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海南省中等城市院前急救体系运作
院前急救――急诊室急救――ICU救治EMSS一体化的优势
及IS09000质量管理体系在急救医学中的应用
& 海南省急救指挥中心
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&&&&&&&&海口市120急救指挥中心
吕传柱 周才旺
海口市人民医院
　　摘要 　本文介绍了海南省海口市EMSS建设与运作情况，对EMSS各环节、各部分，从ISO9000质量管理体系角度进行了总体化质量建设与管理的实践性分析与讨论，提出了一些新观点、新原则，展示了一些临床急救实践新成果，对EMSS质量建设的方向、方法，阐述了独特的观点和前瞻性思考。
　　急救中心是衡量一个城市现代化程度的重要指标，它的建设与运作逐步被城市的管理者及医学界人士所重视。西方发达国家的紧急救援系统已形成相当规模，达到很高水平，值得学习和借鉴。然而针对中国目前摊子大、基础弱、人口众多的特点，完全照搬是行不通的。通过实践探索一条尽可能的利用现有资源，缩小投资的城市急救中心模式，使之符合中国国情，以满足我国人民日益增长的急救需要，是我们当代急救工作者的重要任务。
　　2　一般情况介绍
　　海南省是个海岛地区，由琼洲海峡与祖国大陆相隔，总人口约780万。每个中等城市人口不是100万，经济发展、地理位置与国内大城市有一定的差异。由于地理环境、人口、交通、信息等方面影响，急救医学起步较晚，专业化的院前急救医疗工作至1995年海口市120急救中心成立才开始，但在7年的运作中该中心取得了超常规的发展。并带动海南省各市县急救中心先后成立和运作。由于中等城市人口较少、经济基础薄弱，都采用依托型模式，其中，以海口市120急救中心为代表的急救医疗发展迅猛，院前急救成功率、危重症抢救成功率较高，并于2001年12月通过由英国摩迪国际有限公司对该中心IS09000的认证工作，成为全国首家通过ISO质量标准认证的急救中心。为急救医疗工作的规范管理和发展做了一点尝试，提供了一定借鉴。
　　2.1海口市120急救中心介绍：
　　海口市120急救中心成立于1995年5月，是海南省第一家120专线急救中心，采取依托型模式，依托三甲医院海口市人民医院，并于97年被确定为海南省急救指挥中心。拥有主任医师l名、副主任医师6名，、主治医师8名、住院医师21名、护士53名、司机13名，分设院前急救部、急诊部、中心ICU、高压氧部等，承担整个海口市和海南省大部分地区的医疗紧急救援和危重病人的载运抢救工作。按照IS09000质量体系要求，使用院前急救――急诊室急救――ICU救治一体化（EMSS）的模式运作。中心各部均有副主任医师分管，主治医师二线值班时负责院前、急诊室、中心ICU所有急救工作的指导与协作，住院医师护士均在院前部、急诊部、中心ICU定期轮转，由中心负责统一协调、调度。各部遇有重大灾害等集体伤（病）员或危重病人时，其他各部的医务人员可以立即参与抢救，所有的医务人员除副主任医师以上人员和护士长相对固定于各部外，所有医务人员俱可从事院前抢救、院内抢救、危重病的ICU救治工作。
　　2.2 IS0与IS09001简介
　　ISO是国际标准化组织（International Organization for Standardization）的总称。1947年成立，133个以上的国家成员，总部在日内瓦，指定世界各国各行各业通用的标准，制定质量管理和质量保证的国际标准，与国际接轨。IS09001质量管理体系是国际标准化组织（IS0）核心部分主体标准的一个重要组成部分。全称是“质量体系设计、生产安装和服务的质量保证模式”，规定了包括管理、职责、设计开发和采购过程控制采购在内的20个质量体系要素，使用于具有设计、生产、安装和服务职能与过程的供方组织，向病人提供质量保证。
