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脊髓硬膜下血肿合并颅内硬膜下血肿一例报告并文献复习
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保留椎板骨桥“开窗”术治疗椎管内髓外硬膜下肿瘤48例分析
作者：李智斌，黄戈，古机泳　
作者单位：广东省江门市中心医院神经外科，广东江门
发表于：广东医学院学报
日 16:11:51 Thursday
了解保留椎板骨桥“开窗”术治疗椎管内髓外硬膜下肿瘤的效果。方法
回顾性分析1999年3月至2008年3月间经保留椎板骨桥“开窗”术治疗椎管内髓外硬膜下肿瘤48例的临床资料。结果
所有肿瘤均全切除，随访期24个月，症状均明显改善，无手术并发症，术后可早期下床活动，随访远期效果好，无肿瘤复发，无脊柱畸形或椎间关节滑脱。结论
保留椎板骨桥“开窗”术治疗椎管内髓外硬膜下肿瘤，术后康复时间短，脊柱稳定性好，是一种安全、有效的手术方法。
【关键词】
椎管内肿瘤 手术 半椎板开窗
椎管内肿瘤 手术 半椎板开窗
　　神经鞘瘤、脊膜瘤是最常见的椎管内髓外硬膜下肿瘤［1］，以往多采用切除2～3个椎板以上的全椎板手术入路。近9年来我们采用保留椎板骨桥&开窗&术治疗椎管内髓外硬膜下肿瘤48例，疗效满意，现将其报道如下。
　　1 临床资料
　　1．1 一般资料
本组48例中，男22例，女26例；年龄17～72岁，平均48.2岁；病程10d～5a，平均1.2a。临床表现：出现根性疼痛为主18例次，一侧或双侧肢体麻木32例次，胸腹部束带感10例次，出现感觉障碍平面25例次，肢体肌力减退45例次，大小便困难8例次，平面以下单侧或双侧肢体皮肤温度下降、干燥17例次。所有患者均行MRI检查，肿瘤位于颈段20例，胸段12例，腰段16例。肿瘤长度0.8～7.0cｍ，平均2.8cｍ。26例行CT检查以了解骨质改变、椎间孔扩大的程度。经病理确诊神经鞘瘤42例，脊膜瘤6例。
　　1．2 手术方法
　　因手术区域极为局限，手术前定位必须精确：（1）在MRI上确定肿瘤所属节段，颈段、腰骶段脊柱解剖结构特征明显，易于辩认。胸椎定位则相对困难，以主动脉弓对应第4胸椎的判断有时可能会出现一个节段的误差，本文改用肋椎关节作为定位标志。（2）手术标记，寰椎棘突缺如，颈5棘突较颈6棘突明显变小而尖，颈7棘突为不分叉结节，术中参照以上特征，可准确判断颈椎节段，故颈段椎管肿瘤术前不需作标记；胸段及因肥胖或其他原因导致棘突触摸不清的腰段则需在X线下定位：在棘突处注入亚甲蓝并在皮肤表面作标记，应采用手术体位进行术前X线定位，以免改变体位后皮肤标记会发生移位。
　　患者接受全麻或硬膜外麻醉后取俯卧位，主刀站在病灶侧。以术前标记肿瘤中点为中心，正中纵形切口，切口长5cｍ（如肿瘤较长，需延长切口分段开窗），依次切开皮肤及皮下组织，到达棘上韧带表面后，偏向肿瘤侧作&［&形肌膜切口，骨膜下剥离显露椎板至关节突处。注意剥离骨膜时应用骨膜剥离器分离而避免用电刀烧削，以保留骨膜沿着骨桥成骨修复椎板的功能。用单齿拉钩撑开肌肉。按照肿瘤在椎板上的投影，磨除肿瘤上极后方椎板的下缘和肿瘤下极后方椎板的上缘，磨除的椎板应各保留宽度0.5cｍ以上的骨桥，切除相应的黄韧带，形成宽1.5cｍ，长2.5～3cｍ的骨窗。如有需要，可将棘突基底下方磨薄，可使骨窗扩宽0.5～0.8cｍ，在骨窗中央纵行切开硬脊膜，显露肿瘤。
