痛风_百度百科
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痛风是由单钠尿酸盐MSU沉积所致的晶体相关性关节病与嘌呤代谢紊乱和或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病主要包括急性发作性关节炎痛风石形成痛风石性慢性关节炎尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石重者可出现关节残疾和肾功能不全痛风常伴腹型肥胖高脂血症高血压2型糖尿病及心血管病等表现
痛风最重要的生化基础是高尿酸血症正常成人每日约产生尿酸750mg其中80%为内源性20%为外源性尿酸这些尿酸进入尿酸代谢池约为1200mg每日代谢池中的尿酸约60%进行代谢其中1/3约200mg经肠道分解代谢2/3约400mg经肾脏排泄从而可维持体内尿酸水平的稳定其中任何环节出现问题均可导致高尿酸血症[1]
1.原发性痛风
多有遗传性但临床有痛风家族史者仅占10%～20%尿酸生成过多在原发性高尿酸血症的病因中占10%其原因主要是嘌呤代谢酶缺陷次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶HGPRT缺乏和磷酸核糖焦磷酸盐PRPP合成酶活性亢进原发性肾脏尿酸排泄减少约占原发性高尿酸血症的90%具体发病机制不清可能为多基因遗传性疾病但应排除肾脏器质性疾病
2.继发性痛风
指继发于其他疾病过程中的一种临床表现也可因某些药物所致骨髓增生性疾病如白血病淋巴瘤多发性骨髓瘤红细胞计数增多症溶血性贫血和癌症等可导致细胞的增殖加速使核酸转换增加造成尿酸产生增多恶性肿瘤在肿瘤的放化疗后引起细胞大量破坏核酸转换也增加导致尿酸产生增多肾脏疾病包括慢性肾小球肾炎肾盂肾炎多囊肾铅中毒和高血压晚期等引起的肾小球滤过功能减退可使尿酸排泄减少导致血尿酸浓度升高药物如噻嗪类利尿药呋塞米乙胺丁醇吡嗪酰胺小剂量阿司匹林和烟酸等可竞争性抑制肾小管排泄尿酸而引起高尿酸血症另外肾移植患者长期服用免疫抑制剂也可发生高尿酸血症可能与免疫抑制剂抑制肾小管排泄尿酸有关痛风依病因不同可分为原发性和继发性两大类原发性痛风指在排除其他疾病的基础上由于先天性嘌呤代谢紊乱和或尿酸排泄障碍所引起继发性痛风指继发于肾脏疾病或某些药物所致尿酸排泄减少骨髓增生性疾病及肿瘤化疗所致尿酸生成增多等痛风多见于中年男性女性仅占5%主要是绝经后女性痛风发生有年轻化趋势痛风的自然病程可分为四期即无症状高尿酸血症期急性期间歇期慢性期[3]临床表现如下
1.急性痛风性关节炎
多数患者发作前无明显征兆或仅有疲乏全身不适和关节刺痛等典型发作常于深夜因关节痛而惊醒疼痛进行性加剧在12小时左右达高峰呈撕裂样刀割样或咬噬样难以忍受受累关节及周围组织红肿热痛和功能受限多于数天或2周内自行缓解首次发作多侵犯单关节部分以上发生在第一跖趾关节在以后的病程中部分患者累及该部位其次为足背足跟踝膝腕和肘等关节肩髋脊柱和颞颌等关节少受累可同时累及多个关节表现为多关节炎部分患者可有发热寒战头痛心悸和恶心等全身症状可伴白细胞计数升高红细胞沉降率增快和C反应蛋白增高等
2.间歇发作期
痛风发作持续数天至数周后可自行缓解一般无明显后遗症状或遗留局部皮肤色素沉着脱屑及刺痒等以后进入无症状的间歇期历时数月数年或十余年后复发多数患者1年内复发越发越频受累关节越来越多症状持续时间越来越长受累关节一般从下肢向上肢从远端小关节向大关节发展出现指腕和肘等关节受累少数患者可影响到肩髋骶髂胸锁或脊柱关节也可累及关节周围滑囊肌腱和腱鞘等部位症状趋于不典型少数患者无间歇期初次发病后呈慢性关节炎表现
3.慢性痛风石病变期
皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下关节滑膜软骨骨质及关节周围软组织的结果皮下痛风石发生的典型部位是耳郭也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴跟腱和髌骨滑囊等部位外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物皮肤表面菲薄破溃后排出白色粉状或糊状物经久不愈皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏关节周围组织纤维化和继发退行性改变等临床表现为持续关节肿痛压痛畸形及功能障碍慢性期症状相对缓和但也可有急性发作
