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锁骨钩钢板固定与克氏针张力带固定治疗肩锁关节脱位疗效比较
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nginx/1.4.1锁骨骨折切开复位克氏针内固定56例临床分析_百度文库
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锁骨骨折切开复位克氏针内固定56例临床分析|
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【摘要】目的 探讨锁骨钩钢板与克氏针张力带治疗肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折疗效。方法 选取2008年10月-2011年5月于我院进行治疗的162例肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折患者为研究对象，将其随机分为治疗组（锁骨钩钢板治疗组）81例和对照组（克氏针张力带治疗组）81例，后将两组患者的关节功能评定结果和术后并发症发生率进行统计及比较。结果 实验组患者的关节功能评定结果明显优于对照组，且术后并发症较弱，也明显低于对照组，均P＜0.05，有显著性差异。结论 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折的疗效比克氏针张力带治疗肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折的疗效好，且术后出现并发症几率较低，应该在此类患者治疗中广泛使用。
【关键词】 锁骨钩钢板& 克氏针张力带& 肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折& 疗效& 对比
&&&&&&& 肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折是常见损伤的一种，直接、间接暴力容易导致，是全身骨折脱位发生率的6％。一般采用保守治疗，效果不佳，且肩关节功能会受到影响，近年采用手术治疗达到满意效果。现在大多采用锁骨钩钢板及克氏针张力带治疗此类疾病，疗效显著。本文中我们就锁骨钩钢板与克氏针张力带治疗肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折疗效进行对比，现将结果总结报道如下：
&&&&&&& 1& 资料与方法
&&&&&&& 1.1临床资料
&&&&&&& 选取2008年10月-2011年5月于我院进行治疗的162例肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折患者为研究对象，将其随机分为治疗组（锁骨钩钢板治疗组）81例和对照组（克氏针张力带治疗组）81例。治疗组（锁骨钩钢板治疗组）81例患者中，其男性57例，女性24例，年龄在18-75岁之间，平均年龄（39.8&4.2），因车祸损伤38例，跌打损伤31例，其他损伤12例。对照组（克氏针张力带治疗组）81例患者中，，其男性52例，女性29例，年龄在17-76岁之间，平均年龄（40.6&5.5），因车祸损伤40例，跌打损伤30例，其他损伤11例。两组患者在性别、年龄、损伤原由等基本资料方面比较，均P＞0.05，无明显差异，具有可比性。
&&&&&&& 1.2方法
&&&&&&& 实验组：锁骨钩钢板固定采用模板准确测量所需长度和预弯程度。用钢板预弯器按照模板预弯钢板。使钢板钩状部分插进肩锁关节后方肩峰下面，3-5毫米的螺丝钉固定在钢板于锁骨上。对于大的骨块，用可吸收线将骨块和钢板捆在一起。勘查肩锁韧带和喙锁韧带是否有断裂，如果有断裂则尽量修复裂痕，并且修复斜方肌、三角肌止点。固定后活动肩关节，看看骨折端和肩锁关节是否稳定固定。将清洗伤口然后逐层缝合。对照组：克氏针张力带固定在锁骨距离断端或外端25毫米处，用克氏针横向钻孔，穿入0.8厘米的备用钢丝。然后将锁骨复位，从肩峰外缘经皮肤钻入直径约为20-25毫米的克氏针1枚，从肩锁关节和锁骨骨折远端到锁骨骨折近端，约3-4厘米深度。行8字形将钢丝从锁骨上方绕过克氏针尾端收紧扭结，也可以不用加张力带钢丝，只用1或2枚克氏针经皮肤从肩峰外缘钻入经过肩锁关节和锁骨骨折远端进到骨折近端并固定，折弯克氏针尾，剪去多余的部分，修复能做缝合的断裂肩锁、喙锁韧带。固定后活动肩关节，看看骨折端和肩锁关节是否稳定固定。将清洗伤口然后逐层缝合。后将两组患者的关节功能评定结果和术后并发症发生率进行统计及比较。
&&&&&&& 1.3评价标准
&&&&&&& 关节功能评定结果按Lazzcano标准评价，可分三等。术后不疼痛，肩关节能正常活动，且肌力正常，X线显示肩锁关节间隙距离正常则评为优；有轻微疼痛感，肩关节活动受限轻，且肌力中等，X线显示肩锁关节半脱位则评为良；明显疼痛，活动受限大，肌力不好，X线显示肩锁关节仍旧脱位则评为差。有效率为优+良。并发症根据术后对患者的随访调查统计，本实验主要观察：内固定松动、疼痛、感染和局部活动受限等症状。
&&&&&&& 1.4统计学方法
&&&&&&& 将所得数据采用最新统计学软件包SPSS19.0,计量资料进行t检验处理,计数资料采用x检验处理，P＜0.05为有显著性差异。
&&&&&&& 2& 结果
&&&&&&& 2.1两组患者关节功能评定结果比较
&&&&&&& 将两组患者关节功能评定结果比较进行统计及比较，具体比较结果见表1.
