中南大学内科学精品课程
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肺部感染性疾病
肺炎球菌肺炎
一、本章重要概念
肺炎 (pneumonia) 是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。老人、幼儿和免疫力低下病人
( 如肿瘤、器官移植、用免疫抑制剂、糖尿病、尿毒症、嗜酒、药瘾及艾滋病病人 ) 发生肺炎时，病死率尤高。肺炎分类：
1 、按解剖分类 较简明、粗糙。①大叶性 ( 肺泡性 ) 肺炎：按肺段、肺叶分布的肺实变。②小叶性 ( 支气管性 ) 肺炎：沿支气管分布的小叶肺突变。③间质性肺炎：以肺间质为主的炎症。
2 、按病因分类 有指导治疗的作用 ( 图 1) 。
　　　　　　　　　
图 1 肺炎的病因学分类示意图
肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的肺实质的炎症。它是常见病，约占院外感染性肺炎的半数以上。冬、春季多见，男性多见，原先健康的青壮年、老人和婴幼儿多见。
二、病史询问要点
1 、有无诱因 受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒性上感史。
2 、起病是否急骤，有无寒战、高热、咳嗽、胸痛及铁锈色痰等症状。门诊胸透或胸片结果，血常规变化情况 ( 白细胞计数及中性粒细胞分类
) 。门诊所用抗菌药物种类、剂量、给药方式及疗程，病人对原有治疗的反应。
3 、既往是否在同一部位患过肺炎 ( 以与肺癌引起的阻塞性肺炎相鉴别 ) ， 有无腹泻、腹痛。
三、体格检查要点
1 、体温、呼吸、血压、脉搏及意识情况。
2 、有无气急、紫绀、口周疱疹及皮肤、粘膜出血点。
3 、有无肺实变体征，可否闻及湿簟
四、辅助检查
1 、三大常规；
2 、胸片；
3 、痰涂片及培养；
4 、肝肾功能、电解质、血气分析；
5 、胸部 CT 、纤维支气管镜。
五、诊断要点
( 一 ) 基本诊断
1 、诊断依据 上述症状 ( 起病急骤、寒战发热、咳嗽胸痛、铁锈色痰等 ) 及体征 ( 肺实变、肺部闻及湿簟⒖谥莛逭 ) 及胸部
X 线征 ( 按肺段或肺叶分布的炎性阴影 ) 及痰培养示肺炎双球菌。
2 、鉴别诊断
(1) 干酪性肺炎 ①常为低热、乏力，也可呈弛张高热；②痰中容易找到结核分枝杆菌；③易形成不规则肺空洞；④青霉素治疗无效，抗结核有效。
(2) 其他细菌性肺炎
(3) 阻塞性肺炎 多由肺癌伴发。①抗生素治疗无效或消散后又复发；②常伴有肺门淋巴结肿大或肺不张；③一般不发热或仅伴有低热，周围血白细胞计数和中性粒细胞增高不明显；④痰脱落细胞、胸部
CT 和纤维支气管镜检查有助于鉴别诊断。
(4) 其他疾病需鉴别的尚有急性肺脓肿、渗出性胸膜炎、肺梗死等。
( 二 ) 临床类型
1 、典型病例 表现如“诊断依据”，但已趋少见。
2 、休克型肺炎 重症病例可出现休克、 DIC 、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 等，可伴中毒性脑病、中毒性肠麻痹。病情危重，须积极抢救，挽救生命。值得注意的是，少数病例在肺实变形成前即出现感染性休克，易被漏诊。
3 、胃肠炎型肺炎 病人出现明显的腹泻、呕吐症状，常掩盖了肺炎的症状，应提高警惕，避免误诊。
4 、腹痛型肺炎 下叶肺炎累及膈胸膜神经时可有疼痛感，其中央部分受累可表现为肩痛，其外周部分受累时可表现上腹痛，甚至中下腹痛，可被误诊为急腹症。曾有因此作“阑尾炎”手术者。其实，只要做好肺部听诊及常规胸部
X 线检查，即不难明确诊断。
( 一 ) 治疗原则
1 、积极抗感染；
2 、支持对症处理 休息、营养、止咳、祛痰、退热、镇痛；
3 、及时纠正感染性休克；
4 、防治并发症。
( 二 ) 治疗方案
(1) 青霉素 G 为首选药物。剂量、给药途径视病情而定。抗菌药物标准疗程通常为 14 天，或在退热后 3 天停药或由静脉药改为口服药，维持数日。
(2) 其他药物 用于青霉素过敏或无效的病例，可用喹诺酮类药物，第二、三代头孢菌素 ( 可能与青霉素有交叉过敏性，用药前宜作皮肤过敏试验
) ，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。
2 、支持疗法
(1) 卧床休息 保证热量、维生素及蛋白质摄人量，密切观察病情 ( 呼吸、心率、血压及尿量 ) 。
