消失，续发症消失，未出现新病变，效果持续超过1个月。
⑵有效（部分缓解，partial&&remission，PR） 肿块之两个互相垂直的最大径乘积缩小50%以上，续发症未恶化，未出现新病变，疗效持续不少于4周。
⑶不变（稳定，stable,S； no&&change，NC）&&肿块之两个互相垂直的最大径乘积缩小不及50%，或每径缩小不及30%，病变增大但不超过原来的25%，续发症未恶化，未出现新病变，持续4周以上。
⑷恶化（progression，P）&&两径乘积增大25%以上，续发症未恶化，出现新病变。
缓解期：自出现疗效起，至复发或恶化时止。
治疗后生存期：自治疗开始至死亡或末次随诊的时间。
6.化疗方案的选择与疗程
⑴单一用药只用于早期需化疗患者，或不能承受联合化疗者，联合化疗指采用两种以上化学药物的方案，一般只选两至三种。
⑵首选化疗方案（诱导化疗，induction&&chemotherapy）&&治疗失败后不能重复原方案，换用补救治疗（salvage&&treatment）时应另选二线药物联合应用。
⑶早期患者术后如需化疗可单一用药辅助治疗一年，2-3个疗程，进展期胃癌术后辅助联合化疗，第一年三个疗程，第二年两个疗程，如采用短周期的联合化疗以三个周期为一疗程计算。
7.化疗药物治疗方案
⑴单一用药
①．呋喃氟尿嘧啶（喃氟啶，FT-207，tegafur） 100-150mg/m2,每日3-4次，口服，总量40g.
②复方喃氟啶（优福定，UFT）&&每胶囊（片）含FT-207 50mg，尿嘧啶（uracil）112mg，每次3-4片，每日3次，总量20-30g（以FT-207含量计）。
③5`-DFUR（氟铁龙，FTL）&&800-1200mg/d，分3-4次口服，连服两个月或服三周间隔一周再服三周为一疗程。
⑵联合方案
UFT 3-4#/次，口服，3次/日
MMC 10-20mg/次，静注，1次/3周
6周为一疗程（93例，CR + PR 60.0%，Jin ML，1994）
5-FU& & 600mg/m2,静点, 第1,2,5,6周
ADM& & 30mg/m2,静注,第1,5周
MMC& & 10mg/m2, 静注,第1周
ADM可用EPI代替,50mg/m2
6周为一疗程(93例,CR + PR 35.0%,Gohmann JJ,1989)
5-FU& & 300mg/m2,静点, 第1-5日
ADM& & 40mg/m2,静注,第1日
CDDP& & 60mg/m2, 静点, 第1日
第4周重复,两周期为一疗程(125例,CR + PR 39.0%,Rongier P,1987)
ADM& & 20mg/m2,静注,第1,7日
VP-16& & 120mg/m2,静点, 第4,5,6日
CDDP& & 40mg/m2, 静点, 第2,8日,水化
60岁以上者VP-16 100mg/m2,VP-16加入NS 500ml静点.