4.肾脏病变
1慢性尿酸盐肾病尿酸盐晶体沉积于肾间质导致慢性肾小管一间质性肾炎临床表现为尿浓缩功能下降出现夜尿增多低比重尿小分子蛋白尿白细胞尿轻度血尿及管型尿等晚期可致肾小球滤过功能下降出现肾功能不全
2尿酸性尿路结石尿中尿酸浓度增高呈过饱和状态在泌尿系统沉积并形成结石在痛风患者中的发生率在20%以上且可能出现于痛风关节炎发生之前结石较小者呈砂砾状随尿排出可无症状较大者可阻塞尿路引起肾绞痛血尿排尿困难泌尿系感染肾盂扩张和积水等
3急性尿酸性肾病血及尿中尿酸水平急骤升高大量尿酸结晶沉积于肾小管集合管等处造成急性尿路梗阻临床表现为少尿无尿急性肾功能衰竭尿中可见大量尿酸晶体多由恶性肿瘤及其放化疗即肿瘤溶解综合征等继发原因引起1血尿酸测定
男性血尿酸值超过7mg/dl女性超过6mg/dl为高尿酸血症
2尿尿酸测定
低嘌呤饮食5天后24小时尿尿酸排泄量>600mg为尿酸生成过多型约占10%&300mg提示尿酸排泄减少型约占90%在正常饮食情况下24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分超过上述水平为尿酸生成增多这项检查对有痛风家族史年龄较轻血尿酸水平明显升高伴肾结石的患者更为必要通过检测可初步判定高尿酸血症的生化分型有助于降尿酸药选择及判断尿路结石性质
3.尿酸盐检查
偏振光显微镜下表现为负性双折光的针状或杆状的单钠尿酸盐晶体急性发作期可见于关节滑液中白细胞内外也可见于在痛风石的抽吸物中在发作间歇期也可见于曾受累关节的滑液中
4.影像学检查
急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀反复发作的间歇期可出现一些不典型的放射学改变慢性痛风石病变期可见单钠尿酸盐晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏出现偏心性圆形或卵圆形囊性变甚至呈虫噬样穿凿样缺损边界较清相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起重者可使关节面破坏造成关节半脱位或脱位甚至病理性骨折也可破坏软骨出现关节问隙狭窄及继发退行性改变和局部骨质疏松等
5.超声检查
受累关节的超声检查可发现关节积液滑膜增生关节软骨及骨质破坏关节内或周围软组织的痛风石及钙质沉积等超声下出现肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点则提示尿酸盐肾病也可发现X线下不显影的尿酸性尿路结石
6.其他实验室检查
尿酸盐肾病可有尿蛋白浓缩功能不良尿比重1.008以下最终可进展为氮质血症和尿毒症等中老年男性肥胖者突然反复发作的单个跖趾跗跖踝等关节红肿剧痛可自行缓解及间歇期无症状者应首先考虑到痛风性关节炎同时合并高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者可诊断为痛风滑液或滑膜活检发现尿酸盐结晶者即可确诊1.原发性痛风和继发性痛风的鉴别
继发性痛风有以下特点
1青少年女性老年人多见
2高尿酸血症程度较重
3部分患者24小时尿尿酸排出增多
4肾受累多见甚至发生急性肾衰竭
5痛风性关节炎症状往往较轻或不典型
6可能有明确的相关用药史
2.与其他关节病变的鉴别
1类风湿性关节炎一般以青中年女性多见好发于四肢的小关节表现为对称性多关节炎受累关节呈梭形肿胀常伴晨僵反复发作可引起关节畸形类风湿因子多阳性但血尿酸不高X线片可见关节面粗糙和关节间隙狭窄晚期可有关节面融合但骨质穿凿样缺损不如痛风明显
2化脓性关节炎和创伤性关节炎创伤性关节炎一般都有关节外伤史化脓性关节炎的关节囊液可培养出致病菌两者的血尿酸均不高关节滑液检查无尿酸盐结晶
3关节周围蜂窝织炎关节周围软组织明显红肿畏寒和发热等全身症状突出但关节疼痛往往不如痛风显著周围血白细胞计数明显增高血尿酸正常