(2) 镇痛 ( 必要时可待因 15mg 口服 ) 、退热 ( 物理降温为主，慎用退热药 ) 等。
(3) 鼓励饮水 1-2L/d 。
3 、感染性休克的治疗
(1) 补充血容量 最好以中心静脉压监测为指导 (&0.49kPa 可放心输液，达到 0.98kPa 时输液应慎重 ) 。可给予低分子右旋糖酐、平衡盐液、葡萄糖盐水、
5 ％碳酸氢钠及葡萄糖液。遵循“先盐后糖、先快后慢、见尿补钾”的原则。
(2) 血管活性药物的应用 在补充血容量的情况下，血管扩张药 ( 苄胺唑啉、异丙基肾上腺素、多巴胺等 ) 可改善微循环，纠正休克。也可酌情使用收缩血管药物
( 如间羟胺等 ) 。
(3) 积极控制感染 静脉应用广谱抗生素，如第三代头孢菌素。
(4) 糖皮质激素 氢化可的松 100 ― 2mg 或地塞米松 5 ― 10mg 静脉滴注，疗程为 2 ― 3 天。
(5) 纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。
(6) 适当强心 必要时予毒毛花甙 K 或毛花甙 C 静脉注射。
支气管 扩张
bronchiectasis
一、本章重要概念
支气管扩张 (bronchiectasis) 是一种常见的慢性支气管化脓性疾病，指直径大于 2mm 中等大小的近端支气管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血。患者多有儿童和青年时期的麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。随着生活及卫生条件的改善，麻疹、百日咳疫苗的预防接种，以及抗生素的临床应用，本病的发病率已大为减少。
二、病史询问要点
1 、起病情况 常有呼吸道感染、过度疲劳或情绪波动等诱因。
2 、主要临床症状 典型症状为慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血。支气管扩张者痰量与体位改变有关，晨起或入夜卧床时咳嗽、痰量增多。呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日可达数百毫升，痰液静置后分为四层：上层为泡沫，中为混浊粘液，下悬脓性成分，底层为坏死组织沉淀物。咯血可反复发生，程度不等，从小量痰血至大量咯血，咯血量与病情严重程度有时不一致。有的病人以咯血为唯一症状，咳嗽、咯痰不明显，称“干性支气管扩张”。若反复继发感染，支气管引流不畅，炎症扩展到周围肺组织，出现高热、纳差、盗汗、消瘦等。重症支气管扩张者肺功能障碍，劳动力减退，活动后气急、紫绀。
3 、既往病史 多数病人在童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史，以后常有呼吸道反复发作的感染史。少数支气管扩张伴有鼻旁窦炎及内脏转位
( 右位心 ) ，被称为 Kartagener 综合征，此为先天性发育异常所致。与遗传因素有关的肺囊性纤维化、先天性丙种球蛋白缺乏症和低球蛋白血症的病人，反复支气管感染可发生支气管扩张。
三、体格检查要点
1 、全身体征 反复咯血或继发感染病人可发生紫绀、杵状指 ( 趾 ) 、贫血貌、体重下降等。儿童病人可有生长发育和营养不良。
2 、肺部体征 早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部较粗的湿簦唤岷艘鸬闹芾┱哦嗉诩珉吻人允笨晌偶案伞⑹簟
3 、并发症体征 支气管扩张反复发生感染，支气管及肺实质慢性炎症，可继发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，出现相应的体征。
四、辅助检查
1 、血常规 继发感染时可有白细胞计数明显增多，中性粒细胞比例亦增高。部分病人红细胞及血红蛋白减少。
2 、痰液检查 继发感染者痰涂片革兰染色可发现脓细胞、大量细胞碎片及感染菌。
进行痰液的病原微生物培养 ( 包括厌氧菌及霉菌 ) ，同时作药物敏感试验。痰培养多为嗜血流感杆菌、金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌、微嗜氧链球菌和梭形杆菌等，有时有霉菌存在。