&&&&&&& 表1& 两组患者关节功能评定结果比较
&&&&&&& 由表1可见，治疗组患者关节功能评定结果明显高于对照组，P＜0.05，有显著性差异。
&&&&&&& 2.2两组患者手术后并发症发生率比较
&&&&&&& 将两组患者手术后并发症发生率进行统计及比较，具体比较结果见表2.
&&&&&&& 表2& 两组患者手术后并发症发生率比较
&&&&&&& 由表2可见，治疗组患者手术后并发症发生率明显低于对照组，P＜0.05，有显著性差异。
&&&&&&& 3.讨论
&&&&&&& 据国内相关报道[1-3]，近年来国内外大量采用肩锁钩状钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位。治疗肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折的目的是恢复肩锁关节正常解剖的关系，起到重建肩锁关节稳定性作用，从而有效的恢复肩锁关节正常活动的功能以及各种并发症。肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折的手术和治疗应满足这些条件：肩锁关节显露得清楚，清除关节内残留的碎片，将肩锁韧带及喙锁韧带修复，肩锁关节解剖复位[4]。肩锁关节属于微动关节，经手术复位后，垂直方向斜方肌及胸锁乳突肌向上牵扯和远断端受到上肢的重力牵引向下从而存在强大拉力，水平的方向斜方肌及三角肌前后存在着强大的剪切力[5]，从而能断裂垂直方向内固定物。克氏针张力带内固定，水平方向交叉。克氏针容易出现断裂和脱出，并且失败，等不到喙锁韧带修复并愈合，导致了肩锁关节再次脱位和骨连接不上的发生。本文中我们就锁钩状钢板与克氏针张力带治疗肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折疗效进行比较，结果实验组患者的关节功能评定结果明显优于对照组，且术后并发症较弱，也明显低于对照组，均P＜0.05，有显著性差异。因此，我们认为锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折的疗效比克氏针张力带治疗肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折的疗效好，且术后出现并发症几率较低，应该在此类患者治疗中广泛使用。
参 考 文 献
[1] 王家虹,王伟.采用克氏针固定治疗锁骨骨折的经验体会.中国矫形外科杂志,9-1760.
[2] 崔刚成,李民,吴敬涛，等.重建钢板与克氏针固定治疗锁骨中1／3段骨折疗效比较.山东医药,.
[3] 李国德.锁骨沟钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位98例临床体会.河北医药：48-2949.
[4] Flinkklia T,Riainiemi J,etal.Surgical treatment of unstable fractures of the distal davicle: a comparative study of Kim chner Wire ang clavicular hook plate fix mion[J].Acta Orthop Scand,):50-53.
[5]侯春林,王诗波,吴韬.锁骨外科学[M].北京：人民军医出版社，2004:47.