每3周期为一疗程(67例,CR + PR 64.0%,Preusser P,1989)
CF& & 200mg/m2, 静注, 先入, 第1-3日
5-FU& & 500mg/m2,静点, 后续, 第1-3日
VP-16& & 120mg/m2, 静点,第1-3日
每3-4周期为一疗程(51例,CR + PR 53.0%,Wilke H,1990)
ELF方案第一日加CDDP,60mg/m2,静点,水化
每3周期为一疗程(34例,CR + PR 72.0%,Cascinu S,1994)
CF& & 200mg/m2,静注15分钟注入,后续5-FU, 第1-5日
5-FU& & 400mg/m2, 静点, 第1-5日
CDDP& & 100mg/m2,静点, 水化,第2日
第4周重复,2-3周期为一疗程(25例，CR + PR 52.0%,Ychou M,1994)
HD-MTX& & 1500mg/m2,静点,第1日
HD-5-FU& & 1500mg/m2, 静点,第1日(MTX注1小时后开始)
CF& & 15mg/m2, 口服, 每6小时, 第2-4日
ADM& & 30mg/m2, 静注, 第15日
每4周为一周期, 两周期为一疗程(100例,CR + PR 59.0%,Klein H,1986)
MMC& & 10-20mg/次, 静注, 第1日
5-FU& & 750-1000mg/次,静点, 第1-5日
Ara-C& & 50-100mg/次, 静点, 第8-10日
每4周为一周期, 两周期为一疗程(43例,CR + PR 46.0%,Gohmann JJ,1989)
8.化疗的毒性反应
⑴单一用药&&FT-207口服，有轻度食欲不振、恶心，个别患者发生呕吐，白细胞及血小板少者不及10%。UFT口服，消化道反应教FT-207重，常有厌食、恶心，重者呕吐或腹泻。FTL副反应轻，较常见者腹泻，服法做适当调整，如采用一周服4-5日，停2-3日，不影响药效，可减少腹泻发生。
⑵联合用药&&UFTM方案消化道反应不重，在治疗中期以后可出现白细胞及血小板减少。含ADM的方案应注意心脏毒性反应，出现心肌损害及，以EPI（表阿霉素）代替ADM心脏毒性减轻。含CDDP的方案20 mg/ （m2.次）以下对肾损害少，可不水化，每次30 mg/m2以上均应正规水化以减轻肾损害，大量CDDP还可引起严重恶心、呕吐，应用药前采用5-羟色胺（5-HT）受体拮抗剂止吐疗效最好。联合方案中EAP的毒副反应包括全身，消化道、造血机能抑制最明显，已有使用此方案导致死亡的病例报道，应慎重选用。其他副反应还有脱发，ADM、VP-16是最常见的，至今还没有预防脱发的好方法。
（四）&&癌的放射治疗
胃癌是一种对放射线较为抗拒的腺癌，加之胃的相邻脏器和组织，如肾脏、胰腺、大肠、小肠和脊髓，对放射线的耐受性低。从而决定了放射治疗只能作为胃癌外科治疗的辅助治疗手段。胃癌的放射治疗主要方案有术前放疗、术中放疗、术后放疗。
1.术前放疗
⑴目的&&像食管癌、直肠癌、膀胱癌等一样，胃癌术前放疗能使肿瘤缩小，提高切除率；能降低癌细胞的活力，从而降低手术的局部种植率和降低因手术挤压而造成的血行性播散；杀灭或抑制肿瘤瘤床浸润的微小病灶和区域淋巴结转移灶，达到降低术后局部复发率和提高生存率。术前放疗能提高5年生存率10%-15%。胃癌术前放疗一般不增加手术困难及手术并发症。
