医学知识_手术库
左半肝切除术
【 手术名称 】
左半肝切除术
【 英文名 】
left hepatectomy
【 分类 】
ICD编码 】
&&& 肝脏是人体最大的实质性器官，位于腹腔的右上部，膈肌之下。大部分位居右季肋区，仅有小部分超越正中线而达到上腹区及左季肋区。肝脏由肝实质和一系列管道结构组成。肝内管道包括肝动脉、门静脉、胆管系统及独立的肝静脉系统。前三者被包裹在结缔组织鞘内(Glisson鞘)，一般是胆管在前，肝动脉居中，门静脉在后，相伴而行，经第一肝门出入肝实质。后者行走于叶间裂和段间裂内，收集肝脏的回心血流，汇集成左、中、右3条肝静脉，经第二肝门流入下腔静脉。此外，尚有一些分散的小肝静脉称为肝短静脉直接在肝后汇入下腔静脉，数目大小不等，平均约14条。在肝切除时如处理不慎会引起大出血，故被称为第三肝门。 &&& 肝脏的分叶及分段：根据肝表面的沟裂结构，可分为左叶、右叶、方叶和尾状叶四个叶，但这与肝脏内部结构不相符合，不能适应肝脏外科手术的需要。经过对肝脏内部管道系统的研究发现，肝内血管和胆管的分布有一定的节段性，在一定的区域内有一定的血管供应和胆管引流，也有一定的静脉引流，因而提出了肝脏分叶、分段的新概念。 &&& 从肝脏腐蚀标本可以看到肝叶、段之间存有明显的裂隙。肝脏有3个主要的裂隙，即正中裂、左叶间裂和右叶间裂；又有2个段间裂和1个背裂。这些裂将肝脏分为左右半肝，五叶六段(图12.18.2-0-1)。
&&& 正中裂：为一斜形的主裂。自胆囊窝中部，向后上方抵于下腔静脉左缘，将肝分为左右两半。正中裂平面内有肝中静脉经过。 &&& 左叶间裂：为一矢状裂。位于正中裂之左侧，从脐切迹向后上达左肝静脉入腔静脉处，在膈面以镰状韧带稍左为界，脏面以左纵沟为标志将左半肝分为左内、左外两叶。裂内有肝左静脉的叶间支经过。 &&& 右叶间裂：为一接近水平的斜裂。位于正中裂右侧，自胆囊切迹中点右侧肝前缘的中外1/3交点向后上方达下腔静脉右缘，将右半肝分为右前叶、右后叶。裂内有肝右静脉经过。 &&& 左段间裂：位于左外叶内，近于水平位，自肝左静脉汇入下腔静脉处，向外经肝左缘的中后1/3交界处转向肝面，将左外叶分为上、下两段。裂内有肝左静脉经过。 &&& 右段间裂：此裂位于右后叶内，近于横位，自右切迹横过右后叶达肝右缘中点，将右后叶分为上、下两段。 &&& 背裂：位于肝脏后上缘的中部，尾状叶前方，是肝静脉流入下腔静脉处，将尾状叶与其他肝叶隔开。 &&& 以上诸裂将肝脏划分为6个段，外科医生可根据以上分区，进行右半肝切除、左半肝切除、右三叶切除、左外叶切除及各种肝段切除等。如一次切除右半肝和左内叶者，称右三叶切除术；切除左半肝和右内叶者称左三叶切除；切除左内叶和右前叶者为中肝叶切除。由于肿瘤侵犯的部位不同或外伤波及的范围各异，除做以上规则的肝切除外，尚有不规则的肝切除，且近年来呈上升趋势，并逐渐形成“左规右不规”之共识。 &&& 1954年，Couinaud以肝裂和门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏划分为8段，并渐被大家所接受。这8个肝段以罗马数字代表，分别是：尾状叶为Ⅰ段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为Ⅴ、Ⅷ段，右后叶为Ⅵ、Ⅶ段(图12.18.2-0-2)。手术切除其中一段称为肝段切除；同时切除临近2个或2个以上肝段，为联合肝段切除；同时切除非相邻的2个或多个肝段为跳跃肝段切除；只切除一个肝段的一部分，为亚肝段或次全肝段切除。这样对限于某一段内的早期病变行肝段切除，既可切除病灶，又可保留更多正常的肝组织，有利病儿恢复。
&&& 左半肝切除是以正中裂为界，切除左外叶和左内叶(图12.18.2-1，12.18.2-2)。