3 、 x 线胸片 早期轻症病人胸部平片一侧或两侧下肺纹理局部增多及增粗现象。典型的 x 线表现为粗乱肺纹中有多个不规则的环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内可出现液平。继发感染时可引起肺实质炎症，呈多数小片状或斑点状模糊阴影，或大片非均匀性密度增高影，一般局限于扩张部位。炎症消散缓慢
( 持续 3-4 周以上 ) ，或在同一部位反复出现。
4 、 CT 检查 CT 检查显示支气管管壁增厚的柱状扩张，或成串成簇的囊状改变。
5 、支气管造影 造影能确定支气管扩张的诊断，并可明确支气管扩张的部位、性质和范围，以病变的严重程度，对治疗 ( 尤其是外科手术指征和切除范围
) 提供重要的参考依据。
6 、纤维支气管镜检查 通过纤维支管镜检查，或作局部支气管造影，可明确出血、扩张或阻塞部位；可帮助发现支气管肿瘤、炎性支气管狭窄、气道受压、支气管异物等病因；还可进行局部灌洗，取得冲洗液作涂片革兰染色、细胞学检查或细菌培养等，均有助于诊断及治疗。
7 、疑结核性支气管扩张者，可予 PPD 、结核抗体、结核分枝杆菌 DNA 的 PCR 等检查。
8 、对继发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病者，应选择肺功能、 ECG 、血气分析、血电解质以及肝、肾功能等检查。
五、诊断要点
( 一 ) 基本诊断
1 、童年有诱发支气管扩张的呼吸系统感染迁延不愈史，或有 Kartagener 综合征、肺囊性纤维化以及免疫功能低下 ( 先天性丙种球蛋白缺乏症或低球蛋白血症
) 等病史。
2 、慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血的典型临床特征。部分病人可有贫血、消瘦、杵状指 ( 趾 ) 等。
3 、 X 线胸片示粗乱肺纹中有多个不规则的环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影。 Cr 检查显示支气管管壁增厚的柱状扩张，或成串成簇的囊状改变。
4 、支气管造影显示支气管呈现圆柱状、囊状或囊柱状扩张，以及支气管聚拢现象。纤维支气管镜可明确部分支气管扩张的原因。
5 、继发肺纤维化、阻塞性肺气肿及肺源性心脏病等，出现气急、心悸、紫绀等相应的临床表现及 X 线、 ECG 、肺功能等的异常特征。
( 二 ) 病因分析
1 、继发性支气管扩张 继发性支气管扩张最基本的原因是支气管―肺感染和支气管阻塞。①幼年麻疹、百日咳或支气管肺炎等疾病 ( 其后常有呼吸道反复发作的感染
) 。②慢性支气管 - 肺感染性疾病：慢性支气管炎、支气管哮喘反复合并感染，支气管壁反复发生炎症及其平滑肌纤维和弹力纤维破坏，逐渐发展为支气管扩张；肺结核、肺脓肿、机化性肺炎、胸膜纤维化等，引起支气管周围纤维瘢痕组织或肺不张造成的牵拉亦为支气管扩张的重要原因。③支气管结核
( 肉芽肿或瘢痕性狭窄 ) 、支气管异物、支气管肿瘤等阻塞支气管，或非特异性淋巴结炎、结核性淋巴结炎、肿瘤淋巴结转移压迫支气管，均可引起远端支气管引流不畅和继发感染，管壁炎变及破坏而发生支气管扩张。
2 、先天性支气管扩张 先天性支气管扩张少见，当有明显家族史或伴有其他先天性异常时，当症状出现于幼儿期，且不伴有前驱性肺部疾病时，应考虑先天性支气管扩张的可能性。
Kartagener 综合征：支气管扩张同时伴有内脏转位 ( 右位心 ) 、鼻旁窦发育不良和炎症，可能为常染体隐性遗传，大多在少年或青年期发病；
( 三 ) 鉴别诊断
1 、慢性支气管炎 多发生于中年以后，在气候多变的冬春季节咳嗽、咯痰明显，多为白色粘液痰，继发感染时才出现脓性痰。两肺底有散在的湿哕音。病史分析可确定诊断。
2 、肺脓肿 有咳嗽、大量脓臭痰，但起病急，伴高热、畏寒等明显的感染中毒表现， x 线检查可见局部块状浓密炎症阴影，中有空腔液平，经抗生素治疗炎症阴影可消散吸收。慢性肺脓肿则多有急性肺脓肿的病史，影像学检查及造影可确诊。
3 、肺结核 可有咯血，常有低热、盗汗等结核性全身中毒症状，干、湿舳辔挥谏戏尉植浚 PPD 试验、痰结核菌检查及 X 线胸片等可助诊断。
4 、先天性肺囊肿 继发感染时可出现咳嗽、咯痰甚至咯血等症状， X 线检查可见多个圆形或椭圆形阴影，密度均匀一致，边界整齐光滑，囊肿壁薄，周围组织无浸润。支气管造影可明确诊断。
( 一 ) 治疗原则
支气管扩张的治疗原则是去除病因、保持呼吸道通畅、控制感染，必要时手术治疗。