⑵适应症&&适用于Ⅱ和Ⅲ期，估计切除困难，病变直径小于6cm的胃癌。
⑶定位&&应在模拟定位机钡餐透视下定位；也可用CT、MRI及灰阶超声设备进行照射野设计。
⑷放射源&&有条件者首选18-25MeV的高能电子线，其次是直线加速器4-6MVX线或60Cor线。
⑸照射野设计&&以原发灶为中心，包括原发灶以外3-5cm组织，并将第一、二站引流淋巴结包括在照射野内。上界平剑突水平，分别包括胃左、腹腔动脉周围、肝总动脉淋巴结。
若原发灶在近贲门区，照射野应偏左，内界过中线3cm。
若原发灶在近幽门区，照射野应偏右，内界过中线3cm，包括腹腔动脉周围淋巴结区及健侧肾门区。
若原发灶在胃体部或胃小弯，照射野宽不应超过10cm，以免损伤两肾。
照射野不应偏左或偏右，均应保护一侧肾脏，则靠近中线的边界不应超过中线4cm。
照射野以上腹部前野为主，必要时加后背野。照射业一般为10×10cm，最大不超过16×16cm。
⑹照射体位&&上腹前野采用仰卧位，有胃下垂者，臀部垫高后定位及照射，注意保持定位时的胃容积：如加后背野则采用俯卧位。
⑺剂量&&常规分割照射，200cGy/f,5f/W;或超分割照射，150cGy/f,2f/d,两次间隔6小时，5d/W;总量均为DT30-40Gy/3-4W。
⑻手术间隔&&放疗后2周手术为宜，但最迟不超过3周。
2.术中放疗
⑴目的&&对进展期胃癌手术切除原发灶及转移淋巴结之后，对瘤床及淋巴引流区实施一次大剂量术中照射，以期控制手术不能控制的腹腔亚临床瘤灶及淋巴转移灶，减少术后局部复发和远地转移，能提高Ⅱ-Ⅲ期胃癌5年生存率10%-20%。
⑵适应症&&胃体或胃窦部肿瘤，Ⅱ-Ⅲ期，估计能手术切除者。
⑶禁忌症 Ⅳ期胃癌、或手术无法切除者属术中放疗禁忌，贲门癌实施术中放疗困难，亦属术中放疗禁忌。
⑷放射源&&直线加速器9-12MeV电子线为宜。
⑸定位&&根据术中所见，照射野包括手术瘤床及第二站淋巴结引流区。
⑹实施方法&&手术切除病灶及转移淋巴结，在胃肠吻合术之前，把肠和其他重要脏器移出照射野之外，插入经消毒后特制的五边形限光筒，底边在下，机头向头侧倾斜15度，照射野包括手术瘤床及胃左、腹腔动脉周围、肝总和脾门淋巴结。一般照射野大小8×8、9×9至10×10cm不等。
⑺剂量&&一次照射10-20Gy.
3.术后放疗
⑴目的&&胃癌分化程度低、淋巴结转移阳性率高，或胃癌姑息切除后有限局灶或转移淋巴结残留，或术后切缘有癌残留者，皆宜行术后放疗。对高度可疑或病灶处应作银夹标记，以便术后放疗定位。
⑵定位&&以术中标记为准，参考手术记录设计照射野。
⑶放射源&&有条件者首选18-25MeV的高能电子线，其次是直线加速器4-6MVX线或60Cor线。
⑷照射野设计&&一般用平行相对前后两野，如病灶局限，可用较小野；如病灶范围较大，可用较大野，照射剂量40Gy后，缩小野追加剂量。
⑸剂量&&总剂量DT50-60Gy/5-7W.
（一）术后一年内，每隔三月来门诊复查及随访。第二年可每隔半年随访一次，以后每年一次。
（二）随访除来门诊复查外，也可采用信访方式。信访时应要求患者或家属按信访规定的内容，逐一填写，客观检查部分应根据医生的检查结果填写。
（三）复查时应注意检查腹部有无肿块，肝脏是否增大，脐部状况，左锁骨上窝有无肿大淋巴结，直肠前凹能否触及肿块。每半年作胸透及腹部B超一次，必要时作CT、胃镜等其他特殊检查，以明确是否有复发现象。
（四）已有复发，则应记录首先复发或转移的部位，以及距手术的时间等。