&&& 1.肝脏恶性肿瘤& 儿童以为多见，偶见。年长儿童也可见原发性肝细胞性，一般常与同时存在。常见于腹膜后、等。继发性肿瘤仅在肿瘤限于某一叶、而原发肿瘤可以切除的病例才是手术适应证。 &&& 2.良性肿瘤& 肝、、罕见的。 &&& 3.肝囊肿& 寄生虫性囊肿以肝包虫为主，非寄生虫囊肿常见的是多囊肝，且多见于肝右叶。若囊肿仅限于某一叶，且破坏肝脏严重者，才适宜做肝切除。 &&& 4.肝外伤& 肝脏严重损伤，不能修复者，或破裂的肝脏血运障碍者，适宜于肝切除。 &&& 5.局限性炎症性病灶，侵犯肝脏范围较广泛，且损伤肝组织严重，经一般治疗无效的，如慢性、、慢性等。
术前准备 】
&&& 1.术前应全面检查心、肺、肾、肝等功能，了解病儿全身应激能力和肝脏储备能力。 &&& 2.术前给予高蛋白、高碳水化合物和高纤维素饮食。积极改善贫血，在短时间内提高机体抵抗能力，改善凝血机制，减少肠道细菌，术前给予广谱抗生素。 &&& 3.外伤病儿要积极抗休克，纠正水电酸碱失衡。 & &&4.术前放置胃管、尿管。
麻醉和体位 】
&&& 根据手术方式、大小以及病儿全身情况合理选择麻醉。常用气管插管全麻，其效果确实，能最大限度满足手术需要，又便于术中呼吸、循环的管理，提高了手术的安全性，特别是对危重病儿。但全麻会使肝脏负担加重，加上药物本身对肝脏的影响，对已有肝功损害的病儿不利。因此选择全麻加连续硬脊膜外阻滞联合麻醉的方法渐增多，这样又有良好的肌肉松弛，又减少了麻醉用药，对病儿全身影响小，效果好。 &&& 低温麻醉因由于对肝脏功能的明显抑制，使手术后病死率增加，而遭淘汰。 &&& 体位：仰卧位
&&& 1.切口& 常用切口是右肋缘下斜切口，必要时向右后或左肋缘下延长，可以满足任何方式的肝部手术，无须开胸。直切口已被弃用。 &&& 切断肝圆韧带、左冠状韧带、左三角韧带、镰状韧带、肝胃韧带及部分右冠状韧带，充分游离左肝。 &&& 2.切开肝十二指肠韧带，解剖出肝动脉、门静脉及胆管。先将肝左动脉双重结扎切断，在肝门横沟处切开Glisson鞘，钝性分离肝左内叶下缘1～1.5cm，即可显露肝左管及门静脉左横部，肝左管位于门静脉的前方(图12.18.2-3)。
&&& 3.用弯血管钳将门静脉左支及肝左管分出并分别予以结扎切断(图12.18.2-4)。
&&& 4.在肝顶部，沿镰状韧带的顶端左侧切开肝组织，分离出肝左静脉予以结扎，或直接用大针缝合结扎肝左静脉，或断肝过程中，从肝实质内结扎肝左静脉(图12.18.2-5)。在处理肝左静脉时应注意，肝左静脉常与肝中静脉共干，二静脉合并后进入下腔静脉，另外肝左静脉的后上缘常行于冠状韧带内，位于肝左外叶的浅面，可以直接进入下腔静脉，因此在分离时应分辨清楚，防止损伤肝中静脉或下腔静脉。
&&& 5.左半肝切除& 沿正中裂左侧1cm处切开肝被膜，用刀柄或手指钝性分离肝组织，遇有血管及胆管即钳夹切断结扎。肝中静脉位于正中裂内，故在切开肝实质时切勿损伤，也不要将其主干结扎，仅结扎其左侧分支即可(图12.18.2-6)。
&&& 在切除至第二肝门附近时，下腔静脉与肝组织间有许多肝短静脉与尾状叶左段相连，应在手术中小心地逐一结扎切断。肝断面用带蒂大网膜覆盖，然后间断缝合固定。为减少出血，切肝时可用微波刀、超声刀等，肝断面渗血可用温热盐水纱布压迫，有条件时用氩气刀，也可用医用生物蛋白胶、止血纱布等协助止血。肝断面下放置烟卷式引流及乳胶管引流。 &&& 如肝左叶肿瘤较大，或肝门处有广泛粘连时，显露肝门较为困难，此时可先将肝的韧带游离后常温下阻断肝门，再迅速沿正中裂左侧1cm处切开断肝，在肝内显露左肝管、门静脉左支及肝动脉左支予以结扎切断。肝门阻断一般不超过20min，合并时不超过10min，两次阻断应间歇5min。
术后处理 】