　　神经鞘瘤：如果肿瘤的长、宽度均小于骨窗，在操作不会挤压脊髓的前提下，一般可直接将其游离端牵出骨窗外，切断供应血管及紧密连接的神经根（一般是单支后根），分离肿瘤包膜与脊髓及其他神经根间的粘连，完整切除肿瘤。如果肿瘤长度和骨窗大致相等而宽度超过骨窗，可纵行切开肿瘤包膜，囊内部分切除使肿瘤缩窄后牵出切除。如果肿瘤长度略超出骨窗，肿瘤可从中间横断，分上下两段取出。当肿瘤明显超过上下椎板时，则需相应延长切口，磨开上/下方的椎板，仍然保留骨桥（即形成2个或2个以上相邻的骨窗），分段切开硬膜，截断肿瘤进行分段切除。椎管内外沟通性葫芦形神经鞘瘤多起源于神经根的椎间孔段，如椎间孔扩大明显，一般可通过扩大的椎间孔分块切除肿瘤，而不需行半椎板切除。
　　脊膜瘤：肿瘤多数生长于脊髓前方或侧前方，切开硬膜后，沿着肿瘤边缘电凝阻断肿瘤血供，即可将肿瘤切除，本文的脊膜瘤病例未见有破坏蛛网膜侵犯脊髓的情况。
　　肿瘤切除后，硬膜下术野彻底止血，用5 0无损伤缝线严密缝合硬膜，并用耳脑胶粘合。不需放置引流，分层缝合肌膜及皮肤，术后次日视肌力恢复情况可予扶坐或下床活动，胸、腰段手术后3周内不宜弯腰，以免肌膜缝口撕裂疼痛。伤口8～10d拆线。
　　1．3 结果
　　肿瘤均全切除，术后无出现新的神经功能损伤，根性疼痛在手术次日即消失或明显减轻，术后随诊0.5～2a，脊髓功能均有恢复，肌力减退45例中43例基本恢复正常，2例肌力由1级恢复至4级。复查MRI无肿瘤复发，无脊柱畸形（脊柱生理弯曲度改变）、椎间小关节滑脱、继发腰腿痛等并发症。1例椎管内肿瘤患者的术前、后情况见图1。
　　2 讨论
　　近年来，微创理念逐渐普及，以最小的创伤入路取得最大程度地解除患者病变并保留患者生理功能的效果，成为神经外科医生研究的方向。
　　椎管内肿瘤是神经系统常见疾病，约占中枢神经系统肿瘤的15%，而髓外硬膜下肿瘤所占比例约为60%～70%，神经源性肿瘤最多，其次是脊膜瘤。手术切除是治疗椎管内肿瘤的唯一有效的方法。由于椎管内肿瘤大多是良性肿瘤，通过手术全切除可获得痊愈，手术入路的方式决定了脊柱创伤的大小。脊柱是人体主要的支持结构，在维持人体在静态及运动时的稳定方面发挥着重要作用。1983年Dｅnｉs首先提出了以前纵韧带、椎体的前半部分和纤维环的前半部分组成前柱，后纵韧带、椎体的后半部分及纤维环的后半部分组成中柱，椎弓、黄韧带、关节囊和棘上、棘间韧带组成后柱的脊柱三柱理论，后柱和中柱结构共同担负着脊柱大部分承重和不同方向运动时的负荷，保留三柱完整的重要性逐渐受到重视。手术对脊柱部件的切除必然要影响脊柱的稳定性。传统的手术需将棘上和棘间韧带切开，棘突+双侧全椎板切除、后柱破坏范围大，容易导致后期脊柱失稳，发生椎体滑脱和脊柱变形，通常需要采用融合、内固定和植骨等方法使脊柱重新获得稳定［2 3］。半椎板技术切除椎管内病变早期被骨外科应用于腰骶段椎间盘脱出摘除术，近年来被神经外科引用于椎管内肿瘤切除［4 5］，但一般是作半椎板全切除的方式。本文从1999年开始采取的保留椎板骨桥&开窗&术，仅仅剥离了一侧的椎旁肌肉和切除了单侧的黄韧带，其余的后柱结构基本是完整的，进一步减少了椎弓的破坏。因而手术时不需要进行脊柱的加固和重建处理，术后不会影响脊柱的稳定性，特别是保留了脊柱在躯干旋转时发生的应力的承受能力。
　　手术设备需要手术显微镜、高速磨钻、一般的显微手术器械、单齿拉钩。我们早期在无磨钻条件时使用枪状椎板咬骨钳进行开窗，骨窗的宽度扩展受限，而且处理叠瓦状排列的椎板较为困难。