( 二 ) 治疗方法
(1) 病因治疗 上呼吸道慢性疾病 ( 鼻窦炎、扁桃体炎、齿龈炎等 ) 常致支气管反复感染、继发支气管扩张，应予根治。支气管异物、支气管肿瘤以及引起支气管扩张的其他肺疾病均需给予相应的治疗
( 如去除异物、切除肿瘤或瘢痕狭窄、积极有效控制结核等 ) 。
(2) 保持呼吸道通畅
1) 祛痰 可服用溴已新 8-16mg ，或氨溴索 30mg ，或蛇胆川贝液 10ml 等化痰药，每日 3 次，降低痰液粘稠度，或α
- 糜蛋白酶溶液雾化吸入，或生理盐水超声雾化吸人以稀释痰液，必要时加用支气管扩张剂喷雾吸入，以缓解支气管痉挛，利于排痰。
2) 体位引流 体位引流应根据病变的部位采取不同的体位，使病肺处于高位，引流支气管开口向下，以利于淤积在支气管内的痰液顺体位流人大支气管和气管而排出。每日引流
2-4 次，每次 15-30 分钟。引流前可先行雾化吸入，引流时可辅以拍背，间歇作深呼吸后用力咳痰，以提高引流效果。
3) 体位引流无效时，可用纤维支气管镜吸痰，并经纤维支气管镜滴人麻黄碱和抗生素，消除粘膜水肿和减轻支气管阻塞。
(3) 控制感染 急性感染发作期，应积极使用抗生素控制感染。可选用青霉素类、氨基甙类、氟喹诺酮类、大环内酯类或头孢菌素类等抗生素，或参考痰菌的药敏结果选用。轻症者可口服抗生素，感染严重者需静脉使用抗生素。同时配合局部给药
( 如雾化吸人、经环甲膜穿刺滴入或经纤维支气管镜注入等 ) 可提高抗菌效果。
(4) 对症治疗
①纠正贫血 贫血明显者需酌情输血。
②纠正缺氧 慢性重症病人有缺氧表现时应予氧疗。
③止血 小量咯血：予口服止血药 ( 安络血片 Z)mg 或云南白药 0.5s ，每日 3 次 ) ，保持大便通畅、镇静、止咳。中等量以上的咯血：予垂体后叶素
( 冠心病、高血压及孕妇忌用 )5U 加入 50 ％葡萄糖 40mi 中缓慢静脉推注，继 10-50U 加入 5 ％葡萄糖注射液
500ml 静脉滴注；或酚妥拉明 l0mg 加入 5 ％葡萄糖 250 ～ 500ml 静脉滴注。咯血过多，或伴有凝血功能障碍者，可根据血红蛋白和血因酌情输血。大咯血不止者，可经纤维支气管镜局部止血
( 灌注冷生理盐水、凝血酶、 Fogarty 气囊压迫或激光止血等 ) ，或行支气管动脉栓塞术止血。保守治疗无效时，可考虑手术治疗。发生窒息时，应立即取头低脚高位并拍背，挖出或吸出口、咽喉部血块，必要时作气管插管或气管切开，解除气道阻塞。
(5)手术治疗 是治疗支气管扩张的根治方法，适用于反复发作呼吸道急性感染或大咯血者，且病变范围不超过两个肺叶，年龄为10-40岁，全身情况良好，无心肺功能严重障碍。
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支气管扩张中医病因病机
更新时间： 23:11:21　|　文章来源：有问必答健康社区
&&&&中医病名&&&&咯血，咳嗽，肺痈，肺痨，痰证。&&&&定义及释义&&&&支气管扩张指支气管及其周围肺组织的慢性炎症损坏管壁，以致支气管扩张和变形，造成痰液潴留、反复感染、毛细血管扩张或支气管动脉与肺动脉终末支扩张与吻合而形成血管瘤等病变。临床以慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血为主要特征。&&&&病&因&&&&中医病因&&&&火热、痰湿、瘀血是支气管扩张的常见致病原因。病邪的侵入与机体正气不足相关，因此本病具有本虚标实，虚实兼杂的病性特点。&&&&1.肺脾素虚&&先天禀赋不足，肺脾两虚是发生本病的根源。肺脾两虚，易感外邪，又祛邪无力，遂致外邪反复入侵，迁延日久而成本病。&&&&2.外邪袭肺&&外邪侵袭是导致本病的外因。外邪以风寒、风热、疫毒之邪为主，邪蕴于肺，化热生火，灼伤肺络，煎熬肺津，而出现咯血、脓痰的症状。&&&&3.&情志不遂&&以郁怒伤肝为主要因素。情志不和，郁怒伤肝，逆气化火，上逆犯肺，灼伤肺络而成咯血、咳嗽。&&&&4.虚火伤肺&&久病伤阴，或外邪袭肺，耗伤肺阴，虚火内生，灼伤肺络而成本病。&&&&5.瘀血阻肺&&以上几种病因致病日久未愈，均可导致肺气阻塞，血行滞涩，稠粘成瘀，而致瘀血阻肺，加重病情。&&&&西医病因&&&&支气管扩张的基本原因，除少数先天性支气管扩张外，多数为支气管慢性感染及阻塞因素导致支气管壁及其周围结缔组织的破坏，日久形成支气管扩张。&&&&1.支气管腔内的感染和阻塞&&支气管扩张绝大多数是由于支气管的感染和阻塞所致。