&&& 1.肝叶切除后，肝功能不同程度受损，其程度与切肝的大小、术中失血、阻断肝门的时间长短而异，因此，术后应密切监测肝功能受损情况，及时补充足够的、，及维生素B族，如有贫血，应输血。 &&& 2.术后2周内补充足够的，少量或新鲜全血。 &&& 3.应用广谱抗生素，减少肠道细菌，防止切口及腹腔感染。 &&& 4.术后间断吸，以增加肝脏的供。 &&& 5.避免应用损伤肝脏的药物及在肝脏内代谢的药物，如类、类及冬眠药物等。 &&& 6.可疑、增高或精神异常，有发生的征兆时，立即静脉输入或钠，以预防发生。
&&& 1.腹腔内出血& 多由于结扎血管的线结脱落，或肝断面止血不彻底，或凝血机制障碍等。术后应用止血药物，如发生失血性休克，或引流管内有大量新鲜血液流出时，在积极输血的情况下及时开腹探查止血。 &&& 2.& 肝脏手术后可发生。表现为胃管内血性或咖啡色胃液，严重者可致心率加快和血压下降。术后应持续胃肠减压，应用H2受体拮抗剂。发现出血时可胃管内注入抗酸剂和止血药，必要时应用。对大出血经非手术治疗无效者应手术治疗。 &&& 3.肝功能不全& 术前、术中应对剩余肝之功能认真评估，术后应积极保肝治疗。 &&& 4.腹腔感染& 肝叶切除后，断面虽已止血，但仍会有渗出，如引流不畅会继发化脓性感染。表现为高热，甚至中毒性休克。治疗以全身应用抗生素，反复B超引导下穿刺抽脓并注入抗生素，尽量不手术引流。 &&& 5.胆瘘& 由肝断面小胆管渗漏，胆管结扎线脱落或术中未发现的胆管损伤所致。引流不畅可致腹膜炎。引流好者，形成瘘管，一般可自愈。
【 操作 】&&当前位置： &
& 联合半肝切除治疗中晚期肝门胆管癌
邢宝才医生信息页
联合半肝切除治疗中晚期肝门胆管癌
&&&&文章来源： 发布时间：
联合半肝切除治疗中晚期肝门胆管癌孙谊 吴志宇 郝纯毅 黄信孚 王崑 包全 钱红纲 邢宝才【摘 要 】 目的 探讨联合半肝切除治疗肝门胆管癌的优势以及降低并发症和病死率的对策。方法 回顾性分析1998年-2006年北京大学临床肿瘤学院外科收治并手术治疗的50例肝门胆管癌病例。结果 手术治疗50例中，41例获得切除，切除率56.9% ,R0 根治性切除22例(53.6%)。实施术前PTCD减黄30例。肝门胆管癌联合半肝切除19例，其中R0根治性切除14例(73.6%)，手术死亡2例(10.5%)。全组并发症发生率62%，半肝切除组78%。随访半肝切除组1年生存率57.1%,2年生存率27.3 % 。结论 联合半肝切除治疗肝门胆管癌能够提高手术的根治性改善预后，增加术中显露，简化了切除后重建，是肝门胆管癌尤其是BismuthⅢ-Ⅳ型的安全而有效的术式。对于需联合大范围肝切除的肝门胆管癌病例术前减黄是必要的。北京肿瘤医院肝胆胰外科邢宝才Clinical analysis of curative resection with hemihepatectomy for advanced hilar cholangiocarcinomaSUN Yi, WU Zhi-yu, HAO Chun-yi, HUANG Xin-fu, WANG Kun, BAO Quan, QIAN Hong-gang, XING Bao-cai. Department of Surgery, Peking University School of Oncology, Beijing Cancer Hospital, Beijing 100036, China
[Abstract] Objective To investigate the superiority of curative resection with hemihepatectomy in treatment of hilar cholangiocarcinoma and the strategy to lower the incidence of complications and mortality.Methods& The clinical data of 50 patients with hilar cholangiocarcinoma who underwent surgical procedures