4假性痛风关节软骨矿化所致多见于用甲状腺素进行替代治疗的老年人女性较男性多见膝关节为最常受累关节关节炎症状发作常无明显季节性血尿酸正常关节滑液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石X线片可见软骨成线状钙化尚可有关节旁钙化部分患者可同时合并痛风则有血尿酸浓度升高关节滑液可见尿酸盐和焦磷酸钙两种结晶
5银屑病关节炎常累及远端的指趾间关节掌指关节和跖趾关节少数可累及脊柱和骶髂关节表现为非对称性关节炎可有晨僵约20%的患者可伴血尿酸增高有时难以与痛风相区别X线片可见关节间隙增宽骨质增生与破坏可同时存在末节指远端呈铅笔尖或帽状
3.与肾结石的鉴别
反复发作的肾结石要与原发性甲状旁腺功能亢进所致多发性结石鉴别后者有持续性骨痛病理性骨折和手足搐搦放射性核素骨扫描示全身骨代谢异常甲状旁腺激素水平明显升高可与痛风鉴别原发性痛风缺乏病因治疗不能根治[4]
治疗痛风目的①迅速控制急性发作②预防复发③纠正高尿酸血症预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害④手术剔除痛风石对毁损关节进行矫形手术提高生活质量
1.一般治疗
进低嘌呤低能量饮食保持合理体重戒酒多饮水每日饮水2000ml以上避免暴食酗酒受凉受潮过度疲劳和精神紧张穿舒适鞋防止关节损伤慎用影响尿酸排泄的药物如某些利尿剂和小剂量阿司匹林等防治伴发病如高血压糖尿病和冠心病等
2.急性痛风性关节炎
卧床休息抬高患肢冷敷疼痛缓解72小时后方可恢复活动尽早治疗防止迁延不愈应及早足量使用以下药物见效后逐渐减停急性发作期不开始降尿酸治疗已服用降尿酸药物者发作时不需停用以免引起血尿酸波动延长发作时间或引起转移性发作
1非甾类抗炎药NSAIDs非甾类抗炎药均可有效缓解急性痛风症状为一线用药非选择性非甾类抗炎药如吲哚美辛等常见不良反应为胃肠道症状必要时可加用胃保护剂活动性消化性溃疡禁用伴肾功能不全者慎用选择性环氧化酶COX-2抑制剂如塞来昔布胃肠道反应较少但应注意其心血管系统的不良反应
2秋水仙碱是治疗急性发作的传统药物秋水仙碱不良反应较多主要是胃肠道反应也可引起骨髓抑制肝损害过敏和神经毒性等不良反应与剂量相关肾功能不全者应减量使用
3糖皮质激素治疗急性痛风有明显疗效通常用于不能耐受非甾类抗炎药和秋水仙碱或肾功能不全者单关节或少关节的急性发作可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素以减少药物全身反应但应除外合并感染对于多关节或严重急性发作可口服肌肉注射静脉使用中小剂量的糖皮质激素为避免停药后症状反跳停药时可加用小剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药
3.间歇期和慢性期
目的是长期有效控制血尿酸水平防止痛风发作或溶解痛风石使用降尿酸药指征包括急性痛风复发多关节受累痛风石慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变并发尿酸性肾石病等治疗目标是使血尿酸&6mg/dl以减少或清除体内沉积的单钠尿酸盐晶体目前临床应用的降尿酸药主要有抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药均应在急性发作终止至少2周后从小剂量开始逐渐加量根据降尿酸的目标水平在数月内调整至最小有效剂量并长期甚至终身维持仅在单一药物疗效不好血尿酸明显升高痛风石大量形成时可合用2类降尿酸在开始使用降尿酸药物同时服用低剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药至少1个月以预防急性关节炎复发肾功能正常24小时尿尿酸排泄量3.75mmol应选择抑制尿酸合成药[5]
1抑制尿酸生成药为黄嘌呤氧化酶抑制剂广泛用于原发性及继发性高尿酸血症尤其是尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者
2促尿酸排泄药主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收降低血尿酸主要用于肾功能正常尿酸排泄减少型对于24小时尿尿酸排泄>3.57mmol或已有尿酸性结石者或慢性尿酸盐肾病的患者急性尿酸性肾病患者不宜使用在用药期间特别是开始用药数周内应碱化尿液并保持尿量①丙磺舒②苯磺唑酮③苯溴马隆
