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创伤性严重失血性休克的院前急救护理体会
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创伤性严重失血性休克的院前急救护理体会
官方公共微信避让120 让“生命通道”畅通起来
时间就是生命。医学研究显示，猝死、溺水、严重创伤等最佳抢救时间大都不过短短几分钟。很多时候人们会看到闪着蓝光、响着警笛的急救车在马路上呼啸而过，它们正和“死神”赛跑。然而，120急救车所走的“生命通道”却时常遭遇“梗阻”，大大影响了院前急救顺利进行。数据显示，南昌市去年急救应急反应时间平均为10分48秒，尽管大大优于国家有关部门的要求，但急救反应速度却有逐年下降的趋势。原因与城市交通拥堵加剧、市民避让急救车辆的意识不强等密切相关。
肖国松 南昌急救中心副主任
胡 宜 江西师范大学社会学系主任
执行策划：郑荣林
主 持 人：肖 蓓
2.5公里路程花费16分钟
社会车辆无一避让
体验一：6月5日上午10点20分，位于解放军九四医院的120城南急救分中心接警前往罗家镇执行任务，一路上未遇堵车现象。不过，尽管急救车一路鸣笛，但没有任何车辆避让，时不时还有行人闯红灯横穿马路，非机动车在机动车道穿行，甚至有车辆与救护车抢道行驶。救护车只能在车流中寻找“空隙”穿梭，15公里路程，花费近30分钟。
雷琛（120司机）：很多时候我们一路开着警报器，但路上没有一辆车避让，甚至有的出租车还会加塞、抢道，大大延误了我们的时间。有时急救车要在路口拐弯，结果拐弯车道被直行车给堵住了。这些情况常常发生，让人很无奈。尤其是车上载有危重病人时，特别着急。虽说我们在抢救病人时享有交通优先权，但在上下班高峰的中心城区，道路拥堵，很难抢时间。如果大家有一点避让意识，我们就能更快一些赶到现场。
体验二：6月5日下午15点33分，120救护车接警从南昌市第一医院前往昌大一附院执行危重病人转送任务。行驶至叠山路时道路出现拥堵，途中无任何车辆主动避让。当到达叠山路与八一大道交叉口时，向右拐弯车道被几辆等待绿灯的直行车挡住去路，救护车在路口等待2分钟才得以驶离。最终到达一附院的时间为15点49分，2.5公里路程耗时16分钟。
余磊（120救护车司机）：南昌市第一医院位于象山北路上，为单向双车道，由于靠近中山路，车流量较大，每天执行任务必堵。如果是上下班高峰或者下雨天，救护车连出医院大门都难。上个月，我们到叠山路环湖宾馆附近执行任务，正常的话3分钟就能到，结果当天象山北路发生长时间拥堵，最后赶到现场花了半小时。
肖国松：随着城市人口的增多和汽车拥有量的快速增加，南昌城区很多路段的交通都变得拥堵。再加上地铁施工和城区道路改造，交通拥堵问题就更加严重。还有不少私车对急救车辆的避让意识不强，令救护人员非常无奈。目前每天120救护车出警量约120趟至140趟，天天都会遇到被堵在路上的情况。
每个月中心接到投诉，有市民认为120急救车到达时间不够快。现在每辆车都安装了GPS定位，可实时了解急救车在出警过程中的路线，不存在救护人员耽误时间。一方面是患者亲属比较焦急，感觉急救车到的慢；此外，就是因为道路交通拥堵原因，造成救护车到达时间晚。
急救反应时间年年“降速”
公众缺乏规则意识
镜头：在120急救中心调度中心一块硕大的GPS监控显示屏，每一辆执行任务的救护车运行状况都可以实时监控。工作人员时常会发现，代表救护车的小红点经常在某一路段停滞不前，这就意味着碰上了堵车。
肖国松：近几年，120的急救反应时间确实存在“减速”的趋势。根据统计，去年120急救平均反应时间为10分48秒，而在2004年为8分钟。这延长的2分钟只是全年的平均值，实际上，对于某一趟救护车来说，可能就是延长了10分钟或20分钟，这对院前急救快速反应非常不利。有一次救护车从八一大道的南昌市第二医院出车，目的地丽华广场，仅仅1公里左右的路程，原本仅需3-5分钟,最后却花费了21分钟。后来调出GPS定位视频，发现车辆行驶缓慢，遇到了大堵车。
胡宜：120救护车时常被堵，看似是一个小问题，其原因有两方面：很多人主观上存在对救护车这样的“特权”车辆的不信任，甚至是排斥，潜意识里认为他们是为“私”而不是为“公”，由此,其不仅没有避让救护车的意识，甚至有意挡道；另一方面，也体现了公众规则意识的缺失，对于执行急救任务车辆享有的优先通行特权，在有法可依的前提下，必须通过严格的执法来引导公众的行为。此外，从社会管理的角度说，120救护车被堵还有一个大的背景，就是目前我们城市的医疗资源配备不是很合理，大部分三甲医院都集中在老城区，而这些医院周边道路往往最为拥堵。患者都希望能够得到最好的救治，要往大医院去，由此，即使明知路上会非常堵，救护车还得往那里去。