in Peking University School of Oncology from January 1998 to May 2006 were retrospectively analyzed.Results Forty-one patients (56.9%) underwent surgical resection. Twenty-two (53.6 %) received a radical operation(110).Thirty patients underwent preoperative percutaneous transhepatic cholangio-drainage (PTCD) to reduce the jaundice. Curative resection with hemihepatectomy was performed on 19 cases including 14 cases undergoing 110. Two patients who had undergone hemihepatectomy died of liver failure. The postoperative morbidity rate was 62% in all 50 cases, 78% in the hemihepatectomy group. The 1- and 2-year survival rates of the hemihepatectomy group were 57.1% and 27.3% respectively. Conclusion Curative resection with hemihepatectomy is a safe and effective option for hilar cholangiocarcinoma, especially for Bismuth Ⅲ or Ⅳ type. Preoperative biliary drainage is necessary before a major hepatic resection.
&&&&&& 肝门胆管癌(Hilar Cholangiocarcinoma，Klatskin's Tumor)是指原发于肝总管、左右肝管及其汇合部胆管上皮的恶性肿瘤，是最常见的胆道恶性肿瘤(约占50％-70％)，其发病率有逐年增高的趋势。目前手术切除仍是惟一被公认的最有效根治性治疗方法。近年来随着影像学及手术技术的进步，强调了手术切除的扩大化及根治性，肝门胆管癌的根治性切除率及预后有了一定程度的提高。我们总结了1998年-2006年北京大学临床肿瘤学院外科联合半肝切除治疗肝门胆管癌的19例的临床资料，现报道如下。对象与方法1. 一般资料：1998年1月-2006年5月北京大学临床肿瘤学院肝胆外科共收治肝门胆管癌72例，其中男44例，女28例，男女比例1.57:1，平均年龄(58.2±10.45)岁(33～74岁)，临床表现主要为黄疸(90.1％)、陶土样便(54.9％)及腹痛(27.4％)。手术治疗50例，术前对黄疸严重(T-Bil &171 μmoL／L)的患者常规实施B超引导下经皮径肝穿刺胆管引流(PTCD)减黄治疗，人院时血清总胆红素水平897.3～117.0 μmoL／L，平均(446.9±209.1)μmoL／L；30例施行PTCD减黄(引流左肝7例，引流右肝17例，引流双侧6例)，减黄后术前血清总胆红素水平406.2-34.0 μmoL／L，平均(188.0±126.5)μmoL／L；45例(90％)伴有血清CAl9-9不同程度升高。所有病例术前常规行腹部B超，增强CT或MRI检查磁共振胰胆管成像(MRCP)或PTC造影(PTCD减黄病例，经PTCD造影)评估病灶范围及可切除性。