（五）访时还应注意生活质量，如餐次、食量，有无倾倒综合征或胆汁反流现象。体重状况，减轻或增加多少。是否有，体力状况，能否恢复正常工作，生活起居是否正常等。
（六）如已死亡，则须了解确切的死亡日期，以及可能导致死亡的原因，是否死于本病或其他与胃癌无关的疾病。他各种治疗后的随访要求，可按各自的需要，作出具体规定，按随访表的要求执行
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腹腔镜胃癌根治的外科解剖及手术路径
自1997年Goh等将腹腔镜技术应用于胃癌根治术以来，经过10余年的不断积累，腹腔镜胃癌根治在技术上已经趋于成熟。但是，由于解剖上以及技术操作上的复杂性，腹腔镜在胃癌根治术远不如腹腔镜结肠手术那样普及。究其原因：南京市鼓楼医院普通外科孙喜太
& & 1) 胃癌根治手术的解剖层面复杂，由胰腺下区、胰腺前区至胰腺上区解剖上要跨越多个解剖层面，而不像结直肠手术中那样，整个手术的分离过程无论在腹腔部分还是在盆腔部分都统一在单一的筋膜层面内，即Toldt\&s和骶前间隙内。
& & 2) 胃区域淋巴结沿胃周围血管、胰腺、胆管旁分布，这些结构需要妥善加以保护，不能损伤。而结直肠肿瘤根治中，区域淋巴结的清扫是通过将所属血管直接从根部离断后一并切除完成的，如直肠癌根治性通过将肠系膜下动脉从根部游离切断清扫血管周围淋巴结。
& & 3) 胃癌根治性切除后的消化道重建需要更为复杂的腔镜外科技术。
& & 原则上讲，腹腔镜技术只是一种技术手段，并未改变外科治疗原则。为了更好地开展腹腔镜胃癌根治，有必要对胃癌根治的基本原则、外科解剖进行更深入的分析，并根据腹腔镜技术的特点进行必要的调整。胃癌根治和消化道其他肿瘤的根治一样，要求肿瘤及区域淋巴的整块切除。胃癌根治的标准清扫范围为D2清扫。开放性手术的胃癌根治已经证实，在保证D2清扫的前提下，将胃和所属区域的淋巴结整块切除在技术上是完全可行的。根据开腹手术的经验，胃癌根治的外科解剖和手术路径（以全胃切除为例）大概可归纳为如下几点：
& & 1) 由下而上。即从分离胃结肠韧带开始，沿胃背系膜与横结肠系膜之间的融合筋膜间隙向上分离，达胰腺下缘后处理幽门下区（第6组淋巴结），再越过胰腺表面达胰腺上区域清扫第5、7、8、9、11组淋巴结。由下而上的分离次序可以使胃逐步游离，相关区域不断获得暴露。
& & 2) 三个区域，三个层面。在由下而上的解剖过程中，分离步骤大体上可分为胰腺下区、胰腺前区和胰腺上区，三个区域的分离层面不同，有不同的解剖标志，胰腺则处于三个区域的中心位置。
& & 在胰腺下区，打开胃结肠韧带后，分离层面进入大网膜和横结肠系膜之间的融合筋膜间隙，此间隙为无血管间隙，位于中结肠静脉前，沿该血管表面向横结肠系膜根部胰腺下缘分离过程中，肠系膜上静脉和Henle\&s干得以显露，分离层面则进入胰腺（后）筋膜深面。从胚胎学上讲，胰腺前、后筋膜来源于胃背系膜后层，在胰腺下方与横结肠系膜前叶融合。沿Henle\&s干紧贴胰腺向右侧分离则可显露胃网膜右静脉，继而显露胃网膜右动脉，而分离层面则从胰腺下方的胰腺（后）筋膜深面转向胰腺前方胰包膜深面胰腺前筋膜与胰腺固有筋膜之间。
& & 在胰腺前区，胃十二指肠动脉是分离的主要标志，沿此血管向上分离即可将十二指肠球部后方游离，胰包膜也随横结肠系膜前叶一并掀起，直至胰腺上缘达胰腺上区。