画外音：对于为何不避让120急救车，有的司机表示：道路太堵，实在是没办法避让，或者是没有留意到救护车的警报声。也有一部分车主认为，不能确定救护车是不是真的有急救任务。
章彬（120城南急救分中心主任）：很多人以为救护车很“牛”，想闯红灯就闯红灯，救护车是“救命车”，其实只有在执行急救任务时，且必须在保证安全的前提下才享有一定“特权”，一旦任务完成，急救车就和普通社会车辆没有任何区别，必须遵守交通规则。急救中心会上路督察和进行监控，如果司机在非执行任务时私自鸣笛，会受到严厉处罚。
涂筱明（南昌市交管局东湖大队二中队负责人）：交警执勤时也发现一个普遍现象，许多车主听到救护车警笛声都不会主动避让，交警看到后会强制性采取引导措施，让车主进行避让。道路交通法明文规定，警车、消防车、救护车、工程救险车执行紧急任务时，可以使用警报器、标志灯具；在确保安全的前提下，不受行驶路线、行驶方向、行驶速度和信号灯的限制，其他车辆和行人应当让行。
生命急救通道亟待畅通
建立道路交通信息共享机制
画外音：今年5月，救护车要从南昌市第二医院急救点赶到大楼，抢救一位突发脑血管意外的危重病人，如果顺畅的话，救护车3至5分钟就能赶到现场，但因为堵车花了20多分钟，结果当急救人员到达后，这位病人已经没有生命体征。
廖志林（120值班医生）：对于急救病人来说，医生提前一分钟赶到，就能多一分生还的希望。如失血性休克等外伤危重病人，需要医生以最快时间赶到现场救助，然后尽早送到医院，以免出现大出血等情况。此外，脑出血、心脏骤停或心脏猝死以及引起的肝脾破裂等情况，都需要和时间赛跑，如抢救不及时，很可能出现生命危险。有时候救护车碰到较长时间堵车，而病人病情又比较危急，我们医护人员只能下车，带着药箱跑到急救现场，以免发生意外。
肖国松：从救护中心自身出发，我们采取了一些措施，如对接警有“三个1分钟”要求：1分钟接警、1分钟派车、1分钟出车。同时，要求驾驶员熟悉和掌握城区常出现拥堵的路段，根据经验判断，尽可能选择平常不太堵车的路段行驶。如果发生拥堵，工作人员也会及时与报警人取得联系，进行解释和告知。有时遇上这种情况，交警也会及时提供帮助，开辟其他通道让救护车先行。
主持人：救护车在目前屡屡受阻的现状下，应该采取哪些措施保障“生命通道”的畅通？
胡宜：一个完善的急救体系，不应只有120急救中心参与，而是应该充分整合城市资源。目前的120急救医院一般都设在大中型医院，其实，社区医院完全可以参与其中，有的病人可以通过社区医院就近救治，而无需一定等到120救护车赶到。
此外，还应在政府层面进行协调，如建立道路交通信息共享机制，让交管部门的道路监控系统为救护车所用，哪条路拥堵可以通过交警提前疏导，以提高救护车通行能力和缩短急救反应时间。还可以出台相关法规，如对不按规定避让特种车辆的交通违法行为进行处罚。
肖国松：这几年我们在陆续增加救护车的待命点，去年我们增加了湾里、红谷滩、红角洲急救待命点，以缩短服务半径距离，加快出警反应时间。城市在发展，为满足更多群众院前急救需求，今后，我们还会统筹规划全市院前急救网络建设，根据城市发展、区域服务人口和区域设置的变化，合理布局，增设急救分中心和急救待命点，让老百姓能享受到更高效的院前急救服务。
画外音：根据南昌市院前医疗急救“十二五”建设规划（讨论稿）内容显示，至2015年，全市标准化急救分中心计划由目前的城南分中心、城北分中心增至9个，拟增设计划为红谷滩新区、昌东、银三角、南昌县、新建县、进贤县、安义县等分中心；急救站拟计划由目前的19个增设至30个，四县每个乡镇原则上都要建设一个急救站（或依托在乡镇卫生院），形成市、县、乡（镇）均衡布局的三级院前急救网络体系，以缩短院前急救服务半径，加快急救平均反应时间。
文字整理：肖 蓓 郑荣林
摄 像：肖 蓓
摄 影：刘济海
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(本文来源：大江网-江西日报
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核心提示：　　失血性休克因病情复杂，发展变化快，多需在抗休克治疗的同时急需手术抢救，因此手术室护士应掌握失血性休克患者的抢救措施，与手术、麻醉医师密切配合。保证手术的顺利进行。现将我院手术室　　失血性休克因病情复杂，发展变化快，多需在抗休克治疗的同时急需手术抢救，因此手术室护士应掌握失血性休克患者的抢救措施，与手术、麻醉医师密切配合。保证手术的顺利进行。现将我院手术室从2008年4月～例失血性休克患者的术中抢救及护理体会介绍如下。