2．手术方法及步骤：入腹探查肿瘤的可切除性，远处转移为根治性切除的禁忌，此类病例行内／外引流术；如排除以上情况，首先，于肝十二指肠韧带下端分离显露肝动脉及门静脉，于胰腺上缘水平切断胆总管，送远端切缘冰冻切片；游离胆囊，将其与胆总管牵向上方，自下而上清扫胰头后上方、肝总动脉旁及肝十二指肠韧带内脂肪、淋巴、神经组织，全程显露并骨骼化肝动脉及门静脉，由此可明确其与肿瘤的关系；降低肝门板，进一步探明胆管汇合部及左右肝管受侵情况，Bismuth I型一般不需联合肝切除，Ⅱ型视情况联合切除肝方叶或沿正中裂劈开以使肝门部得到更好的显露，Ⅲ型及部分Ⅳ型则视胆管受侵情况，联合患侧半肝切除。半肝切除前，先行肝外结扎患侧肝动脉及门静脉，游离肝周韧带，显露第2肝门，肝外处理患侧肝静脉；此时，待切除侧(患侧)半肝血流完全阻断，颜色明显变暗，与保留侧分界清晰，切除线划定于分界线略向患侧1 cm，以彭氏多功能手术解剖器(PMOD)刮吸法沿切除线分离肝实质，结扎离断所遇管道，注意保留肝中静脉，以血管闭合器处理第2肝门患侧肝静脉；于肿瘤边缘近侧0.5-1.0 cm离断健侧胆管，胆管切缘标记，送冰冻切片；最后，离断患侧肝动脉、门静脉，移除标本。如肿瘤侵犯肝固有动脉行联合肝固有动脉切除，如肿瘤侵犯门静脉主干则联合切除受侵之门静脉后，行门静脉主干-保留侧门静脉端端吻合。术中视尾状叶胆管受侵情况，联合尾状叶切除。标本移除后，相邻胆管成型后，行肝管空肠Roux-en-Y吻合术。3．病例分组：全部手术病例分为3组，根据所选择术式不同分为半肝切除组、非半肝切除组(未切除肝脏、不规则肝部分切除及肝脏劈开)及未切除组(探查及内／外引流)。
结果1．手术完成情况：对72例收治的肝门胆管癌患者，手术治疗50例，完成手术切除41例(切除率56.9％)；根治性切除22例(根治性切除率53.6％)；联合半肝切除19例，其中左半肝17例，右半肝2例；联合尾状叶切除5例；联合肝固有动脉切除11例(含l例切除后重建)，联合门静脉切除吻合1例。根据影像学检查及术中探查情况确定Bismuth分型：I型7例，Ⅱ型5例，Ⅲa型7例，Ⅲb型18例，Ⅳ型13例(表1)。2．病理情况：全部手术切除病例术后病理均证实为肝门胆管癌，包括腺癌40例(高分化6例，中分化18例，低分化16例)，腺鳞癌1例；脉管内癌栓6例(14.2％)；淋巴结转移11例(26.8％)，神经组织受累7例(17.1％)，肝脏受侵14例(34.2％)。3．手术方式与根治程度：所有手术切除病例胆管的远近切缘均单独标记送检，根据胆管切缘病理结果及术中情况，将手术根治程度分为：R0切除(病理镜下切缘阴性)，R1切除(病理镜下切缘阳性，肉眼未见肿瘤残留)，R2切除(肉眼可见肿瘤残留)，手术切除病例R0切除22例(R0切除率53.6％)，半肝切除组根治切除率73.6％，非半肝切除组根治性切除率40.9％，非半肝切除组中BismuthⅢ-Ⅳ型根治性切除率23.1％。手术根治情况(表2)。
4．术中及术后恢复情况：计算各组病例平均手术时间，平均手术出血，平均手术输血，平均术中胆管断端数目，平均胆肠吻合口数目及术后并发症情况。全组病例手术死亡2例，均为联合半肝切除病例，因肝功能衰竭分别死于术后11 d及21 d(表3)。5．随访情况：全组患者以电话、书信及门诊复查方式随访，随访时间2-50个月，随访率88％。未切除组无1年生存；非半肝切除组1年生存率50.0％，2年生存率27．3％；半肝切除组1年生存率57.1％，2年生存率27.3％。讨论&&&&& 肝门胆管癌发生部位解剖的复杂性及其局部浸润性生长的特点，特别是极易向上侵犯肝脏，致使其手术切除非常困难。近年来，随着肝切除技术及血管外科技术的不断进步，联合肝脏切除及血管切除使得肝门胆管癌的手术根治性切除率明显提高，国外较大宗或综合文献报道平均为34.8％(16％～64％)，而手术安全性及术后生存率也有显著进步，国内报道肝门胆管癌根治性切除后5年生存率13.6％～31.0％。