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您的邮件地址:&&& 【摘要】&目的&分析锁骨骨折克氏针内固定与钢板内固定失败的原因，寻求预防与改进措施。方法&对25&例内固定失败病例进行回顾性分析。结果&发现锁骨骨折内固定失败由多种因素造成。结论&锁骨骨折手术治疗须依据患者骨折情况、经济条件、术者手术技巧与经验等综合考虑，医患双方合作，以避免内固定失败。&&&&& 锁骨骨折在日常生活中极为常见，约占全身骨折的6％［1］。临床上以克氏针内固定与钢板内固定为主要的内固定方法。本院自1996年10月至2006年12月共诊治锁骨骨折内固定失败病例25&例，其中克氏针内固定20&例，钢板内固定5&例，现报告如下。&&&& 1&&临床资料&&&& 1.1&&一般资料&&本组男18&例，女7&例，年龄13～58&岁。损伤原因：车祸伤16&例，高处坠落伤7&例，重物砸伤2&例。受伤部位：锁骨远端骨折3&例，锁骨中段骨折22&例(其中粉碎性骨折16&例，斜形骨折3&例，横形骨折3&例)，均为闭合性骨折。受伤至手术时间为2～15&d，平均4.5&d。&&&& 1.2&&治疗方法&&&& 1.2.1&&克氏针内固定术&&手术患者采用仰卧位，患肩垫高，取锁骨上切口。以骨折为中心作3～5&cm切口，显露断端，清理血肿，尽量少剥离骨膜。克氏针有两种固定方法：一是经骨折近端斜形钻孔，克氏针经髓腔断端钻入骨折远端；二是先经骨折远端髓腔向肩背侧钻入克氏针，复位后，顺行钻入克氏针至近端4～6&cm。斜形骨折或粉碎骨折加用双10号丝线捆扎，粉碎性骨折不强求解剖复位，术后三角巾悬吊3周。&&&& 1.2.2&&钢板内固定术&&臂丛麻醉下，以骨折端为中心，作锁骨上切口，暴露骨折端，清理血肿，解剖复位后调整钢板弧度，依次钻孔固定。锁骨外端骨折一般选用锁骨钩钢板，其钩部插在肩锁关节后的肩峰下部。术后早期患肢限大范围外展、上抬活动。5&例钢板内固定失败病例中3&例选用4孔钢板，1&例选用5孔钢板，1&例选用6孔钢板。&&&& 2&&结&&&&果&&&& 手术失败标准为骨折未愈合前发生内固定松动退出，导致骨折端发生移位。本组中克氏针内固定失败20&例，均为针尾埋于肩部，其中有16&例为埋于皮下，4&例埋于骨膜下。术后近4周内克氏针退出18&例，5&例钢板内固定失败病例中有2&例术后第2天复查发现螺钉松动，3&例1个月复查时螺钉松动，骨折端有移位。&&&& 3&&讨&&&&论&&&& 3.1&&失败原因&&&& 3.1.1&&内固定选择有误&&&& 3.1.1.1&&克氏针过细&&未充分制动，骨折断端间存在剪切力，易导致骨折端以克氏针为中轴旋转和两骨折端分离，不能嵌插紧密接触，从而影响骨痂连接。如未充分制动，易导致退针，如果术中使用高速电钻，则穿出骨皮质处有骨坏死吸收，更易出现退针。本组中有11&例与此种因素有关。&&&& 3.1.1.2&&钢板过短&&根据张力带原理，接骨板置于锁骨上方应更合理，能有效对抗弯曲应力及旋转应力。但钢板置于锁骨上方，螺钉方向却多与重力方向平行，由于锁骨能承受一定的应力加上上肢重力对骨折断端的影响，如果钢板过短，很容易出现螺钉松动、脱出，导致锁骨成角畸形，尤其是粉碎性骨折。本组5&例均与此有关。