如麻疹、百日咳、流行性感冒等都可发生较严重的支气管和肺的感染，使支气管粘膜充血、水肿、肥厚，造成管腔狭窄及部分阻塞。分泌物及痰液因不易排出而滞留，使管腔内压增高，管壁向外扩张。支气管粘膜的长期炎症，不但破坏支气管粘膜的组织结构，而且病变扩展至粘膜下层，甚至深达肌层及软骨层，使支气管壁及弹力组织破坏，失去原有强度和支持，因而容易发生扩张和变形。感染和阻塞二者相互影响，支气管扩张进一步加重。肿瘤、异物、支气管腔内粘稠液栓等，都可造成支气管阻塞性炎症、肺不张及支气管扩张。在儿童，由于支气管腔较成人为细，呼吸道感染又频繁，因此发生支气管扩张的机会也更多。&&&&2.支气管外部压迫和牵拉&&肺部或纵隔肿瘤、肿大的淋巴结压迫支气管可使受压远端支气管发生扩张。其发生机理与管腔内狭窄基本相同。在支气管周围肺组织因各种疾病(如肺结核)而发生纤维化及明显的胸膜增厚时，由于病变的收缩使支气管承受离心性牵引力，或肺不张时胸膜腔负压增加，增大支气管外离心性牵引力，都可促使形成支气管腔扩张。&&&&3.遗传和先天性发育异常&&各种遗传性或后天获得性的免疫缺陷病，因免疫功能异常，气道防御功能缺陷或低下，易于伴发气道感染，从而导致支气管扩张。支气管先天发育不良，或伴发于其他先天性疾病，导致支气管环状软骨发育不良或缺如，可使吸气时支气管过度扩张，易发感染，也可导致支气管扩张。&&&&4.其他因素&&少数情况下，由于吸入腐蚀性化学物质(如碳氢化合物)，造成支气管壁损伤，而致支气管扩张。&&&&流行病学&&&&多见于儿童和青年。&&&&发病机理&&&&气管和主支气管扩张较少见，因为较大的支气管有完整的软骨环、呼吸道清除功能较好，且管径较大，肌层及弹力纤维也较厚，故不容易发生阻塞及支气管壁的严重破坏。肺段和亚段以下的小支气管管壁支架组织薄弱，管径小，容易发生痰液潴留和阻塞，而导致支气管扩张。&&&&病机探微&&&&支气管扩张属肺系病变。肺为娇脏，喜润恶燥。火热、痰湿、瘀血是本病的常见致病因素。本病的形成常与幼年或体虚之时肺部感受外邪侵袭(如患流感、麻疹、百日咳)有关。其病虽愈而正气受伤，致使痰湿深伏于肺。若再遇外邪侵入，或肝火犯肺，引动内伏之痰湿，导致肺气上逆，而每见咳嗽、吐脓痰等症候；热伤肺络，血溢脉外则见咯血或痰中带血；久病人络，或离经之血留滞不散，形成瘀血，又成为致病因素。本病自邪热犯肺到形成肺络损伤，是慢性渐进过程，病程缓慢。以本虚标实，虚实兼夹为病理特点，即肺脾两虚为本，外邪侵袭为标，肺脏本虚贯穿病程始末。本病初起主脏属肺，渐可累及肝脾，日久累及心肾。肺络损伤是本病的主要病机，外邪或他脏邪热再度伤络，形成病情反复发作，迁延难愈的病变趋势。如治疗不当或不及时，病情经久不愈，正气更加耗伤，故在晚期易见变证叠起，出现喘促(肾不纳气)、虚劳(阴血阳气亏虚)等病证。&&&&病理生理学&&&&本病在支气管组织解剖结构上呈现不可复原性的扩张和变形。支气管扩张肉眼检查可见支气管壁明显增厚，伴有不同程度的变形，管腔可呈囊、柱状或梭状扩张。扩张的管腔内常有粘液充塞、粘膜明显炎症及溃疡，支气管壁有不同程度破坏及纤维组织增生。显微镜下可见支气管壁淋巴细胞浸润或淋巴样结节，粘液腺及淋巴细胞非常明显。支气管粘膜的柱状上皮常呈鳞状上皮化生。支气管壁有不同程度的破坏，甚至不能&&&&见到正常结构，仅见若干肌肉及软骨碎片。管壁上有中性粒细胞浸润，周围肺组织常有纤维化、萎陷或肺炎等病理改变。&&&&一般炎症性支气管扩张多见于下叶。由于左侧总支气管较细长，与气管的交叉角度近于直角，因此痰液排出比右侧困难，特别是舌叶和下叶基底段更是易于引流不畅，导致继发感染，故左下叶支气管扩张较右下叶为多见。舌叶支气管开口接近下时背支，易受下叶的感染，故左下叶与舌叶的支气管扩张常同时存在。支气管扩张在上叶尖支或后支者多数为结核性所致。伴随支气管行走的肺动脉可有血栓形成，有的已重新沟通。支气管动脉也可肥厚、扩张。支气管动脉及肺动脉间的吻合支明显增多。病变进展严重时，肺泡毛细血管广泛破坏，肺循环阻力增加，最后可并发肺源性心脏病、甚至心力衰竭。&&&&诊&断&&&&中医诊断&&&&辨&证:&&&&本病的辨证要点在于辨别咳嗽、咳痰及咯血的情况。&&&&①咳嗽与咳痰的辨别：咳嗽的时间、程度及咳痰的颜色、数量是辨别证候的依据。本病有反复发病、易于长期咳嗽、吐痰的特点。如咳嗽不重、偶尔发作及偶吐脓痰，为感邪较轻。