回顾我院收治的肝门胆管癌患者，联合半肝切除手术治疗肝门胆管癌有以下明显优势。首先，联合半肝切除能够提高手术切除率，特别是根治性切除率，从而改善预后。肝门胆管癌沿胆管方向黏膜下浸润是其生物学行为的最显著的特点，甚至在早期肝门胆管癌未出现周围组织浸润、未发生梗阻之前，肿瘤常常已沿胆管方向黏膜下扩散，而且向肝内方向浸润范围明显大于十二指肠方向。这正是肝门胆管癌根治性切除率低、预后差的最根本原因，尤其是对于BismuthⅢ型或Ⅳ型的病例来讲，此类患者患侧肝内二级胆管往往已被肿瘤侵犯，不联合切除受累的肝叶的切除很难达到5 mm无癌这一根治性切除的标准。本组病例半肝切除组根治切除率73.6％(14／19)明显高于非半肝切除组根治性切除率40.9％(9／22)，差异有统计学意义(P=0.035)，而排除非半肝切除组中Bismuth I型和Ⅱ型病例的影响，对于BismuthⅢ型或Ⅳ型的病例来讲，两组根治性切除率分别为73.6％(14／19)及23.1％(3／13)，两者差异更有统计学意义(P=0.005)。国内外亦有联合肝叶切除提高根治性切除率的文献报道口。对周围组织的直接侵犯是肝门胆管癌的另一生长特点，BismuthⅢ型或Ⅳ型病变达左右肝管进而侵犯紧邻的肝组织比较常见。本组手术切除病例中，病理证实肝侵犯者14例(34.2％)；赵建勋等报道肝门胆管癌切除后病理报告肝组织受累高达54.3％，并且认为，根治性切除应该是整块标本全周无癌的立体概念，而不仅仅是胆管切缘的无癌，采用半肝切除的根治效果是肯定的。另外，肝门血管尤其是门静脉受侵是制约肝门胆管癌切除根治性的关键因素，而采取半肝切除术式可以将患侧受侵血管一并切除，一定程度上提高了根治性切除率。临床实践证明，肝门胆管癌手术切缘无癌是根治性手术切除要点，是改善患者术后生存率的关键因素，联合半肝切除能够提高肝门胆管癌的根治性切除率，从而改善患者预后，提高术后生存率。本组病例半肝切除组较非半肝切除组生存率无明显优势，可能与病例数较少，随访时间较短有关。对于BismuthⅢ～Ⅳ型的病例来讲，根治性切除后，待吻合的胆管往往已达肝内二级甚至更高级的胆管，胆管断端数目多，管壁薄以及临近的血管及肝组织又阻碍了相邻胆管成型，从而给胆肠吻合带来很大困难，工作量大，需要手术医师极大地细致与耐心；梁力建等认为肝门胆管癌术后胆瘘多发生在胆肠吻合口，手术的扩大化增加了胆瘘的发生，复杂的成型及繁多的吻合口是胆瘘发生的根本原因。联合半肝切除后，胆管残端数目明显减少，简化了胆肠吻合的手术操作，吻合口数目的减少可能减少胆瘘等并发症的发生。但本组病例半肝切除组在平均手术时间、术后住院时间及术后并发症方面较非半肝切除组并无优势，分析其原因：半肝切除简化了胆肠吻合的手术操作可能被半肝切除的操作所抵消，而吻合口数目减少可能减少胆瘘的优势会被半肝切除后肝创面的胆瘘所抵消，使得半肝切除平均手术时间长于非半肝切除组，而术后并发症(包括胆瘘)亦较多。&&&&& 另外，半肝切除后，肝门部得以良好的显露，方便探查及手术操作。肝门胆管癌肿瘤的浸润常常使肝十二指肠韧带结构向上收缩；而胆道梗阻引起的黄疸常常使肝脏肿大且质地变硬，这就使得原本不易显露的病灶更加伸人肝内，给探查及手术操作带来了很大的困难。不少文献中报道了诸如：分离肝门板、肝方叶切除及肝脏劈开等增加显露的方法，半肝切除可以更好的暴露保留侧的肝内二级胆管，方便了手术探查，并且为进一步的胆管成型和胆肠吻合等手术操作提供了充分的显露和良好的空间。合并严重黄疸且持续时间较长的患者实施大范围肝切除，无疑会增加术后合并症及死亡率，如何提高手术安全性，尽量减少并发症和死亡率?我们认为：术前进行必要的评估与准备，过硬的手术技术、足够的细致与耐心以及围手术期积极正确的处理是降低手术合并症和死亡率的关键。对黄疸比较严重(T-Bil&171μmoL／L)且肝内胆管扩张超过5 mm的患者实施B超引导下PTCD外引流。