&&&& 3.1.2&&技术不熟练或固定方法欠佳&&&& 3.1.2.1&&针尾留置方式&&本组中20&例克氏针内固定失败病例均为针尾埋于肩部，其中绝大部分为埋于皮下，原因是针尾埋于骨膜下避免了针尾弯头与锁骨之间的软组织在肩部活动时的持续拔动作用。相对来说，针尾埋于肩部比锁骨内侧更容易产生一定的位移，因为锁骨内侧靠近胸锁关节，其在上肢制动情况下，活动微乎其微，而肩关节终究有一定的活动(包括睡眠时不自觉活动)，因而克氏针易受牵扯，所受剪式及旋转应力易经由克氏针作用骨折端，并使克氏针产生位移。&&&& 3.1.2.2&&克氏针进入对侧过短&&骨折在中段，近折段与“S”处较近，尤其是粉碎性骨折，如果克氏针未预弯，导致近折端内固定长度不够，容易出现早期克氏针退出。本组中有4&例克氏针退出属于此类。&&&& 3.1.2.3&&折弯克氏针尾端后旋转&&这时已引起松动，如果不再进行进一步处理，容易退针，这种情况多见于1～4周退针，也常发生在年轻、经验欠缺的手术医师。本组中5&例克氏针退出与此因素有关。&&&& 3.1.2.4&&钢板反复塑形或反复钻孔&&因为锁骨呈“S”形，钢板可能不会与锁骨弧度完全一致，如反复塑形，则会降低钢板的韧性，使其易断裂，如反复钻孔，也会影响固定质量，早期螺钉的不同程度松动与此有关。&&&& 3.1.3&&过早负重或再次外伤&&部分患者不遵医嘱，只要局部不再疼痛，即开始进行体力劳动，但此时骨折没有愈合，很容易出现内固定松动退出。本组中2&例克氏针退出，1&例钢板内固定失败与此因素有关。&&&& 3.2&&改进方法&&&& 3.2.1&&选择合适的钢板或克氏针&&由于锁骨要承受一定的应力，要求在骨折断端两侧放置3枚螺丝钉，穿过双侧骨皮质。对粉碎性骨折应使用较长的接骨板，对于复杂的粉碎性骨折来讲，接骨板应作为桥接钢板使用，不宜对每个骨块进行过度的剥离。锁骨外端骨折，可选用锁骨钩板内固定，双克氏针内固定时多选用2.0&mm克氏针，单针固定以克氏针刚好能通过狭窄段为宜。&&&& 3.2.2&&关于针尾的处理&&针尾埋于锁骨内侧或骨膜下，可降低克氏针退出的风险。也可将针尾弯成“P”形，并用7号丝线将其缝合固定于周围组织上。张云等［2］有同样的经验，如术中避免使用高速电钻，则避免了高速电钻的高温导致克氏针周围的骨质坏死吸收，术中也应避免钢板反复塑形及反复钻孔。&&&& 3.2.3&&术后早期制动&&锁骨骨折术后强调早期三角巾悬吊制动3周，尤其是粉碎性骨折，一般如果没有盂肱关节或肩峰下间隙的损伤，术后肩关节僵硬并不常见，因此患肩不需要进行积极的早期活动练习［3］，但是术后早期早进行轻柔的Cordman肩关节环绕练习很有帮助。在术后3周，增加肩袖和三角肌的等长收缩运动练习。术后4～6周后，当X线片证实骨痂形成明显时，开始辅助性主动运动练习。在术后6周，可进行斜方肌、三角肌和肩袖肌肉的进行性抗力训练，以增强肌力。&&&& 【参考文献】&&&& ［1］连学全，黄由民，庄耀明，等.克氏针固定锁骨的生物力学试验和临床疗效［J］.中华骨科杂志，)：164.〖1〗&&&& ［2］张云，金永建，杨茂修，等.锁骨骨折克氏针内固定术后并发症分析［J］.中国修复重建外科杂志，)：21.〖1〗&&&& ［3］Poppen&NK，Walker&PS.Normal&and&abnormal&motion&the&shoulder［J］.J&Bone&Joint&Surg(Am)，)：195.