　　2.3资料
　　海口市急救中心建立以来业务覆盖面已达海南全省各县市及相邻省份，并远涉比邻国家和地区。快速反应在1分钟内。急救半径市区5－8分钟，郊区12分钟。采用EMSS模式，院前、院内和ICU救治一体化，抢救成功率明显提高。
　　2.3.1院前急救
　　日一日7年多院前抢救部共紧急出动43656次，抢救各种急危重病38968例，抢救成功率98.68%。
　　2.3.2 院内抢救
　　日一日7年间急诊部共处理急诊病人211270例，抢救成功率98.9％，急诊病人急诊室死亡率为0.24%。
　　2.3.3 ICU危重病抢救
　　ICU从日一日5年间共收治各科急危重症1015例，其中男性741例，女性274例，年龄8个月一88岁，平均年龄39.63岁。由院前急救和急诊部直接收入ICU
820例，占80.79％；由病房转入161例，占15.86％，由手术室转入34例，占3.35%。危重病人治愈好转例数791例，占77.9％；死亡56例，占5.65%。收治病房人的病种前二位分别为损伤和中毒。
　　结果表明，在海南，依托综合性医院，创办城市急救中心是符合当前我国国情和海南省情的。采用依托型模式建立城市急救中心不仅适合海南省中等城市建立健全院前急救医疗体系，充分利用现有卫生资源，节约资金。充分体现依托型城市急救中心的优势。而且使急危重病人的救治更加通畅，同时把EMSS一体化体制按照IS09001质量管理标准操作，不但可以提高抢救成功率，降低死亡率。而且在急救行为统一规范、急救程序合理、高效、便捷、防范急救医疗风险，提高急救人员素质，更好地满足广大急危重症患者的需求，提升急救医学的整体水平，都有着不可估量的作用。
　　目前我国的院前急救发展极不均衡，各地区差距很大，农村和城市差距大；城市和城市之间差距大；发展快、慢之间差距大；院前急救尚不发达，即使国内发展最快的地区与发达国家相比，仍存租较大差距。同时，院前急救缺少专业化人员，急救体制、设施、行为、标准均不尽规范，各有特点，莫衷一是，而且缺少专门的院前急救医疗教育等。急救界的学者们及我国卫生部的领导已经强烈意识到，建立规范的院前急救管理和急救医疗的标准是当务之急。
　　现代医学进步的一个显著的标志是急危重病人救治水平的提高，同时衡量一个医院的整体医疗水平往往也是看其危重病人的处理结果。而急救医学是一门边缘科学，他不是各个专科的简单的重复，而是要紧紧地依托各专科知识和专业技术进行工作。同时，病人发病初期的院前和或院内处理，往往对其进一步的深入救治会产生重要的影响。因此，国际上先进国家医院建立了“急救医疗服务体系”（EMSS）即将院前急救――急诊室救治――ICU救治形成一个完整体系。将院前急救――急诊救治――ICU救治从人员配备、组织管理、设备配置等等一系列所有相关问题均放在一个系统内实行统一调配、统一配置、统一运作，形成院前急救、急诊室救治、中心ICU救治真正的一体化，理论与实践均证明具有较强的优势。
　　3.1院前急救是EMSS的首要环节和重要基础