肺热不重；咳嗽随体位改变而加剧，咳痰量多，甚至每日数百毫升，质稠色黄或黄绿，为痰热壅盛，阻遏肺气：如咳嗽痰少，粘稠难于咳出，或干咳无痰，则为阴虚肺燥的证候。&&&&②咯血的辨别：咯血的色泽、质地及数量的多少是辩证的依据。血色鲜红、质地粘稠者，为实热证；血色淡红、质地清稀者，虚证、寒证；血色暗红、夹有血块者，为瘀血，根据咯血量的多少，可将病情分别轻、中、重三度。轻度：一天出血量少于100ml或一次咯血量50ml以内；中度：一般出血量在100～500ml，或一次咯血量50～300ml；重度：一天咯血量超过500ml，一次咯血量大于300ml，脉率增快每分钟100次以上。&①痰热蕴肺：主要表现为反复咳嗽、咯吐脓痰(或偶有痰中带血或少量咯血)。重者伴有肺部感染而高热，咳嗽加剧，脓痰或绿脓痰量增多，胸痛胸闷，口苦口臭，或牙龈肿痛，大便偏干。舌暗红，苔黄腻，脉滑数。证候分析：风热或疫毒之邪犯肺或风寒袭肺日久化热；热郁于肺，肺气失宣，上逆为咳；外邪反复侵肺，热毒耗伤肺津，蕴结成脓成痰；痰热蕴肺，则胸闷胸痛，咳吐脓痰，咳嗽加剧，发热、口苦、便干，舌红苔黄、脉滑数为热毒内盛之象。&②火热伤肺：主要表现为反复少量咯血或痰中带血，重则大咯血不止。常伴有烦躁不安，口苦口干，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。症候分析：常因肝火刑金的肺，而致肺络受损而出血。情志不遂，气郁化火；或肺脏郁热日久，引动肝火；或暴怒伤肝，气有余便是火，致使肝火上逆犯肺，损伤肺络而咳血；肝火上攻，挟胆气上溢则口苦咽干；火热炽盛，则烦躁失安，大便干结；舌红苔黄，脉弦数均为肝火上炎之症候。&③阴虚火旺：病程日久，气阴受损，而见咳嗽痰少或干咳无痰，痰中带血，血色鲜红，口干咽燥，五心烦热，舌红少津，少苔或无苔。脉细数。症候分析：肺热壅盛伤阴，或久病耗气伤阴，而致阴虚肺热，虚火内生，灼伤肺络而见咳。反复咯血，阴血亏耗，虚火炽盛而肺络更伤，而致咯血加重；肺内阴津不足，失其清润，故口燥咽干、干咳少痰或无痰；虚热内生，而见五心烦热；舌红、少苔、或无苔、脉细数为阴虚火旺的征象。&④肺气不足：病情恢复期，临证可见&&&&胸闷气短，面色少华，神疲乏力，头晕目眩，咳嗽有痰，或见痰中带血，舌淡暗，苔白，脉沉细。症候分析：久病正气耗伤，肺气不足，宣发肃降失常，而见胸闷气短，轻咳有痰；气虚血脉失养，故见面色少华、神疲乏力、头晕目眩；气虚摄血功能下降，故可见痰中带血；舌暗淡、苔白、脉沉细，为肺气不足，血脉失养之象。&&&&西医诊断&&&&诊断标准：&&&&1.临床表现&&&&(1)病史：慢性咳嗽、咳痰和反复痰中带血、咯血。应注意童年时期有无肺炎、副鼻窦炎等疾病。&&&&(2)体检，在病灶部位听到罗音。约1/3病例可见杵状指。&&&&2.胸部x线&&&&(1)&&x线平片&&病灶部位的肺纹增粗、增多及紊乱，(后期)可见镜面样(环状透亮)阴影及卷发样或蜂窝状阴影；支气管扩张、变型(肺不张，在体层摄片时可发现)。病灶区外肺气肿，胸膜肥厚(属并发症范畴)。&&&&(2)支气管造影：两侧支气管造影可明确诊断，不仅了解扩张的形态，而且明确病变部位及范围。&&&&3.肺功能&&肺功能障碍无特异性，但为判断病变范围及决定手术适应症所必需。&&&&4.肺血管造影&&支气管动脉与肺静脉间侧支循环。&&&&5.其它&&痰液细胞检查、纤维支气管镜、周围血嗜酸性粒细胞及免疫球蛋白测定等，因发病因素不同而异。&&&&诊&断：1.患者有从幼年或青年时期发病史，有慢性咳嗽，咯大量脓痰，反复咯血及肺部感染等&&&&典型病史和症状。下肺有持续存在的局限性细小湿罗音及杵状指(趾)等体征。&&&&2.肺部胸片、支气管造影、ct或纤维支气管镜检查有相应病理改变的阳性发现。&&&&病&史：患者从幼年或青年时期发病&&&&症&状：&&&&1.&慢性咳嗽、吐大量脓痰一般为反复间断性发作，每天早晨起床及晚上睡下时咳嗽，吐脓痰较多(与体位改变有关)，每日可达100～400ml。咳痰通畅时患者自感轻松，若痰不能&&&&咳出，则感胸闷不适，全身症状明显。痰液呈黄绿色脓样，若有厌氧菌混合感染，则有臭味。&&&&通常称为“湿性支气管扩张”。&&&&2.咯血&&大多数患者有反复咯血，表现为痰中带血丝或小量咯血，亦有大量咯血者。部&&&&分患者平时无明显咳嗽及咯脓痰症状，仅表现为反复咯血，被称之为“干性支气管扩张”。这&&&&与病变局限，支气管引流通畅，感染较轻有关。由于支气管的血液供应主要来自体循环的支&&&&气管动脉，故咯血的血色比较鲜红。