　　保留椎板骨桥&开窗&术方法手术适用于颈、胸、腰骶各段硬脊膜下脊髓侧方、侧前方、前方的边界清楚的髓外肿瘤，也可以用于处理椎管硬膜外血肿或脓肿（需去椎板减压者除外）等不需要将病灶边缘完全暴露的手术。有观点认为，肿瘤超过3个椎体以上不宜行半椎板入路［6 7］。针对跨越多个节段椎体的肿瘤，我们采用延长切口，分段开窗、分段截断的方法予以切除，效果良好。
　　有报道可通过半椎板入路切除髓内肿瘤［8］，我们考虑到髓内肿瘤术后有不同程度的脊髓水肿，多需去除椎板减压，故未作尝试，而位于脊髓后方基底范围较广的脊膜瘤，半椎板入路对肿瘤边缘显露困难，使用全椎板入路应该更为合适。
　　保留椎板骨桥&开窗&术方法手术可以满足大多数椎管内髓外硬膜下肿瘤的显露要求，相对目前普遍应用的全椎板切除或椎板单、双开门等术式，正常结构破坏小，出血少，正常组织暴露少，避免了不必要的脊髓暴露从而减少了脊髓损伤的机会［9］，由于不需要进行重建及固定，操作时间缩短，脊柱的稳定性得到最大限度的保留。采用分段开窗方式，使术式不受肿瘤长度的限制。但针对较大型的肿瘤，或者肿瘤周围粘连、侵蚀脊髓时，则可能会显露范围不足，增加脊髓损伤的风险。我们认为，保证手术成功的关键在于：（1）选择合适的病例；（2）准确的术前定位；（3）术中对解剖特征的熟悉辩认；（4）娴熟细致的显微外科操作。
【参考文献】
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椎管内硬膜下肿瘤的手术治疗
发布时间： 来源：安徽省医学协会信息中心
作者：吴玉杰，贾连顺，崔学文，宋希元
【关键词】 颈髓；椎管内肿瘤；硬膜下肿瘤；手术治疗
摘 要：［目的］探讨颈椎管内硬膜下肿瘤的手术治疗方法及疗效。［方法］回顾性分析经手术治疗的21例颈椎管内硬膜下肿瘤患者的临床资料及治疗效果，所有病人均行颈椎后路椎板切除椎管减压进行肿瘤切除，部分病人并行后路钉棒系统内固定。［结果］15例完全切除，4例次全切除，2例部分切除；症状消失13例，症状减轻7例，症状恶化1例，无死亡病例发生。［结论］术前根据影像学资料仔细评价肿瘤大小及肿瘤与脊髓的关系是决定手术成功的关键，术中仔细操作避免损伤脊髓，并注意保护好椎动脉及防止椎管内静脉丛大出血，是将肿瘤完全切除的前提。 关键词：颈髓；椎管内肿瘤；硬膜下肿瘤；手术治疗 Abstract：［Objective］To investigate results of surgical treatment of intradural tumors of the cervical spinal cord［Method］Twentyone cases with cervical intradural tumor were treated surgically under posterior approach from 1999 to 2005,all patients were performed cervical laminae resection before tumor resection,and some received internal fixationAll patients were followed up for 8 months to 38 months respectivelyAll the clinical