　　由于社会的发展和进步，人们要求在急、危、重病的发病初期就能得到及时的救治，院前急救服务就是在这种情况下迅速发展起来的重要学科，院前急救是急救医学的延伸和发展，是急救医学重要组成部分，是急救医学的“先锋部队”。它改变了过去那种医生在医院或诊所里等病人上门的传统急救医疗模式，而是迅速地把急救医疗送到急、危、重病人的身边，最大程度地减少了病人的“无治疗期”（从病人发病至获得治疗为止的时间），有文献报道，急、危、重症病人死于原发病不到10%，多由于抢救时机延误，并发症加重而死亡。因此，有人说1h内抢救为黄金时间，6h内为白布时间，6h以上称白布单时间（死亡时间）。可见无治疗期的长短对于疾病的预后有很大的关系，特别对急、危、重症病人更显重要。例如，外伤的病人如能及时、正确的救治，将有效阻止病情的发展，减少并发症的发生，减轻伤残率，提高了院前抢救成功率。因此，最大限度地缩短急、危、重病人的无治疗期，将有利于病人早日恢复。可以说，院前急救处于EMSS的前沿，是EMSS的首要环节和重要基础。是急救医学发展的先决条件。
　　3.2 EMSS是急救思维、观念的完整和系统贯彻
　　现代危重症急救医学虽然只有20多年的历史，但发展很快，现已成为医学领域中最活跃的学科之一，一些重要的观念和原则不断朝着更加科学、更加合理的方面发展，而如此日新月异的知识是非专业的医师所能熟练掌握的。以最常见的改善缺氧的急救理念为例，急救及危重病医学专业的观念与其他专业人员的认识程度及采取的措施就有极大的区别。CPR中难点之一即为脑保护的问题，而许多院前甚至院内的CPR心跳、呼吸虽然得以恢复，而出现大脑的不可逆损害改变，从而使CPR的成功率无法提高。
　　3.3 EMSS 体现了急救流程的优势
　　急救一体化体系建立后，使危重病人的救治变得更顺畅更快捷，减少了院前、急诊室、中心ICU等各部门医师反复多次重新熟悉病情、讨论急救方案等等国内常见的繁杂环节，对于一些分秒必争的危重病抢救，有时一个医师或一个救护小组从院前急救开始，一直到急诊室救治和ICU救治都会自始至终地主持，使整个流程更通畅。同时由于院前急救、急诊室急救、ICU急救实际上均属统一的一个部门，协作方面没有问题，避免了科与科之间协作环节上可能出现的问题，这对于心肌梗死的早期急救溶栓治疗，各种多发伤的尽快手术治疗均有极大的优势。
　　3.4 专业化的院前急救是从根本上提高院前急救和转运水平和促进EMSS发展的重要因素
　　据统计，院前急救中，约有10％－15％伤病员属于危重症，需要在现场做基础生命维持，转运途中需要采用先进的监护、治疗手段加强生命维护，以保证危重病人顺利抵达院内，为院内抢救赢得先机，院前急救与院内急救讲究是一个既联系紧密，又不能完全等同的相近的两个学科，所以并不是院内急救拿到院外就成了院前急救，尤其是在转运过程中的急救与监护、避免二次损伤等等都有其自身的规律和要遵循的原则。
　　3.5 EMSS是医疗资源合理配置，充分利用的重要手段
　　随着经济的发展，社会资源在医学方面的分配比例也日益增长着，而且增长速度远远超过经济的增长速度，甚至达到不堪重负的程度，这是令许多政府头痛的事。反观医疗界，是不是做到了资源、资金的合理配置，耗用最少的资源，解决最大最多的问题呢？一条很重要的途径就是要抓好院前急救，当疾病与灾害刚刚发生的时候，及时地去干预和解决，避免发展到严重的程度或者把这种几率控制在最小，就是对资源合理配置的最大贡献，也是最大的节约，因为当严重的情况出现后，社会将毫无选择地投入更多的资源去解决，而这种解决又将有很大一部分是徒劳的。
　　3.6 EMSS 在急救人员队伍培养方面的优势
　　由于我国医院目前的管理体制及职称体系决定了无论是医院管理者还是医护人员本人，普遍存在着重临床、轻急诊，重院内、轻院外的倾向，加上待遇低、工作累、风险大、职称体系不明确，又无任何倾斜政策，导致众多急诊救护人员思想不稳定，临时思想严重，造成急诊急救无一支稳定的专业技术人员队伍，甚至急诊室主任单枪匹马，带着一群轮转的年青下级医护人员承担急诊工作，没有办法将急诊、急救的业务真正开展起来。