& & 胰腺上区是胃癌根治淋巴清扫的难点所在。一方面，此处有腹腔干、肝动脉、脾动脉、胃后血管、冠状静脉等重要血管，使得分离时很容易出血；另一方面，此区域的分离需要跨越胃背系膜，进入其深面位于肾前筋膜浅部的Toldt\&s间隙，在此间隙内向上分离则可达贲门胃体后方并显露左、右膈脚。
& & 从胰腺下区到胰腺前区，再从胰腺前区到胰腺上区，都有一个解剖层面跨越的过程，在解剖层面跨越的过程中伴随着血管的处理和淋巴结的清扫。也就是说，胃癌根治的淋巴清扫需要在非筋膜层面内进行解剖和分离。这就是为什么胃癌根治较结直肠癌根治困难的原因。在胰腺下区和前区之间，对血管的操作是离断，因而不存在血管保护问题，但在胰腺前区和胰腺上区之间需要在保护血管的前提下进行淋巴清扫，因而血管周围间隙就构成了一个重要的层面和路径。
& & 3) 血管路径。在上述三个区域和相应的三个分离层面中，血管均是重要的解剖标志。在胰腺下区，血管标志是中结肠静脉，在胰腺前区血管标志是胃十二指肠动脉，这两支血管的意义在于引导正确的解剖层面。胰腺上区的血管标志是腹腔干及其分支：肝总动脉-肝固有动脉、脾动脉。这些血管则是需要保护的对象和淋巴清扫的界限，因此胰腺上区的的淋巴清扫是胃癌根治的难点和重点。胰腺上区的淋巴结均沿腹腔干-肝动脉-肝固有动脉-脾动脉分布，要清扫淋巴结必须沿这些动脉进行分离。
& & 血管路径的涉及的另一个对象是门静脉。在肝十二指肠韧带内，门静脉位于肝固有动脉后方。在胰腺上缘，肝总动脉、胃十二指肠动脉分叉部正好跨越门静脉起始部。为了降低门静脉的出血风险，肝动脉周围淋巴结清扫前可从肝动脉-胃十二指肠动脉下方与胰腺上缘之间解剖显露门静脉，继而向肝门部分离出门静脉前方间隙。门静脉前方间隙的分离的意义在于确定肝（固有）动脉周围淋巴清扫的后方界限，有利于提高手术的安全性。
& & 概括起来，胰腺上方区域的处理有三个关键性解剖步骤：首先，是沿胰腺上缘解剖显露肝动脉－胃十二指肠动脉－肝固有动脉，而后显露腹腔干－脾动脉；其次是显露门静脉。肝总动脉和胃十二指肠动脉在胰腺上缘形成一个弓形，在这个弓的下方与胰腺上缘之间有一个疏松的结缔组织间隙，仔细分离就可直达门静脉起始部表面，沿门静脉表面向肝十二指肠韧带内做钝性解剖，门静脉前方的组织间隙就可被完全打开。在这个过程中应注意可能会有小的门静脉分支一旦出血会非常被动。上述两个步骤完成后，胰腺上缘、幽门上、肝十二指肠韧带内的淋巴清扫就有了安全界限，淋巴清扫的彻底性和安全性就有了保证。第三个关键性解剖是膈肌脚的显露，这个步骤相对比较安全。沿肝脏下缘打开肝胃韧带达贲门右侧缘，在贲门右侧缘肝胃韧带的前后层开始分离，前层移行为贲门前方浆膜，后层移行为小网膜囊后壁。胃胰皱襞的右侧和膈肌脚之间有明显的界限，打开这里的浆膜做钝性分离就可以将贲门下胃后方的所有脂肪淋巴组织与膈肌脚分离开来，其解剖层面当和左侧肾前筋膜前方的Toltd\&s间隙相延续。膈肌脚的显露也可从左侧开始，主要用于保留脾脏的全胃切除，即在脾胃韧带分离至贲门左侧时打开胃膈韧带，先显露左侧膈脚，然后向左分离。
& & 上述几点是基于胃癌的肿瘤学治疗原则从解剖学上对手术路径进行的分析，不仅适用于开腹手术，也应当同样适用于腹腔镜手术。然而，由于腹腔镜手术的特点，在贯彻上述路径的过程中需要对一些细节进行认真的分析。首先，腹腔镜下视角的局限性和特点需要在手术中采取不同的暴露策略，并对手术步骤进行适当的调整。其次，腹腔镜手术对出血的控制要求很高，开腹手术中可能并不严重的出血在腔镜下可能会导致手术中转。