materials were analyzed retrospectively［Result］All patients survived the operation,symptoms disappeared 13,relieved 7 and deteriorated 1Total resection in 15 cases,subtotal 4 cases and partial 2 cases［Conclusion］To succeed the operation,it is very important to make clear the location and size of the tumor and the relationship between the tin order to gain total resection of tumor,both careful protection of spinal cord and vertebral artery and intraspinal cannal veins are essence Key words：C S I Operation
1 临床资料 11 一般资料 本组21例，男14例，女7例;平均年龄414（16～69）岁；病程3～52个月，平均167个月。肿瘤部位及大小：上颈椎椎管内肿瘤9例，下颈椎12例，位于单一椎体节段5例，跨越2个椎体节段13例，跨越3个椎体节段3例。肿瘤与脊髓关系：髓外硬膜下16例，髓内5例。术后病理类型：室管膜瘤3例，神经鞘瘤11例，角质细胞瘤4例，星形细胞瘤3例。 12 主要症状与体征 （1）感觉障碍及疼痛：本组病例中均有不同程度的感觉障碍，表现为有感觉障碍平面异常伴有麻木、束带感或刺痛感，感觉障碍平面与脊髓肿瘤所在部位有关。（2）运动障碍：本组病例均有不同程度运动障碍，主要为下肢肌力减退，肌力减退Ⅰ～Ⅲ级不等，其中4例病程长者伴有明显的肌肉萎缩。（3）括约肌功能障碍：本组有5例患者有尿失禁症状。 13 辅助检查 （1）脊柱X线检查：本组21例均行颈椎X线片检查；其中2例见有椎体弧形压迹改变，3例可见椎间孔扩大、椎弓根距离增宽改变，其余病例均正常。（2）CT检查：本组21例中有5例行CT检查能对肿瘤进行定位。（3）MRI检查：本组21病例中16例行MRI检查获得肿瘤部位及范围的准确定位。
2 手术治疗 21 手术方法 （1）行颈椎后路椎板切除单纯肿瘤切除术：肿瘤较小，局限，累及较少颈椎节段时多采用此手术。气管内插管全身麻醉，病人俯卧位于石膏床上。以肿瘤为中心取后正中线切口，切开皮肤、皮下组织，沿棘突两侧牵开椎旁肌，充分显露椎板，彻底清除软组织。咬除双侧椎板及黄韧带，外侧达到椎管内壁，上下以能基本显露肿瘤上下极为界。切开硬脊膜，以细丝线将硬脊膜悬吊于四周，沿脊髓外侧并分离蛛网膜，显露脊髓和神经根，将脊髓轻轻向内牵引，充分暴露肿瘤，仔细分离脊髓与肿瘤的界面，沿肿瘤的上下极分离切除肿瘤。冲洗、止血后逐层关闭。（2）行颈椎后路椎板切除肿瘤切除内固定术：肿瘤较大较长，累及较多颈椎节段时多采用此手术。采用气管内插管全身麻醉。病人俯卧位于石膏床上。以肿瘤为中心取后正中线切口，切开皮肤、皮下组织，沿棘突两侧剥离椎旁肌，显露椎板，两侧牵开椎旁肌，充分显露椎板，彻底清除软组织。拟行固定之椎体行椎弓根钉植入颅颈部。咬除双侧椎板及黄韧带，外侧达到椎管内壁，上下以能基本显露肿瘤上下极为界。