有效的实施术PTCD减黄，可以解除胆道梗阻，减轻黄疸，改善肝功能，减少大范围肝切除术后合并症及死亡率，尤其是肝功能衰竭的发生。Kawasaki等及Seyama等副报道，肝门胆管癌扩大切除前减黄治疗，手术死亡率为0-1.3％。黄志强认为，胆道引流会增加胆道感染的机会，但对于联合广泛肝叶切除尤其是扩大的右半肝切除者，术前胆道引流减轻黄疸有益于肝功能恢复。PTCD引流后到胆红素水平正常或接近正常、肝细胞功能恢复往往需要2-4周甚至更长时间，是否延期手术会影响预后呢?seyama等报道，延期手术并不影响远期效果。留置PTCD的另一优势是通过观察引流胆汁的性状可以判断肝功能情况。我们的经验是：引流胆汁稀薄、量大，虽然血清胆红素可以明显下降，提示肝功能往往较差，术后易出现肝功能不全等合并症，故对于此类患者一方面进一步加强减黄保肝治疗尽可能延长引流时间以期肝功能好转，另一方面手术应慎选大范围肝切除和／或肝固有动脉的联合切除。经PTCD行胆管造影能够更经济且更清晰直观的反映病变范围、判断分型，对指导手术切除有很重要的意义。&&&&& 综上所述，联合半肝切除治疗肝门胆管癌能够提高手术的根治性，改善预后，但远期的疗效观察有待病例数的进一步扩大及随访时间的进一步延长。
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找邢宝才大夫就诊的m***患者，成功报到医生诊断疾病：胆管下段癌是否住院：是最近一次看门诊日期：门诊/住院病历号：689657治疗情况：手术最近一次大夫门诊做的检查项目：增强CT，血常规检查最近一次大夫门诊时给您的处置方案：术后行化疗，3个月后复查
&&&&sb&& 00:00
找邢宝才大夫就诊的希***患者，成功报到医生诊断疾病：肾上腺嗜铬细胞瘤是否住院：是最近一次看门诊日期：门诊/住院病历号：治疗情况：手术最近一次大夫门诊做的检查项目：CT
腹部平扫＋增强最近一次大夫门诊时给您的处置方案：还未给刑大夫看结果
&&&&mzl771128a&& 00:00
你好邢大夫
2009年12月低有腹痛，腹胀感觉。吃不下饭，面色发黄，体重下降。
2009年12月去医院做胃镜说胃里有炎症。吃了2个月治疗胃的中成药。不见效于去沧州市人民医院检查超声，CT后确诊为肝癌晚期，最多6个月。
我想问问我爸爸还有治吗？
肝部右上有瘤，血管堵塞，不宜手术。最好保守治疗介入。
河北省沧州市人民医院
医生回复：&&&&&&&& 00:00
你好谢谢你的来信我觉得对于肝癌的诊断，要有以下检查：是否有肝炎，AFP的数值，肝脏占位的影象学特点，国际上的标准是对于有肝炎，肝硬化的人来说，如果AFP大于400，只要有CT一项检查认为是肝癌就可以诊断，如果AFP正常，需要CT，BUS两项检查&如果肝癌诊断明确，首选手术，不能手术的病人首选介入，如果介入疗效不佳，经济条件很好，可以考虑多吉美的治疗&谢谢邢大夫
&&&&jimeihuab0&& 00:00
这种情况应该怎么诊断呢？
CEA、CA199升高
邢大夫您好：
我妈妈今年65岁, 1993年体检时查出有乙肝（日检查 乙肝病毒DNA 1.83*10^3,肝功正常，一、五阳），2004年查出胆囊颈部可见 息肉大小3.9mm。因患乙肝、胆囊息肉因而定期体检。
2009年8月检验 AFP：1.34 IU/ml (参考值0-5.8)，CEA：3.16 ng/ml (参考值0-3.4)，CA199：21.34 U/ml (参考值0-27)。
日，复查AFP：2.13 IU/ml (参考值0-5.8)， CA199：54.39 U/ml (参考值0-27)。因为CA199超过正常值2倍，所以大夫让检查胰腺。
为了确诊，带我妈妈，在日，进一步作了核磁共振（MR）检查，MR检查所见：胰腺轮廓光整，实质信号均匀，胰管无扩张。胰腺周围未见异常信号。脾稍大，实质信号均匀。左肾可见长径约1cm的囊性长T1长T2异常信号影。