3新型降尿酸药国外一些新型降尿酸药物已用于临床或正在进行后期的临床观察
4碱性药物尿中的尿酸存在游离尿酸和尿酸盐2种形式作为弱有机酸尿酸在碱性环境中可转化为溶解度更高的尿酸盐利于肾脏排泄减少尿酸沉积造成的肾脏损害痛风患者的尿pH值往往低于健康人故在降尿酸治疗的同时应碱化尿液特别是在开始服用促尿酸排泄药期间应定期监测尿pH值使之保持在6.5左右同时保持尿量是预防和治疗痛风相关肾脏病变的必要措施
4.肾脏病变的治疗
痛风相关的肾脏病变均是降尿酸药物治疗的指征应选用别嘌醇同时均应碱化尿液并保持尿量慢性尿酸盐肾病如需利尿时避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及呋塞米等其他处理同慢性肾炎对于尿酸性尿路结石经过合理的降尿酸治疗大部分可溶解或自行排出体积大且固定者可行体外冲击碎石内镜取石或开放手术取石对于急性尿酸性肾病急危重症迅速有效地降低急骤升高的血尿酸除别嘌醇外也可使用尿酸酶其他处理同急性肾衰竭痛风的病因和发病机制较为清楚诊断并不困难预防和治疗有效因此预后相对良好如果及早诊断并进行规范治疗大多数痛风患者可正常工作生活慢性期病变经过治疗有一定的可逆性皮下痛风石可缩小或消失关节症状和功能可改善相关的肾脏病变也可减轻好转患者起病年龄小有阳性家族史血尿酸显著升高和痛风频发提示预后较差伴发高血压糖尿病或其他肾病者发生肾功能不全的风险增加甚至危及生命对于无症状高尿酸血症患者预防痛风发作以非药物治疗为主主要包括饮食控制和戒酒避免用使血尿酸升高的药物如利尿剂小剂量阿司匹林复方降压片吡嗪酰胺硝苯地平和普萘洛尔等饮食控制后血尿酸仍高于9mg/dl时可用降尿酸药对于已发生过急性痛风性关节炎的间歇期患者应预防痛风的再次发作关键是通过饮食和药物治疗使血尿酸水平控制达标此外应注意避免剧烈运动或损伤控制体重多饮水长期碱化尿液等
1.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志2011615:6410-413.
2.何清.高尿酸血症和痛风的病因与流行病学.中国临床医生,2009,37111-13.
3.郭立新等.痛风.内科学.北京大学医学出版社2012年1月856-864.
4.刘湘源郑晓娟.尿酸持续达标是难治性痛风治疗的关键.北京大学学报医学版2012,442168-170.
5.刘湘源.不容忽视痛风的降尿酸治疗.中华风湿病杂志2010,146361-363.
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非甾体抗炎药治疗急性痛风性关节炎
&&&&非甾体抗炎药有与秋水仙碱同样迅速的疗效，由于其副作用小且药源充足，故临床上应用较多。主要适用于对秋水仙碱有禁忌、无效或不能忍受或者己发作数日的痛风患者。
&&&&1、吲哚美辛（Indomethacin，消炎
&&&&非甾体抗炎药有与秋水仙碱同样迅速的疗效，由于其副作用小且药源充足，故临床上应用较多。主要适用于对秋水仙碱有禁忌、无效或不能忍受或者己发作数日的痛风患者。
&&&&1、吲哚美辛（Indomethacin，消炎痛）具有解热、镇痛、抗炎作用，能迅速控制大多数痛风患者的急性发作。口服吸收完全迅速，服药4小时内开始起效。标准剂量为每次25-75mg,每6-8小时1次，每日不超过200&mg，待症状缓解后改为25mg，每日3-4次，然后逐渐减少剂量直至完全缓解。栓剂比胶囊更易吸收。这种短时间大量投与的脉冲式疗法常可收到最佳的治疗效果，也是目前医学界最广泛使用的方法。
&&&&吲哚美辛的不良反应主要有恶心、呕吐，严重者可引起胃粘膜损伤、出血或穿孔，偶有皮疹、粒细胞减少。活动性溃疡及肾功能不全患者忌用。
&&&&2.羟基保泰松（Oxyphenbutazonum)及保泰松（Phenybutazonum)保泰松及羟基保泰松是首先用于的有效非甾体抗炎药，且能促进排出，对发病数同患者仍有效，尤以羟基保泰松为佳。保泰松及羟基保泰松每日用量均为400mg，分4次口服，2-3天后改为维持量，每日200-300mg。由于本药物可引起胃炎、水钠潴留、向细胞及血小板减少等骨髓抑制不良反应，其应用受到了限制，不少国家已经淘汰。