切开硬脊膜，以细丝线将硬脊膜悬吊于四周，沿脊髓外侧并分离蛛网膜，显露脊髓和神经根，将脊髓轻轻向内牵引，充分暴露肿瘤，仔细分离脊髓与肿瘤的界面，沿肿瘤的上下极分离切除肿瘤。连接内固定器械将减压后不稳的颈椎予以固定（行枕颈部减压者要行自体髂骨板植骨内固定）。冲洗、止血后逐层关闭。 22 术后处理 术后常规应用抗生素、激素、脱水剂和神经营养药物。引流管均于术后24～48 h内拔除。术后1 d可在床上坐起，3 d可以下床活动，有内固定者颈围固定保护4～6周，无内固定者行头颈胸石膏固定2～3个月。每2个月摄X线片了解内固定位置、植骨融合情况。
3 结 果 本组病例无因手术导致脊髓、臂丛神经根、椎动脉、膈神经等重要结构损害者。所有肿瘤均获得完全切除，症状消失13例，症状减轻7例，症状恶化1例，无死亡病例发生。随访时间8～38个月，平均186个月，术后症状消失者无复发，术后症状减轻后又复发2例，术后症状恶化者无明显恢复。 4 讨 论 41 详细术前病史询问、体格检查、影像学资料复习是正确诊断颈椎管内肿瘤的保证 颈椎管内肿瘤诊治的关键在于早期诊断、及早手术。要做到早期诊断，就要对颈椎管内肿瘤早期出现的各种症状、体征进行识别，并注意结合辅助检查及影像学资料进行诊断，尽量减少误诊和漏诊。颈椎管内肿瘤以膜内髓外多见，早期症状有神经根激惹症状如双上肢麻木、疼痛、肌力减弱或者颈背部疼痛等。有时有感觉分离现象。还有病人体表早期有疼痛，肿瘤水平附近常有一个皮肤过敏区以及棘突及棘突间压痛及叩痛等〔1、10〕。由于症状繁多，又与颈椎病、神经元性疾病、神经炎等疾病症状难以鉴别，所以要进行仔细体检，准确定位脊髓损伤的节段。此外影像学检查对于明确肿瘤部位很重要。因为即使再有经验的医师仅凭经验也很难确切判断肿瘤部位及大小。而X线检查可以见到椎体弧形压迹、椎间孔扩大、椎弓根距离增宽改变从而可以进行初选。MRI可以清楚显示肿瘤部位、大小、形态以及与脊髓的关系，是诊断颈椎管内肿瘤的必不可少的手段（图1），也是术后观察肿瘤切除是否完全及有无复发的重要手段〔3、4、11、12〕。 42 充分了解不同部位颈椎管内肿瘤不同特点是手术成功的前提 最近发表资料表明，导致脊髓损伤的脊髓肿瘤中，髓内肿瘤20%，髓外肿瘤占80%，在髓外肿瘤中又有约65%是位于硬膜下的。大约65%的髓内肿瘤呈哑铃形，部分位于脊髓内、部分位于脊髓外〔1、2〕。对于肿瘤在椎管内与脊髓的关系上，前人报道位于腹侧约13%，偏于侧腹侧约28%，位于背侧约12%，位于侧背侧约占47%〔2、4、5〕。而根据颈椎椎管解剖特点，一般将椎管内肿瘤分为低位（C5~7）和高位（C1~4）椎管内的肿瘤。两者之间在解剖上存在差别，因为高位颈椎椎管官腔明显大于低位颈椎椎管，存在较大的缓冲空间，而且高位颈椎椎管内脊髓与延髓的延续部分，是与呼吸和心跳中枢有密切联系的重要结构。高位颈椎椎管内肿瘤病程往往较长，一般在代偿间隙消失后才出现症状，所以肿瘤体积较大，与周围组织发生粘连的可能较大〔2、6、10〕，所以对于位于脊髓腹侧、侧腹侧的高位颈椎椎管内肿瘤危险很大。对于高位脊髓的牵拉触碰可能引起呼吸、心跳骤停，甚至病人死亡，术中脊髓的刺激、术后脊髓水肿等也都有可能导致呼吸、心跳改变。下位椎管官腔较小，但是脊髓与神经根占有空间比上位颈椎要大，所以相比而言低位颈椎椎管缓冲空间相对更小，手术操作难度更大，尤其是肿瘤位于腹侧、侧腹侧时，手术更易损伤脊髓及神经根，特别是较大的肿瘤。