由于胰腺没有发现问题，大夫又让我母亲做个肠镜，因为我母亲有时候大便不成形，且有时候肚子痛。日做肠镜的结果,发现一枚山田2型息肉一枚0.6cm*0.6cm，医生用套圈电切，残端给予氩气治疗，术后该息肉病理结果为:锯齿状腺瘤。
日，我母亲做了一个肝胆脾胰腺彩超，检查所见：肝脏：形态尚可，轮廓清晰，包膜略增粗。肝右叶最大斜径125mm，肝实质回声增粗、增强，分布欠均匀，管腔结构显示尚清晰，肝内血液充盈良好。门静脉主干内径10mm，呈向肝性。肝内胆管未见扩张。
胆囊：形态大小正常，囊壁毛糙，近颈部胆囊壁上可见一枚直径为3mm的略高回声光团，胆汁透声性良好。胆总管内径4mm。
脾脏：形态大小正常，脾径长为107mm，脾前后径为35mm，回声正常。脾门静脉内径9.4mm。
胰腺：形态大小正常，实质回声均质，主胰管未见扩张。诊断意见：肝脏弥漫性病变，符合慢性肝病声像图；胆囊息肉样病变；脾胰未见明显异常。
日，我母亲再次检查 CEA：3.58 ng/ml (参考值0-3.4)，CA199：46.95 U/ml (参考值0-27)，CA125：14.55(参考值0-35)。
我母亲，2009年8月检验CA199：21.34 U/ml (参考值0-27),虽然仍在正常值范围内，但是已经算偏高了（这个是我后来在网上看了不少文章后才知道的，正常人的CA199好像都在10以下）。由于我当时对CA199这类指标不大了解，所以忽略了。
日，复查54.39 U/ml (参考值0-27),因为CA199超过正常值2倍。
日，我母亲再次检查 CEA：3.58 ng/ml (参考值0-3.4)，CA199：46.95 U/ml (参考值0-27)，CA125：14.55(参考值0-35)。CEA、CA199都不正常。
邢大夫向您咨询以下问题:
我们那里的医生就让定期复查 CEA、CA199，说:“看看还是否继续往上升。”他们也说不清楚CA199升高的原因。
我怕我妈妈因此会耽误诊断。
我在网上看了很多关于CA199的文章，了解到CEA、CA199等肿瘤标志物对于微小病灶，甚至潜在病灶都有很好的预警作用。因此心情非常焦急，最近一次检查（日）我母亲 CEA、CA199都不正常。
像我母亲这种情况如何才能确定引发，CEA、CA199升高的病因是什么呢？
还需要做哪些检查才能确定升高的病因呢？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
你好你的问题我看过后，我觉得首先你母亲肯定有肝炎，其次是不能肯定的你没有描述目前最新的CEA,CA199数值，我觉得如果仅仅是你上面描述的CA199的一个小范围的升高，不能够肯定一定有恶性肿瘤存在，因为在存在肝炎的情况下，可能会有CA199的小范围的波动，，但是如果是CEA,CA199均有明显增高，还是需要进一步详细检查，&对于你目前的肝炎问题，我建议应该每3-6个月做一次体检，肝炎肝硬化是肝癌的高危人群&谢谢
&&&&jhgyuhubb&& 00:00
胆管堵梗怎么治疗？
今天我外婆查出有壶腹癌，而且也有胆管堵梗，患者今年77岁。伴有腹部痛
如何治疗？现在能否预约挂号？
大连医科大学附属医院
医生回复：&&&&&&&& 00:00
你好根据你的描述，病人77岁，壶腹癌，对于这种病，要想得到长期生存，最佳的治疗是手术切除。但是，如果你愿意手术，首先需要评价病人对手术的耐受性，如果病人的心肺功能没问题，我们还需要了解病人黄疸的程度，是否需要在手术之前减黄&如果你希望得到积极的治疗，可以带病人来我们医院治疗，我的门诊是每周二上午，周四的下午，初七下午就可以&谢谢
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患者 mzl771128a 给留言
你好邢大夫
2009年12月低有腹痛，腹胀感觉。吃不下饭，...
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