　　因病情复杂，发展变化快，多需在抗治疗的同时急需抢救，因此手术室护士应掌握失血性患者的抢救措施，与手术、麻醉医师密切配合。保证手术的顺利进行。现将我院手术室从2008年4月～例失血性休克患者的术中抢救及护理体会介绍如下。
　　1 　　临床资料　　50例患者中，男14例，女36例;肝3例，21例，4例，难治性8例，外伤出血14例;年龄16～60岁，平均年龄38岁。平均出血量约 ml左右。患者均存在不同程度休克症状。
　　2　手术室的护理　　2.1 　　术前准备　　当接到手术通知单后，有时甚至是电话通知，应立即通知麻醉师，在短时间内准备好急救和手术所需要的一切器械、敷料、药品、吸引器、电刀。
　　2.2　心理护理　　随着医学模式的转变，手术室整体护理的实施倍显重要。患者在全麻前或硬膜外麻醉下处于清醒时，医务人员的言行被患者看在眼里，听在耳里，患者此时最敏感、最脆弱、感到悲观、绝望且有濒死感。此时医护人员应边抢救边沟通，告知我们正全力抢救，让病人以最佳的心态接受治疗和护理。
　　2.3　建立静脉通道，及时补容量失血性休克死亡的主要原因是有效循环血量在短时间内迅速减少所致的多器官功能不可逆损伤。
　　因此，及时补充血容量，维持有效循环血量是抢救成功的关键。休克患者安置在手术室后，护士应立即建立两条或两条以上的静脉通道，一般选用22号和18号留置针。穿刺部位应选择血管粗、易穿刺、易固定的部位，如下肢的大隐静脉、上肢的头静脉、贵要静脉、正中静脉等大静脉，必要时颈静脉;有条件者要建立中心静脉压的监测，这样既能快速扩容，又能了解血容量的补充情况，还可监测心功能。对病情危重无法穿刺的采用静脉切开。
　　以备大量输血、输液及给予抢救药物。输液、输血必要时加压输注，补充有效血容量。在抢救的过程中应作到分秒必争。忙而不乱，有条不紊，争取在最短的时间内纠正休克，一旦休克得以纠正，可根据患者的情况调节合适的输液速度，避免因为输液速度过快而导致急性、等，老年或幼儿尤应注意观察。
　　器械护士应对患者的病情及手术步骤有充分的了解，做到心中有数，随时注意手术进展，根据不同的手术及解剖层次，及时、主动、准确的传递器械、物品，与术者默契配合，保证手术顺利进行。
　　2.4　巡回护士和麻醉医师默契配合(1)巡回护士应配合麻醉师进行气管插管。保持呼吸道通畅。(2)观察麻醉用药及术中病情变化。配合麻醉师注意输液量、成分及速度，观察患者有无、以及血压、脉搏的变化，及时处理输液、输血反应。(3)配合麻醉师保证气的有效供给。
　　2.5　严密观察病情，防止并发症发生　　紧急扩容的同时应观察血压、脉搏、呼吸、神志、、四肢末梢微循环、皮肤颜色、温湿度、度等，来判断休克的程度，在快速输液输血同时应注意有无输液输血反应发生。
　　2.6　严格执行查对制度，防止差错事故发生由于病情危重，参加抢救的人员多，容易出现差错，要做到心中有数。术中的口头医嘱必核对无误后方可执行：术中所有用药必须查对清楚后再用，用后空瓶不能扔掉，要放在空盒内，以备查对;术中所用物品未经巡回同意任何人不能拿出手术间：输血时要经两人核对无误签字后再输入，严密观察有无输血反应。
　　为防止异物遗留体腔内，术前要严格清点器械、敷料、缝针及各种物品，做好详细记录。对术中添加的各项物品要及时准确记录。在关闭体腔前和关闭体腔后认真核对，确保病人的安全。
　　3　结果　　经抢救50例失血性休克病人病情好转，生命体征平稳送出手术室。
　　4　讨论　　此类危重的病员，病情急，变化快，特别是在夜班，时间急、人手缺，要求手术室护士在短时间内迅速各全所需的器械敷料等。抢救器材的准备，是抢救成功的前提和保证，手术室同时又是抢救室，一般的手术病员随时都有可能发生意外，准备迅速，组织开展有效的抢救至关重要。
　　为了不贻误抢救时机，手术室内一切药品器械等设备应一直保持性能良好状态，并由专人管理，定数量。定期检查、消毒和维修。护士应熟悉各类药品的作用、剂量、用法和各种器械的使用。才能做到有条不紊，保证手术顺利进行。
　　抢救病人。既要做到及时准确。又要忙而不乱：既要分工明，又要相互协作紧密配合。作为手术室护士应具备丰富的理论知识和临床经验，既要有熟练的操作技术，又要有高度的责任心及同情心，既要有敏锐的观察力，及时发现问题及时处理，又要有较强的应急能力。只有这样才能为抢救病人赢得最佳的抢救时间，提高治疗的效果。
（实习编辑：张丽娟）
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