实行急救一体化，由于ICU病房是急救体系的一部分，所有的医师上岗前均经过ICU严格的训练，同时ICU病房的工作也是他们工作的一个重要内容，他们随时可能随病人或病情需要进入ICU开展工作，他们的职称晋升也可以进入该体系，更重要的是许多先进的监测、治疗、用药手段可以通过ICU的工作加以实践与提高，反过来应用在ICU所学到的知识与技能，更好地用于院前急救和急诊室急救，处理病人时得心应手、胸有成竹，做到及时、规范，与ICU救治的操作方法、观念均无任何差异，大大提高抢救的水平。国内报道ICU的病人来源一般急诊进入ICU约为54％，病房手术室转入为20%。而本组病例急诊进入占85.2％，病房转入占9.14％，手术室转入占5.65％，就说明了这一问题。
　　3.7 EMSS是促进各相关专业进一步发展的前提
　　院前急救的发展与各专业的提高是相辅相成的，同时院前急救与各专业的联系又是紧密不可分开的，而对院前急救在接口管理与各专业的联系方面，IS09001体系提出了科学的理论，不仅使操作的过程相互衔接，而且也满足了病人的要求，实际上，院前急救一方面在各专业技术指导下，以先进的急救观念做依托，使病人平稳度过危险状态，为各相关专业的进一步救治创造时机。从这个意义上讲院前急救是危重病人治疗的首要因素与先决条件，只有高水平的救治使过去死亡率很高的危重病例的生命指标得以支持与维护，机体各重要脏器机能得以保护与恢复才使相关专业有深入处理的先机，使各专业的治疗与处理得以连续与深入，这种相互不断的促进就是相互促进共同发展的过程。因此，EMSS急救体系，不但是急救医学发展的基础，也是促进相关专业发展的基础。
　　3.8 IS09001质量管理体系的应用是完整、有效实施EMSS的重要手段和保障
　　IS0是质量体系设计、生产、安装和服务的质量保证模式，应用在急救医学EMSS中，通过对急救医疗的文件资料控制、质量记录控制和强调人员参与等方面的管理，提供了急救过程及效果完成的规范体系。通过顾客（病人）来建立市场信誉，对抢救急危重病人服务中的不合格项目的持续改进，并以事实为决策的依据，促进了急救效果的提高，降低了医疗成本。同时对人员培训计划的控制，激励了员工的工作自豪感。起到了双方（病人、医院）互利的良好效果。
　　由于急救医学的特殊性，扩大市场是以降低医疗事故和医疗纠纷为基础，以提高急危重病人的抢救成功率为前提，而抢救成功率提高则通过管理过程来体现，控制了服务过程就等于控制了服务质量，控制了服务质量就等于解块了问题的核心，这与IS09001标准过程控制“过程控制，预防为主，不断改进”的管理思想是一致的，把急危重症病人的抢救处理按照ISO9001质量管理标准操作，是提高急救成功率的重要手段，是IS09001对急救中心和病人均有益的可行性方法，它将急救医疗更加标准化、科学化、规范化、促进了急救医学的发展，缩短了我国急救医疗与国外发达国家的距离。
　　3.9 EMSS和ISO9001质量管理体系是降低急救医疗风险和减少急救医疗纠纷的两大法宝
　　EMSS强调的是从院前急救、急诊室救治到ICU救治的一个完整体系。当今严峻的医疗形势已促使我们必须清醒的意识到过程远远比结果更重要，要从强调结果转变为强调过程和接口管理。一个过程完美的医学行为其结果也将是完美的，至少是安全的和能保护我们自身的，并且能够避免陷入法律的纠纷之中。IS09001质量管理体系恰恰是通过对急救医疗服务的质量记录控制、不合格产品的控制、统计技术、接口管理等方面的全程质量系统控制和过程控制来对EMSS的每一个环节进行监控和记录，使EMSS一体化的流程更加顺畅、科学、安全，提高抢救成功率，减少医疗风险，避免医疗纠纷。按照IS0质量管理体系要求操作，规范程序，通过内审、外审，发现医疗过程中的不符合现象，使之逐渐较少，并持续改进，以满足病员医疗服务需求为宗旨，来规范医护人员的每一个工作环节，患者的满意度渐渐提高，因而避免人为事故因素产生的根源，有效地较少和避免了医疗纠纷。因此可以说EMSS和IS09001质量管理体系是降低急救医疗风险和减少急救医疗纠纷的两大法宝。