& & 在手术暴露方面，腔镜的视角从脐部向四周放射，整个手术过程的暴露应围绕这个视角进行。开腹胃癌根治由下而上的步骤正好适应了这个要求，但在左-右方向上需要调整，纵观国内外专家的手术录像以及我们的经验，以右利手术者为例，术者立于患者左侧，经左上腹穿刺口，从左侧向右侧的分离顺序较为符合人体功效学原则。这样，在胃结肠韧带的分离、胰腺下缘和胰腺上缘的解剖过程中，视角方向和分离面呈垂直状态，视角和操作杆总是呈现一个良好的角度。
& & 胃癌根治中，出血的风险主要存在于两个部位，一是幽门下胃结肠干暴露和胃网膜右静脉处理的过程中，此处的静脉较为菲薄，很容易破裂，且解剖变异较多，因而是腔镜胃癌根治的第一个难关。二是胰腺上缘、肝十二指肠韧带左侧，此处的出血多来源于胃右静脉、冠状静脉及胃后静脉，这些静脉的位置不确定，位置较深，且与门静脉关系密切，处理不当很容易导致手术的失败和中转。
& & 个人体会，无论是在幽门下区还是在胰腺上区，由左而右的解剖策略均有利于出血的预防。在幽门下以中结肠静脉作为指引先向胰腺下缘肠系膜上静脉表面分离，这个过程不会遇到明显的血管。到达胰腺下缘后不要急于向右侧分离，可紧贴胰腺将十二指肠球部后方的间隙先游离出来，然后再向右侧仔细解剖暴露胃结肠干和胃网膜右静脉。在游离胃网膜右静脉时，要警惕可能从后方汇入的胰十二指肠上前静脉，具体策略是分离时不要靠胰腺太近，应待其后方间隙游离后再向胃网膜右静脉根部靠近。
& & 在胰腺上缘，由左而右的策略同样有利于出血的预防。可先从暴露脾动脉开始，然后向上进入肾前筋膜前方间隙和暴露左膈脚，然后逐步暴露胃左动脉并加以处理。从胃癌根治的术中观察我们可以发现，脾动脉上缘的组织相对较为疏松，分离过程中可能遇到的主要血管为胃后血管，其管径较细，用刀可直接离断，在脾动脉上缘的分离过程中可很容易进入肾前筋膜前方间隙，进而暴露左膈脚，处理胃左动脉。胃左动脉的离断相当于解除了胃背系膜与膈脚之间的锁链，有利于肝总动脉-肝固有动脉周围以及门静脉左侧区域的暴露，降低出血的风险。
& & 从策略上考虑，肝总动脉前方（8a）、肝固有动脉周围（12a）淋巴结的清扫应放在整个清扫过程的最后。因为此处淋巴结清扫的风险最大，需要处理胃右静脉、冠状静脉，并涉及到门静脉前方间隙的分离和胆总管的保护，一旦出现意外很可能需要中转开腹处理。但此部位位于上腹正中，开腹处理不需要太大的切口，放在最后处理的好处是，一旦需要开腹时其他部位的处理已经完成，腔镜手术的优势已经得到发挥。个人体会，8a、12a组淋巴清扫时术者站在患者右侧较为方便，主要是因为从右下腹穿刺口进行操作有利于门静脉前方间隙的分离和在肝十二指肠韧带内的操作。十二指肠的离断有利于该部位的暴露。
& & 总之，腹腔镜胃癌根治术是较为复杂的腔镜手术，淋巴清扫是其难点所在，主要原因是清扫过程需要跨越多个手术层面，需要处理较多变异复杂的血管，术中出血的风险很大，成功的腹腔镜胃癌根治依赖于对胃周围解剖层面和血管变异的深入了解，由下而上、从左向右的分离步骤有利于更好把握手术层面，有效控制术中出血的风险。
谢谢分享学习，随着腹腔技术的不断提高，腹腔镜胃癌根治术完全能达到与开腹同样实行血管裸化，完全达到根治性切除且创伤小，患者术后比开腹确实恢复快。
完全达到根治性切除且创伤小，患者术后比开腹确实恢复快。
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