&&&&3.肺部感染&&常继发于上呼吸道感染，炎症扩展到病变支气管周围肺组织。若反复继发&&&&感染，可引起周身症状，如发热、咳嗽加重、痰量增多、盗汗、食欲减退、消瘦和贫血等。&&&&当支气管扩张进一步发展引起周围肺组织化脓性炎症和纤维化，可并发代偿性及阻塞性&&&&肺气肿，患者可有气急或紫绀。当化脓性支气管炎局部蔓延时，能引起胸膜炎、脓胸或心包、炎等。&&&&体&征：&&&&患者的体征取决于病变范围及扩张程度，轻微的支气管扩张可无明显体征，一般在扩张部可听到大小不等的湿性罗音，其特点是持久存在。此外，可伴有阻塞性肺炎、肺不张或肺气肿的体征。在慢性病程的支气管扩张患者，可见杵状指、趾及全身营养较差的情况。&&&&体&检：在病灶部位听到罗音。约1/3病例可见杵状指。&&&&影象诊断：(一)x线检查&&&&1.胸部平片&&早期、轻症患者检查胸片可无明显异常发现或仅见一侧或两侧下肺有局限性肺纹理增多、增粗现象。后期患者胸片可见粗乱肺纹理，并有多个不规则环状透亮阴影或沿支气管的蜂窝状或卷发样阴影，合并感染时在阴影内可出现液平。&&&&2.支气管造影&&此项检查可明确诊断，确定病变部位及范围，为手术治疗提供参考依据。典型的病例支气管造影时能显示扩张的管腔呈圆管状、囊状或梭状样改变。&&&&(二)ct检查&&胸部ct检查对囊状改变的支气管扩张有诊断意义，尤其适合于不宜行碘油造影的患者。&&&&(三)纤维支气管镜&&可发现支气管阻塞原因及出血部位，对病因及定位的诊断均有意义。&&&&实验室诊断：&&&&痰涂片或培养：&&&&痰镜检可见弹力纤维、脓细胞和大量细胞碎片。涂片或培养可发现致病菌如肺炎双球菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆茵、克雷白杆菌等。继发于活动性肺结核者，痰检查可发&&&&现结核杆菌。&&&&血常规检查白细胞计数一般正常，在继发感染时可增高，甚至有中性粒细胞核左移现象。&&&&鉴别诊断&&&&本病应与慢性支气管炎、肺结核、肺脓肿等疾病相鉴别。&&&&1.慢性支气管炎慢性支气管炎患者多于春、冬季节咳嗽、咯痰症状明显，痰为白色粘液泡沫状，发病年龄多在中老年。晚期患者往往伴有支气管扩张。&&&&2.肺结核早期肺结核患者咳嗽轻，咯痰不多，伴有空洞者的痰液常呈粘液样或脓性，痰检查多能检出结核菌。全身情况可伴有乏力、消瘦、午后低热，盗汗等症状。&&&&3.肺脓疡&&有起病急、畏寒、高热、咳嗽、咯大量黄或黄绿色脓痰的临床表现。肺病变部位叩诊浊音，呼吸音减低，有湿罗音。x线检查可见带有液平的空洞，周围可见浓密炎性阴影。&&&&预&后&&&&支气管扩张本身为不可逆性病理变化，积极控制感染，排除痰液，控制和减轻支气管扩张的发展，对本病预后的好坏关系密切。&&&&中医认为本病的根本病机为火热薰灼肺络，受损肺络难以复原，故潜伏病机始终存在。一般肺热壅盛，肝火犯肺等证候，以邪实力主，在初、中期治疗及时，调理得当，病情得以控制者，预后较好。如反复发作或久治不愈，大量咯血，形成阴虚火旺证候者，预后较差。&&&&并发症&&&&胸膜炎、脓胸、心包炎及肺源性心脏病，甚至心力衰竭。&&&&治&疗&&&&中医治疗&&&&治法与方药：&&&&辨证分型治疗&&&&①痰热蕴肺：治法：清热解毒、宣肺化痰。&&&&方药：千金苇茎汤和桔梗汤加减。方中芦茅根、黄芩、鱼腥草，银花、连翘、败酱草，清热解毒，泻肺治痈；冬瓜仁、生薏仁，桃仁，祛脓排痰、清热利湿、化瘀活血；沙参、石斛、桔梗、杏仁、百部、枇杷叶、甘草，润肺清热、宣肺止咳化痰。如咳吐脓痰量多，伴发热便秘者，可于上方中加鲜竹沥、紫花地丁、大黄，加强清热解毒、化痰排脓的作用；伴咯血者，酌情选加大黄炭、地榆、茜草，有清热凉血止血的作用；在上方中加用生黄芪，有益气扶正、托毒排脓的功效，故无论是否有正虚存在，均宜重用之。&②火热伤肺：&治法：清肝泻火、凉血止血。&&&&方药：黛蛤散加味。方中青黛、黄芩、丹皮、栀子，清肝泻热凉血；海浮石、海蛤粉、桑白皮、紫菀、桔梗、甘草，敛肺化痰止咳；生地、大黄、生侧柏、大小蓟，清热凉血止血；当归，养血化瘀。如咳嗽重者，加杏仁、前胡、白前；热盛痰多者，选加瓜蒌、鱼腥草、竹沥、银花。&&&&③阴虚火旺：治法：滋阴清热，润肺止血，化痰止咳。&&&&方药，百合固金汤加减。方中百合、麦冬、贝母，润肺生津，化痰止咳；生地、元参、知母，滋阴清热润肺；黄芩、白芨、白芍、旱莲草，清热凉血止血；阿胶、花蕊石，滋阴养血。