　　4 未来展望
　　4.1时代的进步和现代医疗模式的转变，更凸现急救医学的重要地位
　　随着社会的发展和医疗模式的转变，急救医学的作用显得越来越重要，以传染病和营养不良为主要死亡原因的时代已经过去，取而代之的是心脑血管疾病、损伤和中毒，人们对预防医疗、保健医疗和急救医学的需求更加迫切，急救医学在医疗卫生服务体系中的重要地位越来越凸现出来。
　　4.2 EMSS是急救医学发展的必然趋势
　　不可否认，急救医学是当今医学界最活跃的专业之一，尤其是在国内可说尚未形成一个完整固定、统一模式的时候。而这一领域由于具有社会需求日趋提高，新技术的冲击力大，新观念产生的日新月异等特征，决定其发展和影响的意义是十分巨大的。因此，在实践中不断摸索出一条既符合国际当今最先进的发展趋势，又能较好地与中国国情相结合的急救医学体系的发展模式是至关重要的，院前急救――急诊室急救――中心ICU救治一体化是既符合当今世界发展趋势，又是国内可以行得通的先进体系，是具有生命力的一种体系模式。可以预见在以病人为中心、改善医疗服务的大环境中，院前急救――急诊室急救――中心ICU救治一体化（EMSS）是当今急救医学体系极有可能的发展趋势。
　　4.3教育、规范、法制是急救医学发展的三大主题
　　目前，我国尚缺少专门系统的急救医学医疗教育，因此，建立急救医学专业教育体系，急救人员的初始培养、在职教育非常重要。需要规范急救医疗活动的行为、运作机制、运行标准和建设机制，完善急救网络，同时制定相关的急救医疗法规将是急救医疗发展的根本保证。
　　4.4专业化院前型运作模式是未来城市急救中心的发展方向
　　中国目前的多种城市急救中心的运作模式的产生有其极其深渊的历史、社会和自身原因的，是颇具有中国特色的一种现象。多年来，成千上万的急救中心的急救人员在极其艰苦的条件下用极其简陋的装备，承担着越来越繁重的医疗急救任务。可喜的是，急救界的仁人志士们已从过去的“模式之争”中解脱出来，共同意识到只要能够充分结合本地的经济、社会条件把急救中心建起来，使广大患者得到应有的服务就是好的模式。然而发达国家多年来成功的经验和我国经济发达城市实践的结果充分证明，当经济、社会发展到一定程度的时候，专业化院前型急救中心的运作模式是最终的发展方向。
　　4.5中国院前急救具有巨大的发展潜力
　　我国有960万平方公里，13亿多人口。院前急救发展前景不可估量，随着国家综合国力的不断强大，百姓观念日新月异，人民对急救需求日益增长，日益普及的全民急救意识，无疑都将是院前急救事业发展的强大动力，我们所要的是要抓住机遇，学习发达国家院前急救体制，建立一个覆盖我国完整的EMSS体系，实现急救专业化、急救系统网络化、设备的国际化、质量管理科学化、急救知识和技术的社会化。为我国的经济建设和改革开放服务，而这个过程，就是我国院前急救腾飞的过程
　　4.6中国的急救医学必须走向国际
　　随着中国改革开放的不断深入和加入WTO，中国已经置身于世界大家庭之中，在国际共同的经济环境中与国际惯例相一致的涉外救援，要建立与国际同步、被国际认同、被广大服务对象接受的高效国际救援机制、机构和队伍，并且在公平竞争的环境下立于不败之地。这是摆在我们面前的重要课题，我们相信，在卫生部的统一指导下，依靠业已形成的急救医疗网络医疗机构，完全可以打造出一流的国际救援网络，为我国经济建设和对外开放提供一个安全、高效、方便、先进的急救医疗保障体系。
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