&&&&3．双氯芬酸（Diclofenac，扶他林）为一种新型的强效消炎镇痛药，其镇痛、消炎及解热作用比吲哚美辛强26--50倍：特点为药效强，不良反应少，剂量小，个体差异小，长期服用无蓄积作用。
&&&&双氯势酸口服25-50mg,每日2-3次。吸收迅速，服后1-2小时内血液浓度达峰值，首过效应明显，单独用药可使90%的患者在24小时之内疼痛缓解；清除半衰期为1.2-1.8小时。不良反应主要有胃肠道功能紊乱、头痛及皮疹等。
&&&&4．萘普生（Naproxen，消痛灵，甲氧萘丙酸）为新型非甾体类抗炎药，1972年开始应用于临床，近年的英国药典和美国药典均已正式收载；我国于l980年正式鉴定投产，被认为是目前国内较好的消炎、解热、镇痛药之一，可以推广应用。
&&&&荼普生的作用机理目前尚不十分清楚，但已证实它和其他非甾体类抗炎药一样，能明显抑制前列腺素合成酶，使前列腺素合成减少而达到抗炎和解热效果；此外还能稳定溶酶体膜，避免细胞损伤后溶酶体内酸性水解酶释放，从而减少炎症物质生成。动物实验表明，萘普生的抗炎作用比保泰松强11倍，止痛和解热作用分别比阿斯匹林强7倍和22倍。
&&&&&萘普生一般口服200&-&300，每日2-3次，由于其半衰期较长（12～15小时），也有人主张每日2次。口服吸收良好，胃内食物能影响吸收速度，但不影响吸收程度。碳酸氢钠能加速其吸收，而氧化酶和氢氧化铝则延缓其吸收。肌肉注射100-200mg，每日1次；栓剂直肠给药也能吸收，每次0.25g，但达峰时间较缓慢。
&&&&萘普生长期服用耐受良好，不良反应主要有胃肠道反应，如上腹不适、恶心、食欲不振等，偶见消化道出血及头痛、眩晕、失眠、或嗜睡、耳鸣呜、皮疹、瘙痒、视觉障碍、出血时间长等，一般不须中断治疗。为了减轻胃部不适，可与食物同服，有消化性溃疡病史者应慎用。
&&&&5.炎痛喜康（Piroxican，吡罗昔康，吡氧噻嗪）为一种新型结构的非甾体类抗炎药，具有抗炎、解热作用，与其他非甾体类抗炎药相比，其优点是半衰期长，每日只需给药1次，且对胃肠道刺激作用小，因此容易被患者接受。炎痛喜康的抗痛风作用机制主要是抑制白细胞的趋化反应，不仅能减轻炎症和水肿，还能抑制炎性白细胞增多；同时也是前列腺素合成的强效抑制剂，但和吲哚美辛不同的足，炎痛喜康的抑制前列腺素合成的作用是可逆的。
&&&&炎痛喜康具有强酸性，在胃中几乎不解离，因此口服给药吸收迅速，30分钟后血中可以测到，3-5小时达血浆峰值，并且很快进入滑膜液中，药物吸收不受食物、铁剂及抗酸剂的影响：吸收后99%以上和血浆蛋白结合，半衰期长达40-45
&&&&炎痛喜康口服每次20mg，每日1次。控制急性有时剂量须加倍，即40mg每日&1次。不良反应主要有胃肠道反应，如上腹部不适、恶心、食欲不振等：少数患者可出现瘙痒、皮疹、眩晕、水肿等。
&&&&6、苯噻丙献（Tiaprofenic&acid，噻洛芬酸）为丙酸类衍生物，也属非甾体类抗炎药，主要通过抑制前列腺素的合成，发挥解热镇痛及抗炎作用：苯噻丙酸能明显抑制患者滑膜组织的前列腺素水平，改善临床症状和体征，此外还具有抑制肾小管尿酸的重吸收作用，有利于。苯噻丙酸口服每次200&mg，每日2-3次；缓释剂600mg,每日1次。与食物同服可减轻对胃的刺激，不良反应与以上非甾体类抗炎药类似。
&&&&7．舒林酸（Sulindac，硫茚酸）为异丁芬酸类非甾体类抗炎药。以前体亚砜的形式存在，口服吸收后代谢为具有活性的硫化物，可逆性抑制前列素合成酶，发挥解热、镇痛及抗炎作用，临床可用于治疗急性痛风性关节炎。
&&&&舒林酸口服150&-&200&mg，每日2次，疗程7天。与食物同服可减轻胃肠道刺激症状，对阿斯匹林过敏及活动性胃肠道出血患者忌用。
&&&&8、布洛芬（buprofen，芬必得）控制急性发作效果不如吲哚美辛，多在72小时内控制症状。剂量为0.2&0.4&g，每日2-3次口服，副作用小，偶见轻度上腹部不适和皮疹，上消化道出血及肝功能损害甚少见。
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