手术目的是全切肿瘤、避免误伤重要结构、维持和恢复神经功能〔7、8〕。这就要求进行椎管内肿瘤切除的术者有丰富的颈椎肿瘤切除的经验以及对此部位解剖结构、不同部位肿瘤特点翔实的了解。切除肿瘤时动作一定要轻柔尽可能不损伤与肿瘤粘连的神经。本组病例都遵循上述原则，由经验丰富的脊柱外科医师进行精细操作，所以大部分病人肿瘤获得完全切除而没有出现术后症状加重表现。 43 手术入路的选择与确定 对于颈椎椎管内肿瘤手术入路上，不同作者有不同认识。争议主要在于位于脊髓腹侧的肿瘤上，有作者会采用前方入路，行前方椎体次全切而后进入椎管进行肿瘤切除。但是有不少报道认为前方入路存在明显缺陷〔1、2、6、7〕:（1）前方椎体切除后往往难以获得足够的空间进行肿瘤切除；（2）如为了获得足够空间进行肿瘤切除，往往导致椎前静脉丛大出血，从而阻挡视野，给下一步操作造成很大困难；（3）由于以上两条原因，采用前方入路手术往往不能达到肿瘤完全切除，即使肿瘤获得完全切除也往往因为术中对脊髓的干扰导致术后症状加重。因此，对于椎管内肿瘤，即使位于脊髓前方，越来越多学者采用后入路进行椎管内肿瘤切除，根据作者经验，只要掌握颈椎解剖特点、术前明确肿瘤大小以及肿瘤与脊髓关系、术中仔细操作，后方入路行椎管内肿瘤切除一般不会发生严重脊髓干扰，而且大多数肿瘤可以获得完全切除〔1、10、11、12〕（图2）。 44 肿瘤病理类型与肿瘤部位、年龄的关系 据报道，绝大多数的颈椎椎管内肿瘤病理类型为神经细胞瘤、室管膜瘤和神经鞘瘤，脂肪瘤极少。其中室管膜瘤约占原发性脊髓肿瘤的13%～20%，神经鞘瘤约占原发性脊髓肿瘤的23%～30%，神经细胞瘤约46%～53%。也有作者报道对于髓外硬膜下肿瘤中，室管膜瘤和神经鞘瘤占51%，神经细胞瘤占约48%〔7、8、11〕。在作者这组病例中，就总体而言，与上述报道结果相近，但是就髓内肿瘤而言，由于数量较少，无法说明问题。此外，肿瘤病理类型与年龄之间好像有一定关系。在超过60岁以上的老年人中，室管膜瘤较多，神经细胞瘤在较年轻的病人居多〔8~10〕，本组病人结果与之类似。 45 肿瘤大小从而决定的减压范围的大小是决定是否进行稳定手术的关键 脊柱肿瘤的手术治疗目的是〔1、10〕：（1）尽可能除去病灶；（2）维持即时的或永久的脊柱稳定性；（3）恢复或保留充分的神经功能、防止脊髓压迫；（4）缓解疼痛。当肿瘤较大，需要较广泛椎板切除减压行肿瘤切除后，过多的骨性结构的破坏导致颈椎不稳。为获得脊柱稳定性，以往做法是要求病人术后长时间头颈胸石膏或者外固定架进行长时间固定，但是即使较长时间固定后，由于骨质缺损太多，脊柱往往仍然处于不稳定状态。因此当进行广泛减压后为获得脊柱长时间的稳定性，需要在肿瘤切除同时进行内固定，这样可以尽早允许病人下床活动，提高生活质量。作者认为，全椎板切除减压超过2个节段时要进行内固定。作者本组病人中有7例减压后行内固定治疗（图3），均获得良好症状减轻及早期下床活动。 图1MRI显示颈椎椎管内肿瘤 aC5椎管内肿瘤，MRI显示肿瘤占据椎管直径80%；bMR显示C3椎管内肿瘤，肿瘤位于脊髓腹侧，边界清楚；c横断面显示位于脊髓前方质地均匀之较大肿瘤，与脊髓之间有明确分界 图2完整切除之椎管内C5~7椎管内硬膜下脊髓腹侧肿瘤 a肿瘤宽34b肿瘤长4 cm 图3C5~7椎管内神经纤维瘤切除减压术后行后路内固定 a正位；b侧位
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