甘草，调和诸药，也有止咳化痰作用。如阴伤潮热者，加地骨皮、白薇各10g，加强滋阴清热除烦的药效；如咯血量多，伴面色苍白、大汗淋漓者，为气随血脱的危重证候，应使患者安卧，急以独参汤益气固脱，并酌情进行中西医结合紧急抢救。&&&&④肺气不足：治法：补益肺气，润肺止咳。&&&&方药：生脉散合沙参麦门冬汤加减。方中太子参、沙参，益气养肺；麦冬、玉竹、百合，滋阴润肺止咳；五味子、川贝、陈皮、服苓、甘草，敛肺止咳化痰；当归、阿胶，滋阴养血，兼有止咳作用。如气虚明显，可酌情选用党参、人参或生黄芪，加强益气养肺的作用。饮食疗法&&在支气管扩张急性期经治疗后症状缓解或趋于消失时，辅以饮食疗法，有扶正祛邪，促进康复的作用。(1)人参粥：人参粉或片3g，粳米100g，加适量清水，武火烧沸，文火熬熟，另取冰糖少许熬汁，加入粥中。用于气虚懒言、动则气喘，少气懒言者，经常食用，有益元气，振精神的作用。(2)归参炖母鸡：当归、党参各15g，母鸡1只，生姜、葱、黄酒、食盐适量，将以上斛放入去毛净膛的鸡腹内，放入砂锅，加水适量。将砂锅置&&&&武火烧沸，移文火炖熬，肉熟即成。用于气血两亏，神疲乏力，面色少华者，经常食用有益气养血、补虚扶正的功用。&&&&中药：&&&&(1)鲜竹沥水，15～20ml，每日3次，口服；或天竺黄，0.5～1g，研细末冲服，每日2～3次，用于肺热咳嗽痰多者。&&&&(2)支扩咯痰方，鱼腥草、金银花、冬瓜仁、生苡仁各30g，桔梗15g，黄连、甘草各5g，黄芩、贝母、桃仁各10g，水煎服，每日一剂，适用于反复咳嗽，咳吐脓痰者。&&&&(3)支扩成方，三七、蒲黄炭、杏仁、款冬、川贝母、橘络、阿胶(烊化)、党参(或沙参)各15g，海蛤粉、天竺黄、百合、白术、生牡蛎各30g，糯米10g，白芨120g，共研细末成散剂或制成片剂，每服5～10g，每日2次。适用于咳嗽脓痰，或咯血者。&&&&(4)止血粉，大蓟、白芨、大黄，剂量按3：2：1&比例配制，共研细末，过筛成散，每服3～5g，每日3次。用于支扩咯血及上消化道出血者。&&&&针灸：&&&&主要用于支气管扩张合并感染控制后或缓解期的治疗。&&&&(1)取肺俞、膻中、天突、太溪、三阴交，留针15分钟，隔日一次，用于预防感冒，减少支扩发作。&&&&(2)取大椎、足三里、血海、肺俞、命门、三阴交，留针15分钟，隔日一次，用于增加体质，提高免疫力。&&&&推拿、按摩：&&&&采用揉大椎阳关法，背部挤推法，揉血海法，按天突法，或捏合谷法，用于预&&&&防感冒、增强体质，提高机体抗病能力。&&&&西医治疗&&&&基本治疗原则是促进痰液引流、控制感染以及必要的手术切除。&&&&(一)一般措施&&&&1.在幼年时期积极防治麻疹、百日咳、支气管肺炎等疾病，以防止支气管腔受损而发展成为支气管扩张。&&&&2.增强体质，提高抗病能力，坚持参加适当体育锻炼，如跑步、散步、打太极拳等，有助于预防本病的发作。&&&&3.预防感冒，积极根治鼻炎、咽喉炎、慢性扁桃腺炎等上呼吸道感染，对防治本病有重要意义。&&&&4.&平时注意引流排痰，保持呼吸道通畅，减少继发感染，有助于预防本病病情的发展。&&&&(二)西药治疗&&&&1.控制感染&&在急性感染期，应积极进行抗菌治疗。一般选用青霉素40～80万u，每日2～4次，肌肉注射；链霉素1g，肌肉注射，每日一次。其他抗生素的选用，最好先行痰菌培养及药敏试验，再选用敏感药物治疗为稳妥。一般在痰量明显减少，体温降至正常后一周左右即可停止治疗。在慢性发作期可选用青霉素20万u，溶于生理盐水10～20ml，超声雾化吸入，每日2～3次。在体位引流痰液后雾化吸入，使药物均匀地分布于病灶之中，可提高治疗效果。缓解期病人一般不必用药。&&&&2.清除痰液&&&&(1)体位引流：体位引流是清除痰液的重要手段。原则是使患肺处于高位，促使痰液顺体位引流至气管而易于咯出。病变在下叶时，最适用的引流法是使患者俯卧，前胸靠近床沿，&两手撑地，头向下，进行深呼吸和咳痰。病变在上叶者，则宜采取坐位，以利引流。&&&&(2)祛痰药物，祛痰剂的应用使痰液稀薄而便于咳出。常选用氯化铵0.3～0.6g、必嗽平16mg、鲜竹沥水10ml，日服3次。或选用敏感的抗生素及粘液溶解剂(如胰脱氧核糖核酸酶、α－糜蛋白酶等)超声雾化吸入，每日2～3次，使痰中的主要粘性成分脱氧核
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